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고혈압 치료의 최신지견 (3)

관리자 | 기사입력 2006/02/02 [09:41]

고혈압 치료의 최신지견 (3)

관리자 | 입력 : 2006/02/02 [09:41]
당뇨병을 동반한 고혈압의 치료

 

▲박창규 교수<고려의대>
유병률

고혈압과 당뇨병은 성인병의 대표적인 질환이며 지구상의 가장 많은 환자들이 고통받고 있는 병이기도 하다. 고혈압과 당뇨병은 많은 공통점을 가지고 있는데 첫째, 한번 걸리면 대개 평생 치료해야 하는 만성병이다. 둘째, 합병증으로 전신 혈관에 동맥경화에 의한 이상을 초래하고 심장과 콩팥을 망가뜨려 궁극적으로 협심증, 심근경색증과 같은 심혈관 질환이나, 신부전을 일으켜 조기사망을 초래한다. 셋째, 같은 환자에서 고혈압과 당뇨병을 같이 갖고 있는 경우가 정상인에 비해 3배나 많은 것으로 조사되어 있다.

 

 제1형 당뇨병과 제2형 당뇨병에서 고혈압의 발생과 자연경과는 상당히 다르다.

인슐린 의존성 제1형 당뇨병에서 소변에 미량의 알부민이 검출되기 시작하면 당뇨병에 의해 신질환이 생기기 시작한 것을 의미하며, 수축기혈압과 이완기혈압이 모두 상승한다. 고혈압의 빈도는 연간 3%씩 증가하여 고혈압은 40%에서 합병되며, 30년 이상 경과한 제1형 당뇨병환자는 50%정도에서 고혈압이 있게 되며 이들의 대부분은 당뇨병성 신증을 가지고 있다.

 

 제2형 당뇨병의 경우(당뇨병의 80%)는 첫 진단시 벌써 고혈압을 가지고 있는 경우가 많아서 고혈압과 연관된 호르몬 또는 대사이상이 당뇨병을 유발하거나 당뇨병과 고혈압이 동일한 기전에 의해 발생할 가능성을 시사한다. 제2형 당뇨병에서 고혈압을 가지는 환자는 비만, 운동부족이 있는 경우가 많은데, 비만인 경우(대략 50%) 고혈압 발생율은 비만하지 않는 경우보다 2배나 되며, 특히 복부비만일 경우 이 비율은 더욱 증가한다.

 

 특히 제2형 당뇨병과 고혈압이 같이 있는 경우, 복부형 비만, 인슐린저항성 증가, 고중성지방혈증 등을 잘 동반하는데 이를 소위  x 증후군이라 부르며 심혈관계 질환 발생률이 상당히 높은 것으로 알려져 있다.

남녀의 비를 비교하면 당뇨병을 가진 환자 가운데 50세 이하에서는 남자에서 고혈압의 빈도가 높으나 그 이후에는 여자에서 고혈압의 빈도가 높다.

 

발병기전

 고혈압과 당뇨병이 높은 비율로 병발하게 되는 데는 고인슐린혈증이 원인이 된다. 인슐린은 췌장에서 분비되는 호르몬으로 당대사에 관여하는데, 일반적으로  인슐린의 분비장해나 체내 인슐린의 이용장애가 당뇨병의 원인으로 알려져있다. 따라서 설사 췌장에서 인슐린 분비가 정상적으로 되더라도 체내 인슐린수용체의 인슐린에 대한 감수성이 떨어지게 되면 인슐린 저항상태가 되는데, 당대사를 원활하게 하기 위해서는 더 많은 양의 인슐린을 필요로 하게 되므로 과량의 인슐린 분비를 초래하게 된다.

 

 인슐린 의존성 제 i형 당뇨병에서 환자는 체내 부족한 인슐린을 공급하기 위해 인슐린 주사를 맞게 되는데 그 결과 인체 내에는 정상치보다 더 높은 인슐린혈증이 된다. 제2형 당뇨병에서는 주로 비만으로 인한 인슐린저항성 증가 때문에 더 많은 인슐린의 분비가 이루어져 결과적으로 고인슐린혈증이 초래된다.

