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[2013년신년특집] 희귀난치성질환 산정특례 개선 방안

신형주 기자 | 기사입력 2013/01/09 [08:45]

[2013년신년특집] 희귀난치성질환 산정특례 개선 방안

신형주 기자 | 입력 : 2013/01/09 [08:45]
 
전세계 희귀난치성질환은 7,000여 종에 이르는 것으로 보고되고 있지만 해마다 희귀난치성질환은 새롭게 발견되고 있다.

국내는 200여 희귀난치성질환이 존재하고 있는 것으로 알려져 있지만 산정특례 및 의료비 지원을 받는 환자는 138종 900여 개의 질환만이 혜택을 보고 있다.

산정특례제도는 중증질환자의 고액 진료비에 대한 가계부담을 완화시키기 위해 지난 2009년부터 5년 시한으로 첫 사업을 시행하고 있다.

하지만 정부의 이같은 산정특례 제도 및 의료비 지원에 대해 희귀질환을 앓고 있는 환우들과 전문가들은 희귀난치성질환에 대한 산정특례를 적용하는 기준이 형평성을 잃어 산정특례를 적용받지 못하고 있어 희귀난치성지환 환자들의 어려움을 외면하고 있다고 지적하고 있다.

현행 희귀난치성질환 산정특례 및 의료비 지원의 대상 기준은 2만명 이하의 유병률을 보여야 하며, 진단이 명확해야 하고, 질환의 희귀성, 질환의 중증도, 경제적 부담, 질환의 형평성 등이다.

이런 기준에 부합하더라도 진단이 제대로 이뤄지지 않는다면 희귀난치성질환으로 판정받기 어려운 실정이다.

그 결과 진료 인력 양성도 필요하며, 유전상담의 수가 반영 및 별도 기금 조성에 대한 제도적 장치 마련이 필요하다는 주장이 힘을 받고 있다.

제도 시행 3년이 지나고 있는 상황에서 5년이 경과하는 2014년 이후에는 산정특례 제도를 재검토해야 한다.

본지는 2013년 계사년을 맞아 신년특집으로 ‘희귀난치성질환 산정특례 개선방안’이라는 주제로 진단해봤다.
 

1. 희귀난치성질환 지정현황 및 문제점

세계보건기구는 희귀질환에 대해 인구 100만명 당 약 650명에서 1,000명 사이의 질병으로 규정하고 있으며, 희귀질환의 종류는 7,000여 종이 되는 것으로 보고되고 있다.

국내는 희귀난치성질환을 인구 2만명 이하의 환자들이 앓고 있으며, 인구 10만명 당 42.5명을 상한선으로 규정하고 있다.

현재 정부가 파악하고 있는 희귀난치성질환 산정특례를 신청한 환자는 54만명이지만 의료계 및 학계는 산정특례를 신청하지 않고, 산정특례에 적용받지 못하고 있는 환자들은 대략 100만명에 이를 것으로 추산하고 있다.

희귀난치성질환을 앓고 있는 환자들이 겪고 있는 어려움은 질환의 특성상 질환의 희귀성과 난치성으로 장기간의 치료와 심각한 기능 장애를 초래하는 경우가 많다.

이에, 보건복지부와 질병관리본부는 국내 유병률이 2만 명 미만으로 추정되는 질환으로 적절한 치료법과 대체 의약품이 개발되지 않은 완치 또는 호전을 기대할 수 없는 질환을 희귀난치성질환으로 정의하고 있다.

복지부는 희귀난치성질환 환자들의 고액 의료비 부담을 완화시켜주기 위해 건강보험 희귀난치성질환 산정특례 제도를 지난 2009년부터 시행하고 있다.

산정특례를 적용받는 희귀난치성질환은 138종이며, 외래·입원시 환자 본인부담률을 10%만 부담한다.

복지부 관계자는 “희귀난치성질환 산정특례를 적용받기 위한 대상 선정기준은 진단의 명확성, 질환의 희귀성, 질환의 중증도, 경제적 부담, 질환의 형평성 등을 참고하고 있다”면서 “명확한 선정기준은 규정돼 있지 않다”고 설명했다.

이어, “지원기준은 해당상병으로 동록한 후 등록한 질환에 대해 5년간 지원된다”고 덧붙였다.

희귀질환을 앓고 있지만 산정특례를 신청하지 않았거나, 산정특례 적용 기준에 미치지 못한 환자들은 혜택을 받지 못하고 있는 실정이다.

건강보험공단에 따르면 지난 2011년 현재 산정특례 적용을 받은 실수진자는 54만 2,306명이며, 진료건수는 733만 9,597건이었다.

