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한국 건성안 치료의 현재와 미래

일시 : 2012년 11월 5일 (월) 18:30 장소 : JW 메리어트호텔

관리자 | 기사입력 2012/11/05 [09:43]

한국 건성안 치료의 현재와 미래

일시 : 2012년 11월 5일 (월) 18:30 장소 : JW 메리어트호텔

관리자 | 입력 : 2012/11/05 [09:43]
 
▲ 좌장 김하경 교수(한림의대)
 
  1. 한국 건성안 역학 및 치료 현황 
              //정태영 교수(성균관의대)


  2.  Discussion

  3. 건성안 치료의 한계와 과제 
             // 이형근 교수(연세의대)


  4. Discussion

 
  Panel

  서기현 위원(건강보험심사평가원)


 

한국에서의 건성안 역학 및 치료 현황

▲ 정태영 교수    

건성안의 정의 및 분류

1995년 미국 NEI에서 처음 ‘건성안(dry eye disease)’의 정의를 내렸는데, 눈물생성이 부족하거나 눈물이 과도하게 증발하여 눈물막이 불안정해지고 이로 인해 안구표면이 손상되어 눈에 불쾌감이나 자극증상이 일어나는 질환으로 제시되었다.

그러나 그 이후 많은 연구가 이뤄지면서 건성안이 안구표면의 문제뿐만 아니라 눈물샘에서 눈물을 분비하고 눈물샘과 신경을 연결하는 복잡한 구조를 통해 하나의 기능적 단위를 구성하고 있다는 것이 밝혀졌다.

이에 건성안이 눈물부족과 눈물증발 때문이 아닌 눈 자체의 염증이 많아서 그런 것이라고 개념 자체가 변하게 되었다.

2006년 건성안 연구 전문가들로 구성된 Delphi Panel에서는 용어에 대한 재정의를 하게 되었고, 최근 건성안 연구에서 밝혀진 새로운 사실을 반영하여 눈물기능이상증에 대한 통일된 치료 방법의 알고리즘을 제시하였다.

여기서는 건성안의 중증도를 Level 1, 2, 3, 4로 분류하고 있는데 Level 1은 경도 및 중등도 증상, Level 2는 경도의 각막염색이 되는 경우, Level 3는 심한 증상으로 각막중앙부까지 염색되는 경우, Level 4는 심한 각막염색이 되고 미란이 있는 경우이다<그림 1>.

2007년에는 DEWS에서 건성안에 대한 새로운 개념을 정립했는데, 이것이 최근까지 가장 많이 받아들여지고 있는 정의이다.

DEWS에서는 건성안을 ‘눈물막의 삼투압이 증가하고 안구표면의 염증이 유발되어 눈의 불편감, 시력저하, 눈물막의 불안정을 일으키는 복합성질환’이라고 제시하였다. 또한 건성안의 분류도 기존에 제시되었던 눈물부족에 따른 병인적인 분류와 그 밖의 원인적 분류로 나누고 있다.

원인적 분류에 따르면, 삼투압이 증가하고 여러 가지 염증물질이 활성화되면서 눈물샘에서 염증이 생기게 되고 안구표면자체에 염증이 생기게 되면서 다시 삼투압이 높아지는 악순환이 원인으로 제시되었다<그림 2>.

그리고 중증도에 의한 분류방법은 Delphi의 분류법에 조금 더 많은 항목이 추가된 것이라고 할 수 있다.

2010년도 가톨릭의대 안과학교실에서는 166명, 322안을 Delphi Panel이 제시한 중증도에 따른 건성안 분류법으로 분석하였는데, Level 2에 속한 경우가 166안(51.55%)으로 가장 많았으며, 전체의 88.81%인 286안이 Level 1과 Level 2에 해당하는 것으로 나타났다.

건성안의 진단

외래에서 건성안을 진단하는데 가장 흔히 사용하는 진단방법으로는 환자의 증상(34.2%), 임상적 검사(33.2%), 세극등 현미경 검사(31.6%)가 비슷한 비율을 보였다<그림 3>.

그리고 대부분의 국내 안과의사들은 2가지 이상의 검사를 사용하는 것으로 조사되었다. 가장 많이 사용되는 방법은 BUT 수치로 이는 눈물이 얼마나 빨리 마르는지를 통해서 눈물의 안정성을 보는 지표이다.

