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통증 치료의 최신지견

관리자 | 기사입력 2012/04/30 [09:44]

통증 치료의 최신지견

관리자 | 입력 : 2012/04/30 [09:44]

   1,  신경병증 통증 진단 치료………………………………양종윤 교수(아주의대)

 

 

  
2,  CRPS(복합부위 통증증후군) 진단 치료……………최상식 교수(고려의대)

 

 

  
3,  대상포진과 대상포진후 신경통 진단 치료…………유시현 교수(순천향의대)

 

신경병증 통증 진단 치료

▲ 양종윤 교수/아주의대  
통증은 그 지속 기간에 따라 acute pain (급성 통증)과 chronic pain (만성 통증)으로 구분하는데 만성통증은 보통 3개월 이상 혹은 예상된 치료 기간 보다 더 길게 가는 통증이라 정의하고 있다.
 
급성통증은 보통 원인이 뚜렷하며 그 치료도 쉽지만, 만성통증은 원인이 불명확하며 치료도 더 어렵다.

때문에 초기에 적절하고, 적극적인 치료가 이뤄지지 않으면 말초신경 외에 척수신경과 뇌신경에까지 비가역적인 신경손상이 일어나고 환자의 통증 역시 극심해진다는 사실이 여러 연구에서 증명되고 있고, 최근에는 만성통증은 증상이라기보다는 통증 자체를 신경계의 질환으로 봐야 한다는 의견이 일반화되고 있다.

신경병증 통증이란?

통증은 통각수용통증, 신경병증통증, 복합통증 등으로 구분된다.

1) 통각수용통증

조직에 실질적 또는 잠정적인 손상을 주면서 일어나는 통증을 말하는데, 칼에 베였다든가, 화상, 부상, 외부의 압력이나 내부의 압력(종양)이 해당되며 일종의 경고신호다. 이런 통증을 느끼는 것은 손상된 조직에 있는 신경의 활성화가 통증신호로서뇌에 전달 되기 때문이다.

통각수용통증의 종류로는 체성통증과 내장통증이 있는데, 내장통증은 간이나 복부내장 장기의 통증으로 통증부위가 모호하고, 지속적으로 조이거나 욱신거리는 양상을 보이고, 구역, 구토, 발한 등을 동반한다.

체성통증은 피부, 근육, 뼈의 통증으로 날카로우면서 쑤시거나 눌리는 듯한 양상으로 통증부위가 국한되고, 정확하게 가리킬 수 있다.

2) 신경병증통증

통각수용통증이 오래 지속되거나 반복되면 신경계에 변화를 초래하게 되고, 종국에는 만성 신경병증통증이 된다. 부상이나 조직의 손상이 없는 상태에서 오는 통증이며, 신경계의 기능 이상으로 인해 침해 자극이 없을 때에도 통증 신호가 뇌에 보내지는 상태에 이르게 된다.

신경손상을 주는 원인은 외상 또는 수술 후 통증, 당뇨병성 신경병증, 뇌졸중 후 중추성통증, 대상포진후신경통, 환상지통 등이 있다. 이러한 신경병증통증은 평상시에 가볍게 만지는 정도의 경미한 자극에도 민감하게 통증이 나타난다.

3) 복합통증

복합통증은 신경병증통증과 통각수용통증의특징, 모두를 포함하고 있는 통증질환으로 실제 임상에서는 두 가지 통증이 꼭 분리되어 나타나지 않고 한가지 형태에서 다른 종류로 변하거나 동시에 있는 경우가 빈번하다. 예를 들면 디스크에 의해 생긴 그 부위의 요통(통각수용성 통증) 과 압박된 신경의 손상에 기인한 비정상적 생리 신호에 의해 유발된 하지의 감각, 운동능력 감소와 자발통 (신경병증 통증)이 있고, 이 외에도 척추 수술 후 통증, 심한 척추관협착증, 손목터널증후군, 그리고 교통사고 후 목을 다처 생기는 채찍질 증후군 등이 복합통증에 해당된다.

신경병증 통증은 어떻게 발생하나?

신경병증 통증은 한가지 기전에 의해 여러가지 증상이 나타날 수도 있고, 여러가지 기전에 의해 한가지 증상만이 나타날 수도 있으며, 시간이 흐르면 통증의 주요 기전이 변하기도 하기에 그때, 그때 환자의 증상에 따라 그 기전을 추정하여 치료하여야 한다. <그림 1>

신경병증 통증은 어떻게 아픈가?

신경병증 통증의 양상은 다양하다. 환자들은 자극과는 상관없는 지속적 혹은 발작적 통증을 호소하기도 하고, 총에 맞은 듯한, 칼로 잘라내는 듯한, 불에 타는 듯한, 전기가 오는 듯한 양상의다양한 통증을 호소한다. 뿐만 아니라 정상적으로는 통증을 유발하지 않는 가벼운 접촉에도 통증이생길 수 있다. 대부분의 환자들이 장기간 만성 통증에 시달려왔기 때문에 불면증, 의욕 상실, 졸림, 집중력 장애, 우울증, 불안, 식욕부진 등의 정신과 증상이 동반되는 경우가 많다.

신경병증 통증은 어떤 질환과 연관있나?