그 결과 총진료비는 2조 4,698억원이 지출됐으며, 건강보험공단이 지불한 보험금은 2조 2,033억원이었다.

복지부 관계자는 “138종 900여 질환에 대해 본인부담금을 10%로 경감해 주고 있으며, 본인부담상한제 등 다른 부담경감제도와 중복문제로 인해 질환 확대는 신중한 입장”이라며 “건강보험 산정특례 대상 138종 중 134종에 대해 소득수준을 감안, 본인부담금 전액을 지원하고 있다”고 설명했다.

그러면서 “건강보험이 질병으로부터의 위험을 분산하기 위한 사회보험이기 때문에 특정질환만 지원하는 산정특례제도의 불형평성에 대해 문제제기가 있어왔다”며 “현재 복지부는 개선안을 검토하고 있는 중”이라고 밝혔다.

하지만 이런 정부의 희귀난치성질환 정책에 대해 우석대학교 이현희 교수는 “희귀난치성질환 의료비 급여대상은 비용효과성만을 고려한 강한 선별주의적 정책”이라고 비판하면서 “희귀난치성 환자들이 건강보험 혜택을 받을 수 있도록 보편적 사회안전망 확보 정책이 필요하다”고 지적했다.

이어, “희귀난치성 환자를 위한 기금마련과 후원 등 다양한 재원 확보를 위해 희귀의약품을 개발하는 제약회사에 대한 세금감면이나 인센티브 등의 제도적 장치를 마련해야 한다”고 제안했다.


2. 희귀난치성질환 산정특례 효율적 운영 방안

건강보험공단에 따르면 지난해 희귀난치성질환 산정특례 급여비 현황은 실수진자수가 54만 2,306명이었으며, 총진료비는 2조 4,698억원으로 보험자가 부담한 보험료는 2조 2,033억원이었다.

또, 현재 희귀난치성질환으로 지정돼 산정특례를 적용받고 있는 138종의 질환 중 상위 10대 질환의 유형은 ▲인공신장투석 실시 당일 ▲정신질환자 ▲파킨슨병 ▲계속적 복막관류술 실시, 복막관류액 수령 당일 ▲혈청검사 양성인 류마티스 관절염 ▲결핵 ▲혈우병 ▲간이식술후 조직이식거부반응억제제 투여 당일 ▲인체면역결핍바이러스 등의 순으로 급여비가 지출됐다.

상위 10대 질환이 총 실수진자수는 34만 128명이며, 1조 9천 406억 8천 1백만원이었다.

또, 보험자부담금은 1조 7천 301억 1천 2백만원으로서 산정특례 총 보험자부담금의 78%를 차지하고 있었다.

하위 10대 질환의 유형은 ▲(이상형태증성)태아알코올증후군 ▲멜커슨증후군(멜커슨-로젠탈증후근) ▲무설증 ▲필레증후군 ▲반흔성 유사천포창 ▲해당 효소의 장애에 의한 빈혈 ▲방광외반 ▲척수이개증 ▲여린X 증후군 ▲포도당6인탈산수소효소 결핍에 의한 빈혈 순이었다.

이들의 실수진자수는 185명이었으며, 총진료비는 1억 638만 8,000원이었다.

보험자부담금은 9,411만 8,000원으로 집계됐다.

즉, 상위 10%의 희귀난치성질환자에 대한 산정특례 재원이 집중되고 있어 나머지 질환자들은 지원이 그만큼 줄어들고 있는 것이다.

이런 상황에 대해 한국희귀질환재단 김현주 이사장은 “희귀난치성질환을 앓고 있는 대략 100만명의 환자들을 선별해서 지원하는 것보다 유병률 2만명 이하의 모든 희귀질환자들에게 증상과 경제적 상황을 고려해 차등적으로 지원해야 한다”며 “과거에는 희귀질환이었지만 현재는 만성질환으로 인식되는 질환에 대해서는 만성질환 관리로 전환돼야 한다”고 지적했다.

김현주 이사장은 현재 가장 많은 의료비를 사용하고 있는 신부증과 루프스는 만성질환의 관리 영역에서 다루는 것이 타당하다고 주장했다.

김 이사장은 “염색체 이상 증후군은 다운증후군 등 7개 질환만이 선정돼 있다”면서 “그 외 여러 드문 희귀염색체 이상증후군은 제외되고 있어 ‘기타 희귀염색체이상증후군’항목을 별도로 만들어 선정에 포함시켜야 한다”고 지적했다.