건성안의 유병률 및 위험인자

건성안의 유병률은 보고마다 굉장히 다양한데, 40세 이상에서는 6%, 65세 이상에서는 10~15%라고 보고되어 있으나 이는 서양인을 기준으로 한 결과이고 인종에 따른 차이가 있는 것으로 알려져 있다.

건성안의 가장 중요한 위험인자는 나이이며, 나이가 많아질수록 건성안의 유병률은 높아진다. 또한 여성, 특히 폐경기 여성에서 높으며, 흡연, 다양한 약제가 건성안의 유발요인이 된다. 백내장, 라식 수술 등 안과수술, 환경적 스트레스도 영향을 미칠 수 있다.

일반적인 건성안 유병률은 역학연구마다 다양하지만, 대개는 동양인과 히스패닉계에서 더 높다. 특히 아시아 인구에서 비교적 높다. 유병률이 역학연구마다 다른 이유는 각 연구마다 인종적 차이가 있어서이기도 하지만 건성안 정의의 차이, 진단방법 차이 때문이기도 하다.

미국에서 보고된 건성안 유병률은 4.34~14.6%이고, 유럽, 호주에서 보고된 유병률은 5~15%이다. 이에 반해 아시아에서의 건성안 유병률은 17~33.7% 정도로 미국이나 유럽에 비해 높은 편이다. 국내의 건성안 유병률을 보면, 보고마다 다르지만 서울지역 K대학교 재학생에서는 50.6%로 매우 높은 것으로 조사되었다. 우리나라에서는 건성안 유병률이 특히 더 높은데 젊은 환자에서도 컴퓨터 및 스마트폰의 사용으로 인해 유병률이 높은 것으로 조사되었다.

국내 건성안 진료 환자수 또한 매우 빠르게 증가하고 있는데, 2010년 국민건강보험공단의 발표에 따르면, 건성안 진료 환자수가 2002년 74만 명에서 2008년 150만 명으로 증가하였다<그림 4>.

질병소분류별 다빈도 상병 급여현황에서 눈물기관의 장애(H04)는 2009년을 기준으로 상병순위 25위의 질환으로, 외래 진료가 주류를 이루고 있음을 알 수 있다.

건성안의 치료

건성안의 치료제는 많지 않다. 전통적으로는 눈이 건조하기 때문에 인공눈물을 사용해 왔는데 최근에는 여러 가지 치료제가 개발되면서 그에 따른 가이드라인이 나오고 있다.

최근 한국각막질환연구회에서 외안부를 전공한 전국의 안과 전문의 52명을 대상으로 ‘한국형 가이드라인’에 대한 연구를 시행하였다. 총 6개월에 걸쳐 조사하였으며 환자 1,612명의 초진 기록을 후향적으로 분석하였다.

건성안의 진단은 안구자극증상, 시각증상, 각막/결막 미란 등을 평가하여 Level 1, 2, 3, 4로 나누었고 중증도에 따라 치료지침을 제시하였다<그림 5>.

Level 1(혹은 건성안 의증)인 경우 환자교육과 환경조절을 하며, 눈물분비를 억제하는 약물의 복용을 줄이고, 충분한 수분섭취를 하며 인공눈물을 점안하도록 한다.

Level 2인 경우, 인공눈물과 더불어 CsA, 스테로이드와 같은 항염증 안약을 사용하며, 오메가 3나 감마리놀레익산과 같은 필수지방산을 보충제로 복용한다. Level 2보다 더 심한 경우에는 자가혈청을 이용하는 방법을 사용할 수 있다.

한국형 가이드라인이 발표되었지만 이를 따르지 않고 원래 치료했던 방법을 따르는 경우도 있기 때문에 ‘한국형 가이드라인의 임상적 유용성’에 대한 연구를 실시하게 되었다. 총 1,691명의 환자를 대상으로 조사했을 때 Level 1에 해당하는 경우가 48%, Level 2에 해당하는 경우가 33%였다.

각막이나 결막에 염증 없이 증상만 있는 경우도 10%나 되었지만 이러한 환자는 대상에서 제외하였다. 최종적으로 치료를 하고 난 후의 결과를 보면, Level 1이 63%, Level 2가 23%로 늘어났고 Level 3, 4에 해당하는 비율은 줄어 들었다. 또한 건성안 증상만 있고 징후는 없는 DE suspect도 7%나 되었다.