사지 절단과 같은 직접적 신경 손상뿐만 아니라 말초 및 중추 신경에 영향을 줄 수 있는 여러 가지 질환이 신경병증 통증을 유발할 수 있다. <그림 2>

1. 외상 후 신경병증

수술 혹은 외상을 입은 환자들도 신경병증 통증을 호소할 수 있다. 신경의 손상이 원인이 될 수도 있고, 어느 부위에서 라도 신경이 압박되어 일어날 수 있다. 이러한 통증은 단지 신경이 지배하는 부위의 통증뿐 아니라 교감신경계와도 연관이 되어 심한 발한, 피부 색상의 변화, 온도의 변화를 일으킬 수 있다.

1) 반흔: 모든 반흔은 외과적으로나 외상적으로나 피부의 통증을 유발할 수 있다. 기전은 잘 밝혀져 있지 않지만 대개는 치유되는 동안 말초의 신경이 반흔조직에 끼여 있기 때문이라고 생각하고 있다. 상처가 감염이 되었을 때 호발하는데 이는 감염이 된 경우 치유과정이 오래 걸리기 때문이다.

2) 목의 수술을 받은 경우: 후두절제술이나 목의 결핵 등은 목의 림프절에 영향을 끼쳐서 신경병증 통증을 일으킬 수 있다.

3) 상완 신경총: 유방암의 전이나 겨드랑이의 방사선 치료, 팔을 과하게 당기거나, 수술 시 자세를 잘못 잡은 상태 (팔을 90도 이상 벌리고 있는 상태)가 오래 유지되었을 때 신경병증 통증이 일어날 수 있다.

4)요골/척골 신경: 무심코 팔을 깔고 오래 누워 있거나, 팔목의 직접적인 충격이나 잘못된 자세로 오래 있을 경우 손상을 당할 수 있으며, 손목에 힘이 없어지기도 한다. 또한 손을 짚으면서 넘어져 손목의 뼈가 부러진 경우, 붓기가 오래가면서 신경이 지나가는 길을 눌러 혈액 순환과 산소의 부족으로 손상을 당할 수 있다.

5)늑간 신경: 심장 수술이나 폐 수술, 신장 수술 이후 흉곽의 신경이 손상되어 신경병증 통증이 일어날 수 있다.(수술을 위해 신체 장기를 노출 시키는 과정 중에 불가피하게 생기는 경향이 있고, 심한 통증을 호소하는 경우가 빈번하다.)

6)좌골 신경: 엉덩이에 가해진 충격이나 자상, 술이나 약을 먹은 상태에서 오랫동안 한 자세로 누워서 잔 경우, 자세를 잘못 잡은 경우 통증을 일으킬 수 있다.

7)정상적인 신경을 파괴하는 시술은 신경에 손상을 주는 행위이기에 신경병증 통증을 유발 할 수 있고 경우에 따라서는 영구적인 장애를 남길 수 있다.(암성통증과교감신경계 통증, 두경부의 통증을 제외하고는 신경파괴술은 추천되지 않는다.)

2. 항암치료

항암치료와 관련된 신경병증은 치료 약제의 종류와 양에 따라 40%에 이를 수도 있다.

3. 요하지통/상지통

요부 혹은 경추추간판 질환 환자들은 초기에는 통각수용성 통증만 있으나 신경을 압박하고 염증을 일으키는 원인을 적절히 치료하지 못하면 신경병증 통증이 된다.

4. 뇌졸중 후 신경병증

뇌졸중 후에 8~11% 환자들이 신경병증 통증을 호소한다. 경한 증상은 50%에 이른다고 한다. 뇌의 왼쪽 반구 보다 오른쪽 반구를 침범했을 때 훨씬 심하고 증상의 시작은 수일 후 혹은 수년 후로 다양하다. 통증은 뇌졸중이 일어난 얼굴과 팔, 다리 몸통에 있다. 대부분 지속되는 통증으로 시간이 지나면서 더 심해지기도 한다. 활동이나 온도의 변화, 그 외에 다른 연관된 자극들에 의해 증상이 악화될 수 있다.

5. 포착성 신경병증

신경의 물리적인 압착과 자극에 의해 그 신경이 지배하는 부위에 통증을 일으키는 질병이다. 신체의 일부분은 유난히 이런 압착이 해부학적으로 잘 일어난다.

6. 당뇨병

당뇨병 환자의 20%, 당뇨병 입원 환자의 30%가 말초성 신경병증을 가지고 있으며 20년 이상 된 환자들에게서는 50%까지도 말초 신경염이 생길 수 있다. 원인은 작은 혈관 질환에 따른 허혈성 신경 손상과 sorbitol의 침착, 글루코스의 산화작용, protein kinase C의 비 정상적인 활성화, 신경 재생의 이상 등이 있을 수 있다.

가장 흔한 형태는 양쪽 말초의 다발성 신경병증으로 팔, 다리 끝의 통증과 마비 증상, 밤이 되면 심해지는 타는 듯한 통증과 옷이 스치기만 해도 아픈 환자들이 대부분이다.

다음으로 약 20~40%의 환자에게 나타나는 자율 신경 다발성 신경병증의 경우 기립성 저혈압, 심박수의 조절 이상, 소화 불량 등을 호소한다. 예방이 가장 중요하므로 엄격한 혈당관리가 필요하다.

7. AIDS

AIDS 환자의 35~55% 의 환자가 말초 감각의 다발성 신경병증을 가지고 있다.

