1. 한국인 지질 분포의 변화                                박혜순 교수(울산의대) 2. 이상지질혈증의 진단기준                              이문규 교수(성균관의대) 3. 한국인 지질섭취 권장량                                 이명숙 교수(성신여대) 4. 이상지질혈증의 치료                                     성지동 교수(성균관의대) 5. 심평원 보험급여기준과 치료권고안의 차이    임도선 교수(고려의대)

심평원 보험급여기준과 치료권고안의 차이

▶ 임도선 교수<고려의대>     © ◀

1. 개요

이상지질혈증(고지혈증)은 혈중 총콜레스테롤이나 저밀도지단백(LDL)-콜레스테롤, 중성지방 농도가 증가한 상태로 동맥경화의 주요한 원인이 되며 최근 특히 다양한 치료제의 개발과 함께 그에 의한 치료적 접근과 효과에 대한 분석적 연구 및 관련 연구가 지속되는 분야이다. atp(adult treatment Panel) iii에서 제시한 이상지질혈증에서 치료에서 감안해야 할 인자들은 표 1과 같다.
 
고지혈증의 진단에는 총 콜레스테롤, 중성지방 및 HDL 콜레스테롤을 검사하며 LDL 콜레스테롤을 직접 측정하는 것은 어렵기 때문에 총 콜레스테롤, HDL 콜레스테롤 및 중성지방을 측정하여 LDL 콜레스테롤을 계산하게 된다.
 
ATP III 에서는 20세 이상의 성인의 경우에 5년에 한번씩 공복 하에서 총 콜레스테롤, HDL-C 및 중성지방을 측정할 것을 권고하고 있다. 정상의 총 콜레스테롤 수치는 200㎎/㎗ 미만이며, 200∼239㎎/㎗은 경계수준, 그리고 240㎎/㎗이상은 고콜레스테롤혈증이라고 하며 중성지방이 200㎎/㎗을 초과하면 고중성지방혈증이라고 한다. LDL콜레스테롤은 130㎎/㎗미만이면 바람직한 수준이며 130∼159㎎/㎗이면 경계위험수준, 그리고 160㎎/㎗이상이면 고위험수준으로 규정한다. 그러나 당뇨병 환자나 심장병 환자 등은 LDL콜레스테롤을 100mg/㎗이하로 조정해야 바람직하다.


당뇨병이 있으면서 심장병이 같이 있는 환자나 흡연 등의 나쁜 습관이 고쳐지지 않는 경우에는 70mg/㎗이하를 권장하며 HDL 콜레스테롤이 40㎎/㎗이하(여성은 50mg/dl)이면 이상지질혈증에 포함되며 HDL 콜레스테롤이 낮으면 동맥경화증의 원인이 된다.
 
고지혈증의 치료 목표가 되는 지질 농도를 정하기 위해서는 각 개인이 가지고 있는 위험인자들을 바탕으로 향후 관동맥질환이 발생할 위험도를 분류해야 한다. 첫 번째 군은 관상동맥 질환이 있거나 관상동맥질환에 상응하는 위험도(CHD risk equivalents)를 지닌 군이다. CHD risk equivalents는 atp-iii에서 새로이 도입한 것으로, framingham risk score에 따르면 향후 10년 동안 관상동맥질환 발생의 위험도가 20%를 넘는 경우로서, 기존에 관상동맥질환이 있는 것과 대등하게 간주하며, 여기에 해당되는 상황은 임상 형태의 동맥경화성 질환(말초 동맥질환, 복부대동맥류, 경동맥질환), 당뇨병, 향후 10년 이내 관상동맥질환의 발생위험이 20%를 초과하는 경우가 해당된다.

2. 최신 치료 지침과 보험급여기준과의 차이점

1) 보험급여기준(2001년)

1. 순수 고콜레스테롤혈증의 경우 1) 위험요인이 없는 경우 :혈중 총 콜레스테롤 수치가 250mg/dl 이상일때 2) 위험요인이 있는 경우 :혈중 총 콜레스테롤 수치가 220mg/dl 이상일때 * 관상동맥질환이 확인된 경우는 혈중 총 콜레스테롤 수치가 220mg/dl 이상 3) 해당 약제 : hmg-coa환원효소억제제, 담즙산제거제, fibrate계열 약제 중 1종 인정 2. 순수 고트리글리세라이드혈증의 경우 1) 위험요인이 없는 경우 : 적절한 식이요법을 함에도 불구하고 TG검사에서 연속 2회 400mg/dl이상일 때 2) 위험요인이 있는 경우 : TG검사에서 연속 2회 200mg/dl이상일 때 3) 해당 약제 : fibrate계열 또는 niacin계열 약제중 1종 인정 3. 고콜레스테롤 및 고트리글리세라이드혈증의 복합형인 경우 1) 위험요인이 없는 경우 : - 혈중 총 콜레스테롤 250mg/dl 이상이고, 혈중 TG 320mg/dl 이상일때 2) 위험요인이 있는 경우 : - 혈중 총 콜레스테롤 220mg/dl 이상이고, 혈중 TG 200mg/dl? 이상일때 3) 해당 약제 : 콜레스테롤 및 TG에 작용하는 약제별로 각각 1종씩 인정. 4. 동맥경화증 발생 유발 위험요인(심근경색증의 기왕력, 허혈성 심질환, 고혈압, 당뇨병이 있는 경우)이 있는 고지혈증환자의 경우에는 상기 기준에 의해 투약하되, 가능한 한 저용량 (1일 1 - 2정 또는 1 - 2 pack) 투여를 원칙으로 함. 5. 유지요법이 필요한 경우에는 저용량 (1일 1 - 2정 또는 1 - 2pack)을 투여토록 함.