OSDI, 이물감, 시력, TBUT, Schirmer, 각막상피염색 등 여러 지표에 대해 점수를 매겨 살펴봤을 때도 중증도에 상관없이 모든 경우에 치료 전에 비해 치료 후에 유의하게 도움이 되는 것을 알 수 있었다. 또한 환자 및 의사의 전체적인 평가점수 역시 치료 후에 더 높아졌다.

치료결과에 영향을 미치는 요소를 살펴보면, 나이나 성별에 따른 차이는 없었고 Level 1, 2보다는 Level 3, 4로 좀 더 중증도가 심한 경우에 치료효과가 더 좋은 것으로 나타났다. 또한 가이드라인에 따라서 치료한 경우에 효과가 더 좋았고 CsA을 점안한 경우에 더 효과가 좋은 것으로 나타났다<그림 6>.

실제 임상에서는 Level 1 정도로 증상이 경한 환자가 인공눈물을 이미 사용하고 있는 경우 항염증 안약을 주게 되는데 이러한 경우를 ‘over treatment’라고 봤을 때, 스테로이드나 CsA를 준 그룹과 주지 않은 그룹을 비교한 결과 두 그룹간에 증상에 차이가 없는 것으로 나타났다. 결국 증상이 경한 사람에서는 굳이 항염증 치료를 할 필요가 없음을 알 수 있다.

결론

국내에서의 건성안 유병률은 20~50%로 미국이나 유럽에 비해서 높다.

건성안의 위험요인으로 고령 및 환경적인 요인이 있고, 최근 평균수명의 연장 및 컴퓨터/스마트폰 등의 사용증가로 건성안으로 진단받고, 치료받는 환자가 증가하고 있다. 최근 건성안은 단순한 ‘눈물 마름’이 아닌 시력저하까지 유발하는 ‘염증’을 동반한 안구표면질환으로 정의된다.

한국각막질환연구회의 다기관 연구에 의하면, 한국형 가이드라인에 따라 치료한 경우가 그렇지 않은 경우에 비해 유의하게 좋은 효과를 보였다. 하지만 아직 건성안을 치료할 수 있는 약제가 제한적이어서 진료실에서는 현실적으로 많은 어려움이 있다. ▣


 
Panel Discussion

좌장 김하경 교수 : 아까 150만 명이라는 것이 눈물기관이상이라는 상병명을 붙인 것이 그 정도이고, 약만 타는 경우까지 합치면 그 보다 더 많은 것입니다. 환자가 약을 잘 넣는 것을 직접 보신 적이 있으신지요? 인공누액은 낭비가 많이 되는 것 같습니다.

이형근 교수 : 개인적으로는 인공누액은 다른 점안제에 비해 덜 낭비되는 것 같습니다.

좌장 : 연세 드신 분은 약을 넣었는데 똑같다고 하시는데, 어떻게 넣었냐고 하면 눈을 꼭 감고 넣었다고 합니다. 생각보다 잘 넣지 못하는 경우가 많기 때문에 약을 넣는 방법을 가르쳐 주어야 합니다. 놀라운 사실은 Level 3, 4에 해당하는 비율이 10% 정도가 된다고 했는데 전체를 대상으로 조사하면 훨씬 적을 것이라 생각합니다. 그리고 아까 고려대학교 학생의 50%가 건성안이라고 했는데 무엇으로 조사한 것인지요?

정태영 교수 : 설문지로 조사한 것입니다. 50%가 모두 약을 사용하고 있는 것은 아닙니다.

좌장 : 건성안 진단이 워낙 heterogenous하고, 어떻게 조사하는지에 따라 다릅니다. 진단검사를 할 때도 환자가 매우 협조를 잘 해야 하고 재현성도 많이 떨어집니다. 차라리 인공누액을 넣었는데 편안해지면 그것이 바로 건성안이 아닙니까? 하루에 두 번만 넣어도 괜찮으면 Level 1으로 하고 하루에 6번 넣어야 하면 Level 2로 정하는 방법으로 하면 틀릴까요?