8. 대상포진후 신경통

수두와 대상포진은 같은 Varicella zoster virus가 원인으로 초회 감염은 수두로 나타나며 이후 척수 후근신경절에 잠복해 있던 바이러스가 스트레스나 체력저하 혹은 다른 전신질환으로 인하여 면역성이 저하되면 재활성화 되어 대상포진으로 나타난다.

대상포진후 신경통의 발생빈도는 40세 이하에서는 드물고, 55세 이상에서는 27%, 60세 이상에서는 47%, 70세 이상에서는 73%로 연령이 높아질 수록 증가하는 경향이 있다. 또, 면역력이 떨어지는 상태의 환자, 급성대상포진 시기에 통증이나 피부발진이 심했던 환자, 38도 이상의 고열이 동반되었던 환자, 안면부에 대상포진이 생긴 환자의 경우에는 대상포진후 신경통으로 악화되는 경향이 있다.

9. CRPS

신경병증통증 중에서도 통증이 가장 극심한 질환으로, 골절, 염좌, 수술, 둔상 등에 의해 생길 수 있다.

■ 환자는 얼마나 되나?

미국의 경우 전체 유병률이 100명 중 한명으로 알려져 있다. 당뇨병 환자의 경우 20% 이상, AIDS 환자의 경우 35~55% 정도가말초성 신경병증을 가지고 있다고 보고되고 있으며, 뇌졸중 환자의 경우 8~11% 환자들이 신경병증 통증을 호소한다. 특히 나이가 많아질수록 당뇨, 뇌졸중, 암 등의 유병률이 높기 때문에 노령화와 함께 신경병증 통증의 유병률이 높아지고 있다.

치료는 어떻게 하나?

성공적인 치료를 위해서는 정확한 기저 질환의 진단 및 치료, 빈번하게 발생되는 우울증, 불안감, 수면장애 등과 같은 동반 질환의 적절한 관리가 필요하다. 약물을 선택할 때 진통 효과 이외에도 comorbidity에 대한 효과, 경제적 부담 등을 고려하고, 필요하다면 비약물적인 치료도 병행하는 것이 도움이 된다. 환자에게는 치료 효과의 한계와 목표, 약물에 대한 효과가 즉각적이지 않다는 점을 명확히 교육하고, 이해시켜야 만족스러운 치료효과를 거둘 수 있다.

1. 약물치료

국제통증연구협회(The international Association for the Study of Pain, IASP) 에서 여러 가지 연구 결과를 근거로 입증된 약물의 효과, 부작용, 사용상의 편의성이나 비용 등을 고려한 약물의 분류는 다음과 같다.

1st-line medication :

Antidepressants with both Norepinephrine and Serotonin reuptake inhibitor, Calcium Channel α2-δ Ligands blocker (Gabapentin and Pregabalin), Topical Lidocaine.

2nd-line medication :

Tramadol, Opioid analgesics.

3rd-line medication :

other antiepileptic (carbamazepine, lamotrigine, oxcarbazepine, topiramate, valproic acid) and antidepressant (bupropion, citalopram, paroxetine) medications, mexiletine, Nmethyl-D-aspartate (NMDA) receptor antagonists, and topical capsaicin.

실제로 환자에게 약물을 사용할 때는 약물에 대한 반응이 매우 다양하고 예측과 벗어나는 경우가 많기 때문에 한 가지 약제만을 사용하여 만족스러운 통증 완화를 이루기는 어렵다.

가능한 한 부작용을 줄이고, 효율적으로 약물을 사용할 수 있도록 단계적으로 지침에 따라 사용하여야 한다. <표 1>

한 가지 약물만으로는 통증조절이 제한적일 경우 다른 기전의 약물을 사용하게 되는데, 기대되는 효능 이외에도 약물간의 상호작용, 부작용, 최대 사용 용량, 효능이 발현될 때까지의 기간, 우울증과 같은 동반 질환에 대한 부가적 효능에 대해서도 고려하는 것이 바람직하다.

2. 비약물치료

경막외신경치료, 박동성고주파신경치료, 교감신경 치료, 체성신경 치료, 척수 전기 자극술 등의 신경 치료가 있으며, 약물 치료와 신경 치료를 병행하면 난치성 신경병증 치료에 효과적일 수 있다. <그림 3>

3. 정신적, 신체적인 동반 질환 해소, 일상 생활로 복귀하여 사회 구성원으로 역할을 수행하게 하는 것이 치료에 있어 중요한 부분을 차지한다. 수면문제 해결, 스트레스 조절, 상담, 인지 행동 치료, 만성통증 환자 모임 등이 도움이 될 수 있다. ▣


 
CRPS(복합부위 통증증후군) 진단 치료

▲ 최상식 교수  /고려의대
복합부위통증증후군(이하 ‘CRPS’라 함)은 유해 손상 이후 국소 부위에 혈관운동성 변화와 감각 변화를 동반한 신경병성통증을 특징으로 하는 통증질환이다.

CRPS는 감각이상(자발통, 기계적 통각과민, 열적 통각과민, 심부체성 통각과민), 혈관이상(혈관확장, 혈관수축, 피부온도의 비대칭, 피부색의 변화), 부종, 발한 이상, 운동이상(근력 저하, 떨림, 근육긴장 이상, 협조운동 부족), 이영양성 변화(손톱, 모발 변화, 피부위축, 관절강직, 연부조직의 변화) 등과 관련된 다양한 증상과 징후를 유발한다.
 
