우리나라에서 나이관련황반변성(AMD)에 대한 치료가 시작된지 10여년이 흘렀다.   2009년부터는 루센티스를 이용한 항체주입술이 시행돼 많은 환자들이 실명의 위협에서 벗어났다.   하지만 높은 약가 및 잦은 병원 방문 등 불편함을 호소하고 있다.   따라서 황반변성에 관한 치료에 문제점을 살펴보기 위해 현재 시행중인 치료, 치료의 걸림돌, 이에 대한 대책에 대해 의료 및 건강보험의 측면에서 세편에 나누어 살펴본다. *--*--*--*--*--*--*--*--*--*--*--*--*--*--*--*--*--*--*--*--*--*--*--*--*-   1. 황반변성; 어떻게 치료해야 하나? 2. 황반변성;  치료의 걸림돌, 무엇이 치료를 어렵게 하는가?   3. 황반변성;   실명율을 낮추기 위한 대책은 무엇인가?

  
황반변성; 어떻게 치료해야 하나?

▲ 김하경 교수(한림의대)

우리나라에서 본격적으로 나이관련황반변성(AMD)에 대한 치료가 시작된 지 이미 10여 년이 흘렀다.
2009년부터는 광역학치료에 이어 루센티스를 이용한 항체주입술이 시행되면서 많은 환자들이 실명의 위협으로부터 벗어나 어느 정도의 시력을 유지하고 있음에도 불구하고 아직도 시력손상으로 고통 받는 환자가 많이 있는 것도 사실이다.
그래서 치료에 관련된 문제점은 없는가를 알아보기 위해 현재의 치료, 치료의 걸림돌, 이에 대한 대책에 대하여 의료의 측면과 건강보험의 측면에서 살펴보려 한다.

황반변성이 왜 문제가 되나?

황반(macula)이란 망막중심부의 아주 작은 부위로 형태와 색을 구별하는 기능을 가지고 있다. 따라서 황반부가 손상되면 시력이 떨어짐과 동시에 사물의 형태와 색을 구별할 수 없기에 독서, 운전, 바느질 등의 작업이 모두 불가능하게 된다. 실명에 따른 사회적 부담이 큰 3대 실명질환의 하나인 황반변성이 최근 빠른 속도로 증가하고 있음에도 확실한 치료방법이 아직 없다는 것이 문제인 것이다. 

▲     중심시력이 소실된 황반변성환자에서 실제로 보이는 시야

 
황반변성이란?

황반변성에는 건성(위축성) 및 습성(출혈성)의 두 가지 형태가 있다. 전체 환자의 90%는 건성 황반변성으로 비교적 느린 속도로 진행하며 황반조직을 퇴화시켜 시력손상을 초래한다.
 
그러나 손상된 조직을 회복시키거나 손상의 진행을 막는 방법은 없다. 물론 AREDS(눈의노화증후군)의 진행을 조금이라도 늦춰보려는 노력의 일환으로 몇 가지 약물을 사용하기도 하나 그 효과는 불확실 하다. 습성 황반변성은 아주 빠르게 진행하며 심한 시력손상을 초래한다.
 
망막 밑으로 혈관(맥락막신생혈관)이 자라며 이들 혈관으로부터 피와 혈장이 새어나와 궁극적으로는 황반을 파괴한다. 따라서 시력손상을 막기위하여는 황반이 파괴되기 전에 발견하여 망막 밑에 자라난 혈관을 제거하여야만 한다.

▲ 위축성 황반변성                                                                     ▲  습성 황반변성

  
습성 황반변성의 치료

현재까지 인정되고 있는 치료방법은 레이저치료, 광역학치료, 항체치료(루센티스)의 세가지다. 비쥬다인을 이용한 광역학치료가 소개되기 전까지는 치료를 하지 않거나 레이저를 이용하여 망막 밑에 자라난 신생혈관을 태워버리는 치료를 하였다.
 
레이저치료는 초기에는 더 심한 시력손상을 초래하나 더 이상의 진행을 막아 최대한의 시야를 확보한다는 목적으로 시행되었지만 치료 후 실명상태(시력 0.1이하)가 되기에 환자들은 만족하지 못하였다. 따라서 현재는 거의 시행되지 않는다.
 
2000년 비쥬다인을 이용한 광역학치료(photodynamic therapy)가 소개되고 건강보험에서 이 치료를 급여하기로 결정한 후,많은 환자들이 이 치료를 받았으며 비교적 좋은 결과를 보였으나 시력의 개선보다는 진행의 억제에 목표를 둔 치료방법이었기에 치료에 대한 만족도는 그리 높지 않았다.
 