고인슐린혈증은 교감신경을 자극하여 혈관수축을 초래하고, 신장에 작용하여 식염과 수분의 재흡수를 촉진할 뿐만 아니라, 세포막에서 정상적으로 항시 이루어지는 세포내 나트륨을 세포밖으로 운반하는 것을 방해함으로서 세포내 나트륨을 증가시키며 그 결과 혈압이 상승하게 된다. 또한 고인슐린혈증은 혈관 평활근 세포의 비후 및 증식에 의해 혈관벽이 두꺼워지며, 혈액내 고중성지방 농도를 증가시킨다.

 

 혈압상승과 동반된 이러한 혈관비후지질이상, 대사장애등은 동맥경화를 촉진하게 되어 심혈관 질환을 초래한다. 특히 제 2형 당뇨병에서 고혈압은 체내 볼륨증가와 혈관저항 증가의 특징이 있어 동맥경화를 가속화시키는 경향이 있다. 이와 더불어 고혈당이 장기간 지속되면 혈관내피를 손상시켜 혈관이완물질의 생산이 억제되어 혈관확장을 방해하고, 혈관평활근세포 증식에 관여하는 유전자 전사를 활성화시켜 세포증식에 의한 동맥경화를 초래하고 기타 승압물질을 분비하는데 이러한 모든 것은 각각 또는 유기적 연관관계에 의해 모두 혈압을 상승시키는 결과를 초래한다.



합병증

 고혈압과 당뇨병은 공통적인 병인에 의해 발생할 뿐만 아니라 합병되었을 때 서로가 추가적인 위험요인이 되어 심한 전신의 심장, 신장혈관 합병증을 일으키게 된다. 당뇨병에서 발생하는 합병증의 30‐75%는 고혈압에 의한 것으로 생각되고 있다.

 

 미국 플래밍검 지역에서 16년이상 추적 관찰한 결과 당뇨환자는 당뇨가 없는 사람에 비해 뇌졸중과 관동맥질환 발생률이 2배였고 심부전과 말초동맥질환 발생은 3배나 많았으며, 당뇨환자가 고혈압이 병발하면  이러한 질병의 발생률은 훨씬 증가하며  미세혈관의 합병증도 증가하여  당뇨병성 망막증에 고혈압성 망막증이 겹쳐서 시력저하나 실명의 위험도 훨씬 증가하는 것으로 나타났다.

 

 당뇨가 있는 고혈압환자의 사망원인으로 첫번째는 협심증, 심근경색 등의 관동맥질환이며 두번째가 당뇨병성 신증으로 인한 신부전인데 뇨검사상 미량의 알부민이 검출되기 시작하면 신부전의 위험도는 급격히 증가하므로 고혈압과 당뇨병 치료에 만전을 기해야 한다.


치료

 당뇨병을 동반한 고혈압환자에서 치료 목적은 고혈압에 의한 심혈관계 합병증을 줄일 수 있는 정도로 혈압을 낮추고 당뇨병에 의한 신합병증과 망막합병증 등의 합병증의 진행을 억제하고 최소화하는 것이다. 당뇨병의 존재는 고혈압치료에 여러 측면에서 나쁜 영향을 미치는데, 당뇨병 환자들은 정상에서 보는 야간혈압하강이 없기 때문에 그만큼 인체가 항상 높은 혈압에 노출되어 더 많은 손상을 받게 되고, 동맥경화증의 진행도 빠르고, 신장 사구체의 섬유화가 동반되기 때문에 고혈압에 의한 혈관손상을 받을 가능성이 더 크다. 그러므로 당뇨병이 없는 고혈압 환자들에서 보다 당뇨병이 있는 환자들에서는 더 일찍, 더 적극적으로 고혈압치료를 시작하여야 한다.

