광고
광고

치매치료의 최신지견 -4

관리자 | 기사입력 2006/08/10 [11:52]

치매치료의 최신지견 -4

관리자 | 입력 : 2006/08/10 [11:52]

 알쯔하이머병과 혈관성치매
 

▲박건우 교수<고대 안암병원>
치매의 유병율은 60대에 전체 인구의 약 1%를 차지하며, 95세 이상 인구의 50%를 차지한다. 점차 우리나라도 고령화 사회가 되면서 사회적 문제과 의학적 문제를 함께 풀어야할 숙제로 제시되고 있다. 그중 알쯔하이머병과 혈관성치매는 전체 치매의 70-90%를 차지한다.

 

1) 알쯔하이머병(alzheimer's disease)

알쯔하이머 병은 노년기 대표적인 뇌 변성 질환이다. alois alzheimer가 1907년 처음으로 이 병을 보고하였다. 일반적으로 알쯔하이머 병은 치매의 약 50~60%를 차지하며, 호발 연령은 50~60 대로서, 유병율은 65세를 전후로 하여 1.5% 이며, 4년마다 이 수치는 배가 되어 80세가 되면, 약 30%의 유병율을 나타낸다.

  

위험요인은 고령, 가족력이 있는 경우가  확인되었을 뿐 다른 요인에 대해서는 아직은 확실한 연관성이 제시되지 못하고 있다. 전체 알쯔하이머 환자의 5%이내를 차지하는 가족성 ad의 유전적 연구에서, 65세 이전 질병을 일으키는 원인 유전자(causal gene)로 amyloid precursor protein(app), presenilin 1(ps1), presenilin 2(ps2)의 돌연변인 유전자들이 밝혀졌다. 65세 이후에 질병을 일으키는 산발성(sporadic) 알쯔하이머병의 경우는 유전자 돌연변이 보다는 apoe 대립유전자의 다형성이 유전적인 요인으로 주목 받고 있다. apoe는 제 19번 염색체에 유전자가 위치하고 있으며, 콜레스테롤 수송(transport)에 관여되는 단백질로 ε2, ε3, ε4의 세 가지 종류의 대립유전자가 존재한다. apoe ε4 동형접합(homozygote) 혹은 이형접합(heterozygote) 유전자를 가지는 경우 85세까지 ad가 나타날 확률이 90% 이상이고, ε2나 ε3의 유전자를 가진 사람보다 10년 빨리 ad로 발전할 수 있다고 한다.

 

뇌를 살펴보면, 육안적으로 뇌위축(atrophy)이 발견되며, 주로 측두두정엽 및 전전두엽 부위에서 현저하다. 동시에 뇌회는 작고 뇌구는 넓어지면서 제 3 뇌실 및 외측 뇌실들이 보상적으로 확대가 일어난다(그림 1).

현미경적으로는 광범위한 신경세포의 상실이 나타나고 신경교세포의 증식이 나타난다. 이 질환의 현미경적 특성은 대뇌피질 신경원의 위축성 변화(atrophic CHAnges), 신경섬유성 농축체(nft), 노인반(senile plaques) 및 과립공포성 변성(granulovacuolar degeneration) 등이다.  대뇌피질, 특히 해마와 신피질  그리고 마이네르트 기저핵(nucleus basalis of meynert)에서 콜린성 신경이 손상되어있다.