그러나 이러한 증상과 징후는 그 발현의 정도와 양상이 환자 개개인에 따라 다양하게 나타나고, 시간에 따라 그 발현의 정도와 양상이 변하는 경우가 흔하므로 특정 시점에 진단이 어려울 경우가 드물지 않다. CRPS의 치료는 약물치료, 물리치료, 운동치료, 신경블록이나 척수자극술을 중심으로 한 중재적 치료, 심리치료 등 여러 방법이 제시되고 있으나 아직까지 명확하게 확립된 치료방법은 없는 실정이다. 그러나 환자의 기능회복과 통증 완화에 초점을 맞추어 다과학적이고 통합적인 접근이 필수적인 것으로 알려져 있다. 

1. CRPS의 역사와 진단

CRPS 와 관련한 문헌을 살펴보면 다음과 같다. 1862년에 Paget은 손가락의 신경손상 후 이영양성변화(nutritional or trophic changes)와극심한 통증을 가진 환자가 있음을 보고한 바 있지만 특별한 명칭을 부여하지는 않았다. 이후 1864년 미국남북전쟁 동안에 미국 신경학의 아버지로 불리는 Silas Weir Mitchell는1 Morehouse와 Keen과 함께, 군인들이 사지의 주요 신경손상 후 불에 타는듯한 증상이 오래 지속되는 통증을 호소하는 것을 보았고, 그 통증은 “최대한의 처방을 요구할 만큼 매우 빈번하고 끔찍한 것” 이라고 하였다.

그는 이후 이러한 상태를 작열통(causalgia) (Greek: kausos(열)+algos(통증))이라고 명명하였다. 1877년에 Wolff는 신경손상과 관련이 없는 국소적인 혈관운동성(vasomotor) 변화를 보이는 만성통증 질환들을 처음으로 보고하였고, 20세기 초에 Paul Sudeck은 염좌 같은 경미한 손상일지라도 수상 후 CRPS 환자에서 단순방사선 소견 상골위축(bone atrophy,Sudeck’s atrophy)이 발생하는 사실을 발견하였다. 프랑스의 혈관외과의인 Rene Leriche는 작열통을 가진 환자의 사지가 허혈성 사지와 비슷하다며, 1916년에 작열통을 가진 환자의 이환된 사지의 동맥 주위 신경총을 광범위하게 벗겨내어 통증의 호전을 보았다고 보고하였다.

이 보고로부터 교감신경계가 작열통과 연관이 있다는 개념적 도약이 생겨났고, 이러한 개념을 바탕으로 교감신경계를 차단하려는 여러 가지 시술들이 행하여졌다. 1946년에 Evans는 반사성교감신경위축증(reflex sympathetic dystrophy, RSD)이라는 명칭을 처음으로 사용하였다. 1953년에 Bonica는 자신의 책, ‘The Management of Pain’ 초판에서 RSD라는 용어를 채택하였고, 이후에는 비록 부정된 내용이지만 CRPS가 특징적인 병기(stage)에 따라 질환이 진행하는 한다고 하였다. Bonica와 그의 동료들의 대다수가 CRPS의 주요 기저 병인을 교감신경계의 장애라고 믿었다.

이러한 생각은 반사성교감신경위축증으로 진단된 대부분의 환자들이 교감신경블록에 의해 통증이 경감되었다는 그들 자신의 임상적 경험에서 비롯되었다. 또한, 그들은 CRPS와 연관된 국소적 피부 색깔과 온도의 변화 등과 같은 혈관운동성 변화들이 이환된 사지의 비정상적인 교감신경 톤에 의해서 유발된다고 생각하였고, 여기에서 자율신경부전 징후(dysautonomic signs)라는 용어가 유래되었다.

비록 반사성교감신경위축증이란 포괄적인 명칭이 CRPS의 병인에 대한 구체적인 개념화를 시켜주어 CRPS에 대한 전반적인 문제들에 대한 의학적 판단에 있어서 생각들을 조정해 주고 구체화시킬 뿐만 아니라 혼동을 피할 수 있게 해 주었지만, 모든 의사들이 수긍할 수 있는 단일한 진단 기준이 제시되지 못했고, 많은 임상적 상황을 충분히 설명할 수 없는 경우가 많았기 때문에 병명에 대해서 이후 수십 년 동안 혼동이 지속되었다. 진단 기준에 대한 의견 불일치와 혼동은 CRPS에 대한 임상 연구를 더디게 하였고, 결과적으로 병태생리의 규명에 있어서 답보상태가 지속되었고, 치료에 있어서 획기적인 발전도 기대할 수 없는 상황을 초래하였다.

1994년에 Orlando, Florida에서 개최된 세계통증연구학회(the internatonal association for the study of pain, IASP) 주최의 특별의견조정워크숍(special consensus workshop)에서 작열통과 반사성교감신경위축증을 재평가하기 위해서 통증의학 분야의 전문가들로 의견조정 그룹(consensus group)이 결성되었다.

