광고
광고

뇌졸중 치료의 최신지견 -3

관리자 | 기사입력 2011/06/30 [15:04]

뇌졸중 치료의 최신지견 -3

관리자 | 입력 : 2011/06/30 [15:04]
 
뇌졸중(腦卒中)은 뇌에 공급하는 혈관이 막히거나 터져서 뇌손상이 오고, 그에 따른 신체장애가 일어나는 질환이다. 심하면 생명을 잃을 수도 있고, 반신마비, 언어장애 등이 남을 수 있는 무서운 질병이다. 뇌졸중은 우리나라 사망원인 중 두 번째로 많으며, 성인에서 신체적 장애를 일으키는 주범이기도 하다. 본지는 대한뇌졸중학회(회장 윤병우 ·서울의대 신경과학)의 협조를 얻어‘뇌졸중 치료의 최신지견’특집을 총 5회에 걸쳐 게재한다. 이번 특집은 일선에서 환자진료에 여념이 없는 개원의들에게 도움을 줄 것으로 전망된다. <편집자 주> 
 
--------------------------------------------------------------------- 
 
 1. 급성기 뇌졸중 혈전용해술 치료...............................조용진 교수(인제의대)
 
 2. 경동맥 협착의 치료................................................정슬기 교수(전북의대)
 
 3. 뇌졸중과 고혈압....................................................박종무 교수(을지의대)
 
 4. 뇌졸중과 이상지질혈증..........................................한상원 교수(인제의대)
 
 5. 뇌졸중과 심방세동.................................................박광렬 교수(중앙의대)
 

 

뇌졸중과 고혈압
 

▲ 박종무 교수    
고혈압은 뇌졸중의 여러 위험인자 중 가장 유병률이 높은 위험인자이다. 여러 임상연구에서 혈압을 조절하는 것이 뇌졸중을 비롯한 심뇌혈관질환의 발생을 감소시키는 것으로 보고되어 있다.
특히 고혈압은 관상동맥질환에 비해 뇌졸중 발생과 더 높은 연관성을 보이고 있다.
 
메타분석 결과 혈압이 115/75mmHg 이상인 경우 수축기 혈압은 20mmHg, 확장기 혈압은 10mmHg 증가할 때마다 뇌졸중으로 인한 사망의 상대위험도가 2배 증가 하였다.
 
한편 고혈압을 치료하는 경우 뇌졸중의 발생이 약 31% 감소하였으며, 수축기 혈압 10mmHg 또는 이완기 혈압을 5mmHg 떨어뜨리면 뇌졸중으로 인한 사망을 약 40% 감소시킬 것으로 예측된다. 노인성 수축기 고혈압 (확장기 혈압은 90mmHg 미만이나 수축기 혈압이 160mmHg를 초과하는 경우)의 경우에도 고혈압치료를 실시하는 것이 뇌졸중 발생을 30% 감소시킨다.
 
초고령환자에서 고혈압치료가 도움이 될 것인지에 대해 논란이 있어 왔는데, 80세 이상의 초고령 환자에서 이뇨제인 indapamide 및 안지오텐신 전환효소 억제제(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI)인 perindopril을 사용하여 혈압을 치료한 결과 뇌졸중발생의 상대위험도가 30% 감소하였고, 21%의 사망률 감소효과가 확인되었다.

뇌졸중 일차 예방 효과에 대한 서로 다른 종류의 항고혈압제를 직접 비교한 연구 결과는 아직 불충분하여, 특정한 항고혈압제가 혈압 조절 이외의 추가적인 뇌졸중 예방 효과가 있다고 할 근거는 아직 미약하다. 
 
LIFE 연구에 의하면 두 군간에 혈압차이는 거의 없었으나, 안지오텐신 수용체 억제제(angiotensin receptor blockers, ARB)인 losartan이 베타차단제인 atenolol보다 심뇌혈관 보호작용이 큰 경향이 관찰되었다.
 
ALLHAT 연구에서는 이뇨제인 chlorthalidone이 ACEI인 lisinopril에 비해 뇌졸중발생 위험률을 감소시켰으나, 칼슘통로 길항제(calcium channel blocker, CCB)인 amlodipine군과는 비슷한 효과를 보였다.
 
그러나 일부 뇌졸중 병력이 있는 환자들이 포함되어 있는 13개 베타차단제 임상시험들의 메타분석 결과 베타차단제를 1차 약물로 선택한 경우 칼슘차단제나 레닌안지오텐신계억제제(ACEI or ARB)에 비해 뇌졸중 예방효과가 적은 것으로 나타났다.
 
정리하면 뇌졸중 일차예방에 특정 종류의 혈압약이 우월하다고 생각하기는 어려우나, 베타차단제가 ACEI나 CCB보다 열등할 가능성을 생각해 볼 수 있겠다.

고혈압치료가 뇌졸중의 이차예방에 미치는 효과는 보다 뚜렷하다. 일과성 허혈발작과허혈 및 출혈 뇌졸중 환자를 대상으로 시행하였던 7개의 고혈압 약물 무작위 대조군 연구를 취합하여 메타분석한 결과, 적절한 혈압 치료는 대상 환자들의 뇌졸중, 혈관질환 및 사망률 감소에 유의한 효과를 보였다.

혈압약 종류 및 혈압저하 정도와 뇌졸중 예방 효과의 관련성에는 아직 논란이 있다. 특히 hope 연구 결과 ACEI인 ramipril투약군과 대조군 간에 혈압차이는 뚜렷하지 않았음에도 불구하고 (평균 3/2mmHg 차이) 뇌졸중, 심근경색 및 사망률이 24% 감소하였고, 이런 결과는 혈압감소를 넘어서는 안지오텐신 전환효소 억제제의 클래스효과에 대한 기대를 유발하였다.
 
