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심방세동의 이해
심방세동은 일반 주민의 1~2%, 80세 이상 노인의 8%에서 관찰되는 가장 흔한 지속성 부정맥이다. 인간 수명의 연장과 인구의 고령화에 따라 심방세동의 발생은 유행병처럼 급속히 증가하여 인류 보건에 가장 위협적인 부정맥으로 간주되고 있다. 심방세동이라는 병명은 심방이 수축과 이완을 반복하지 못하고 미세하게 파르르 떨고 있기 때문에 붙여진 것이며, 심방 잔떨림이라고 불리기도 한다. 심장은 심방과 심실이라는 큰 근육 주머니로 구성되어 있고 이들은 각각 중간 칸막이에 의해 좌우로 분리되어 있다. 심방은 정맥을 통해 심장으로 되돌아온 피를 모아 심실에 넣어주는 역할을 한다. 심방세동은 바로 이 심방을 구성하고 있는 근육에 경련이 일어나는 것이다. 따라서 심방세동은 심방 근육의 경련에 의한 미세한 떨림이라고 할 수 있다. 심방의 기능은 심방 근육의 반복적인 수축과 이완 활동에 의해서 유지되는데 심방세동에 의한 심방 근육의 경련은 이와 같은 심방 기능을 마비시킨다. 심장 근육의 정상적인 수축과 이완은 심장의 자극 발전 및 지휘 조직에서 만들어진 분당 60~100회의 보통 빠르기의 규칙적인 자극에 의해서 일어난다. 심장 근육이 쉴 사이 없이 너무 빠르게 자극을 받게 되면 수축 상태에서 회복될 여유가 없어 경련 상태에 빠지게 된다. 심방세동도 심방 및 인접 조직에서 생성된 매우 빠른 자극에 의해서 심방 근육에 경련이 일어난 것이다. 심방세동이 생기면 심실도 덩달아 빠르고 불규칙하게 뛰게 된다. 이는 심방의 빠르고 뷸규칙한 자극이 심방과 심실 사이의 자극통로인 방실전도계를 타고 심실에 내려가서 심실도 빠르고 불규칙하게 자극하기 때문이다. 이로 인해 심방세동에서는 심실 활동도 빠르고 불규칙해지고 맥박도 더불어 빠르고 불규칙해진다. 요약하면, 심방세동은 매우 빠르고 일정하지 않은 심방 자극에 의한 심방 근육의 경련 상태이며 이로 인해 심방 기능의 마비와 빠르고 불규칙한 심실 활동이 초래되어 여러 가지 합병증이 동반되는 부정맥이다. 2. 심방세동은 어떻게 생기는가? 심방세동은 심방 및 인접조직에서 생성된 과도하게 빠른 자극에 의해서 유발된다. 빠른 자극은 심방이나 인접 조직의 일부가 빠른 자극을 만들어 내는 성질을 갖게 되는 특성의 변화에 의해서 만들어지거나, 심방의 확장과 심방 조직의 섬유화에 의한 미세구조의 변형으로 전기적인 소용돌이가 생겨서 만들어진다. 첫 번째 경우는 빠른 자극을 만들어내는 병소가 한두 군데 특정 부위에 국한되어 있고 여기에서 생성된 자극이 고정적으로 심방을 자극하는 경우이다. 이는 다른 심장병이 없는 젊고 건강한 사람에서 발생하는 심방세동이 주로 해당되며 과음, 갑상선기능항진증, 수술 등에 의해 유발되는 경우도 있다. 두 번째 경우는 심방의 여러 부위에서 생성된 빠른 자극이 고정되어 있지 않고 심방 전체를 떠다니면서 심방을 자극하는 경우이다. 이는 심방 근육조직 자체에 이상을 초래하는 고혈압, 심근경색증, 심장판막증, 심근증, 심부전 등과 같은 심장병에 동반된 심방세동이 주로 해당되는 경우이다. 요약하면, 심방세동은 심장병 없이 비교적 젊고 건강한 사람에서 흔한 국소 조직의 변성에 의한 경우와 심장병을 가지고 있는 사람에서 흔한 심방 전체의 구조적인 변형에 의한 경우가 있다. 3. 심방세동은 어떤 문제를 일으키는가? 심방세동은 심방세동 자체에 의한 심방 기능의 마비와 심방세동에 이차적인 빠르고 불규칙한 심실활동에 의해서 여러 가지 문제를 일으킨다. (1) 심방 기능 마비에 의한 문제 심방의 주된 기능은 전신순환과 폐순환을 거치고 심장으로 돌아온 피를 모으고 있다가 이완기에 심실에 넣어주는 것이다. 특히 후기 이완기에는 심방이 수축하여 피를 심방에 능동적으로 넣어주어 심실에 피가 적절히 채워지게 한다. 심방세동에 의해 이 수축기능이 소실되면 첫째로 심방 안에 피가 고이고 이들이 엉켜서 혈전이 생기며, 둘째는 심실에 피가 적절히 채워지지 않아 심박출량이 감소하게 된다. ① 심방혈전과 색전증 심방혈전은 90% 이상 좌심방 부속지에서 생성되고 이것이 심방 안에 머물러 있을 때에는 별 문제를 일으키지 않지만 심방에서 떨어져 나와 뇌동맥의 급성 폐쇄를 일으킬 경우에는 매우 위험하다. 심방세동에 의한 뇌경색은 전체 허혈성 뇌경색의 1/4 정도를 차지하며 사망률이 높고 심각한 장애가 남은 경우가 많다. 따라서 심방혈전의 예방은 심방세동의 치료에서 가장 중요한 부분으로 간주되고 있다. <그림 1>
② 심박출량 감소와 심부전증 심방 수축에 의한 후기 이완기 심실 충만이 심박출의 20~30%에 기여하는데 심방세동이 생기면 이러한 기여가 소실된다. 이에 따라 심박출량이 감소하고 폐울혈이 일어나서 급성 심부전이나 기존 심부전의 급성 악화가 초래된다. 급성 심부전의 발생이나 심부전의 악화는 심실비후, 심근증, 판막증, 심근경색증 등 기질적인 심질환을 가진 사람에서 특히 잘 발생한다. 심방세동은 심부전의 흔한 유발 및 악화 요인이고 심부전에 잘 동반되기 때문에 심부전에서 가장 흔하고 중요한 부정맥이다. (2) 빠르고 불규칙한 심실활동에 의한 문제 빠르고 불규칙하게 심실활동은 가슴이 심하게 두근거리게 하여 환자를 몹시 불안하게 만든다. 혈역학적으로는 심실 이완 기간의 단축으로 심실 충만이 감소되어 심박출량이 감소하고 방실판막 (승모판과 삼첨판)의 역류가 생겨 심박출량의 감소가 악화되어 심부전의 발생에 기여한다. 이와 더불어 심박수의 증가로 심근산소요구량이 증가되는 상황에서 관상동맥을 통한 심근 혈액 공급은 이완기 기간의 감소로 저하여 기능적으로 심근허혈 상태에 빠지게 된다. 이로 인해 관상동맥이 정상인 경우에도 협심통증을 유발할 수 있고, 심근수축력을 더욱 감소시켜 심부전으로 진행을 촉진한다. 4. 심방세동은 어떻게 진단하는가? 심방세동은 단발적이지 않고 지속적인 가슴두근거림이 있을 때, 특히 강도나 간격이 일정하지 않을 때 의심할 수 있다. 손목이나 목 동맥을 스스로 만져서 불규칙하고 빠른 박동을 통해 심증을 굳힐 수도 있다. 가슴두근거림 보다는 호흡곤란을 호소하는 경우도 있다. 이럴 경우에는 일반적인 심부전으로 생각되기 쉽고 이럴 경우에는 의례적인 심전도 검사를 통해서 심방세동의 동반을 확인하게 된다. 심방세동의 임상 표현이 가슴두근거림인 경우는 심장이 정상이거나 심장병이 경미한 경우가 많고, 호흡곤란인 경우는 상당한 심장질환이 있는 경우가 많다. 협심증과 같은 흉통을 호소하는 경우도 있고, 동결절기능이 저하된 경우에는 심한 현기증이나 실신을 동반한 경우도 있다. 하지만 AFFIRM 연구에서 진단 당시 증상이 없는 경우가 12%나 되었는데 실제로는 더 많을 것으로 생각된다. 무증상 심방세동은 유병기간이 길고, 최대심박수가 낮고, 좌심실기능이 좋은 경우가 많았으나 예후는 증상이 있는 경우와 차이가 없다. 심방세동은 매우 독특한 특징을 가지고 있기 때문에 심방세동이 의심되는 경우에 심전도 검사를 시행하면 쉽게 진단되는 부정맥이다. 심방세동은 심전도에 심방 근육의 매우 빠르고 불규칙한 미세한 떨림으로 인해 정상 심방파 (P파)는 소실되고 대신 아주 작은 미세한 파동이 연속적으로 이어지고 심실파 (QRS파)는 짧고 일정하지 않는 간격으로 나타난다<그림 2>.