 

 당뇨병환자에서는 자율신경계의 기능장애로 인해 앉았다가 일어설 때 적절히 혈압을 유지하는 기능이 소실되어 설혹 고혈압 환자라도 일어나면 혈압이 정상이하로 급격히 감소하는 기립성 저혈압이 잘 생기기 때문에 이의 유무를 확인하기위해 와위, 좌위, 기립위 모두에서 혈압을 측정하여야 한다.

 

 고혈압과 당뇨병은 치료면에서도 공통점이 많아서 치료의 기본원칙이 동일하며. 생활습관의 개선이 치료의 기본이다. 당뇨병은 식사요법, 운동요법, 체중조절의 3가지 요법이 근간을 이루게 되는데 고혈압에 있어서도 생활습관의 개선은 당뇨치료와 거의 동일하다. 일반적인 고혈압의 치료목표가 혈압을 140/90 mmhg이하로 낮추는 것에 비해 일단 당뇨병이 있는 고혈압의 치료목표는 이보다 더 낮은 130/85 mmhg이하로 낮출 것을 권장하고 있다.

 

 더구나 당뇨병성 신증에 의해 하루 1 그램이상의 단백뇨가 나올 때는 이 보다 혈압을 더 낮춰 120/75 mmhg까지 낮춰야 신부전의 급격한 진행을 막을 수 있다. 따라서  고혈압 환자가 당뇨병이 있는 경우는 생활습관의 개선과 더불어 주저하지 말고 바로 강압제를 사용하는 것이 필요하며, 당뇨환자에서 혈압을 낮추면 심혈관 질환과 신부전 발생이 줄어드는 것으로 나타났다.

 

 당뇨병을 동반한 고혈압환자에서 가장 먼저 해야 할 것은 과도한 칼로리의 섭취를 줄이고, 육체적인 활동을 늘리는 것이다. 비만이 있는 경우에 체중을 줄이면 내장지방을 줄이고 인슐린 저항을 줄이며, 고지혈증을 개선하여 고혈압과 당뇨병을 개선시킬 수 있다. 흡연은 당뇨병에서 신장의 손상을 유발하는 독립적인 인자로도 작용하므로 금연을 하게 하고, 염분제한, 금연, 절주 등이 혈압을 하강시키므로 비약물요법에 포함시켜 시행한다.

 

 기립성 저혈압은 당뇨병환자의 12%에서 볼 수 있으며 당뇨병을 가진 고혈압 환자에서 기립성 저혈압의 증상이 있으면  침대를 10도 이상 약간 올리고, 일어설 때 천천히 일어서며, 일어설 때는 양다리를 엇갈려 8자로 꼬면서 일어나면 다리의 정맥피가 심장으로 순환이 잘 되어 상대적으로 혈압하강이 적게 일어난다. 이와 같은 맥락으로 다리에 잘 맞는 탄력 스타깅을 입는 것도 도움이 되며 강압제로 이뇨제를 사용했다면 체내 수분의 부족을 초래할 수 있으므로 타 약제로 변경한다.

 

 약물을 사용할 때는 당뇨병에서 생길 수 있는 고혈압 약제에 의한 부작용을 염두에 두고 약제를 선택하여야 한다. 모든 고혈압약물은 당뇨병환자에서 장단점을 가진다. 최근 수년간에 걸쳐 이뇨제와 베타차단제의 사용은 ACE억제제, 칼슘길항제, 알파차단제로 대치되고 있는데, 이는 ACE 억제제, 알파차단제, 칼슘길항제가 당대사, 혈중 콜레스테롤 및 신기능에 미치는 부작용이 적기 때문이다. 그러나 최근 연구결과들은 당뇨가 동반된 고혈압 환자에게 필수적으로 어떤 고혈압 약제를 써야하는가에 대한 해답을 주고 있다.

 

 혈압약 중 페린도프릴, 라미프릴, 리시노프릴 등과 같은 ACE 억제제는 신부전의 진행을 더디게 하고 단백뇨의 발생을 줄이는 것으로 나타났다. 특히 최근 연구에서 라미프릴은 이미 당뇨병이 병발된 고혈압에서 이러한 효과와 더불어 심혈관 및 심부전의 발생을 줄이고, 이로 인한 사망위험을 20~34% 낮춘 것으로 나타났으며, 고혈압 환자에서 새로 당뇨병이 발생하는 비율도 34% 낮아지는 것으로 나타났다.

