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고혈압 치료의 최신지견 (8)

관리자 | 기사입력 2006/02/08 [16:16]

고혈압 치료의 최신지견 (8)

관리자 | 입력 : 2006/02/08 [16:16]

여성 고혈압의 특징과 치료

 
▲신길자 교수<이화의대>
여성 고혈압의 특성
 1913년 janeway가 여성 고혈압의 임상적 차이점을 처음 기술한 이래로, 여성과 남성에서 본태성 고혈압의 병태 생리, 위험 인자 그리고 치료의 차이점에 관해서는 오랫동안 논의되어 왔다. 임신시의 전간증이나 경구 피임약과 관련된 고혈압과 같이 여성에서만 발생하는 고혈압이 있으며, 가임기외에도 폐경기여성의 고혈압이 발생되는데 남성과 비교하여 대략 10 년 정도 심혈관계 질환이 늦게 발생하게 된다. 이는 여성 호르몬의 작용의 효과가 없어지는데 기인된다고 생각된다.
 
 고혈압의 발병율은 성인 초기에는 남성에게서 더 높지만 50대가 넘으면 여성에서 급격기 증가하여 60대 이후가 되면 고혈압 유병율은 남녀간 차이가 없어지거나 여성에서 조금 더 높게 나타난다. 여성에서는 의사 앞에서만 높은 혈압인 백의 고혈압의 경우도 조심해야 한다.  
 
임신과 고혈압
 고혈압이 있는 여성이 임신을 하면 임산부와 태아 모두에게 위험이 있으므로 잘 관찰해야 한다.   임신시 고혈압 질환은 6-8%를 차지하며, 사산, 주산기 이환율과 사망률에 영향을 미치고, 고혈압이 있는 모체는 태반 조기 박리, 응고 장애(disseminated intravascular coagulation), 뇌출혈, 간부전, 신부전과 같은 치명적인 합병증이 발생하기 쉽다. 임신시 고혈압은 다음의 4가지로 분류할 수 있다.
 
1. 만성고혈압
 임신전이나 임신 20주전에 진단되어진 만성 고혈압(수축기 혈압 140 mmhg 이상 또는 이완기 혈압 90 mmhg이상)으로 임신 중에 처음으로 진단된 것이다. 산후에도 지속되는 고혈압도 만성고혈압의 범주이다.
 
2. 자전간증-전간증
 보통 임신 20주 이후에 발생하며, 혈압상승과 함께 단백뇨가 동반된다. 증상으로는 두통, 시력장애, 복통, 혈소판감소, 간기능 장애등이 있으며 단백뇨나 고요산혈증이 있으면 면밀히 관찰해야 한다. 단백뇨는 24시간뇨중 0.3g 이상의 단백질을 배설하는 경우로 일반뇨검사에서 +1 이상의 단백뇨를 보이는 경우를 말한다. 자전간증 증후군의 진단기준은 다음과 같다.
  
 표 1.
_________________________________________________________________________________
  혈압 160/110 mmHg이상
  24시간뇨중 단백뇨 2.0g이상 ( +2 또는 +3 이상 ), 단백뇨는 임심중 처음 발생되었거나 분만후 소실되어야 함
  혈청 크레아티닌의 증가 ( 1.2 mg/dl 이상 )
  혈소판 100,000/mm3 이하
  간기능효소치의 증가
  지속적인 두통이나 다른 대뇌증상이나 시력장애가 있는 경우
  지속적인 심와부 동통을 호소하는 경우
_____________________________________________________________________________________


전간증은 자전간증 등의 여성이 다른 원인질환 없이 간질을 일으킨 경우를 말한다. 자간전증의 모체 위험요인으로 첫 임신,18세미만 혹은 35세 이상 연령, 자간전증 기왕력 등이 있으며, 태반 혹은 태아 요인으로 다태 임신, 태아 수종 등 있을 때, 그 외 위험요인으로 만성 고혈압, 당뇨, 신질환, 비만, 전신성 홍반성 낭창 등을 들 수 있다.


3. 만성고혈압에 동반된 자전간증
 이 경우는 예후가 나쁘며 진단이 어렵기는 하지만 고혈압이 있는 여성이 임신 초기 즉 20주 이내에는 단백뇨가 없던 사람이 단백뇨가 발생한 경우나 20주 이전에 고혈압과 단백뇨가 있던 환자가 단백뇨의 양이 갑자기 증가되거나 혈압이 잘 조절되던 환자가 갑자기 혈압이 상승되거나 혈소판이 100.000/mm3 이하, 간기능 효소치의 상승이 있는 경우를 말한다.
 
4. 임신시 발생한 임신성 고혈압(gestational hypertension)
 단백뇨 없이 임신중반기 이후에 처음으로 고혈압이 발견된 경우로 비특이적 진단명이라고 하겠다.   그러므로 전자간증후군이 있으나 단백뇨가 없는 경우나 전자간증후군이 없는 경우도 모두 포함된다. 이 경우는 자전간증으로 진행되지 않고 산후 12주에 혈압이 정상이 되면 임신성의 일과성 고혈압으로 진단할 수 있으며, 혈압이 정상으로 돌아오지 않으면 만성고혈압이 있었다고 추정할 수 있다.
이상을 종합하여 특징을 정리하면 다음의 도표와 같다.


 초기 보고서에 의하면 심한(stage 3, 수축기 혈압 180 mmhg이상, 이완기 혈압 110 mmhg이상) 만성 고혈압을 가진 산모의 50%가량이 임신 1기에 태아 사망을 경험하며, 더불어 심각한 모체 사망률을 보고하였다. 이러한 나쁜 예후의 대부분은 자간전증의 합병증이 동반되어 있었다. 임신과 동반된 여러 고혈압의 치료는 모체 건강뿐만 아니라 건강한 임신을 지속시켜 결국에는 건강한 태아 성장을 돕는다.  
  