이 워크숍에서 반사성교감신경위축증과작열통에 관한 진단 기준과 치료법들이 해당 의학 분야나 국가에 따라 해당 의사들 간 의견 일치가 되지 않았고, 아직까지 과학적인 방법으로 입증되지 않았으며, 위축(atrophy)과 이영양성 징후들을 보이지 않는 환자들도 많이 있다는 등의 이유를 근거로 하여 reflex sympathetic dystrophy(RSD)와 causalgia를 각각 복합부위통증증후군 제1형(complex regional pain syndrome typeⅠ, CRPS type Ⅰ)과 제2형(complex regional pain syndrome typeⅡ, CRPS type Ⅱ)으로 다시 명명하였다. 이들의 구분은 임상적 차이(clinical presentation)나 병태생리(pathophysiology)의 차이에 의하여 나눈 것이 아니고 유발 원인(inciting event)의 타입에 따라 이루어졌다. 즉, 명백한 신경 손상이 있는 경우를 CRPS type Ⅱ, 그렇지 않은 경우를 CRPS type Ⅰ으로 명명하였다.

이때 만들어진 세계통증연구학회의 진단기준은 수 차례 개정되었고, 현재 임상에서는 2004년의 제 2차 수정진단기준을 주로 사용하고 있다<표 1>.

2. CRPS의 치료

CRPS의 치료는 약물치료, 물리치료, 운동치료, 신경블록을 중심으로 한 중재적 치료, 심리치료 등 여러 방법이 제시되고 있으나 아직까지 명확하게 확립된 치료방법은 없는 실정이다.

다양한 치료법이 소개되었지만 CRPS에 대해 명확하게 입증된 치료는 많지 않으며, CRPS에 이용되는 각 치료법에 대해 효과와 그 효용성이 다른 치료법과 비교 연구된 것은 더욱 적다.

약물 치료의 원칙은 mechanism based multi-drug therapy로 다양한 기전의 약제를 사용하여 효과를 극대화시키고, 부작용을 최소화하게 된다. 항전간제,항우울제, 마약성진통제, 진정이완제,비소염성 진통제, 스테로이드 등이 사용되며, IV lidocaine이나 ketamine 치료도 CRPS 환자에서 효과적으로 사용된다.

이외에도 혈관확장제나 연축완화제(spasmolytic agents), 비스포스포네이트 제제, 칼시토닌, 항산화제, 비타민 C, 마그네슘,TNF-alpha 항체 등의 약제의 사용도 보고되고 있다. CRPS의 치료에 있어서 이렇게 다양한 약제가 시도되고 있지만 여전히 만족스러운 치료가 이루어지지 못하고 있으며 새로운 약물에 대한 요구가 절실한 상황이다.

약물의 효과가 크지 않을 경우 중재적 치료가 증상을 줄이는데 큰 도움이 된다. 또한 다른 치료와 병행하여 중재적 치료를 시행할 경우 상가적으로 치료 효과를 높일 수 있다. 중재적 치료로는 교감신경 블록, 경막외 신경블록, 경추간공경막외 신경블록, 통증유발점 주사, 근육내자극술, 교감신경파괴술, 척수자극술, 척수강내 약물 주입기 삽입술 등 다양한 중재적 방법을 사용할 수 있다.이외에도 전기경련요법(Electroconvulsive therapy, ECT)를 사용하여 통증 및 우울증상의 호전을 보였다는 보고가 있으나 추가적인 연구가 필요하다.

CRPS의 치료에 있어서 물리치료 및 작업치료도 운동기능의 회복이나 통증의 완화에 있어서 도움을 줄 수 있다. 물리치료는 관절 가동역과 유연성을 증가시키며 기능 회복에 매우 중요하며 환자가 견딜 수 있는 정도에서 운동을 시작한다. 너무 심한 치료는 오히려 피로, 통증, 스트레스 등을 유발하여 부종과 통증을 오히려 증가시킬 수 있다.

Tactile discrimination training 은 대뇌피질의 재구성(cortical reorganization)을 통해 피질 지도(cortical mapping)를 정상화시키고 통증을 감소시키는데 도움이 될 수 있고, 거울을 이용하여 정상인 사지의 반사상을 관찰하는 거울 치료도 도움이 될 수 있다.

통증이 심한 CRPS 환자의 대부분은 통증과 신체적 기능 저하뿐 아니라 지속적인 정신적 고통(suffering), 소외감(isolation), 불안, 우울, 수면장애 등의 심리적 문제를 초래한다. 이러한 심리적 문제는 생활의 질을 현격히 떨어뜨리고, 삶을 황폐화시키며, 심한 경우 자살과 같은 극단적인 상황을 초래하기도 한다. 따라서 환자와 가족 모두 사지를 사용하지 않음으로 인한 부작용 및 질병의 병태생리, 정신적 요소 등에 대해 교육 받아야 하는데, 6~8주 이내의 초기 CRPS 환자에서는 추가적인 정신과적 치료가 꼭 필요하지 않지만 만성 환자에서는 반드시 동반되어야 한다. 또한 CRPS 환자의 치료에 있어서 가족, 친지, 직장, 지역사회 등 환자와 관련된 커뮤니티를 정상적으로 복원(reintegration)시키는 것도 가장 중요한 치료의 하나이다.

최근에는 CRPS 치료에 있어서 행동치료(behavioral therapy)가 강조되기도 하는데, 행동치료는 이를 통해 직접적으로 통증을 경감시키고, 중추성 운동, 감각, 자율신경계의 통합능력을 회복하는데 목적이 있다.