원인을 찾기 위해서는 총혈구검사, 신장기능검사, 혈청 전해질, 갑상선 호르몬 검사, 가슴방사선촬영, 심초음파도, 운동부하심전도 등이 필요하다. ▣ 심방세동의 치료적 접근
이 두 가지 방법 중 어느 방법이 더 좋은가에 대하여는 오랫동안 연구되어 왔으나 서로 장단점이 있고, 각 환자의 상황에 따라 그 우수성이 달라 아직 확실한 결론을 내기에는 어려움이 있으나 각 치료방법의 약제 및 장단점에 대하여 알아보고, 최근 많이 시행되는 심방세동의 전극도자절제술 치료방법에 대하여 알아보겠다. 1. 동율동 유지 기본적으로 대부분의 의사들은 항부정맥 약제를 이용하여 비정상적인 심방세동을 정상적인 동율동으로 유지하는 것을 더 선호한다. 이는 당연히 동율동을 유지하는 것이 증상완화나 혈전색전증의 위험 및 항응고요법 필요성의 감소, 나아가 장기적으로 사망률이 감소할 것이라고 생각하기 때문이다. 일단 지속성(persistent) 심방세동의 경우 전기적으로 혹은 약제를 이용하여 동율동 전환을 시도한다. 일단 동율동으로 전환되면 항부정맥제를 이용한 동율동 유지가 중요하다(발작성 심방세동의 경우에는 심방세동 발생 빈도를 감소시킴). 이 목적을 위해서는 amiodarone, flecainide, propafenone, sotalol을 사용할 수 있다. Class IC 약제인 flecainide나 propafenone의 경우, 구조적인 심장질환이 있는 경우에는 ‘부정맥 유발성(proarrhythmia)’의 위험도 때문에 사용을 제한하여야 하지만, 구조적인 심장질환이 없는 경우에는 부작용이 심하지 않아 우선적으로 사용된다(dofetilide, ibutilide도 사용할 수 있으나 우리나라에는 도입이 안됨). IC 약제로 동율동 유지가 어렵거나 구조적 심질환이 있는 경우에는 amiodarone을 사용하게 되는데, 다른 약제에 비해 효과가 우수하나 장기간 사용할 경우 부작용율이 높은 것이 단점이다. 간기능이상, 갑상선 기능이상(기능항진 혹은 저하), 피부색 변화, 폐섬유화 등이 대표적인데, 특히 폐섬유화는 늦게 발견되면 사망에 이르는 치명적일 수 있는 부작용이다. 또한 amiodarone의 부작용을 줄인 dronedarone이 2000년대 후반 개발되어 사용되어지고 있으나 permanent 심방세동에서는 사용할 수 없고, 현재 우리나라에서는 심비후가 있거나 관상동맥질환이 있는 심방세동의 경우에만 보험혜택이 가능한 실정이다. Sotalol의 경우 amiodarone에 비해 효과는 조금 떨어지나, 베타차단제의 효과가 있어 심방세동시 심박수의 감소 효과가 뚜렷하고 허혈성 심질환 환자에게 사용하기에 장점이 있다<그림 1>.
그러나 이 약제로 인한 QT 간격의 연장과 동반되어 Torsades des Pointes라는 심실빈맥이 드물긴 하지만 치명적인 부작용으로 나타날 수 있으므로 약물 투여 초기에 QT 간격이 비정상적으로 증가하는 경우(대부분 교정 QT간격 520msec 이상), 약제를 중단하는 것이 안전하다. 심부전의 증상이 있거나 심하게 수축력이 저하된 환자에서는 amiodarone과 dofetilide를 제외한 항부정맥제는 심장의 수축능저하 효과가 있어 사용하기 어렵다. 2. 심박수 조절 항부정맥제 치료를 하여도 심방세동의 재발이 빈번하고, 또 항부정맥제의 부작용들이 적지 않게 발생하므로 정상 동율동의 유지 대신 심방세동인 상태에서 심박수만 조절하는 방법이 또 하나의 치료방법이다. 사용 가능한 약제로는 디곡신, 베타차단제, 그리고 nondihydropyridine계 칼슘길항제인 verapamil과 diltiazem이 있고, 비약물요법으로는 방실결절 절제술 후의 심박동기 삽입술이 있다. 심방세동 환자에서 심박수 조절의 목표치는 연구자마다 조금씩 차이가 있기는 하지만, 안정시 분당 80~90회 이하, 적당한 운동시 분당 110~115회 이하로 잡고 있다. 그러나 2010년 RACEII연구에서는 안정시 심박수를 110회 이하로만 조절하여도 기존의 철저한 심박수 조절치료와 사망률을 포함해 임상적으로 차이가 없다고 발표되어 최근에는 철저한 심박수조절의 필요성이 감소하였다. 하지만 간혹 심박수가 계속 빠른 경우 빈맥유발성 심부전(tachycardia-induced cardiomyopathy)이 발생할 수 있으므로 주의를 요한다. 또한 안정시의 심박수 외에도 운동시 심박수가 너무 빠른 경우 운동시 호흡곤란이 심할 수 있으므로, 심방세동환자의 심박수 조절을 위해 운동부하검사나 24시간 생활심전도 검사가 필요한 경우도 있다. 디곡신은 심박수 조절에 효과적이긴 하지만 운동시의 심박수 조절이 잘 안되는 경우가 흔하여 젊은 환자나 활동이 많은 환자에서는 베타차단제나 칼슘길항제와 같이 사용하는 경우가 많다. 하지만 활동이 많지 않은 고령의 환자나 심부전이 동반된 환자에서는 효과적이다. 이에 비하여 베타차단제나 칼슘길항제는 큰 부작용 없이 효과적으로 사용되며, 허혈성 심질환 환자, 심기능이 저하되었거나 심부전을 앓았던 환자에서는 베타차단제가 우선적으로 처방된다. 하지만 두 가지 약제 모두 서맥을 유발할 수 있으므로 유의하여야 하며, 일반적으로 서맥의 유발 정도는 베타차단제가 더 강하다. 그리고 칼슘길항제는 심실 수축력 저하 효과가 있어 심기능이 저하된 환자에서 주의를 요하는데, 이러한 효과는 dilatiazem이 verapamil에 비하여 덜한 편이다. 3. 동율동 유지와 심박수 조절, 어떤 치료방법을 택할 것인가? 심방세동의 치료에서 동율동 유지방법과 심박수 조절방법, 이 두 가지 치료방법 중 어느 것이 더 우월한지에 대한 비교 연구로는 PIAF, PAF2, AFFIRM, RACE, STAF, HOT CAFE, CRAAFT등의 여러 연구가 발표되었다. 합하여 5,000여명의 환자를 대상으로 한 이 연구들을 종합해 보면 심박수 조절방법이, 동율동 유지방법에 비해 적어도 뒤지지는 않는다는 결론이다. 특히 고령이면서 지속성 심방세동의 경우에는 더 뚜렷했다. 이 연구 중 대상군이 조금 상이한 PAF2(발작성 심방세동군)와 CRAAFT(류마티스 심장병 환자군)을 제외한 5개 연구의 종합분석에서는 심박수 조절이 동율동 유지치료와 비교하여 출혈, 뇌졸중 등의 혈전색전증, 사망률에 차이가 없음을 보여주었다. 이 연구 중 AFFIRM 연구는 대상환자수(4,060명)가 가장 많고 추적관찰기간(평균 3.5년)도 길었는데, 동율동 유지군에서 통계적으로 유의하지는 않았지만 사망률의 증가경향을 보였고, 또한 동율동 유지군 중 항응고요법이 필요없다고 생각되어 항응고요법을 중단한 환자군에서는 혈전색전증의 빈도가 높았다. 이는 아마도 무증상의 심방세동이 영향을 미쳤다고 생각한다. 전반적으로 심박수 조절법도 상당히 효과적이라고 할 수 있겠으며, 특히 지속성 심방세동환자들에서 증상이 심하지 않고 고령의 환자라면 심박수 조절 방법이 일차치료법으로 선택될 수 있겠고, 이 방법은 (동율동 유지 방법에 비하여) 약의 부작용이 적고, 입원 횟수도 적으며, 저비용의 장점이 있다. 그러나 이러한 연구결과에서 한 가지 유의하여야 할 점은 대부분의 대규모 연구의 환자군의 연령이다. 심방세동이 고령의 환자에서 많이 발생하는 것은 잘 알려져 있지만 위에서 분석한 5개 연구의 평균연령은 61~70세(가장 대규모 연구인 AFFIRM 연구의 평균연령은 70세)이므로 비교적 젊은 연령대의 환자군에서도 이 연구결과를 적용할 수 있는가는 아직 확실하지 않다. 그리고 일부 연구에서는 전체 삶의 질 평가에서는 두 치료방법간에 차이가 없었으나, 동율동 유지 환자군에서 운동 능력이 더 우월함을 보여주었다. 또한 AFFIRM 연구의 분석에 의하면 동율동이 유지된 군에서 사망율이 47% 정도 감소된 것으로 나타나, 결국 동율동 유지가 사망율 감소에 중요하긴 하나 현재의 항부정맥제로는 약제의 부작용이 적지 않아 그 효과가 상쇄되어 결과적으로 이득이 없는 것처럼 나타났을 가능성이 있다. 4. 심방세동 환자의 전극도자절제술 치료 AFFIRM 연구 결과에서 동율동 유지에 의한 이로운 효과가 이를 위해 투여한 항부정맥제의 부작용에 의해 상쇄된 결과로 분석됨에 따라 전극도자절제술에 의한 동율동 유지방법이 대안으로 대두되게 되었다. 전극도자절제술은 2000년 이후 경험이 축적되고 새로운 기술이 개발됨에 따라 점차 다양한 심방세동 환자에게 적용되고 있다. 초기에는 발작성 심방세동 환자들을 대상으로 시술되었으나, 최근 지속성 혹은 오래된 심방세동까지도 점차 시술의 범위가 확대되어 가고 있다. 2012년 심방세동의 치료에 관한 유럽심장학회(ESC)의 지침에 의하면 전극도자절제술은 구조적 심질환이 없는 발작성 심방세동에서는 항부정맥제의 선택과 함께 일차 치료로도 고려될 수 있고, 지속성 심방세동이나 구조적 심질환이 있는 경우에는 항부정맥제에 반응하지 않을 경우 다음 단계로 고려할 수 있는 치료법으로 권유되고 있다<그림 2>.