 

 일반적으로 7년 이상 ACE 억제제를 사용한 경우 단백뇨와 당뇨성신증의 발생률은 42% 감소한 것으로 나타났는데,  이러한 효과는 ACE 억제제가 알부민이 세포막을 투과하여 빠져나가는 것을 억제하고 사구체내 간질세포의 증식을 감소시켜 콩팥 사구체내 압력을 줄여 신장을 보호하는 작용을 하기 때문인 것으로 알려져 있다.

 

 다만 ACE 전환효소 억제제는 사용 중에 기침의 부작용이 상당수에서 나타나므로 기침발생 유무를 꼭 체크해야하며 기침 등의 부작용으로 인해 더 이상 ACE 억제제의 사용이 불가능한 경우는 최근에 개발된 로살탄, 아푸로벨, 발사탄, 칸다살탄, 텔미사탄, 올메사탄 등과 같은 엔지오텐신 수용체 차단제로 대치하면 기침의 부작용 없이 ACE 억제제와 거의 비슷한 강압효과와 심장, 신장 보호작용을 얻을 수 있는 것으로 생각되어지고 있다.

 

그 밖의 강압제로는 25mg 이하의 저용량 티아자이드 이뇨제가 심혈관 질환과 신장질환의 진행을 감소시킬 수 있는 것으로 나타났으며 특히 당뇨환자는 대체적으로 식염에 예민하고 체액 볼륨이 증가되어 있는 상태이므로 이뇨제를 ACE 억제제에 추가하면 상당히 좋은 효과를 볼 수 있다.

 

 또한 테놀민, 켈론, 콩코르 등의 베타차단제는 당뇨환자에서 사용하면 저혈당으로 인한 가슴두근거림 등의 증상이 노출이 잘 안되는 까닭에 저혈당의 위험을 증가시킬 수 있다하여 당뇨환자의 고혈압치료제로 금기시 되어 왔으나 협심증이나 급성 심근 경색증후에는 베타차단제의 사용으로 인한 심혈관계 보호작용으로 인한 이득이 저혈당 증상인식의 지연에 의한 위험보다 훨씬 크므로 협심증이나 급성 심근 경색증이 있을 때에 한해 베타차단제를 사용할 수 있다. 그러나 이러한 이뇨제와 베타차단제는 장기간 사용시 인슐린 감수성을 저하시켜 새로운 당뇨병 발생빈도가 칼슘차단제나 특히ACE 억제제, 엔지오텐신 수용체 차단제에 비해 훨씬 높은 것으로 보고되고 있다. 이뇨제가 당뇨발생을 증가시키는 이유는 저칼륨혈증으로 인해 세포의 인슈린 이용도가 감소하기 때문이며, 장기적인 관점에서 볼 때 따라서 당뇨환자에서 일차적으로 추천되는 가장 적절한 약제는 레닌- 엔지오텐신계를 차단시키는 약제가 가장 효과적인 것으로 간주된다.

 

 카두라, 하이트린 같은 알파차단제는 인슐린 저항성을 호전시켜 혈중 지질과 내당성을 좋게 한다고 하여 사용이 권장되기도 했지만 단백뇨를 줄이지 못하고 혈압강하에도 불구하고 실제 신장에 보호작용을 보이지는 못하는 것으로 나타났다. 특히 자율신경 병증이 있는 경우에 알파차단제 사용은 대개 금지하고 있다.

칼슘 차단제중 베라파밀과 딜티아젬은 단백뇨를 감소시키고 신장보호작용이 있는 것으로 나타나 ACE 억제제와 병용시 좋은 효과를 볼 수 있는 것으로 나타난 반면 그 외의 다른 칼슘 차단제들은 혈압강하 외에 신장보호작용을 관찰할 수 없어서 당뇨가 동반된 고혈압 환자의 강압제로는 별로 추천되고 있지 않는 실정이다.




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