결론적으로 CRPS의 진단과 치료는 질환 자체에 대한 지식과 임상경험을 필요로 한다. 특히 조기 진단과 집중적인 치료를 통해 질환이 만성화되는 것을 막아야 하며, CRPS가 만성화되는 경우 통증뿐 아니라 물리치료, 작업치료, 정신적인 지지요법을 포함한 통합적인 치료(comprehensive treatment)가 필요하다. ▣

 
대상포진과 대상포진후 신경통 진단 치료

▲ 유시현 교수 /순천향의대
■ 서 론


대상포진(Herpes zoster, HZ)은 수두바이러스(Varicella-Zoster virus)의 최초 감염이후 척수후근신경절이나 삼차신경절에 잠복해있다가 재활성화하면서 신경분포를 따라 특징적인 피부증상과 함께 통증을 수반하며 발생한다. 발생률은 나이가 들면서 증가하여 80세가 넘으면 노인인구의 50%에서 발병하는 것으로 보고되고 있다.

급성 대상포진(Acute herpes zoster, AHZ)은 최초 발진으로부터 대개 한달 이내로 정의하며 대상포진 후 신경통(Postherpetic Neuralgia, PHN)은 진단시기에 대한 의견이 다양하지만 대개 발진 후 3개월 이후에도 의미 있는 통증이 지속될 때로 정의된다. 급성기를 넘기고 통증이 지속되나 PHN으로 정의 되기 전에 통증이 사라지는 경우를 아급성 대상포진(Subacute herpes zoster)로 정의하기도 한다.

급성기의 대상포진의 치료목적은 급성통증을 감소시키며 피부병변의 확산과 그에 따른 합병증을 줄이고 무엇보다 중요한 것은 PHN으로의 이행을 막는 것이라 하겠다. 이미 만성화되어 수년이 지난 PHN환자의 치료가 어려운 것은 주지의 사실이므로 여기서는 예방적 측면쪽에 좀더 비중을 두어 기술하고자 하며 아래와 같은 몇가지 질문에 중점을 두어 기술해보고자 한다.

(1) 어떤 경우에 수두바이러스(VZV)의 재활성화가 증가되며 어떤 인자가 PHN으로의 이행에 더 연관관계가 큰 factor인가?

(2) Vaccination이 PHN을 막을 수 있는가?

(3) 항바이러스제의 PHN 예방효과와 발진 후 72시간 경과시에도 복용시킬것인가? 또한 어떠한 항바이러스제를 선택할것인가?

(4) 급성기의 gabapentin이나 pregabalin의 복용이 PHN을 예방한다는evidence가 있는가?

(5) 급성기의 신경차단술이 PHN으로의 이행억제에 도움이 되는가?

(6) PHN으로 이행된 후 신경차단술이 과연 효과가 있는 것인가?

(7) 급성기나 아급성기의 RF에 대한 견해

(8) PHN환자에서 opioid의 활용도는?

(9) SCS나 intraspinal opioid pump등의 침습적 방법들의 PHN에 대한 효과는?

1. 대상포진의 예방과 위험인자

1) 위험인자

PHN으로의 이행가능성이 높은 위험인자로는 고령, 여성, 전구증상, 발진의 정도와 통증의 정도가 심한 경우가 중요인자이며 환자가 발진 후 치료받으러 오는데 걸린 시간이 길수록 PHN으로의 이행될 가능성이 다른 환자보다 높다는 것을 염두에 두어야 한다. 그 외 언급되는 인자로 당뇨, 심한 감각소실, 면역억제환자, 안구대상포진등을 들지만 그 근거가 약하다.

일부 연구에서는 면역억제환자라 하더라도 정상면역환자보다 PHN발병률이 높지 않다고 보고하였다.

2) Vaccination

대상포진의 재활성화는 이전의 연구들에서 varicella-zoster virus(VZV)-specific cell mediated immune(CMI) response가 떨어지면서 발생하는 것으로 알려져 있다. 따라서 대상포진 면역백신의 개념은 VZV-specific CMI 부스터를 접종하면 대상포진 발생률을 감소시킬 수 있을 것이라는 가설로부터 나왔으며 이것은 Shingles Prevention Study(SPS)라는 대규모의 randomized, placebo-controlled clinical trail로 입증되었다.

위약군과 대조시 접종을 받은 군에서 대상포진의 증상의 위중한 정도는 61.1% 가 감소하였고 대상포진의 발생률은 51.1% 감소하였다. 또한 PHN 발생률도 접종군에서 66.5% 감소하였다. (Fig.1) 대상포진 발생률의 감소정도는 접종군 내에서도 70세 이상(37.6%)보다 60-69세 사이(63.9%)에서 예방효과가 의미 있게 증가하였다.

이 결과로 인해 미국 FDA는 2006년 5월 Zoster Vaccine Live(Zostavax; Oka/Merck, Whitehouse Station, NJ) 을 면역기능이 정상인 60세 이상의 노인에서 허가하였다. 이 백신은 면역억제환자, 소아, 임산부에서는 금기이며 수두백신보다 14배 강하고 반드시 냉동 보관하게 되어있다. 가장 흔한 부작용은 48.3 %의 환자에서 주사부위의 경미한 압통,부종,발적이 일어났고 그 외에 심각한 부작용은 없는 것으로 나타났다.

이전에 수두를 알았거나 seropositive인 환자가 95% 이상이지만 앓지 않았던 seronegative환자에서도 live vaccine접종시 심각한 부작용의 보고는 없었다.