 임신시 가장 흔한 고혈압의 하나인 자전간증의 원인은 아직 밝혀져 있지 않으나, vasospasm, 응고계의 활성화, 용적이나 혈압 조절과 관련있는 humoral, autacoid systems의 이상, 산화 스트레스와 염증유사 반응 등이 연관이 있다고 생각되고 있다. 최근 savvidou 등은 자전간증의 임상증상이 발현하기 전에, 자궁-태반 혈류의 저항성이 증가되어있는 임산부에서 혈관 내피세포 기능이상이 동반되어 있다고 보고하였다.
 
 자간전증은 허혈성 병리학적 변화가 특징이며, 태반, 신장, 간과 뇌에 영향을 미친다. 임신 20주 이후에 발생하는 자전간증(preeclampsia)은 새로이 발생하거나 악화되는 고혈압, 알부민뇨, 고요산증 그리도 때때로 응고 장애를 동반하며 초기에 태아가 사망할 수 있다.
 
 일부 환자에서 자전간증은 정주 항고혈압제 치료를 통한 응급 치료나 입원, 철저한 모니터링이 필요하며, 항경련제 치료를 사용하기도 한다. 자전간증을 다른 만성 고혈압이나 임신성 고혈압과 구분하는 것은 중요한데, 자전간증은 고혈압 이상의 전신 증후군(systemic syndrome)이며, 고혈압 이외의 다른 합병증들은 혈압 상승이 경미할 때 조차도 위험할 수 있기 때문이다. 전자간증의 예방은 조기에 발견하여야 하면 수시간내 또는 수일내로 급속히 진행할 수 있으므로 집중적인 감시와 필요하다면 분만을 시켜야 한다.
 
 항고혈압약제가 경구투여가 불가능한 경우는 하이드라라진이나 라베타롤을 쓰며 소디움니트로푸루사이드는 4시간이상 사용시 태아에게 사이나나이드 중독이 발생할 수 있다.
 
 고혈압이 있는 여성이 임신을 하였을 때에는 모체와 태아의 위험도가 증가하기 때문에 주의하여 추적관찰을 하여야 한다. JNC-7 보고서에서 methyldopa, 베타 차단제, 혈관 확장제가 모체와 태아에게 모두 안전하게 권장되고 있는 약제이다. methyldopa는 7.5년의 추적 결과에서 장기간 복용의 합병증이 보고되지 않아, 임신시 항고혈압 치료의 일차 약제로 선호되고 있다.
 
 베타 차단제는 임신 초기에 사용하는 것은 태아의 성장 지연과 관련이 있을 수 있으며, 장기간의 추적 연구 결과들은 부족하다. 임신시 칼슘 차단제 사용에 대한 결과는 극히 제한적이며, 이뇨제 사용에 대해서는 아직 논란이 있다. 안지오텐신 전환효소 억제제와 안지오텐신 수용체 차단제(ARB)는 태아 성장 지연, 양수 과소증(oligohydramnios), 주산기 신부전, 주산기 사망과 같은 태아에 악영향을 미칠 수 있기 때문에 임신중이거나 가임여성에서는 사용하지 말아야 한다.


임신시 고혈압의 재발
 임신중 고혈압이 발생하였던 경우 다음 임신시의 재발율은 약 20 - 30%이다. 재발의 위험인자로는 임신 초기 고혈압의 발생, 만성 고혈압의 병력, 출산 5주이상의 고혈압의 지속, 임신 초기에 혈압의 상승등이 있다. 전자간증이 있었던 경우는 고혈압의 발생이 훨씬 많다.
 임신시 고혈압이 동반되었던 여성은 주산기동안 주의하여 재평가를 받는 것은 물론 향후 재임신과 심혈관계 질환 위험인자들에 관하여도 주기적으로 진단받아야 한다. 적절한 시기의 중재를 통하여 향후 심혈관계 질환 발생 위험도를 최소화 시켜야 한다.


수유기의 고혈압
 모든 종류의 고혈압 약제는 모유를 통해 배츨되므로 제 1기의 경증 고혈압 여성은 약제를 잠시 중단해도 무방하다. 그러나 불가능한 경우는 메칠도파와 하이드라라진이 추천된다.그러나 특히 주의해야 할 점은  모유수유를 하는 경우에  안지오텐신 전환효소억제제나 안지오텐신수용체 차단제는 신생아의 신장기능에 영향을 미치므로 금기이다.


폐경기 이후의 고혈압
 폐경기 이후에 받는 호르몬 대체요법이 혈압에 미치는 영향은 그리 많지는 않은 편이다. 그러나 초기에는 월 1회 혈압을 자주 측정하는 것이 필요하며 이후에는 약 6개월에 한번이상은 측정해야 한다. 또한 이뇨제는 고관절 골절을 감소시킬 수 있으므로 노령의 환자에게 교려해야 한다.


결론
 여성심장은 남자에 비하여 크기가 작고 심박동수도 분당 3-5회 빠르다. 또한 이뇨제등에 의한 부작용도 남자에 비하여 더 흔히 나타난다. 여성의 고혈압치료에 있어서는 가임기와 폐경기 이후의 고혈압으로 크게 나누어 볼 수 있으며, 고혈압은 고지혈증, 비만, 당뇨, 흡연, 운동부족등과 더불어 관상동맥질환의 위험요소이다. 여성의 관상동맥질환은 증상이 비전형적이고 진단이 늦어지며, 적극적으로 치료를 받는 율도 남성에 비하여 적으므로 고혈압 뿐만 아니라 상기와 같은  다른 위험요소들의 관리가  혈압의 조절과 함꼐 절실히 필요하다.
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