그 후 2006년 6월 미국 FDA의 승인을 받은 항혈관내피성장인자(anti-Vascular Endothelial Growth Factor, anti-VEGF, Lucentis)의 안내주사 치료법의 도입으로 연령관련황반변성의 치료는 획기적인 변화를 가져왔다. 이전의 광역학치료의 치료목적은 치료하지 않은 경우보다 나빠지기는 하지만 덜 나빠지게 하는 것이 목적이었다면, 루센티스 안내주입술은 시력의 보존과 더불어 어느 정도 시력향상을 가져오는 치료법이기에 처음으로 시력향상을 목적으로 하는 치료방법이 소개된 것이다. 현재 황반변성의 일차적인 치료방법은 루센티스안내주입술이다. 그러나 약가가 매우 높고 환자들은 병원방문횟수가 많아 불편함을 호소한다.

황반변성의 치료목적은 일차적으로 시력을 회복시킨 후 이를 평생토록 유지시키는데 있다. 또한 치료과정에서 꼭 고려되어야만 하는 사항은 비용부담을 최소한으로 하여야 하며 최대한도로 환자의 편의를 보살펴야 하며 치료에 따른 부작용을 최소화하여야 한다는 점이다. 이를 위하여 전세계 수많은 의사들이 나름대로의 최선의 치료 가이드라인을 제시하고 있다.

이를 간단히 살펴보고 우리나라의 치료행태를 살펴보려 한다. 

우리나라의 치료형태

MARINA, ANCHOR 연구로 대표되는 나이관련황반변성에 대한 루센티스의 치료효과는 모든 형태의 나이관련황반변성에 대하여 시력의 획기적인 향상을 보여주었으나 이 연구에서는 24개월 동안 매달 주사하는 형태로 치료효과를 관찰하였다.
 
이런 형태의 치료는 연구영역에서는 가능할지 모르나 실제 임상에서는 실시가 불가능한 치료형태다. 그래서 치료횟수를 줄이고 환자의 방문횟수를 최소화하기 위한 많은 연구가 진행되었다. 그 결과 지금은 많은 의사들이 두 가지 형태의 치료방법을 택하고 있다. 세 번의 주사 후(loading dose) 매달 관찰하면서 악화될 경우에만 재치료를 하고 계속 호전된 상태로 있으면 점차 검진 간격도 넓혀가는 형태와 한번 주사 후 결과에 따라 향후의 치료여부를 결정하는 형태다. 

▲ 루센티스 임상연구중 마리나 연구(MARINA study)와 앵커 연구(ANCHOR study)의 결과이다. 24개월동안 매달 방문하여 루센티스 안내주사를 맞은 군이 주사를 맞지 않거나, 광역학치료만을 한 경우보다 월등히 나은 시력예후를 보이고 있다.

우리나라의 대부분의 의사들은 황반변성의 형태에 관계없이 루센티스를 1차 치료제로 선택하여 1달 간격으로 3회 안내주입술을 시행한다. 3회 주사 후 빛간섭단층촬영과 형광안저조영술 소견을 검토하여 누출도 없고 황반부종도 완전히 사라진 경우에는 더 이상 치료를 하지 않고 매월 검진을 한다.
 
검진 중 보통 6개월에서 1년정도 재발이 없으면 검진간격을 늘려가며 만약 재발 시에는 다시 치료를 시작한다. 3회 주사 후 어느 정도 호전되었지만 아직도 황반부종이나 망막하액이 남아있는 경우에는 치료를 계속한다.
 
치료 후 지속적으로 호전되는 변화가 있으면 계속 치료를 하나 변화가 없을 때는 치료를 중지하고 관찰하던가 광역학치료나 스테로이드 호르몬 등 다른 치료로 전환한다. 경우에 따라서는 병합치료를 시행하기도 한다. 3회주사후에도 병변에 전혀 변화가 없거나 오히려 악화되는 경우도 있다.
 
이런 경우는 치료 전에 이미 원반형반흔이 형성되어 있거나 치료 중 원반형반흔이 형성되는 경우가 대부분으로 치료에 대한 반응이 좋지 않아 더 이상의 치료는 의미가 없다. 이런 경우 한두 번 더 치료를 해보는 의사들도 있으나 많은 의사들은 다른 치료방법으로 전환하거나 병합치료를 시행한다.
 