임상적인 면에서 이 질환은 주로 노년기에 발생하며, 진행성의 지적 황폐화 현상이 특징적이다. 주요 증상은 점진적 망각(forgetfullness)이며, 최근 기억의 장애와 직업적 판단력의 장애나 혹은 이해력의 장애가 발생하면서 심각성이 나타나는데, 특히 열성 질환, 수술, 경미한 외상 혹은 약물 복용 등과 관련해서 착란 상태가 질환의 출현을 알려주는 계기가 되는 수가 있다. 이밖에 진행되면서 병식의 결여, 부적절한 행동, 신경질, 판단력없는 말, 과대 망상, 피해 망상, 우울증 등이 발생하며, 점차로 동작은 느려지고, 경직이 발생하며, 발을 질질끄는 보행이나 또는 운동 완서, 반향 언어, 언어 장애, 계산 불능, 시공적 지남력 장애, 실서증, 실인증, 실행증등의 증상들이 동반될 수 있다. 말기에는 근간대성 경련이나 혹은 전신성 경련 발작까지 진행할 수도 있다.


치료는 신경 퇴행을 지연시키고, 인지와 기능의 감소를 수정하는 전략에 맞추어져 있다. 현재 사용되는 약물은 크게 두가지로 나뉘는데, 하나는 인지 기능의 개선을 위해 사용되는 약물이며 다른 하나는 정신 증상이나 행동의 개선을 위해 사용되는 약물이다. 인지기능 개선을 위해 사용되어 지는 약물로 아세틸콜린분해효소 억제제인 레미닐(reminyl), 아리셉트(aricept), 엑셀론(exelon)등이 있고. 또한 아세틸콜린이 아닌 흥분성 신경전달체계를 억제하는 에빅사(ebixa)등이  사용되고 있다. 정신 증상을 조절하기 위해서 사용되는 약물은 기존의 항 정신병 약물이나 항우울제 그리고 항불안제 등이 사용된다.

2) 혈관성 치매

혈관성 치매는 흔히 혈전성 혹은 색전성 장애들에 의해서 대뇌 혈관의 폐쇄가 일어나거나 또는 허혈성 대뇌 손상으로 연관되어 발생하는 치매 상태를 말한다. 간혹 저혈압성 허혈 손상이나 출혈성 장애에서도 발생하였다는 보고도 있다. 일차적으로 지적 능력의 장애는 대뇌 조직의 경색증을 일으키는 혈관들의 폐쇄에서 기인될 수가 있으며, 침범된 혈관들에 따라 임상적 특성이 좌우된다. 일반적으로는 갑작스런 발병, 단계적 황폐화, 변동적 임상경과, 야간성 착란, 고혈압 과거력 및 기타 뇌혈관 장애 위험인자 등이 특징적 소견이다.

 

혈관성치매는 뇌경색 혹은 뇌출혈에 의한 뇌손상의 결과이며, 다음의 3가지 기전에 의한다. 즉 단 하나의 병변이라도 그 위치가 인지기능에 중요한 곳인 경우, 여러 뇌피질을 침범한 경우, 그리고 뇌피질 안쪽의 작은 혈관질환에 의한 경우에 혈관성 치매가 나타난다.(그림2)

그러나 이러한 기전이 서로 섞여 있는 경우가 많아 임상적으로 나타나는 치매 증상은 그병변의 크기, 위치 그리고 유형에 따라 다양하게 나타난다.혈관성 치매 증후군은 기본적으로 피질하 치매와 피질성 치매로 구분할 수가 있는데, 혈관성 피질하 치매란 주로 심부 회색질 또는 백색질에 공급되는 세동맥 혈관 폐쇄에서 기인하는 치매의 형태로서 흔히 열공성 상태나 또는 빈스방거 병 등이 있다.

 

한편 혈관성 피질성 치매란 피질에 공급되는 경동맥과 같은 큰 혈관이나 두개내 혈관들이 막혀 발생하는 형태로서 여러 뇌혈관 장애의 후유증적 상태를 의미한다. 일반적으로 열공성 경색증으로 인해 발생하는 치매가 혈관성 치매의 약 70 % 이며, 이러한 혈관성 치매들에서 주로 백질부를 침범하는 피질하 병변이 약 60 % 이고, 피질성 병변이 약 10%, 피질 및 피질하 혼합 형태가 약 30%로 알려져 있다.