정태영 교수 : 결국은 주관적으로 환자가 불편하다고 하는 것과 객관적으로 저희가 봤을 때 중증도가 어느 정도 연관이 있어야 하는데, 환자는 굉장히 힘들다고 하는데 저희가 봤을 때는 아무 문제없이 깨끗한 사람이 있고 어떤 환자가 상피가 다 벗겨져 헐어 있지만 증상이 없고 괜찮다고 하는 경우도 있습니다. 임상적으로 어느 정도 경향성이 있으면 그렇게 정하지만 너무나 안 맞기 때문에 그렇게 정하는 것은 문제가 있을 것 같습니다.

이형근 교수 : 저도 동의합니다. 의사의 편의를 봐서, 객관적으로 보기 위해 단계를 나눈 것이고 그것이 환자의 주관적인 증상과 잘 맞지 않는 부분이 있습니다.

서기현 위원 : 시력저하가 환자의 증상과 비례하는지 아니면 객관적인 진찰소견과 비례하는지요?

정태영 교수 : 그것은 객관적인 소견과 상관관계가 있습니다.

서기현 위원 : 우리가 치료하는 목적이 두 가지가 될 수 있는데, 하나는 환자가 얼마나 증상을 호소하는지에 따라 어느 정도 치료해야 할지를 정하는 것이고, 또 하나는 증상이 안 심해도 객관적 소견이 실명이나 시력저하와 연결된다면 환자의 주관적 증상과 관계없이 그 자체가 치료의 목적이 되어야 합니다.

정태영 교수 : 두 가지를 모두 고려해야 합니다. 객관적으로 상피탈락이나 염증이 있는 것은 약을 사용하면 좋아지는 것을 볼 수 있는데 주관적인 증상은 환자가 말하는 것에 의존할 수밖에 없는데 그 부분은 잘 나아지지 않습니다. 그런 부분을 어느 정도 객관화해야 결과를 받아 들일 수 있을 것 같습니다.

아까 약의 낭비에 대해 말씀하셨는데, 제가 보기에도 인공누액의 낭비가 심한 것 같습니다. 환자가 이 병원 저 병원으로 다니면서 계속 약을 처방받는데 약은 넣지 않고 쌓아 놓고 있습니다.

실제적으로 환자가 돌아다니지 않도록 하기 위해서라도 인공누액 외에 쓸만한 약이 개발되어야 할 것 같습니다. 사실 CsA 점안제가 나온 이후로 그런 부분이 많이 줄어들기는 했습니다. ▣

 

건성안 치료의 한계와 과제


▲ 이형근 교수    

건성안에 대한 개념 변화

건성안의 유병률은 매우 높은데, 2008년 국내 안구건조증의 연간 진료환자 수는 150만 명을 넘는 것으로 조사되었다. 이에 따라 건성안 치료제의 시장도 점점 커져 가고 있다.

건성안에 대한 정의가 계속 바뀌고 있는데, 예전에는 눈물부족으로 인한 질환으로 여겨지다 이후에는 염증과 눈물의 삼투압 증가에 의한 안구표면과 눈물질환으로 제시되었다. 최근에는 면역반응에 의한 염증질환으로 여겨지고 있다. 항원에 의해 감작되어 세포가 공격을 받은 것인데 이에 대한 다양한 근거가 속속 나오고 있다.

2011 Blood에는 건성안 유발 B6 마우스 각막에서 임파관 형성이 증가한다는 연구결과가 발표되었다. 혈관형성을 배제한 채 임파관 형성이 생기는 유일한 기관이 눈인데, 마우스 건성안 모델에서 특이적으로 혈관형성을 동반하지 않는 임파관 형성이 증가하며 VEGFR3+, CD11b+세포의 침윤이 증가하는 것으로 확인되었다<그림 1>.

또한 건성안의 in vivo 마우스 모델에서 CD11c+ 세포가 각막 중심으로 유입됨을 확인하였는데, CD11c+는 dendrite cell marker로 마우스 모델에서 증가하는 것 자체가 면역질환이라는 강력한 근거가 될 수 있다.

건성안 관련 보건의료문제

한국형 건성안 진단 가이드라인에 따른 치료결과를 보면, Level 3, 4로 중증도가 심한 경우에는 개선되는 경우가 80%로 높지만, Level 1으로 증상이 경한 경우에는 치료효과가 별로 없음을 알 수 있다<그림 2>.