우리나라 등 동양권에서 높은 빈도를 보이는 결절맥락막병증(나이관련황반변성의 하나임)은 루센티스 단독치료에 대한 반응이 별로 좋지 않다. 따라서 결절맥락막병증에 대하여는 루센티스치료후 반응이 나쁜 경우 광역학치료로 전환하거나 처음부터 광역학치료나 병합치료를 시행한다.

이제까지 현재의 치료형태를 살펴 보았으며 다음에는 최선의 치료를 하는데 걸림돌은 무엇인가에 대하여 살펴보겠다. 


황반변성;  치료의 걸림돌, 무엇이 치료를 어렵게 하는가?


황반변성의 치료목적은 시력을 최대한도로 회복시키고 이 회복된 시력이 평생 동안 유지될 수 있도록 관리하여 환자 개인에게는 실명의 위협으로부터 벗어나서 가능한 한 높은 삶의 질을 유지할 수 있도록  도와주는 것이며 사회적으로는 실명으로 인한 노동력 상실등의 직접적인 사회적 손실을 최소화하고 실명자를 보살펴야하는 간접적인 사회적부담도 줄일 수 있도록 하는데 있다. 따라서 어떤 치료든 환자가 시력을 보존 혹은 회복하는데 도움이 된다면 의사는 주저 없이 치료를 시행해야만 한다.
 
그러나 아직까지는 전회에 기술했듯이 나이관련황반변성(AMD)의 치료약제중 허가받은 약제는 비쥬다인(Verteporfin)과 루센티스(Ranibizumab) 뿐이다. 이 두가지 약제중 현재는 그 효과면에서 우월한 루센티스가 전세계 거의 모든 의사에게 일차적으로 사용되고 있다. 2년간 매달 1회 주사를 하는 것이 시력회복에 가장 좋은 결과를 보였다는 연구결과가 있음에도 그와 같은 형식의 치료를 못하는 이유는 이 약제가  상당히 고가로 환자가 부담하기에는 어려움이 있다는 점과 매달 주사를 맞는데 대한 환자의 두려움과 불편함 이 있기 때문이다.
 
그런데 다행히도 우리나라에서는 이 두가지 약제가 모두 보험급여가되고 있다. 그럼에도 불구하고 환자나 의사 모두 만족스러운 치료를 못하는 이유는 이들 약제의 세부인정기준 및 방법이 치료의 측면보디는 재정의 측면이 훨씬 크게 강조된 형태로 규정되어 있기 때문이다. 나이관련황반변성에 대한 세부인정기준을 살펴보면

1)Verteporfin 주사제(비쥬다인)
 
연령관련황반변성에 의한 주로 전형적이거나 잠재적인 타입의 황반하 맥락막 신생혈관을 가진 환자

 -형광안저검사상 황반하 부위에 맥락막 혈관신생이나 결절맥락막병증이 있는 경우로서
 -신생혈관의 최대직경이 5,400um 이하의 크기
 -치료회수: 단안당 총 5회 이내(진단 후 12개월 이내 최대 치료회수: 단안당 3회)
                                                   (고시 제2005-52호) 
2)Ranibizumab 주사제(루센티스)

 -투여대상: 연령관련황반변성(age-related macular degeneration)에 의한 황반하맥락막신생혈관(subfoveal choroidal neovascularization)을 가진 환자. 다만, 원반형 반흔화된 경우는 투여대상에서 제외함.
 -투여회수: 단안당 총 5회이내. 다만 초기 3회(loading phase) 투여 후에도 치료효과가 보이지 않으면 그 이후 투여는 급여로 인정하지 아니함.
 -비쥬다인(성분명: Verteporfin)과의 병용투여는 급여로 인정하지 아니함
                                                  (고시 제2009-138호)
과 같다. 내용을 요약하면 치료효과가 보일것 같은 환자를 대상으로 치료는 하되 치료 횟수는 제한하며 두가지 약제의 병용투여는 금한다는 것이다.

현재 우리나라에서 황반변성 환자에게 일차치료로서 루센티스를 사용했을 때 나타나는 치료효과를 분석해 보면 다음과 같다.

1)치료에 잘 반응하는 환자

3-4회의 치료 후 병소가 안정되며(형광안저조영에서 누출이 없으며 빛간섭단층촬영에서 황반부종 및 출혈이 없는 경우) 이후 6개월 이상의 관찰 기간 중에 재발이나 새로운 병소가 생기지 않는 경우로 약 30-40%의 환자가 이런 형태의 경과를 보인다.

▲ 그림 1. 51세 남자환자로, 황반변성으로 인한 시력저하로 내원하여 루센티스 안내주사 3회 치료 후 시력이 유지되고 있음.