물론 이 백신이 대상포진의 발생률을 완전히 억제할 수는 없지만 현재의 치료법들이 제한적인 면이 많고 이로 인한 신체적 정신적 고통을 생각한다면 현재로서는 대상포진을 막는 가장 현명한 방법이라고 생각된다. <그림 1>

2. 급성기의 치료

1) 약물치료

(1) 항바이러스제제

항바이러스제제를 발진 후 72시간내에 경구투여하면 통증의 기간과 피부발진의 치유시간을 줄이며 PHN으로의 빈도를 줄일 수 있다. 시중에 나와있는 항바이러스제로 Acyclovir(800mg씩 하루 5회복용), Famciclovir(250 mg 씩 하루 세번 혹은 750 mg 하루 한번), Valacyclovir(1g 씩 하루 세번)를 선택 할 수 있으며 좀 더 많은 연구가 필요하겠지만 임상적으로 Famciclovir, valacyclovir가 Acyclovir보다 통증기간을 줄이며 PHN의 통증과 예방효과가 뛰어난 것으로 보고하고 있다.

Famciclovir와 valacyclovir 사이의 비교 연구는 많지는 않으나 대등한 것으로 나타났다. 환자가 발진이 생긴 후 72시간이 지났으나 계속 새로운 수포가 발생되고 PHN으로의 위험도를 가진 환자라면 발진 후 72시간이후에라도 항바이러스제를 투여하는 것이 약제에 의한 부작용보다 이점이 많을 것으로 생각된다. 또한 Pasqualucci 등에 의하면 발진 후 평균 3.1±2.1일 에 투여된 acyclovir 도 72시간내에 투여된 정도의 PHN 예방률을 보였다고 하였다. 하지만 발진 후 7일 경과 후 항바이러스제의 투여는 이점이 없다.

만일 면역이 저하된 환자의 경우, 즉 악성종양 및 장기 이식환자등에 경우 항바이러스제를 정맥투여해야 한다.

(2) 보조치료제

1) 경구스테로이드투여 : 50세이상의 환자에서 중등도 이상의 통증을 동반한 경우, Ramsay-Hunt Syndrome등에서 스테로이드 투여의 금기(고혈압, 당뇨, duodenal ulcer, 녹내장, 면역억제환자)가 없다면 항바이러스제제와 함께 스테로이드의 경구투여가 급성기의 통증감소와 일상생활복귀에 도움을 줄 수 있다. Prednisolone 을 30-40mg/ day 투여하고 3주간 서서히 감량해나간다.

2) 항우울제 : PHN 에서 항우울제가 효과적이라고 알려져있으나 급성기에서의 PHN예방효과는 근거가 약하다.

3) 항경련제 : 실제로 급성기에 Gabapentin이나 Pregabaline을 투여하는 것이 PHN을 막을 수 있는가에 대해서는 근거가 약하다. 동물실험에서는 Gabapentin은 항바이러스제와 같이 투여시 용량의존적으로 통증을 경감시키며 PHN의 빈도도 억제시켰다. 한편 인체에서 단일용량의 Gabapentin 900mg은 위약군보다 의미 있게 통증과 이질통을 감소시켰으나 PHN예방은 시키지 못한다고 하였다. 그러나 gabapentin 다양한 연구들에서 진통효과와 항이질통효과 그리고 중추감작을 억제한다는 연구결과들이 급성기에서의 투여가 PHN 억제에 도움이 될 것이라는 사실을 지지한다.

4) 아편양 제제 : 급성기의 아편양제제에 대한 체계적인 연구는 부족하지만 실제 임상에서 급성기의 통증을 조절하는데 사용되고 있다. 트라마돌은 PHN에서는 효과가 있지만 급성기에 대한 연구가 없고 TCA와의 병용투여는 금기로 되어있다.

2) 급성기의 중재적치료

(1) 경막외 차단 : 급성기의 적극적인 경막외 차단은 통증을 빠르게 경감시키며 PHN으로의 이행을 효과적으로 막을 수 있다. 발진후 7일내의 환자 600명에서 21일동안 Acyclovir 와 prednisolone 를 정맥투여한 군과 국소마취제와 methylprednisolone을 경막외로 투여한 군에서 12개월 후 PHN의 발생률이 Acyclovir 와 prednisolone 를 정맥투여한 군보다 의미 있게 낮았슴을 보고하고 있다. evidence-base medicine에 의거하여 PHN의 발생위험이 높은 고위험 환자군에서는 발생초기에 국소마취제를 이용한 지속적 경막외 차단과 함께 스테로이드의 사용이 권장된다.

(2) 교감신경차단 ; 교감신경계의 활성화가 PHN의 발생기전중의 하나로 생각되어 적극적 교감신경차단이 임상에서 많이 사용되고 있으나 최근 보고들에 의하면 HZ나 PHN에서의 교감신경 차단효과는 통증감소나 PHN예방에 근거가 약한 것으로 되어있다.

3. PHN의 치료

(1) 약물치료

1) 항경련제 - Gabapentin과 Pregabalin 은 PHN에서의 통증과 수면장애를 호전시킨다. 두 약제 모두 비슷한 부작용을 보이며 시작용량을 취침 전에 주고 부작용과 통증감소정도를 보아가면서 증량하여 투여한다. 임상적으로 고령의 환자에서 투여시 어지러움증이나 기력상실을 호소하며 넘어져서 골절등의 이차부상을 입거나 인지력장애를 호소하여 치매로 오인하는 경우도 있으므로 고령의 환자에게 투여시 부작용정도를 잘 관찰하면서 투여해야 한다.