그렇다면 각막 미란(Corneal erosion)에 따른 분류법에 의한 치료 가이드라인은 정당한가? 또한 항염증제에 의한 치료가 대부분의 건성안에 도움을 줄 것인가? 하는 의문점을 가질 수 있다. 미란도 있고, 염증도 심하지만 증상이 없다고 말하는 경우도 있고 미란도 없고 염증도 없는데 증상이 심하다고 호소하는 경우도 종종 있다. 하지만 현실적으로 명확한 진단기준이 부족하고 다양한 치료제가 없는 문제점이 있다. 안과의사를 대상으로 설문조사를 했을 때도 약 63.8%가 건성안을 치료하는데 새로운 약제가 필요하다고 답하였고, 강력한 면역억제제 안약이 필요하다고 답한 경우는 32.8%에 불과하였다. 결국은 다양한 건성안 치료법을 개발하여 치료 성공률을 향상시킬 수밖에 없다<그림 3>.


건성안 치료의 목적 및 치료제

2010 Eye & Contact Lens에는 북미 및 캐나다의 7,889명의 안과의사를 대상으로 조사한 결과가 발표되었다. 건성안 치료의 가장 중요한 목적을 물었을 때, ‘염증의 감소’라고 답한 경우는 11.3%에 불과했다. 성공적인 건성안 치료의 가장 중요한 요소에 대해 물었을 때는 ‘증상의 완화’라고 답한 경우가 67%였다. 또한 항생제를 사용해야만 치료가 되는 건성안도 있는 것으로 보고되었다. 이처럼 건성안은 다양한 종류의 치료가 필요한 질환임을 알 수 있다.

건성안의 치료는 주관적인 증상도 조절해야 하고, 각막의 염증 및 손상도 치료해야 한다.

건성안 환자가 통증을 느끼는 정도를 보면, 조금만 자극을 줘도 금방 통증을 느끼게 되고 각막에 심한 염증이 있는 경우에는 강력한 스테로이드제를 사용할 수도 있다. 현재 Cyclosporin A 점안제를 사용하고 있는데<그림 4>, 이것 외에도 타크롤리무스 등 다양한 제제가 개발되고 있다. 각막 손상도 중요한 부분인데, 이를 치료하기 위해 뮤신 촉진제 등 많은 약제가 연구, 개발되고 있다. 각막의 염증은 항염증제가, 각막의 손상은 뮤신 촉진제가 도움이 될 수 있을 것으로 생각된다.

건성안 관련 현재 진행 중인 연구

ClinicalTrial.gov에 등록된 임상연구의 수를 보면, 자가면역질환 관련 연구는 19개, 류마티스 관절염 관련 연구는 17개인데, 이에 반해 건성안 관련 연구는 70개로 현재 상당히 많은 연구가 이뤄지고 있고 대부분이 약제 개발과 관련되어 있다는 것을 알 수 있다. ▣

 
 
Panel Discussion

좌장 김하경 교수 : 뮤신 분비가 늘어났는지를 알 수 있는 방법이 있는지요?

이형근 교수 : In vitro 이외에 눈물에서 뮤신을 측정하는 것은 사실 조금 어렵고 또 하나는 뮤신은 양이 늘어나는 것보다는 질이 중요합니다. 뮤신은 단백질 뼈대구조가 있고 glycan이라는 사슬의 길이가 어느 정도 되는지가 중요합니다.

왜냐하면 물은 극성을 가지고 있고 세포막도 극성이 있어 서로 밀어내기 때문에 눈물의 표면장력을 낮추는 역할을 하는 것이 뮤신입니다. 사슬의 길이가 길어져야지만 물을 함유하는 능력이 좋아집니다. 그런 것을 실제적으로 측정할 수 있는 방법은 특히 사람의 눈을 이용하는 방법은 없다고 봐야 합니다.

서기현 위원 : 약을 제대로 적용하지 못하는 사람의 비율이 어느 정도인지요?

좌장 : 절반 정도는 잘 넣지 못하는 것 같습니다.

서기현 위원 : 호흡기 제제가 비슷한 것 같습니다. 흡입제를 입 안에 뿌리지만 실제로 기도 내로 들어가는 양이 거의 없어서 천식 등을 치료할 때 내복약을 주지 흡입제는 제대로 적용이 잘 안되기 때문에 여러 가지 도구들이 나오는 것으로 알고 있습니다. 점안제에 사용하는 도구도 있는 것을 어디서 봤습니다.