그러나 심방세동의 전극도자 절제술을 원활하게 시행하기 위해서는 3차원 영상 지도화 장비 등 고가의 전문화된 장비가 필요하고 시술비용 부담이 크며, 오랜 시술시간, 20~40% 정도의 재발율 및 높은 재시술율, 중대한 합병증의 가능성 등 제한점이 많아 보편적인 치료법으로 선택하는 데에는 아직은 문제점이 있다. 따라서 심방세동의 전극도자 절제술은 증상이 있는 심방세동 환자에서 항부정맥 약제를 사용함에도 불구하고 증상 조절이 충분치 않은 경우에 고려해 볼 수 있고, 젊은 환자나 발작성 심방세동의 경우 우선적으로 선택할 수 있는 치료법이다. 1) 심방세동의 도자절제법 심방세동의 촉발 기전으로서 제일 중요한 부위가 좌심방 내의 폐정맥 부위라는 사실이 알려지면서 폐정맥에 대한 절제술이 시작되었다. 처음에는 폐정맥 내부의 유발부위를 국소적으로 제거하는 방법을 사용하였으나, 폐정맥 내의 다른 부위에서의 재발율이 높고 폐정맥 협착 등의 합병증 발생 가능성이 높아, 폐정맥을 좌심방으로부터 완전히 전기적으로 분리(electrical pulmonary vein(PV) isolation)시키는 방법으로 발전하였다. 이러한 PV isolation도 처음에는 폐정맥 입구 부위에서 부분적 절제법(segmental ablation)을 사용하다가 최근에는 폐정맥의 1~2cm 근위부 주위로 원형 선상절제법(circumferential ablation)이 더 많이 사용되는 추세이다. 또한 폐정맥 이외의 장소(상대정맥, 좌심방 후벽, 관정맥동 개구부 등)도 필요에 따라 절제술을 시행하여야 한다. 최근에는 이러한 PV isolation 방법과는 별도로 혹은 추가적으로 폐정맥 부위 이외의 부위에서 CFAE(complex fractionated atrial electrogram)가 기록되는 부위를 선택적으로 절제함으로써 심방세동의 유지를 억제하는 방법도 시도되고 있다. 그리고 발작성 심방세동에서 PV isolation으로 효과가 충분하지 않거나 지속성 심방세동에서는 좌심방 내의 승모판 협부(mitral isthmus)나 좌심방 상벽(roof) 부위에 선형 도자절제술(linear ablation)을 시도하여 좌심방의 기질 변형(substrate modification)을 유도하여 재발 빈도를 줄이는 방법도 많이 사용된다. 그러나 이러한 선형 도자절제술은 불완전한 경우 오히려 좌심방 내에 심방조동을 조장할 수 있으므로 시도한다면 가능한 한 완벽하게 전기적 차단이 이루어지도록 만드는 것이 중요하다. 현 상태에서 아직은 모두가 인정하는 통일된 방법이 없이 여러가지 방법으로 시술을 하고 있기 때문에, 성공율도 개인적인 경험이나 병원에 따라 큰 차이가 있기는 하지만, 발작성 심방세동의 경우 1년까지의 재발율이 20~30%, 지속성 혹은 아주 오래되지 않은 만성 심방세동의 경우 20~50%의 재발율을 보여 항부정맥 약제보다는 효과적이다. 그리고 심방세동이 소실되면서 3초 이상의 긴 동정지가 관찰되는 빈맥-서맥 증후군 환자에서 심방세동의 전극도자 절제술이 심박동기를 대신하는 치료법이 될 수 있다. 이전에는 이러한 환자에서 영구형 심박동기를 삽입한 후 항부정맥제를 쓰는 것이 표준 치료법이었으나, 심방세동의 전극도자 절제술치료로 심방세동을 효과적으로 치료한 경우, 심박동기 수술 없이도 서맥을 예방할 수 있으므로 전극도자 절제술을 우선적으로 고려할 수 있다. 그러나 유의해야 할 점은 동정지가 심방세동 종료 직후 나타나는 동정지의 형태일 때에는 전극도자 절제술의 효과가 좋으나 심방세동과 관계없이 동율동 중에 나타나는 동정지가 주된 원인일 경우에는 효과가 떨어진다는 점이다. 2) 심방세동 전극도자 절제술의 합병증 심방세동 전극도자 절제술에 따른 중대한 합병증의 빈도는 대개 2~5%정도이다. 가장 문제시되는 흔한 합병증이 폐정맥 협착증이었으나, 3차원 영상 시스템을 이용하여 폐정맥-좌심방 접합부 부위에서 원형 선상 절제법을 이용하면서 그 빈도가 1% 미만으로 많이 감소하였다. 또한 뇌색전증이 1% 정도에서 발생할 수 있으므로 이의 예방을 위하여 시술 전 2개월 이상 항응고요법으로 INR 2-3을 유지하는 것이 필요하며, 시술 전 경식도 초음파로 좌심방 내에 혈전이 없음을 확인하여야 하고, 시술 중 헤파린을 지속적으로 투여하여 ACT를 250~350초 정도로 유지하는 것이 좋다. 또한 시술 도중 심낭압전(cardiac tamponade)이 1% 정도 발생할 수 있다. 대부분은 심낭천자로 회복되지만 일부 환자에서는 심장수술을 요할 수 있다. 또 드물기는 하지만 가장 치명적인 합병증으로 높은 사망률을 보이는 좌심방-식도 누공(fistula)도 보고되고 있다. ▣ 심방세동으로 인해 발생하는 뇌졸중의 특징
혈전용해제에 의해 막힌 혈관은 뚫었으나 병 발생 3개월 후에도 신경학적 장애가 남아서 독립적인 생활이 불가능하였다. 환자의 과거병력은 고혈압 조절 외에 다른 질환은 없었다. 하지만 뇌경색이 발생할 때까지 불규칙한 심박 리듬 즉 심방세동이 있음을 까맣게 모르고 있었다. 심방세동은 혈액의 흐름을 느리게 하고 혈전이 떨어져 나가서 뇌의 큰 동맥을 막히게 한 것이다. 구미 선진국의 데이터를 대비해보면 우리나라에도 수십만의 심방세동 환자가 있을 것으로 추정된다. 심방세동이라는 강력한 뇌졸중 위험인자는 치명적인 결과를 초래할 수 있으므로 예방하기 위해 조기 발견과 약물치료가 필요하다. 전체 뇌졸중 건수의 5분의 1정도가 심장에서 발생하는 혈전에 의해 발생하는 경우이다. 심장성뇌졸중의 대부분은 심방세동에 의해 발생하며 뇌졸중 오기 전까지 발견되지 않는 경우가 많다. 나이가 증가할수록 심방세동의 발생이 증가하고 해마다 건강검진을 통해 발견되는 경우도 많아질 것이다. 또한 당뇨, 고혈압, 비만 같은 주요 위험인자의 증가로 동반되는 심방세동을 모든 연령에서 볼 수 있을 것이다. 뇌졸중을 예방하기 위해서 첫째는 심방세동을 조기 발견하는 것이고 두 번째는 항응고제 예방치료이다. 지난 반세기 동안 가장 많이 처방된 항응고제는 와파린이다. 뇌졸중 예방에 효과적이지만 치료 효과를 위해 용량조절이 매우 까다로운 약물이다. 이유는 와파린이 시금치, 케일 같은 음식 그리고 기타 약물과도 상호 작용하기 때문이다. 사람마다 서로 다른 속도로 와파린 대사가 이루어진다. 효과적인 항응고 수준을 유지 또는 출혈 합병증을 줄이기 위해서는 환자의 응고 기능 검사를 자주 측정해야 한다. 심방세동의 환자 절반이 와파린 복용을 안 하거나 하더라도 효과가 없는 항응고 수준을 유지할 가능성이 있다. 사고나 응급수술에 의한 조절 안 되는 주요부출혈 두려움 때문에 충분한 양의 와파린을 처방 안할 수도 있다. 이러한 우려는 상당히 안전하고 효과도 좋은 다른 항응고제의 개발이 필요하게 되었고 실제 개발되어 널리 사용하고 있다. 심방세동이 있는 환자에서 뇌졸중을 예방하기 위해 새로운 항응고제인 apixaban (Eliquis), davigatran(Pradaxa), 그리고 rivaroxaban(Xarelto)을 사용하고 있다. 뇌경색은 발견되지 않은 심방세동에 의해 발생할 수 있고, 적절한 항응고제 예방치료에도 불구하고 발생할 수 있다. 심방세동에서 발생하는 혈전은 심장의 움직임이 적은 공간에서 발생한다. 