그리고, 그는 현재 선정된 대상 질환이 138종이지만 앞으로 계속해서 진단되는 수백 종의 여러 희귀난치성질환 목록을 갱신하게 될 경우 운영상의 문제점이 있을 수 있다며, 포괄적이면서도 단순화된 의료비 지원의 제도적인 변화가 필요하다고 강조했다.

희귀난치성질환에 대한 산정특례 및 의료비 지원에 대한 효율적 운영을 위해 무엇보다 진단시스템이 제대로 구축돼야 한다는 지적도 제기되고 있다.

현재 건강보험의 보장성 강화 정책에 따라 희귀질환 등록제를 시행하고 있지만 진단 없이는 환자가 등록될 수 없고, 통계에도 반영될 수 없는 실정이다.

진단되지 않은 희귀질환자는 정부의 희귀난치성질환 의료비 지원 사업의 대상에서 제외될 수 밖에 없으며, 관리체계에서도 소외될 수 밖에 없다.

또, 희귀난치성질환자의 62%는 오진을 경험했으며, 증상을 감지하고 확진을 받을 때까지 10년이상 걸리는 경우도 있는 것으로 알려져 있다.

이 같은 결과는 국내 희귀질환을 전문적으로 진단, 치료 관리할 수 있는 전문 의료 인력이 절대적으로 부족하기 때문이라는 것이 의료계의 지적이다.

즉, 전문 의료인력을 확보하기 위해 한국의 실정에 맞는 유전의료 전문인력의 양성을 위한 시스템 구축이 필요한 상황이다.

김현주 이사장은 “의대졸업생과 의사들이 비인기과의 수련과 전공을 기피하는 국내 현실을 감안해 공공의 제도와 같은 실질적인 대안이 모색돼야 한다”며 “임상유전학 전문의를 양성 배출도 필요하다”고 제안했다.

이어, “의료현장에서 유전질환의 진단과 함께 효율적인 관리를 위해 유전상담의 필요성이 대두되고 있다”며 “비의사 전문유전상담사의 교육 및 인증제도와 유전상담의 급여화를 위한 제도적 뒷받침도 이뤄져야 한다”고 강조했다.

우석대학교 이현희 교수는 현재 희귀난치성질환에 대해 정부가 제공하고 있는 지원 내용은 의료관련 지원 및 질병정보체계 구축 사업과 정보 공유를 위한 희귀난치성 질환 헬프라인 운영, 회귀난치성질환자와 가족들이 일시적으로 기거할 수 있는 쉼터 등이 있다고 설명했다.

이 교수는 현행 제도는 당해 연도 사업결과에 따라 책정된 예산이 부족한 경우 추경예산을 편성해 집행하게 돼 그동안 의료비 지급이 지연돼 환자가 의료비를 부담해야 하는 경제적 부담이나 의료기관의 불만이 초래될 수 있다고 지적했다.

이에, 예비비를 편성해 소요예산 규모를 보다 합리적으로 예측할 수 있는 제도 개선이 필요하다고 강조했다.

 
3. 희귀난치성질환 재원 마련 및 기준 재정립

희귀난치성질환자에 대한 복지부의 지원은 산정특례제도와 의료비 지원으로 진행되고 있다.

하지만 현행 제도에 대해 복지부측에서도 지원의 불형평성을 이유로 제도 개선의 여지가 많다는 점을 인정하고 내부적으로 검토에 들어간 상황이다.

희귀난치성질환자의 지원에 대한 전문가들의 입장은 희귀난치성 질환과 희귀의약품을 현행 건강보험 틀이 아닌 별도의 국고 재원을 마련해 기금을 조성해야 한다고 제안하고 있다.

또, 현재 참고 기준으로만 돼 있는 5개의 기준에 대해 명확한 법체계 내로 포함시켜 기준을 재정립할 필요가 있다고 지적하고 있다.

우석대학교 이현희 교수는 “희귀난치성질환의 낮은 발생률로 수익성이 떨어져 진단, 치료약 개발을 위한 민간차원의 투자는 거의 불가능한 실정”이라며 “공공부문의 정책적인 노력과는 별도로 민간기금 조성 및 후원, 등 민간의 다양한 노력도 병행돼야 한다”고 제안했다.

이 교수는 “미국의 경우 1980년대부터 치료약을 개발하는 제약회사에 대해 인센티브 제도나 세금면제 등을 도입해 치료에 대한 연구개발이 이뤄지기 시작했다”며 “대만은 희귀난치성질환자를 위한 기금을 조성하기 시작해 2008년 기준으로 1,300억원 정도가 책정돼 있다”고 설명했다.