2)치료 후에도 계속 악화되거나 전혀 반응을 보이지 않는 환자

3회의 치료 후에도 치료효과를 보이지 않는 환자로 루센티스 치료를 중단하고 광역학치료나 병합치료등 다른 치료를 고려해야만 하는 경우로 약 20-30%의  환자가 이에 해당된다.

▲ 그림 2. 67세 남자환자로, 루센티스 안내주사 3회 시행하였으나, 치료 전후 큰 변화를 보이지 않음.

3)치료에 잘 반응하나 치료를  중단하면 곧 재발하는 환자

3-4회의 치료 후 병소는 안정되나 2-3개월이 경과되면 다시 재발하는 환자로 재발할 때마다 치료가 필요하다. 병소가 안정되었을 때는 일상생활이 가능한 정도로 시력이 좋으나 재발하여 황반부종이나 출혈이 발생하면 실명상태가 된다. 약 30% 전후의 환자가 이에 해당된다.

▲ 그림 3. 76세 남자환자로 루센티스 안내주사를 시행하면 호전되나 일정 기간 후 다시 재발되어 루센티스 안내주사를 시행하면 호전됨을 반복함.

4)치료를 함에 따라 느린 속도로 조금씩 호전되는 환자

3-4회의 치료 후 완전히 호전되지는 않았지만  치료를 계속하면 조금씩 호전되거나 악화되지는 않는 경우로 5-10%의 환자가 이런 경과를 보인다.

▲ 그림 4. 68세 남자환자, 루센티스 안내주사를 시행할수록 조금씩 호전됨.

5)치료에 잘 반응했는데 새로운 병소가 발생한 환자

3-4회의 치료 후 원래의 병소는 안정되어 있는데 수개월 혹은 1년 이상 경과후 별개의 새로운 병소가 발생하여 다시 시력을 악화시키는 경우를 말한다. 약 5-10%의 환자가 이에 해당된다.

▲ 그림 5. 67세 남자환자로 기존병변 치료 1년 후 새로운 병변이 생김.

이상에서 살펴보았듯이 항암치료처럼 황반변성의 치료에 대한 반응도 매우 다양하다. 그러나 치료목적이 환자의 시력을 회복시켜 일상생활을 가능하게 하는 것이라면 치료효과가 있는 환자는 최선을 다해서 치료해야함에도  불구하고 급여제한에 따른 경제적인 이유로 치료를 못 받는 환자가 있어서는 안된다.
 
3) 4) 5) 번에 속하는 환자들이 이런 경우로 이들 환자들을 어떻게 치료해야하는가가 모든 의사들이 고심하고 있는 부분인 것이다. 즉 치료하면 일상생활이 가능한 시력을 유지할 수 있는데 보험급여가 제한되어 있기에 고통 받는 환자들을 어떻게 하면 도와줄 수 있는가를 생각해야만 하는 것이다. 다음에는 이에 대한 대책을 제시해 보려한다.



황반변성;   실명율을 낮추기 위한 대책은 무엇인가
 
황반변성은 당뇨망막병증, 녹내장과 더불어 3대 실명원인질환의 하나다. 실명은 개인의 삶의 질을 심각하게 훼손시킬 뿐만 아니라  사회경제적으로도  큰 손실을 가져온다. 삶의 질을 연구하여 수치로 표시하는 방법 중 가장 신뢰도가 높은 것이 time-tradeoff utility 분석방식이며 시각장애로 인한 삶의 질의 변화를 측정하는데 가장 흔히 이용되는 도구가 NEI-VFQ-25 다.
 
이는 기능에 근거한 사안들을 육체적 기능, 정신적 기능, 시각적 기능, 사회적 기능의 네 가지로 나누어 측정한 후 이를 수치로 표시한다. 삶의 질 점수는 장애가 없으면 1.0, 사망하면 0 이다.  황반변성의 평균 삶의 질 점수는 가벼운 황반변성(시력 1.0-0.5)은 0.83, 중등도 황반변성(시력 0.4-0.2)은 0.60, 심한 황반변성(시력 0.2 이하)은 0.47, 매우 심한 황반변성(시력 0.025 이하)은 0.37이다.
이를 다른 질환과 비교하여보면 표1과 같다.