 
 
2) 콜레스테롤

현재의 보험기준은 총콜레스테롤 수치와 위험요인에 따른 기준에 따라 인정과 비인정으로 나누고 있으나 치료 지침에서 권고하는 LDL-콜레스테롤을 기준으로 있어 상당한 불일치를 보일 수 있다. 이러한 콜레스테롤 수치가 190mg/dl 이하라고 하더라도 현재까지의 여러 연구에서 혈관질환의 발생이 지속되고 있다. ATP III가 만들어진 이후 진행된 대규모 임상시험 결과들에 의해 고위험군에서 치료목표치가 더 엄격해 졌다. 이는 저밀도지단백 콜레스테롤을 현재 제시되고 있는 치료목표보다 더 낮추었을 때 추가적인 심혈관질환의 위험도 감소를 가져온다는 증거들이 제시되고 있기 때문이다.
 
강화된 저밀도지단백 강하요법(intensive LDL lowering therapy)으로 관상동맥 죽상경화증의 진행에 관한 기존개념이 변하고 있으며 새로운 치료 목표치가 설정되고 있다. 염증성 표지자인 c-reactive protein에 따른 일차예방 연구인 jupiter 연구에서 처럼 정상의 LDL-콜레스테롤인 경우에서도 심혈관질환에 의한 유병율 및 사망률의 차이로 볼 때 최소한 국제기준에 따른 보험기준으로의 변화가 시급할 것으로 사료된다.

3) 중성지방

혈청 중성지방과 동맥경화성 질환 사이에는 총 콜레스테롤과 허혈성 심질환 사이에 보이는 것 같은 명확한 관계가 인정되고 있지 않다. 그러나 framingham 연구에서 50세 이상 여성에서 고중성지방혈증이 허혈성 심질환의 독립위험이자였으며 중성지방의 농도가 500mg/dl 이상인 경우에는 관동맥질환과 무관하게 급성췌장염의 급성합병증이 있을 수 있으므로 우선적으로 fibrate나 niacin으로 치료한다. ATP III에서는 혈청 중성지방 수치에 따라 다음과 같이 분류하고 있다.
 
normal< 150mgdl, borderline-high 150~199 mg/dl, high 200~499 mg/dl, very high ≥ 500 mg/dl.
 
ATP III에서 관동맥질환의 예방을 위한 중성지방 농도의 조절은 비HDL-C의 농도를 기준으로 위험도에 따라 결정난다. 비HDL-콜레스테롤 은 총콜레스테롤에서 HDL-콜레스테롤의 농도를 뺀 것으로 관동맥질환이나 이에 준하는 질환이 있는 경우에는 비HDL-콜레스테롤을 130mg/dl미만으로, 2가지 이상의 위험인자를 가진 경우에는 비 HDL-콜레스테롤을 160mg/dl미만으로, 1개 이하의 위험인자를 가진 경우에는 190mg/dl미만을 목표치로 설정한다. 현재의 보험기준은 중성지방의 농도 자체만으로 나누고 있어서 비 HDL-콜레스테롤 수치에 따른 치료 기준의 적용이 필요할 것으로 사료된다.

3. conclusion
현재 이상지혈증의 치료기준에 대한 표준적인 지침으로 널리 쓰이고 있는 NCEP ATP III guideline과 유럽의 치료원칙을 종합해보면 주로 저밀도지단백 콜레스테롤을 일차치료목표로 설정하고 주요 위험요인의 수와 framingham point score, score sytem등를 이용한 위험도 계산을 바탕으로 위험군을 분류하여 각각에 대한 저밀도지단백 콜레스테롤의 치료목표와 치료시작기준을 제시하고 있어 현재의 보험기준은 국제기준에 따른 수치로 접근하지 못하고 있는 상태이며 조속한 변화와 적응이 환자의 예후 향상 및 의료질개선을 위해 필수적인 것으로 사료된다.

 
 
 
reference
1) expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults. executive summary of the third report of the national cholesteroleducation program (NCEP) expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adult treatment Panel(atp) iii. JAMA. 2001;.285 (19):2486-2497
2) coordinating committee of the national cholesterol education program. implicationsof recent clinical trials for the national cholesterol education program adult treatment Panel iii guidelines. circulation. 2004;110:227-239
3) european guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary fourth joint task force of the european society of cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) european heart jouRNAl (2007) 28, 2375?2414