그러면서 우리나라도 복권판매의 일정부분이 사회복지 기금으로 조성되는 것처럼 희귀난치성질환에 대한 기금을 조성할 수 있는 방안이 모색돼야 한다고 이현희 교수는 제안했다.

희귀질환재단 김현주 이사장은 “희귀난치성질환 지원 정책은 의료비지원 뿐만 아니라 질환별 특성에 따른 장애의 최소화를 위한 특수보육, 교육 및 직업재활, 생활보조인, 간병인, 요양시설 등을 지원하는 포괄적인 프로그램 지원 정책으로 보강돼야 한다”고 피력했다.

김 이사장은 또, “정부의 희귀난치성질환 환자를 위한 정책이 실효를 거두기 위해서는 국내 희귀질환의 근본 문제 해결을 위한 희귀난치성질환을 전문적으로 진단, 상담, 관리할 수 있는 전문 인력의 수급을 제도적으로 지원하는 정부의 정책이 병행돼야 한다”고 강조했다.

즉, 전문의료 인력의 인프라 구축은 희귀질환 환자들에게 조기 진단과 적절한 치료 및 유전상담을 통한 효율적인 관리를 제공할 수 있어 치명적인 희귀질환의 예방, 장애의 최소화를 통해 삶의 질 향상을 가져올 희귀질환 관리 정책의 근간이 된다는 것이다.

김창보 건상세상네트워크 위원장은 희귀난치성질환의 치료는 국가가 조세를 재원으로 별도의 기금을 설치해 부담해야 한다고 우석대 이현희 교수의 의견과 같이 했다.

김 위원장에 따르면 우리나라 건강보험의 보장수준은 OECD 회원국을 비롯한 의료보장 선진국에 비해 20% 이상 낮은 상황으로 건강보험 급여범위가 좁고, 급여기준이 엄격하게 적용되고 있어 융통성 있게 운영될 수 있는 체계가 아니다.

이런 점에서 보면 최소한 건강보험의 심사기준보다 허용범위가 넓은 별도의 체계가 필요하다는 것이다.

또, 한 희귀질환자에 대한 건강보험 급여비가 무려 18억원이 넘는 경우가 있어 건강보험의 입장에서는 고민일 될 수 있다.

18억원이면 수십명 내지 수백의 치료가 가능할 수 있다.

이에 김 위원장은 “건강보험은 전국민의 건강과 의료이용을 보장하기 위해 국민들이 낸 보험료로 만든 재정”이라며 “안정된 재정운영을 하기 위해 희귀난치성질환자의 치료비 부담은 국가가 별도의 기금으로 지원하는 것이 타당하다”고 밝혔다.

이어, “희귀난치성질환자를 위한 별도의 재원은 세금으로 마련하고, 치료비 지원과 치료방법에 대한 연구를 위해 사용할 수 있도록 해야 한다”며 “치료와 연구는 희귀난치성질환자들의 접근성을 높이기 위해 시도단위에서 대학병원급에 특수질환연구지원센터를 설치해 담당하도록하고, 기금을 지원하도록 해야 한다”고 강조했다.

또, “치료비 지원은 건강보험과는 다른 심사기준을 개발해 적용할 필요가 있다”고 덧붙였다.

김현주 희귀질환재단 이사장은 “얼마전 유전상담에 대한 신의료기술을 신청했지만 정부로부터 신의료기술 신청이 기각됐다”며 “유전상담이 이미 진찰료에 포함돼 있어 별도의 수가 산정은 불가하다는 답변을 들었다”고 밝혔다.

이어, “현재 국내 진료상황은 3분 진료를 할 수 밖에 없는 실정”이라며 “유전상담은 최소한 30분 이상의 문진과 가족력 파악 등 진찰과는 별도의 노력이 필요한 것”이라고 신의료기술 신청 기각에 대해 불만을 토로했다

김 이사장은 “정부는 헬프라인 홈페이지에 희귀난치성질환에 대한 정보를 쉽게 접근할 수 있도록 서비스를 제공하고 있다”며 “대부분의 희귀질환은 유전질환임으로 질환 정보에 유전상담의 필요성을 강조하고 있다”고 말했다.

그는 “하지만 현실은 국내에서 유전상담에 대한 전문적인 의료서비스로 제공하는 병원은 거의 없다”며 “희귀난치성질환 환자와 가족이 유전상담을 받을 수 있도록 전문 유전상담사의 교육 양성 및 인증에 대한 지원과 유전상담을 급여화하는 제도적인 지원을 병행하지 않으면서 환자와 가족들에게 유전상담을 받으라고 권고하는 것 자체가 정부의 모순된 정책을 보여주는 셈”이라고 비판했다.
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