이러한 곳에서 혈액이 정체되면서 적혈구들이 섬유소 등에 의해서 엉기면서 혈전을 형성한다. 혈전이 부서지면서 색전이 뇌혈관으로 떨어져 나가면서 혈관을 막히게 한다. 심장에 떨어진 색전은 80%가 뇌의 앞쪽 혈관계로 날아간다. 심방세동에 의한 뇌졸중의 임상적 특징은 첫 번째로 신경학적 이상 증상이 발생 당시 최고조의 나쁜 상태를 보인다. 두 번째는 색전이 부서져서 뇌혈관이 재개통되고 관류가 되면 신경학적 증상이 빠르게 회복되는 경우도 있다. 이렇게 상반된 임상양상을 보일 수 있다. 세 번째로는 색전이 부서지면서 여러 혈관 영역으로 떨어져 나가면서 다양한 임상증상이 발생한다. 또한 뇌 이외의 다른 장기에도 색전증이 발생할 수 있다. 그리고 색전의 크기가 크면 중증의 뇌경색을 일으키고, 예후도 좋지 않아서 장애의 정도도 심하고 사망률도 높다. 심방세동에 의한 뇌경색은 주로 큰 뇌혈관을 꽉 막을 수도 있다. 뇌영상에서 사이즈가 작은 색전이 여러 곳으로 날아가서 다발성 병변을 관찰할 수 있다. 혈관의 끝부분 대뇌겉질에서 병변을 관찰할 수 있다. 색전이 분지에 걸릴 수도 있으므로 뇌영상에서 특정혈관의 부분적인 영역을 침범한 경우도 많다. 심장에서 발생한 색전이 뇌혈관을 막으면 혈관손상을 초래해서 수일 내에 뇌경색 영역이 출혈로 변환하는 경우도 있다. 이러한 출혈성 변환은 임상적 악화소견과 관련이 있을 수도 있다. 심장에서 떨어진 색전은 적혈구가 많아서 뇌영상의 뇌혈관의 피떡징후가 관찰되는 경우도 있다. 심방세동에 의한 뇌경색과 혈관에서 떨어진 색전에 의한 뇌경색 감별을 위해서 심장초음파, 경동맥과 뇌혈관촬영이 필요하다. 심방세동이 있는 뇌경색환자에서 좌측 심방의 남아있는 혈전을 찾기 위해 경흉부 심장초음파 외에 경식도 심장초음파를 시행한다. 그러나 대부분 발견하지 못하는 경우도 많지만 심방내의 혈전에 의한 것으로 판단한다. 뇌경색 환자에서 부정맥을 발견하기 위해서는 적어도 첫 24시간동안은 심박 리듬 모니터링이 필요하다. 뇌경색 발생 후 4.5시간내에 혈전용해제를 투여할 수 있는데 심방세동에 의한 뇌경색에서의 특별한 이득이나 위험성은 잘 알려져 있지 않다. 다만 심방에서 떨어진 적혈구가 많은 색전은 자연적 또는 혈전용해제에 의해서 잘 분해될 수 있다. 급성기에 혈전용해제를 사용하고 24시간 후에 비경구용 항응고제를 투여하여 급성기에 진행하는 뇌경색을 예방할 수도 있다. 만약 출혈성 변환이 있으면 투여를 중지하고 충분한 관찰기간 후 경구용 항응고제인 와파린을 투여한다. 심방세동이 있는 뇌경색 환자에서 경동맥의 협착증이 같이 있는 경우가 있다. 이러한 경우 협착이 있는 혈관영역에서 뇌경색이 발생하며 심하게 협착 되어 있는 경우는 경동맥 수술 또는 스텐트의 적응증이 될 수 있다. ■ 대한 뇌졸중학회 심방세동 환자의 뇌졸중예방 권고안 1. 비판막성 심방세동 환자에게 뇌졸 중 예방을 위해 항혈전치료(와파린, dabigatran, rivaroxaban, apixaban 또는 아스피린)가 필요하며, 이는 개개인의 위험도, 출혈가능성, 환자의 선호도 및 항응고효과 모니터링의 충실성을 고려하여 판단한다. (권고수준 A, 근거수준 Ia)(수정 권고안) 2. 항응고치료에 심각한 부적응증이 없는 고위험도 (1년 뇌졸중위험도 4%이상) 비판막성 심방세동 환자에서 와파린 (INR 2.0-3.0) 사용이 권장된다.(권고수준 A, 근거수준 Ia) 이 경우 와파린의 대체재로 dabigatran, rivaroxaban 및 apixaban을 사용할 수 있다. (권고수준 A, 근거수준 Ib)(신규 권고안) 3. Dabigatran을 사용할 경우 150mg 1일 2회 사용이 권장된다. 출혈위험이 높다고 판단되 는 환자의 경우 110mg 1일 2회 사용이 추천된다. (권고수준 A, 근거수준 Ib)(신규 권고 안) 4. Rivaroxaban을 사용할 경우 20mg 1일 1회 사용이 권장된다. 신장기능이 저하된 경우 (크레아티닌 청소율 30~49mL/min) 15mg 1일 1회 사용이 추천된다. (권고수준 A, 근거 수준 Ib)(신규 권고안) 5. Apixaban을 사용할 경우 5mg 1일 2회 사용이 권장된다. 신장기능이 저하된 경우 (혈장 크레아티닌 ≥ 1.5mg/dl), 고령(80세 이상) 또는 체중 60kg 이하 중 2가지 이상의 해당 사항을 가진 경우 2.5mg 1일 2회 사용이 추천된다. (권고수준 A, 근거수준 Ib)(신규 권 고안) 6. 항응고 치료가 필요한 비판막성 심방세동 환자에서 중등도 이상의 신장기능 장애가 동반 된 경우(크레아티닌 청소율 30mL/min 미만) dabigatran, rivaroxaban 및 apixaban 사 용은 권장되지 않는다. (권고수준 B, 근거수준 IIa)(신규 권고안) 7. 75세 이상의 고령의 심방세동 환자에서도 뇌졸중이 일차예방목적으로 와파린(INR 2.0~3.0) 사용이 추천된다. (권고수준 A, 근거수준 Ib)(기존 권고안) 8. 와파린 치료가 부적합한 고위험도 (1년 뇌졸중위험도 4% 이상) 비판막성 심방세동 환자 의 경우 아스피린 (권고수준 A, 근거수준 Ia), 아스피린과 클로피도그렐 병용요법 (권고 수준 B, 근거수준 IIa) 또는 apixaban (권고수준 A, 근거수준 Ib) 사용이 권장된다. 이 중 apixaban 사용이 우선 권장되며 출혈 위험이 높지 않은 경우 아스피린 단독요법 보 다 아스피린과 클로피도그렐 병용요법을 우선적으로 고려할 수 있다. (신규 권고안) 미국 신경과학회의 가이드라인이 2014년 2월호에 발표되었는데 국내의 가이드라인이 이미 신규 권고안으로 개정한 것과 동일하다. 주요 권장사항은 원인 미상의 뇌졸중 환자에서 24시간보다 더 길게 일주일까지도 심박 리듬 모니터링를 한다면 미처 발견 안 되는 비판막성 심박세동을 찾을 수 있다. 비판막성 심방세동만 있고 다른 위험인자가 없는 경우는 항응고제를 처방하지 않을 수도 있고, 또는 아스피린만을 처방할 수 있다. 와파린에 잘 조절되고 있다면 새로운 항응고제 계열로 바꿀 필요성이 없다. 두 개내 출혈의 위험이 있는 환자에서는 새로운 항응고제 계열을 투여해야 한다. 정기적인 INR검사를 시행하지 못하는 경우는 새로운 항응고제를 투여해야 한다. ▣ 심방세동에서 와파린 효과
특히, 심방세동에 의한 뇌경색은 색전증에 의한 것으로 다른 원인에 의한 것 보다 경색의 범위가 크며, 소실되는 신경학적 기능이 광범위하고, 동반된 심질환으로 인하여 사망률이 높은 것으로 알려져 있다. 따라서 항응고제를 복용하여 혈전색전증을 예방하는 것이 심방세동의 가장 중요한 치료 중에 하나가 되었다. 와파린의 발견은 다소 드라마틱 한 면이 있다. 처음 발견된 배경은 1920년대 경제 대공황 시절에 캐나다와 미국 북부 지역의 낙농가에서 출혈로 인해 소들이 대량으로 폐사되는 일이 발생하였다. 처음에는 습한지역에서 발생하는 경우가 많아, 곰팡이에 의해 상한 건초가 의심을 받았으며, 경제적 여유가 없는 농민들이 상한 건초를 사용한 것이 원인으로 생각되었다. 이는 sweet clover disease로 명명되었으나, sweet clover로부터 출혈을 일으키는 원인 물질인 dicoumarol이 정제 된 것은 Karl Link에 의해 1941년에 이루어 졌다.