이에서 보듯 시각장애는 다른 장애에 비해 삶의 질에 대한 훼손이 심하다. 뿐만 아니라 사회적으로 간과되는 문제들이 있다. 이들을 도와주어야하는 도우미(caregiver), 이들이 부양해야하는 부양가족의 문제, 경제적인 고통과 미래에 대한 두려움 등이 그것이다. 삶의 질 점수는 이들을 반영하지 못한다. 즉 점수로 표시된 삶의 질 저하보다 실제는 더 심각하게 이들에게 고통을 주는 것이다.
 
미국에서는 황반변성으로 인한 사회적 손실을 시각장애인의 고용율저하, 낮은 임금으로 인하여 2003년에 이미 53억9,600만 달러의 GDP 감소가 있었다고 보고하면서 이 수치에는 도우미들의 시간손실에 따른 생산성저하와 시각장애로 인하여 더 쉽게 발생할 수 있는 부상에 따른 비용은 포함되지 않았다고 하였다. 따라서 우리는 황반변성 환자의 시력회복 및 유지를 위하여 최대한의 노력을 아끼지 말아야한다. 
그렇다면 현재의 치료방식을 어떻게 바꾸어야 하는가?

1) 약물의존성 황반변성 환자

이들 환자의 특징은 재발을 거듭하면서 점차 황반이 위축되거나 원반형흉터를 형성하여 실명에 이르게 된다는 점이다. 따라서 이들 환자를 실명의 위협에서 벗어나도록 하려면 지속적인 치료가 필요하다. 황반변성의 치료 방법 중 가징 우수한 효과를 보여주는 것은 항혈관내피세포형성인자 (anti-VEGF)의 유리체강내주입이다. 이중 현재 보험급여가 되는 약물은 라니비쥬맙(루센티스)밖에 없는데 이 약물도 투여횟수가 단안당 5회 이내로 보험급여가 제한되어 있다.

우리가 당면하고 있는 문제 중  황반변성으로 인한 실명위험을 증가시킬 수 있다고 보는 것은  평균수명은 길어지는데 발병연령이 점차 낮아지고 있다는 점과  처음 한눈에만 발생했던 환자라도 수년이 흐르면서 반대쪽 눈에도 발생하는 경우가 매우 흔하다(80%이상)는 점이다. 즉 유병기간이 길어짐에 재발의 기회도 증가하고 이로 인한 육체적 및 사회경제적인 고통도 증가한다.

따라서 치료에 대한 반응이 좋은 환자들과 치료에 반응이 없는 환자들을 제외한, 즉 치료에 잘 반응하나 치료를 중지할 경우 악화되어 실명에 이를 위험성이 매우 높은 약 30%의 환자에게는 보험급여기준중 치료횟수제한 기준을 개선하여  적은 경제적 부담으로  충분한 치료를 받을 수 있도록 배려하여야만 한다.
 
2010년 한국망막학회 주관으로 실시한 황반변성에 대한 루센티스 치료 후 삶의 질 변화조사에서도 치료 후 삶의 질이 유의하게 개선되었음을 밝힌 바 있다. 급여기준의 개선은 보험재정의 부담을 증가시킬 수도 있지만 이를 실명으로 인한 개인적, 사회적 손실과 비교한다면 빙산의 일각에도 미치지 못할 것으로 본다.
 
2) 결절맥락막병증의 형태를 보이는 황반변성 환자

이 질환에 대하여 현재는 광역학요법을 5회 이내에서 실시하거나 루센티스주사를 5회 이내 실시하는 것에 대하여만 보험급여를 하고 있다. 또한, 광역학치료와 루센티스주사의 병용투여는 금하고 있다.  그러나 필자를 포함한 국제적 다기관연구에서는 두 가지 치료를 병용하여 시행하는 것이 그 결과가 유의하게 좋았으며 오히려 치료횟수도 줄일 수 있었다는 결과를 제시하였다.
 
국내의 치료지침을 위한 연구모임에서도 이 형태의 황반변성의 치료에는 병용투여가 임상결과의 측면이나 경제적부담의 측면 모두에서 현재의 세부인정기준보다 훨씬 우월하다는 의견으로 결론을 내고 있다. 따라서 결절맥락막병증에 대하여는 병용투여가 허용되도록 급여기준을 바꾸도록 해야만 한다.

결론
루센티스 투여의 세부인정기준을 개선하여 치료에 잘 반응하나 치료 중지시 악화되는 환자를 따로 분류하여 이들에게는 보험급여를 하는 치료횟수의 제한을 폐지하여 충분한 치료를 받을 수 있도록 해야 하며 결절맥락막병증의 형태를 보일 경우에는 비쥬다인을 이용한 광역학치료와의 병용투여가 허락되어야 한다.