2) 항우울제 - PHN에서의 효과는 이미 입증되었으며 발진 후 3-12개월내에 투여된 경우 NNT가 1.8 로 3분의 2이상의 환자에서 의미있는 통증감소를 가져왔다. 그러나 1년-2년사이나 2년이후에 투여된경우 NNT는 각각 3.6, 8.3으로 치료성적이 떨어지므로 PHN으로 이행되는 조기에 투여하는 것이 바람직하다. 노르트립틸린은 아미트립틸린보다 동등한 진통효과를 보이면서도 구갈등의 합병증 빈도가 낮아 약제복용순응도가 높아 선호된다.

3) 5% Lidocaine 패치 - 1999년에 FDA에서 공인한 PHN치료법중의 하나로 이질통을 호소하는 환자에서 안전하고 효과적으로 통증을 경감시킬수 있다. 패치는 12시간 작용하며 3 매를 동시에 붙여도 혈중최고농도가 70ng/ml 으로 안전하게 사용할 수있다. (항부정맥용도시 혈중농도-1000 ng/ml) 부작용으로는 28%에서 피부자극이 가장 흔하였고 그 외 3-6% 정도의 두통과 근육통을 보고하고 있다.

4) 마약성제제 - 오랫동안 마약제제의 사용은 신경병증성통증에서 논란이 되어왔으나 최근의 많은 논문들에서 Oxycodone이나 Tramadol의 PHN에서의 효과가 입증되었다. 그러나 실제 임상에서 중등도 이상의 통증에 서 다른 치료법들이 만족할만한 효과를 가져오지 못 한경우 경구용 마약제제가 많이 이용되었던 것이 사실이다. TCA와의 비교에서도 통증조절면에서 TCA에 필적하며 cross-over 연구후 환자들은 TCA보다 Opioid를 더 선호하는 경향을 나타내었다.

Oxycodone의 NNT는 2.5로 3.2인 Gabapentin이나 5.9인 capsaicin보다 효과적인것으로 보인다. 마약제제의 장기간 복용 시 중독의 가능성이 10% 정도 되고 마약제제의 부작용도 무시할 수는 없으나 일반적인 중재적 시술이나 약재의 사용에서 만족할만한 성과가 없고 마약성 재재에 반응한다면 통증전문의가 마약성제제에 대한 정확한 지식을 가지고 통증완화에 대한 목표를 세우고 정기적으로 관리하여준다면 일상생활로의 복귀를 위해 장기적 복용도 고려해볼 수 있다.

(2) 중재적 치료

이미 PHN으로 넘어가 상당한 시간이 흐른 후에 시행한 신경차단술은 그 효과가 제한적인 경우가 많다. 그러나 환자마다 중추신경계의 감작과 비가역적 신경계의 변화가 일어나는 시기가 다르므로 경막외신경차단, 교감신경차단, 말초신경차단 등이 조금이라도 효과가 있는 경우 적극적으로 시행해 볼 수 있다.

이러한 차단술에도 전혀 호전이 없는 경우 시행해 볼수있는 치료로 1)신경파괴제나 고주파를 이용한 교감신경파괴술 2) 고주파열응고술이나 신경근에 박동성 고주파술 3) 척수신경자극기나 말초신경자극기 삽입 4) 척수강내 약물주입술 등이 있다.

일반적으로 척수신경자극기는 대상포진후 신경통에 대한 치료성적이 나쁜 것으로 되어있지만 Harke 등은 28명의 PHN환자에서 23명(82%)을 평균 29개월동안 VAS 9로부터 VAS 1-2로 감소시킬수 있었다고 보고하며 동시에 실시된 급성기의 환자 4명에서도 평균 2.5 개월의 일시적자극기 거치로 VAS 9로부터 1까지 통증경감을 보였고 자극중단 후 13-39개월간 유지되었슴을 보고하였다. 척수강내 약물주입장치는 지난 25년간 괄목할 만하게 성장하였고 암성통증이나 신경병증성 통증의 short-term relief에는 strong evidence, long-term relief에는 moderate evidence를 보이고 있다. PHN에서의 효과를 연구한 보고들이 많지 않으나 앞으로 임상에서 적용될 수 있으리라 기대해본다.

■ 결 론

급성기에 적절한 치료와 약제의 투여가 이루어지지 않아 수년간 통증으로 힘들어하며 병원을 전전하는 환자들을 보면 안타까움을 금할 수가 없다.

조기의 항바이러스제의 투여와 적극적인 신경차단술 그리고 적절한 약제의 투여가 예후에 큰 영향을 미치게 되므로 급성기의 환자들 치료에 있어 PHN예방의 중요성을 교육시키고 치료에 지속성을 갖게 하는 것이 중요하다. 또 하나 아쉬운 점은 대상포진을 다루는 피부과나 내과, 신경과 의사들도 급성기 치료의 중요함을 간과하는 경향이 있으므로 이점을 주지시켜 보다 많은 환자를 통증으로부터 자유롭게 하는 것이 중요하다. 만일 앞서 말한 불량한 예후인자를 가진 환자가 중등도 이상의 통증을 한 달 이상 호소한다면 공격적인 치료계획을 세우고 적극적인 신경차단술을 시행해야만 환자의 예후를 조금이라도 개선 시킬 수 있음을 명심하여야 한다. ▣
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