1941년에는 폐쇄성 혈관질환 환자에게heparin이 임상에 사용되기 시작하였으며, warfarin은 ‘coumadin’이라는 이름으로 1950년대에 임상에 사용되기 시작하였다. 1955년에는 2차 세계대전의 영웅이며, 당시미합중국 대통령이었던 Dwight Eisenhower 장군이 급성심근경색증을 앓고 난 후에 Coumadin 35mg/week을 처방 받았었다. 이는 와파린이 살서제로 인식되어 임상에서 사용되는 것에 대한 거부감을 줄이는 효과를 가져왔다. 와파린에 관한 임상시험은 1960년 폐색전증환자에서 치료제로 사용된 것에서 부터 시작된다. 심방세동에서 와파린의 사용은 류마티스 열에 의한 판막 질환에서 뇌졸중의 위험이 증가하는 것이 관찰되면서 사용되었으며, 지금까지 이에 대한 전향적인 비교 연구 결과는 없지만 관행적으로 사용되고 있다. 1980년대 말부터, 비판막성 심방세동 환자에서 와파린의 사용이 뇌졸중의 발생을 줄이는 결과를 보여주는 전향적인 비교 연구가 시행되었다. ■ 모든 심방세동 환자에게 와파린을 투여 할 것인가? 와파린은 태생적으로 출혈의 위험성을 가지고 있다. 따라서 심방세동 환자 중에서도 혈전 색전증의 고위험군 환자에서 사용하게 된다. 우선 심방세동의 종류에 따라서, 즉 발작성 심방세동과 지속성 또는 만성 심방세동에 따라서는 뇌졸중의 위험도가 차이가 없는 것으로 알려져 있다. 그리고 심방세동 환자에서 혈전 색전증의 위험도는 흔히 말하는 CHADS2 score 또는 CHA2DS2-VASC score를 따르게 된다. <표 1>
즉, Congestive Heart Failure, Hypertension, Age, DM, TIA/Stroke의 병력에 따라 score를 하게 되며, TIA/Stroke의 병력이 있는 경우에는 위험도가 더욱 높아 가중치를 두어 2점을 배정하였다. CHA2DS2-VASC score에 경우에는 나이(Age)에 따라 세분하였으며, 혈관질환과 여성을 위험인자로 보았다. 이들 score를 이용하여 2점 이상인 경우에는 아스피린이나 클로피도그렐 보다는 와파린이나 새로운 항응고제를 사용할 것을 권유한다.<표 2>
심방세동 환자에게 와파린을 사용한 경우, 뇌졸중의 발생률을 64% 감소시키며, 총 사망률은 26%감소하는 것으로 알려져 있다. 따라서 심방세동 환자에서 와파린의 사용은 적절하게 사용되어야 하며, 고위험군 환자에서의 와파린 사용은 필수적이라고 할 수 있다. 다만, 와파린 사용이 출혈 위험을 증가시키는 것은 중요하게 고려해야 할 문제이다. HAS-BLED score로 통칭되며, HAS-BLED score가 2점 이상인 경우에는 주요 출혈의 위험성이 2배 이상 증가하므로 와파린 사용시 이익과 위험도를 고려하여야 할 것이다. <표 3>
이 외에도, 동양인의 경우 와파린 사용시 출혈의 위험성이 서양인들 보다 좀 더 높은 것으로 알려져있다. 따라서 일본의 경우에는 75세 이상의 고령 환자에서 프로트롬빈 시간의 목표 INR을 1.6~2.6으로 낮출 것을 권장하고 있으며, 이를 뒷받침하기 위해서 추가적인 대규모 전향적 연구가 진행 중이다. 또한, 혈액투석을 하고 있는 심방세동 환자에서는 와파린이 뇌졸중의 예방 효과는 낮고, 출혈의 위험성만 증가 되는 점이 최근 연구에서 밝혀지면서, 혈액투석을 시행하는 환자에서의 와파린 사용은 신중하게 고려해야 한다. ■ 아스피린과 클로피도그렐 아스피린은 와파린에 비하여 심방세동 환자에서 뇌졸중의 위험을 줄이는 데에 있어서 열등한 것으로 알려져 있다. 따라서 고위험군 환자에서는 일차적으로 권장되지는 않으며, 와파린과의 병용 요법 역시 추가적인 이득 없이 출혈의 위험도만 증가시키는 것으로 알려져 있어 권장되지 않고 있다. 아스피린과 클로피도그렐을 병용한 경우 와파린 단독 요법과 비교하였을 때, 뇌졸중의 위험도를 감소시키는 효과가 더 열등한 것으로 알려져 있어, 와파린의 사용이 어려운 경우를 제외하고는 권장되지 않는다. 심방세동 환자에서 관상동맥 질환으로 스텐트를 시행한 경우에는 스텐트 시술 후 아스피린, 클로피도그렐, 와파린의 삼제요법을 사용하며, 이는 대개 6개월 이내로 시행하고 그 이후에는 와파린 단독 요법을 시행할 것을 권유한다. ■ 와파린 처방의 문제 와파린에 대한 반응은 개인차가 심하고, 약물 및 음식물과의 상호작용이 심하기 때문에 적절한 수준의 INR을 유지하는 것이 매우 힘들다. 발표된 임상연구들을 보더라도 60~65% 정도에서만 INR이 2.0~3.0 정도로 유지되므로, 실제 임상에서는 50% 미만일 것으로 추정된다. 현행 급여 수가에서도 문제가 있다. 개원가에서 프로트롬빈시간[현장검사]을 측정하는 경우 현행 수가가 2,050원으로 책정되어 있지만, 이를 사용하기 위한 strip은 4,000원이기 때문에 현실적으로 개원가에서 와파린을 사용하고 프로트롬빈 시간을 재는 것이 어려운 실정이다. 와파린을 사용하는 환자에서 수술하는 경우에는 약물을 일시적으로 중지해야 할 경우가 있다. 많은 외과 의사들은 수술 전에 INR이 1.5 이하 또는 정상 수치로 유지하기를 원한다. Warfarin은 반감기가 36~42시간이므로 INR이 적절한 정도까지 떨어지려면 수술 5일 전부터 중지해야 한다. 적절한 지혈이 되었다면 수술 후 그날 저녁 또는 다음날 아침부터는 평상시 사용하던 용량의와파린을 투여하기 시작한다. 기계판막으로 치환받은 환자나 혈전색전증의고위험군 환자는 와파린을 끓는 동안에 헤파린을 사용하는‘bridging’치료를 고려해야 한다. 일반적으로 많이 시행하는 내시경의 경우에는 와파린이나 항혈소판제를 중단하지 않은 상태에서 시행할 것을 권유하지만, 일본 등에서는 내시경을 이용한 조직검사의 경우에는 중단할 것을 권유한다. 최근에는 일본에서도 와파린이나 항혈소판제의 중단 없이 내시경을 이용한 조직검사를 시행하였을 때, 안전성에 문제가 없음이 보고되어, 앞으로 내시경 환자에서 항혈소판제나 와파린 사용에 대한 권고안이 변화될 것이라고 예상된다. ■ 결론 심방세동 환자에서 와파린의 사용은 적절하게 시행되어야 하지만, 실제에서는 상당히 많은 환자들이 적절하게 치료받지 못할 것으로 생각된다. 이는 고령의 심방세동 환자가 증상을 호소하지 않는 경우가 많아서 심방세동이 발견되지 못해서 이기도 하겠지만, 와파린 사용에 있어 많은 제약이 있기 때문이기도 하다. 실제 임상에서 와파린을 사용하지 않음으로써 뇌졸중이 발생하는 것 보다는, 와파린을 사용함으로써 뇌출혈의 부작용을 경험하는 것이 임상의에게는 더욱 견디기 힘든 일일 것이다. 따라서 항응고제의 사용에 대해서는 좀 더 많은 이해와 경험이 필요하다. 최근에는 새로운 항응고제가 개발이 되어 와파린과 동등하거나 우수한 효과를 보이면서, 부작용의 빈도는 낮은 것으로 알려져 있다. 특히 일부 약제들은 동양인에서 더욱 우수한 효과를 보이고, 뇌출혈 등의 부작용이 낮은 것으로 되어 있어 좀 더 기대를 모으고 있다. ▣ 심방세동에서 새로운 항응고제의 등장
■ 와파린의 뇌졸중 예방효과 심방세동 환자에게 항응고제인 와파린이 갖는 뇌졸중 예방효과는 명백하다. 다기관 연구에서 와파린은 뇌졸중의 발생을 위약에 비해 64% 감소시킬 정도의 우수한 예방효과를 증명했을 뿐 아니라 총 사망률조차 26% 감소시키는 극적인 효과를 보였다. 그 결과 뇌졸중발생 고위험군 환자에서 와파린은 전통적이며 필수적인 약물로 자리 잡아왔다. 그러나 이렇게 확실한 효과에도 불구하고 와파린은 음식이나 같이 복용하는 약물과의 상호작용이 많아, 동일한 용량을 복용하더라도 효과는 오르락내리락하여 처방하는 의사나 복용하는 환자를 불안하게 만들었다. 그 이유는, 와파린은 비타민 K 길항제로서 항응고작용을 나타내는데 음식 중의 비타민 K 섭취량이 많아지면 와파린의 효과는 감소되고 반대로 섭취가 줄면 와파린 효과는 증대되는 양상을 보이기 때문이다. 와파린의 효과가 적정 목표치(INR 2.0~3.0)에 미달하면 뇌졸중의 위험성이 커지는 것이고 반대로 초과하면 출혈의 위험성이 커지는 것이므로 목표치인 INR 2.0~3.0을 유지시키려 애를 쓰지만 쉽지 않고 간혹 예기치 않게 너무 수치가 올라가며 위중한 출혈을 보이는 수도 있다. 결국 와파린을 복용하면서도 환자는 뇌졸중과 출혈의 위험을 동시에 가지고 있으며, 그 가운데서 와파린의 용량을 매번 조절해야 하는 의사는 항상 마음을 졸일 수밖에 없다. ■ 아스피린과 아스피린/클로피도그렐 병용의 역할은? 와파린 사용 때문에 항상 마음 불편한 의사들은 이를 대체할 약물을 찾고자 많은 노력을 해왔다. 