좌장 : 도구를 이용해 강제로 눈을 벌리면 눈이 더 상할 것 같습니다. 눈에 뿌리는 제제는 있습니다.

서기현 위원 : 환자 교육이 중요합니다. 환자에게 교육을 시키면 되는데 현실적으로는 많이 부족한 것 같습니다.

좌장 : 눈에 약이 들어갔을 때의 느낌을 가르쳐 줘야 합니다. 하지만 현실적인 여건상 시간과 인력이 부족합니다. 교육을 위한 간호사가 있으면 좋을 것 같습니다.

이형근 교수 : 건성안이 굉장히 생각보다 고통을 많이 줍니다. 환자를 편하게 해 줄 의무가 있는데 치료제가 별로 없기 때문에 환자에게 별로 해줄 말이 없습니다.

서기현 위원 : 여러 약제가 있음에도 불구하고 많은 환자들이 계속해서 불편함을 호소하는 이유는 무엇인가요?

정태영 교수 : 건성안은 병리가 매우 heterogeneous합니다. 따라서 각 환자마다 약들이 달라야 합니다. 지금의 약은 치료제가 아니고 일시적으로 효과가 있는 것입니다. 치료의 개념이 있는 약은 CsA가 최초입니다. 앞으로도 치료 개념의 약들이 나와야 합니다.

좌장 : 연구가 전세계적으로 많이 이뤄진다고 했는데, 임상연구가 근거를 위해 필요하지만 이 분야에서는 근거라고 하기에는 조금 그렇고 통계적 유의성을 찾는다는 것인데, 임상적 효과와는 굉장히 동떨어집니다.

뮤신 촉진제에 대한 논문이 많이 나왔는데, 쓸만한 논문은 정말 찾기 어렵습니다. 이 분야의 경우 위약과 비교해서 유의성이 나왔다고 해도 실제 임상적으로는 근거로 보기는 어려운 것 같습니다.

서기현 위원 : CsA는 보험기준을 만들어져 있지만 기준이 약하게 되어 있습니다.

좌장 : CsA는 비교적 비싼 약 중에 하나입니다.

이형근 교수 : 건성안 치료제는 내과 쪽의 천식 치료제와 비슷한 것 같습니다. 스테로이드는 사용하면 바로 좋아지는 것이 아니고 이물감의 느낌도 있으며 증상완화는 1주일 정도 지나야 나타납니다. 베타항진제는 사용하면 바로 효과가 나타납니다.

건성안에서도 인공누액을 넣으면 바로 편한 느낌이 드는데 CsA는 효과가 나타나려면 조금 시간이 오래 걸립니다. 그래서 천식 치료제는 스테로이드와 베타항진제를 섞은 복합제가 나와 있습니다. 두 약제를 따로 주면 베타항진제는 잘 사용하지만 스테로이드는 잘 사용하지 않게 됩니다.

문영중 기자 : 건성안 치료제에서도 인공누액과 CsA를 섞은 복합제를 개발하고 있는 것으로 알고 있습니다.

좌장 : 질환 중에서 환자 교육에 대한 수가가 책정되어 있는 것이 몇 가지 있습니다. 외래에서 환자 한 명, 한 명에게 교육을 다 하기 힘들면 보험은 안되지만 따로 비용을 받고서라도 환자들은 하루에 다 모아서 교육을 실시하는 것이 나을 수도 있습니다. 장기적으로는 교육에 대한 보험수가가 책정되면 제일 좋을 것 같습니다.

이형근 교수 : 건성안의 경우 약을 쭉 늘어 놓고 환자에게 일일이 넣어보라고 해서 제일 편안하고 자기에게 잘 맞는 약을 선택하라고 하면 좋을 것 같습니다. 모든 환자에게 똑같이 점안하라고 하기 보다는 환자마다 그에 맞는 맞춤 치료를 하는 것이 필요합니다.

좌장 : 건성안 유병률은 높아지고 있는데 아직까지 적절한 치료 방법이 많이 없는 것 같습니다. 여러 가지의 치료 약제가 나와서 환자들에게 보다 좋은 치료법이 생겼으면 합니다. 두분 교수님의 강연과 토론에 감사 드립니다. ▣

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