뇌졸중 및 일과성 허혈발작 환자를 대상으로 ACEI인 perindopril과 이뇨제인 indapamide를 병용 투여한 PROGRESS 연구에서는 두 약을 복합 투여한 경우 뇌졸중 재발이 43% 감소하였다.
 
흥미롭게도 이 연구에서 perindopril 단독투여로는 유의한 효과를 보이지 않았다는 점, 그리고 혈압이 높지 않았던 뇌졸중 환자들도 perindopril과 indapamide 의 병용투여로 뇌졸중 재발을 감소시킨 점이 관찰되었다. 이를 근거로 JNC7 보고서에서는 허혈성 뇌졸중환자의 고혈압약으로 ACEI 및 이뇨제 병용 투여를 권장하고 있다.
 
허나, PROGRESS 연구에서 두 약제를 병용 투여한 군과 대조군 간의 유의한 혈압 차이가 (9/4mmhg) 발생하였기 때문에 본 연구의 결과가 약물의 클래스효과라고 주장하기는 어려운 면이 있다.
 
뇌졸중 이차예방에 ARB인 eprosartan의 클래스효과를 증명하기 위해 MOSES 연구에서는 CCB인 nitrendipine군과 거의 같은 혈압을 연구기간 동안 유지하였다. 추적관찰 2년 반 동안 총 사망률과 심혈관계 및 뇌혈관계 질환의 발생 횟수를 합산하여 두 군을 비교한 결과 eprosartan군에서 21%의 위험도 감소가 관찰되었다.
 
허나 MOSES 연구는 probe (prospective randomized open blinded endpoint) 디자인을 이용하여 완벽한 눈가림이 어려웠다는 점에서 moses 연구 하나 만으로 뇌졸중 이차예방에 대한 ARB의 클래스효과를 확증하기는 힘들겠다.
 
최근 발표된 몇몇 연구결과들은 이러한 클래스효과의 존재에 더욱 의심이 가게 한다. value 연구에서는 ARB인 valsartan과 CCB인 amlodipine을 비교하였는데, 두 군간에 뇌졸중 발생률에 특별한 차이는 관찰되지 않았고, 오히려 연구 초기에는 valsartan군의 뇌졸중 발생률이 더 높은 경향을 보였다. 이는 valsartan군이 amlodipine군에 비해 초기에 혈압이 덜 떨어지면서 amlodipine군에서 혈압강하효과에 의한 뇌졸중 예방효과가 발생한 것이라 해석할 수 있다. 즉, 뇌졸중 예방에는 클래스효과 보다는 혈압 조절이 더 중요하다는 해석이 가능할 것이다.
 
한편 ONTARGET 연구에서 ARB인 telmisartan이 ACEI인 ramipril에 비해 심혈관 예방효과가 열등하지 않았으나, telmisartan과 ramipril 병용 투여가 ramipril 단독 투여에 비해 우수하지는 않았다. 이는 병용 투여군이ramipril 단독 투여군에 비해 유의하게 혈압이 낮았음에도 불구하고 (수축기 혈압 감소 -8.4mmHg vs. -6.0mmHg) 뇌졸중 발생이 감소하지 않았다는 것은, 약간의 혈압 감소로도 뚜렷한 뇌졸중 예방 효과가 확인되었던 기존의 연구결과와 상반되는 것이다.
 
또한 부작용으로 ACEI를 사용하지 못 하는 사람들을 대상으로 telmisartan과 placebo를 비교한 transcend 연구에서도 연구기간 중 telmisartan 군이 유의하게 혈압이 낮았음에도 불구하고 유의한 뇌졸중 예방효과가 확인되지 않은 점 또한 적절한 설명이 어려운 부분이다.
 
반면 ACEI인 benazepril과 CCB인 amlodipine 또는 이뇨제인 hydrochlorothiazide를 병용 투여한 경우를 비교한 ACCOMPLISH 연구에서는 두 군의 혈압이 연구기간 36개월 동안 거의 동일하였으나, benazepril/amlodipine 병용 투여군이 benazepril/hydrochlorothiazide군에 비해 심혈관계 질환의 상대위험도가 19.6% 감소하였다. 이는 심혈관질환 예방효과에 관해 이뇨제에 비해 CCB의 클래스효과를 짐작하게 하는 결과이나 다른 연구를 통한 추가 재현이 필요하겠다.

최근 혈압의 변이성(variability)도 고혈압의 진단과 치료에 있어 강력한 예후인자로 작용할 수 있다는 연구가 발표되었다.고혈압의 진단 및 치료와 관련된 현재 임상지침들은 주로 평균 수축기혈압에만 초점을 두고 있는데, 방문할 때마다 측정된 혈압의 변이성이 평균혈압에 관계없이 뇌졸중, 심장부전, 협심증, 심근경색의 강력한 예측인자로 작용한다는 것이다.
 
CCB인 amlodipine과 베타차단제인 atenolol의 효과를 비교한 ASCOT연구의 사후분석 결과 amlodipine군에서 평균혈압 강하 이상의 심뇌혈관질환 보호효과가 관찰되었는데, 그와 함께 혈압 변이성이 유의하게 적은 경향이 관찰되었다. 이러한 혈압 변이성이 향후 개개 고혈압환자의 혈압조절시 고려해야 할 지 향후 추가 연구가 필요한 분야이다.
Tag
#20110530
닉네임 패스워드 도배방지 숫자 입력
내용
기사 내용과 관련이 없는 글, 욕설을 사용하는 등 타인의 명예를 훼손하는 글은 관리자에 의해 예고 없이 임의 삭제될 수 있으므로 주의하시기 바랍니다.
 
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고