역사적인 항혈소판제인 아스피린의 뇌졸중과 심근경색증 예방효과는 이미 알려져 있었고, 그 후에 개발된 강력한 클로피도그렐이 관동맥질환에서 좋은 효과를 보이자 이 둘이 와파린을 대체할 수 있을 것으로 기대해 연구가 진행되었으나 결과는 실망스러웠다. 아스피린과 클로피도그렐 병용이 아스피린 단독사용 시보다는 뇌졸중 발생이 28% 감소하는 긍정적인 결과를 보이기는 했지만, 단독요법이든 병용요법이든 역시 와파린과는 상대가 되지 못했다. 뿐만 아니라 아스피린 클로피도그렐 병용요법은 와파린에 비해 뇌졸중 예방효과는 못하며 외려 출혈의 위험은 더 큰 것이 알려지며, 기대와 달리 와파린을 복용하지 못하는 경우에나 사용하는 예비군으로서의 역할을 맡게 되었다. ■ 새로운 경구용 항응고제의 등장 그러나 이토록 확고한 지위를 오래 누리던 와파린은 드디어 왕좌에서 내려올 때가 된 것 같다. 훌륭한 효과에도 불구하고 음식이나 약물과의 상호작용으로 변덕스러운 항응고효과를 보이며, 이를 보완하기 위해 매번 혈액검사를 해야 하는 불편함에도 불구하고 대체할 만한 약물이 등장하지 않았으나 이제는 달라지고 있다. 이른바 새로운 경구용 항응고제(New Oral Anti-Coagulant, NOAC)가 화려하게 무대에 올라선 것이다. 현재 다비가트란(Dabigatran 상품명 Pradaxa), 리바록사반(Rivaroxaban 상품명 Xarelto), 아픽사반(Apixaban 상품명 Eliquis)이란 세 가지 약물이 각기 RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE이란 대규모 전향적 연구결과에 힘입어 유효성과 안전성이 입증되어 FDA의 승인을 받고 전세계적으로 광범위하게 사용되고 있으며 우리나라에서도 사용되기 시작했다. 와파린은 비타민K의 길항제로서 factor II, VII, IX, X을 생성을 억제해 항응고효과를 나타낸다. coagulation cascade의 모든 경로가 영향을 받아 PT, INR, PTT가 연장된다. 다비가트란은 direct thrombin inhibitor로서 반감기는 12~14시간이며 신장으로 배설되며 항응고효과가 예측 가능하다. PTT와 thrombin time에 영향을 미친다. 리바로사반과 아픽사반은 direct factor Xa inhibitor로서 PT/INR, aPTT를 연장시킨다. 리바록사반은 2/3는 간으로 대사되며 나머지는 소변으로 배설된다. 아픽사반은 간에서 cytochrome p450에 의해 대사되며 신장과 대변으로 배설된다. 현재까지 나온 연구결과에 의하면 NOAC은 약물마다 약간의 차이는 있지만 와파린과 동등하거나 더 우수한 효과를 자랑하며 혈액검사를 할 필요가 없고 따라서 약용량을 매번 조정할 필요가 없다. 게다가 항응고제나 항혈소판제의 피할 수 없는 부작용인 출혈마저 줄인다고 하니 그야말로 고대하던 약물이 사용되기 시작한 것이다. 개발 초기라 약가가 매우 비싼 것이 단점이며 주로 신장으로 배설되므로 신장기능이 떨어져 있는 경우에는 용량을 줄여 사용하거나 아주 심하게 신기능이 약한 경우에는 사용이 불가능하다. 또 한 가지 단점은 와파린의 경우에는 약물작용이 지나친 경우 이를 감소시키는 것이 비타민 K를 투여함으로써 가능한데 새로운 약물의 경우에는 효과를 약하게 할 수 있는 길항제가 아직 부족하거나 없다는 점이다. 그러나 이러한 몇 가지 단점에도 불구하고 2012년 유럽심장협회에서 심방세동에서 항혈전치료의 1차 약제로 와파린이 아닌 NOAC을 권하는 것은 시사하는 점이 크다. 여기에 더해 NOAC이 특히 동양인에서 서양인보다 효과와 안전성이 높다는 보고는 희망을 더욱 크게 하고 있다. NOAC이 동양인에 특히 적합한 내용은 다음에 다시 설명할 것이다. ■ 다비가트란과 RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) RE-LY는 다비가트란의 와파린에 대한 비열등성시험(non-inferiority trial)이다. CHADS2 스코어가 중등도 이상 고위험도인 비판막성 심방세동환자에서 와파린(INR 2.0~3.0)과 다비가트란 110mg 혹은 150mg을 비교하였다. primary endpoint로는 stroke or systemic embolism(SSE)을, primary safety outcome으로는 중요 출혈을 잡아 2년 추적하였다. SSE는 110, 150mg 모두 와파린에 비해 열등하지 않은 것으로 나타났으며 150mg은 우월한 것으로 나타났다. 중요 출혈은 와파린과 다비가트란 110, 150mg 모두 비슷했다. 그러나 와파린 사용 시 항상 걱정하는 두개강 내 출혈(intracranial hemorrhage)은 다비가트란이 와파린의 1/3로서 안전성 면에서 큰 장점을 보였다. <표 1>
■ 리바록사반과 ROCKET-AF (Rivaroxaban vs. Warfarin in Non-valvular Atrial Fibrillation) ROCKET-AF는 리바록사반 20mg의 와파린에 대한 비열등성시험이다. 역시 primary endpoint는 stroke or systemic embolism(SSE)로서 1차 분석에서 리바록사반이 와파린에 비해 우수하게 나왔으나 intention-to-treat 분석에서는 비슷하게 나와 리바록사반이 와파린에 비해 열등하지 않은 결과를 보였다. 중요 출혈과 비중요 출혈 모두 양군에서 비슷하게 발생했으나 두개강 내 출혈과 치명적 출혈은 리바록사반군에서 월등하게 적었다. <표 2>
■ 아픽사반과 ARISTOTLE(Apixaban vs. Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation) 심방세동과 뇌졸중의 위험인자를 최소 한개 이상 가진 환자를 아픽사반 5mg 1일 2회 복용군과 와파린군으로 나누어 1.8년의 추적기간에 primary outcome으로 ischemic or hemorrhagic SSE를 관찰하였다. 그 결과 아픽사반은 와파린에 비해 열등하지 않았으며 stroke prevention에는 우월한 효과를 보였다. primary safety outcome으로 중요 출혈은 와파린에 비해 월등히 낮았고 다른 NOAC과 마찬가지로 두개강 내 출혈도 적었다. <표 3>
■ 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반 대 와파린 메타분석 최근의 한 메타분석에서 RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE의 결과를 체계적으로 분석하였다. primary efficacy outcome에서, NOAC은 연구대상군을 전체적으로 보았을 때에 nonhemorrhagic stroke과 SEE(systemic embolic event)를 예방하는 데에 와파린보다 더 효과적이지는 않았다. 그러나 subgroup analysis에서는 TTR이 65% 미만인 센터에서는 NOAC이 와파린보다 더 우수한 경향을 보였다. 이는 다시 말하면 와파린 치료가 철저하지 못한 경우에는, 와파린보다 NOAC이 뇌졸중 예방에 더 우수하다는 것을 의미한다. 실제 RE-LY subgroup analysis에서 나타나듯 특히 아시아국가에서 TTR이 상대적으로 낮은데 이는 동양인에서 출혈의 위험이 높음을 인지한 의사들이 와파린 사용에 상대적으로 더 조심스러운 태도를 갖는 것으로 인한다. 이런 경우에는 NOAC이 와파린보다 뇌졸중예방에 더 유용할 수 있을 것이라는 점에서 우리나라에선 NOAC의 중요성이 더 클 것을 추측할 수 있다. 본 메타분석에서 primary outcome의 92%는 nonhemorrhagic stroke이었고 나머지 8%는 SEE였다. <표 4>
primary safety outcome에서, NOAC은 와파린에 비해 두개강 내 출혈(intracranial bleeding)의 위험을 유의하게 줄였으나 3가지 약물 사이에 차이가 있었다. 즉 리바록사반은 다른 두 가지에 비해 이런 효과가 덜했다. 특히 리바록사반이 두개강내 출혈 위험을 줄이는 긍정적 효과가 적은 현상은 전에 뇌졸중을 앓은 환자에서 현저했는데, 그 이유로는 ROCKET-AF에서 다른 연구에 비해 해당 환자수가 적었기에 그랬을 것으로 분석하고 있다. 두개강 내 출혈의 60%는 hemorrhagic stroke이었고 40%는 subdural, subarachnoid, epidural hemorrhage였다. <표 5> ▣