 

임상적으로 흔히 이용되는 진단기준은 hachinski 허혈 점수(ischemic score)가 유용하고, ninds-airen 범주가 혈관성 치매 연구를 위한 진단기준으로 사용되고 있으나 아직 통일된 진단기준이 확립되지 않았다. 그러나 진단의 중요 포인트는 그러한 치매 증상과 더불어 뇌졸중의 증상이나 MRI나 ct상에 뇌졸중의 증거가 같이 있는가? 그리고 그러한 신경학적 이상 증거가 치매발생 시점과 3개월 이내의 시간적 연관성이 있는가? 혹은 증상의 변동이 심한가? 를 확인해 보는 것이다.

 

몇가지 점이 알쯔하이머병과 구분되는데, 병의 초기에는 기억력이 비교적 보존되어 있고, 그에 비해 실행능력이 감소한다는 것이다. 실행능력이란 상황에 따른 생각을 정리하고, 일을 수행할 계획을 세우며, 적절하게 집중력을 분배하고, 추상적 사고를 하는 등의 능력이다.

 

또한 병의 경과가 서서히 악화되기 보다는 갑작스런 발병 혹은 악화를 보이며, 혈관성치매는 알쯔하이머치매 보다 사망률이 높다.

 현재까지 혈관성치매 치료는 예방과 지지적 관리에 중점을 두었다. 뇌혈관질환의 위험요소를 관리하거나 재발을 감소시키는 것이 유일한 치료였다. 물론 이러한 치료 전략은 너무나 중요하다. 그러나 혈관성치매와 알쯔하이머치매 모두에서 뇌의 아세틸콜린의 결손이 공통되는 주요 병인이기 때문에, 콜린기능을 증진시키는 치료가 혈관성 치매의 치료에 효과적이다. 이에 2006년부터 국내에서도 혈관성 치매에 아세틸콜린분해효소 억제제가 보험적용이 되고 있다.


3) 모호한 경계

혈관성치매과 알쯔하이머병을 실제 임상에서 진단 할때 모호한 경우를 겪게된다. 즉 두 질환이 혼재된 경우가 많다. 사후부검연구에서도 알쯔하이머병 환자의 90%가 뇌혈관 병리를 동반하고 있었고, 혈관성치매 환자의 1/3이 알쯔하이머 병리소견을 동반하고 있었다.  

비록 초기 인지기능장애의 형태가 서로 다르게 나타나지만, 많은 경우 임상적 표현이나 병리소견에서 서로 겹치는 소견이 많다. 특히 콜린성 신경의 손상은 혈관성치매에서도 명확히 나타난다.

 

또한 장기적 역학 조사 결과, 뇌혈관질환의 위험요소와 알쯔하이머병의 위험요소 간에 강한 연관성이 있음이 밝혀졌다. 뇌졸중이나 일과성허혈장애가 알쯔하이머병의 위험도를 3배 이상 높인다. 고혈압, 심방세동, 경독맥 비후 및 당뇨와 같은 혈관성 위험요소들이 60세 이상의 노인에서 알쯔하이머병의 위험을 증가시킨다. 더욱이 뇌의 혈관성 병리와 퇴행성 병리는 임상적 증상 표현에 서로 상승작용을 일으킨다.

 

결론적으로 치매의 가장 흔한 원인인 알쯔하이머병과 혈관성치매는 서로 다른 병리 기전을 가지면서고 여러 면에서 공통된 요소를 공유하고 있다. 따라서 이들 공통된 요소에 대한 적절한 대처가 치매를 치료하고 진행을 억제하는데 중요한 역할을 할것이다.

Tag
#치매
닉네임 패스워드 도배방지 숫자 입력
내용
기사 내용과 관련이 없는 글, 욕설을 사용하는 등 타인의 명예를 훼손하는 글은 관리자에 의해 예고 없이 임의 삭제될 수 있으므로 주의하시기 바랍니다.
 
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고