새로운 항응고제 사용의 실제 및 유의점
뇌졸중 예방은 심방세동 환자의 치료에서 핵심적인 부분이다. 최근까지 가장 표준적인 항응고제는 warfarin이었다. 하지만 약물 대사의 개인차이가 크고,작용이 나타나기까지의 시간이 오래 결리며, 잦은 모니터링이 필요하고,다른 약물 및 음식과의 상호 작용이 많아서 매우 불편한 약물이다. 이러한 문제를 해결하고자 개발된 약제들이 새로운 항응고제들이다. 이 글에서는 이들 약제들을 실제 사용하면서 만날 수 있는 문제들에 대해 다루고자 한다. ■ 처방 대상 뇌졸중 위험인자를 가진 심방세동 환자들이 항응고 요법의 대상이 된다. 적절한 항혈전 치료를 위해 대부분의 가이드라인들은 CHADS2 점수 또는 CHA2DS2-VASc 점수의 사용을 권하고 있다. 2014년 3월 현재 대한민국 건강보험의 요양급여인정기준은 CHADS2 점수 2점 이상인 경우에 한하여 전통적인 약제인 warfarin 사용에 문제가 있는 비판막성 심방세동 환자로 국한되어있다. ■ 투여용량 Warfarin과는 달리 새로운 항응고제들은 투여된 약물의 일부가 신장을 통해 대사된다. 따라서 신기능에 따라 투여 여부 및 투여 용량이 결정된다. 대부분의 새로운 항응고제들은 크레아티닌 청소율이 50ml/min 이상인 경우 권장 투여 용량을 사용하며, 30ml/min 미만인 심한 신기능 장애인 경우에는 투여가 금기이다.중등도의 신기능 장애를 가진 경우(크레아티닌 청소율 30~49ml/min인 경우) 적은 용량의 사용이 권장된다. 구체적으로 dabigatran(상품명 Pradaxa)은 권장 용량이 150mg을 1일 2회 투여하는 것이며.중등도의 신기능 장애에서는 110mg을 1일 2회 투여한다. Rivaroxaban(상품명 Xarelto)는 권장 용량이 20mg 1일1회 투여이며,중등도 신기능 장애인 경우 15mg 1일 1회 투여이다. Apixaban(상품명 Eliquis)은 용량 결정에 크레아티닌 청소율 대신 다음의 기준을 적용한다. 즉, 연령 80세 이상, 체중 60 kg 미만,혈청 크레아티닌 1.5 이상의 3가지 조건 중 2가지 이상의 조건을 가진 환자는 적은 용량인 2.5mg 1일 2회 투여,그렇지 않은 경우 권장 용량인 5mg 1일 2회 투여를 권한다. ■ 모니터링 새로운 항응고제들은 warfarin과 달리 치료 영역(therapeutic range)가 넓기 때문에 적절한 투여 용량에서는 치료 효과를 예상할 수 있다. 따라서 warfarin 투여 환자에서 시행되는 PT(INR)와 같은 모니터링을 필요로 하지 않는다. 항응고 효과는 dabigatran의 경우 thrombin time 이나 aPTT를 이용하여 간접적으로 예측할 수 있다.Xaban 계열 약제(응고인자 Xa억제제)들은 anti-factor Xa분석을 필요로 하나 아직까지 범용으로 사용할 수 있는 방법은 아니다. 따라서 새로운 항응고제를 투여 받는 환자들은 모니터링을 위한 잦은 혈액 검사로부터 자유로울 수 있지만,동시에 임상의사 입장에서는 해당 환자들이 제대로 항응고제를 복용하고 있는지 평가하기가 어려운 단점이 있다. 게다가 warfarin과 달리 새로운 항응고제들은 반감기가 12시간 내외로 짧아서 환자가 복용을 잊는 경우 급격한 항응고 효과 상실이 나타나며 혈전색전증의 위험이 올라가게 된다. 따라서 규칙적인 약물 복용에 대한 교육이 매우 중요하다. ■ Warfarin에서 새로운 항응고제로의 변경 기존에 warfarin을 사용 중이던 환자가 새로운 항응고제로 약물을 바꾸는 경우 warfarin의 효과가 어느 정도 떨어지는 시점에 투여를 시작해야 한다. 일반적으로 warfarin 중단 후 INR이 2.3 미만일 때 투여를 시작할 것을 권고한다. ■ 새로운 항응고제에서 warfarin 으로의 변경 Warfarin은 dabigatran을 중지하기 3일전부터 투여를 시작한다. Rivaroxaban은 중지 4일전부터 warfarin을 투여한다.다른 xaban들도 유사하다. 단, 신기능 장애가 있는 경우 새로운 항응고제들의 약효 감소가 더뎌지기 때문에 중복 투여하는 기간은 짧아진다. Dabigatran의 경우 중지 2일전부터, xaban의 경우 중지 3일전부터 warfarin을 투여한다. ■ 수술/시술 전 복용 중지 수술 또는 시술에서의 출혈 심각성에 따라 표준적인 출혈의 가능성이 예상되는 수술(보기:심도자술, 전극도자 절제술, 진단 대장 내시경, 복강경 수술 등)이냐 심각한 출혈의 가능성이 있는 수술(보기:주요 심장 수술, 인공심장박동기 또는 제세동기 이식 수술(포켓 혈종의 위험), 신경외과 수술,주요 암/비뇨기/혈관 수술 등)이냐에 따라 다르다. 표준적인 출혈의 가능성이 예상되는 수술은 24시간 전 중지하며 심각한 출혈의 가능성이 있는 수술은 48시간 전에 중지한다. 중등도의 신기능 장애가 있는 환자의 경우 이의 2배 기간 동안,즉 표준적인 출혈의 가능성이 예상되는 수술은 2일, 심각한 출혈의 가능성이 있는 수술은 4일간 중지하는 것이 적절할 것으로 전문가들은 생각한다. ■ 관상동맥중재시술 심방세동 환자가 관상동맥중재시술(PCI)을 받는 경우 캐나다에서는 warfarin, aspirin, clopidogrel의 삼제용법을 권하고 있지만, 투여 기간에 대해서는 유보적인 입장이다. 유럽심장학회(ESC)는 삼제용법이 위험/이득의 비를 고려했을 때 용납될 수 있다고 결론을 냈다. 삼제용법의 투여기간은 일반 스텐트의 경우 1개월, 약물방출 스텐트의 경우 재질에 따라 3개월 또는 6개월간 투여한다. 급성 관상동맥 증후군의 경우에도 PCI 시행여부와 상관없이 초기 3~6개월간의 투여를 권장하고 있다. 미국 심장학회 및 부정맥 학회(ACCF/AHA/HRS)는 삼제요법에 대해 특별한 권고를 하고 있지 않다. 새로운 항응고제는 warfarin을 대치하여 동등하게 이들 경우에 사용될 수 있다고 본다. ■ 항응고 효과의 중지 Warfarin은 비타민 K등 약효를 없앨 수 있는 소위 해독제가 있지만 새로운 항응고제들은 아직 시판 중인 해독제가 없다. 하지만 반감기가 짧기 때문에,심각한 출혈의 경우 일반적인 출혈의 치료에 해당하는 생명 유지 요법, 수혈과 지혈 방법들을 동원하여 치료한다. 만약 사용이 가능한 경우라면 prothrombin complex concentrates (Octaplex, Beriplex 등), anti-inhibitor coagulant complex(Autoplex T, Feliba NF 등), activated factor VII(Eptacogalfa, NovoSeven RT 등)의 투여를 고려할 수 있다. ■ 결론 새로운 항응고제들은 기존 약제인 warfarin에 비해 동등하거나 우수한 뇌졸중 예방효과,동등하거나 우수한 출혈 관련 부작용,유의하게 낮은 뇌출혈 부작용의 강점을 가지면서 보다 편리하게 사용이 가능한 장점을 갖고 있다. 하지만 반감기가 짧아 환자들이 복용을 잊는 경우 적절한 효과를 내지 못하기 때문에 warfarin못지 않게 환자들에 대한 교육이 중요하다. ▣ 뇌졸중 예방 이외의 새로운 항응고제 사용
혈액은 물과 같은 액체 상태로 온몸을 순환하면서 조직에 산소 및 영양분을 공급하고 조직에서 형성된 노폐물을 운반, 처리하여 정화작용이 일어날 수 있도록 도와준다 [순환]. 또 상처로 인해 출혈이 생기면 혈액내의 혈소판과 응고인자들은 혈관내에서 피덩이가 형성되어 지혈이 된다 [응고]. 혈관손상 후, 정상적인 상태에서는 혈관내피세포가 완전히 복구(repair)되면 형성된 피덩이(clot)는 플라스민이라는 효소에 의해 완전히 분해되어 혈액순환에 영향을 주지 않게 된다 [용해]. 이와 같이 인체 내에서는 혈액응고와 용해가 적절히 조절되어 균형을 이루게 되는데, 이 균형이 깨지면 출혈 또는 혈전질환이 발생하게 됩니다. 혈액응고 과정이 너무 과하거나, 용해 과정이 부족하면 혈전성 질환이 생기게 된다. “혈전(血栓)(thrombus, blood clot)”은 혈관 내에 생겨 용해되지 않은 피덩이를 말하며, 만들어진 혈전이 떨어져 나와 다른 혈관을 막을 때 “색전(塞栓)(Emboli, blocking of blood vessel)”이라고 한다. 혈전질환은 혈전이 발생하는 장소에 따라 동맥혈전질환과 정맥혈전질환으로 나뉘게 된다. 대표적인 동맥혈전질환은 심근경색, 뇌경색이 있고 정맥혈전질환은 폐색전증, 폐경색, 심부정맥혈전증이 있다.
2. 국내에서 정맥혈전증의 발생빈도 국내 정맥혈전증의 연간발생률은 2008년 인구 10만명당 정맥혈전증 13.8명, 심부정맥혈전증 5.3명, 폐색전증 7.0명으로 연령증가, 특히 60세 이상에서 급격한 증가를 보인다. 국내의 경우 7,300 명당 1명의 비율로 서양의 1,000 명당 1~2명의 발생률과 비교하면 현저히 낮지만 매년 증가하는 추세로 5년간 정맥혈전증의 발생률이 57% 증가하였음을 고려하면 발생빈도는 점차 증가할 것으로 판단된다. 3. 정맥혈전증의 진단 비정상적으로 형성된 혈전이 폐동맥을 폐쇄시키는 폐색전증과 하지 정맥을 폐쇄시키는 심부정맥혈전증은 대표적인 정맥혈전질환으로 치명적 결과를 초래할 수 있는 질환이다. 폐색전증은 “설명되지 않는 호흡곤란”이 주된 증상으로, 호흡곤란을 일으킬 수 있는 여러가지 질환들(심부전증, 기관지천식, 만성 폐쇄성 폐질환 등)을 배제함으로써 진단이 가능해진다. 심부정맥혈전증은 “한쪽 하지의 부종”이 대표적인 증상으로, 저녁이 되면 발등 혹은 발목의 부종이 한쪽 하지에서 현저하게 나타났다가 자고 나면 사라지는 증상이 반복되고 정맥폐쇄의 정도가 심해지면 한쪽 하지 전체의 부종이 뚜렷해지면서 통증을 유발하거나 거동이 힘들어질 수도 있다. 마찬가지로 하지 부종을 확인하고 유사증상을 유발할 수 있는 질환(하지 정맥류, 외상, 연부조직감염 등)을 배제하는 것이 중요하다. 호흡곤란 혹은 하지 부종을 호소하는 정맥혈전질환 의심환자의 병력 청취에서 간과해서는 안되는것이 위험인자를 가지고 있는지를 확인하는 것이다. 중요한 위험인자로는 무릎 및 고관절의 인공관절 수술, 고관절 골절 수술, 척수손상, 다발성 외상, 악성종양, 부동(누워서만 지내시는 경우) 등이 있다. 증상과 위험인자를 모두 가지고 있는 경우 의심과 동시에 진단을 위한 영상의학적 검사가 필요하다. 폐색전증이 의심되는 경우 컴퓨터 촬영술, 심부정맥혈전증의 경우 하지정맥 초음파 혹은 컴퓨터 촬영술이 일차적 진단법으로 이용된다. 4. 정맥혈전증의 치료 정맥혈전증 전통적인 치료법인 표준헤파린 및 와파린의 경우 잦은 혈액응고검사 모니터링 및 지속적인 용량조절이 필요하다. 주사제인 표준헤파린은 환자에게 불편감을 초래할 수 있고 와파린은 치료범위가 좁고 36~42시간으로 반감기가 길어 항응고 효과의 발현 및 상쇄에 약 5일이 소요되며 다양한 음식 및 약제와의 상호작용이 있어 세심한 주의를 필요로 하는 단점이 있다. 최근 이러한 단점을 보완하여 경구투여가 가능하고 혈액검사 모니터링이 필요 없고 용량조절이 필요 없으며 음식 혹은 약제와의 상호작용이 적은 이상적인 항응고제가 개발되어 사용 중이거나 사용을 앞두고 있다. 최근 개발된 경구용 항응고제는 factor Xa inhibitor 와 DTI (direct thrombin inhibitor) 로 증상이 있는 급성 정맥혈전증 환자를 대상으로 시행한 무작위 대조시험에서 표준치료인 와파린을 적절히 용량조절 하였을 때와 비교하여 치료효과 및 안전성에서 열등하지 않았고 rivaroxaban과 apixaban의 경우 주요 출혈합병증(major bleeding)의 감소를 보고하였다<표 1>.
5. 정맥혈전증의 예방 정맥혈전증의 발생빈도를 감소시키기 위해서는 고위험군 선별 및 예방요법이 중요하며 무릎 및 엉덩이 인공관절 수술이 대표적이다. 무릎 인공관절 수술의 경우 10~14일간 항응고약제를 복용했을 때 1% 내외에서만 정맥혈전증이 발생했고 엉덩이 인공관절 수술 후 약 5주간 복용했을 때 0.3%에서 발생하는데 그쳤다. <표 2>는 인공관절 수술 후 혈전예방요법을 시행한 임상연구 결과를 토대로 약제간 비교한 것이다.
6. 새로운 경구용 항응고제 투약시 고려되어야 할 사항 새로운 경구용 항응고제는 이미 알려진 장점 이외에도 효과의 발현 및 상쇄가 빠르게 나타나기 때문에 수술 및 시술의 경우 가교치료(bridging therapy) 없이 약제투여를 최소한 24시간 이전에 중단을 함으로써 혈전위험 및 출혈위험을 최소화할 수 있다. 하지만 약제의 주된 배설경로가 신장으로 신기능저하 환자에서는 항응고 효과의 소실까지 더 많은 시간을 필요로 하므로 출혈가능성이 높은 고위험군 혹은 완전한 지혈을 필요로 하는 주요 수술 및 시술 전 중단기간을 연장하여야 한다. 새로운 경구용 항응고제의 항응고효과 전환약제(reversal agent)는 현재 개발 중이다. 출혈을 역전시키기 위해 현재 선택할 수 있는 대안으로는 1)약제투여 중단 후 관찰, 2)aPCCs(activated Prothrombin Complex Concentrate) 혹은 rFVIIa : recombinant factor VII 와 같은 혈액응고인자 대체제를 투여하는 것이다. 7. 국내의 보험현황 새로운 경구용 항응고제는 정맥혈전증의 치료 및 예방에 대한 임상연구를 대부분 종료한 상태로 국내 보험적용에 대한 적응증을 받았거나 심사 중인 상태이며 2014년 3월 24일 현재 보험적용에 대한 적응증을 받은 약제는 <표 3>과 같다. ▣
심방세동에서의 새로운 뇌졸중 예방법
심방세동 환자는 정상인에 비해 대략 3~5배 높은 뇌졸중 발생율을 보인다. 똑같은 심방세동 환자라도 동반 질환 여부에 따라 뇌졸중 위험도가 다른데, 이를 수치화하여 임상에서 많이 쓰이는 것이 CHADS2 및 CHA2DS2-VASc 점수이다. 이러한 위험도에 따라 항응고요법을 결정하게 되며, 가장 전통적인 뇌졸중 예방법은 와파린 투약이다. 와파린을 투약함에도 불구하고, 심방세동 환자들은 연간 대략 1~2%의 뇌졸중 및 전신색전증 발생 위험을 가진다. 한편, 와파린은 출혈의 위험을 높이는데, 주요 출혈 사건만 따져도 연간 3~4%에 이른다. 따라서 이러한 출혈 위험으로 와파린을 복용하지 못하는 환자들이 발생한다. 요컨대, 심방세동 환자에서 새로운 뇌졸중 예방법이 필요한 환자군은 두 가지로 나눠 생각해볼 수 있다. ① 와파린을 복용 중임에도 불구하고, 뇌졸중 및 전신색전증이 발생하는 환자 ② 뇌졸중 발생 고위험군이나, 출혈, 부작용 등의 이유로 와파린을 복용하지 못하는 환자 2. 경피적 좌심방이 폐색술 심방세동 환자에서 만들어지는 혈전의 90%는 Left atrial(LA) appendage에서 발생한다. LA appendage 를 수술적 방법으로 제거해서 혈전의 발생의 위험을 줄이려는 시도가 있었다. 21세기에 들어서는 경피적 방법으로 LA appendage를 막는 기구들이 개발되었는데, 지금까지 많이 쓰이고 있는 것은 WatchmanⓇ과 Amplatzer cardiac plugⓇ이다. <그림 1>
심방세동 환자 707명을 WatchmanⓇ 시술 군과 와파린 사용군으로 무작위 배정하여 비교한 결과, WatchmanⓇ 시술군에서 시술 관련 부작용(주로 출혈)이 10% 가량 있었지만, 뇌졸중 및 심혈관 사망이 와파린에 비해 높지 않았다. 이러한 효과는 이후 장기간 추적관찰 연구에서도 지속되었으며, WatchmanⓇ 시술 군에서 와파린 군에 비해 삶의 질 또한 개선되는 효과를 보였다. 시술 관련 부작용은 시술자의 경험이 쌓이면서 줄어드는 경향을 보여서, 좌심방이 폐색술이 와파린 투약을 대체할 수도 있을 것이라는 가능성을 제시하였다. 색전증의 위험성이 높지만, 다른 이유로 와파린을 복용할 수 없는 심방세동 환자를 대상으로 한 연구에서, Amplatzer cardiac plugⓇ 예상보다 보다 훨씬 적은 뇌졸중 및 색전증 발생율을 보여서, 출혈 등의 이유로 와파린을 복용하기 어려운 고위험 심방세동 환자에게 새로운 대안이 될 수 있을 가능성을 제시하였다. 이와 같은 연구결과들로 인해 경피적 좌심방이 폐색술이 와파린의 대안이 될 수 있을 것이라는 가능성은 제시되었지만, 장기간 안전성, 시술 전후 항응고요법의 종류와 기간, 적절한 대상환자 선정, 시술자 학습기간(learning curve)의 단축 등의 해결해야 할 문제들이 남아있다. 3. 흉강경 심방세동 수술 심방세동에 대한 ablation의 개념은, 1980년대 개흉술에서부터 시작되었다. 판막질환 등의 이유로 개흉술을 시행하는 경우, 동반하여 심방세동 수술을 하는 경우가 대부분이었다. 2000년대 들어 경피적 전극도자절제술이 활발해지면서, 심방세동 치료의 근간을 이루게 되었으나, 특히 지속성 심방세동의 경우 장기간 성공율이 기대에 미치지 못하였다. 흉강경을 이용한 심방세동 수술은 2000년대 중반부터 보고되었다. 경피적 전극도자절제술과 비교했을 때, 보다 완전한 차단선(transmural block line) 을 만들 수 있으며, 주된 혈전 발생 장소인 좌심방이(left atrial appendage)를 제거할 수 있고, ganglionic plexi에 대한 ablation 이 가능하다는 이론적인 장점이 있다. 최근에는 흉강경 수술 직후에 경피적 전극도자절제술을 통해 보완하는 Hybrid approach가 시도되고 있다. <그림 2, 3>
이러한 흉강경 심방세동 수술은 아직 장기 효과 및 부작용에 대한 대규모 연구결과가 발표된 적이 없고, 전신마취가 필요하며, 비용이 많이 든다는 제한점이 있다. 4. 요약 심방세동 환자들에게 뇌졸중 발생을 줄이려는 목적으로 와파린이 수십년 넘게 사용되어 왔으며, 그 효과는 대규모 연구를 통해 뚜렷하게 입증되어왔다. 그러나, 와파린을 투여함에도 불구하고 뇌졸중이 재발하는 경우나 출혈 등의 이유로 와파린을 복용할 수 없는 환자들은 지금까지 뚜렷한 대안이 없는 실정이었다. 최근의 연구결과들은, 좌심방이 폐색술과 흉강경 심방세동 수술이 이러한 환자들에게 또 다른 치료 선택이 될 수 있는 가능성을 보여주고 있다. ▣ <저작권자 ⓒ 후생신보 무단전재 및 재배포 금지>
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