서론 소아 및 청소년들에서 과체중과 비만이 증가되면서 문제점으로 나타나는 사실은 비만에 따른 포도당 불내성과 2형 당뇨병, 대사증후군, 고지질혈증
1) 및 고혈압
2) 등의 합병증이 발생이 증가된다는 것이다. 그 외에도 고안드로겐혈증, 고인슐린혈증과 다낭성 난소증후군
3), 사구체경화증
4), 폐쇄성 수면 무호흡증
5)과 비알콜성 지방간
6)도 비만한 소아에서 더 많이 관찰 되어 진다고 알려졌다. 최근에 증가되고 있는 성조숙증도 체질량지수(body mass index, BMI)의 증가와 관련이 있다고 보고되고 있어
7) 더욱 비만의 중요성이 대두되고 있다.
그러므로 이를 예방하고 개선하기 위해서는 의료인들의 적극적인 개입이 필요하게 되어 최근 여러 학계에서 소아청소년의 비만을 치료하고 예방하기 위한 지침서들이 많이 발표되고 있다
8, 9). 이들 지침서들에 따르면 비만과 과체중을 먼저 정확히 정의하고 소아 청소년에서 비만의 심각한 합병증을 설명하고 식사와 운동, 약물과 수술 방법 등 실제로 적용하기 쉽고 효과가 있는 치료와 예방에 대해서 자세히 제시하고 있다.
저자는 미국소아과학회와 내분비학회에서 발표한 소아청소년의 비만의 예방과 치료에 대한 증거에 기초한 임상 지침을 토대로 정리하여 보았고 이를 바탕으로 국내 실정에 맞는 소아청소년들의 비만에 대한 지침을 마련하는데 도움을 줄 수 있는 내용들을 살펴보고자 하였다.
본론 1. 소아 청소년의 과체중과 비만의 진단 방법 비만의 표지로 체중과 신장과의 비율로 계산하는 체질량지수(BMI)를 현재 가장 많이 이용하고 있다. 그러나 체질량지수는 나이, 성별과 인종에 따라 다르기 때문에 각각에 따른 평균 백분위수를 이용하여서 평가하는 것이 정확하다
10). 그 외에 허리둘레 또는 허리둘레와 신장의 비율이 심혈관계 질환과 내장 지방의 정도와 관련성이 크다고 알려져 있다
11).
체질량지수가 성별과 연령에 따른 기준으로 보아 85-95 백분위수에 속할 때는 과체중으로 진단하고 최소한 95 백분위수 이상인 경우에는 비만으로 정의한다. 그리고 비만환자에 대한 내분비적인 검사는 가족력에 비해 키가 많이 작거나 성장속도의 감소가 관찰될 때 하도록 추천하고 있다
12). 그러나 신경발달의 장애가 있는 경우에는 비만과 관련된 증후군이 있을 가능성이 있으므로 전문가에 의뢰하는 것이 필요하다. 그리고 체질량지수가 85 백분위수 이상인 경우에는 관련된 합병증에 대한 검사가 필요한데 여기에는 심혈관계와 관련된 질환(고중성지방혈증, LDL 콜레스테롤 증가, HDL 콜레스테롤 감소, 공복 혈당 증가와 고혈압)과 2형 당뇨병에 대한 검사 등을 실시하도록 한다. 또한 지방간 여부를 측정하기 위해 alt 검사도 중요하다.
소아 비만을 일으킬 수 있는 병력을 자세히 청취하는 것도 중요하다. 즉, 임신성 당뇨병이 있었거나 환아가 저체중출산아나 고체중출산아인 경우, 부모의 비만(특히 모계 비만) 여부, 임신 중 산모의 체중 증가 정도와 모유 수유 기간, 형제나 자매 및 친척의 체중 정도, 그리고 그 외의 소아시기의 질환력 등을 자세히 파악하여야 한다. 코골이나 수면 무호흡증이 있는지, 당뇨병에서 관찰될 수 있는 다뇨, 다음과 체중 감소가 있는지, 사춘기 여아에서 여드름의 정도와 다모증, 생리의 시작시기와 빈도 등도 관찰한다. clozepine, resperidone, olanzapine과 quetiapine 같은 체중 증가와 관련된 항정신병약제 사용도 물어봐야 한다. 식이 섭취를 평가하기 위해서는 아직 정확하게 파악할 수 있는 방법은 없지만 하루에 먹는 음료의 양이나 외식의 빈도와 외식 장소, 간식의 종류와 빈도 등을 추정하는 것이 필요하다
13). 활동력은 얼마나 자주, 어느 정도의 시간을 두고 하는지를 평가하여야 하며 학교나 집에서 운동을 할 수 있는 여건이 되는지를 살펴보고 스포츠팀에 참가하거나 운동학원을 다니는지 여부를 관찰한다. 또한 하루 종일 컴퓨터나 비디오게임, 텔레비전을 시청하는 시간도 정확히 파악하여야 한다. 환아가 살고 있는 주변 환경도 살펴봐야 하는데 공원이나 동네에서 야외활동이 가능하지 그리고 운동장의 시설 정도와 체육관이나 수영장을 이용하기 용이한지 등도 조사하여야 한다.
비만환자에 대한 신체 검사로는 엉덩뼈능선에서의 허리둘레를 측정하여 나이, 성별, 인종의 표준에 따라 평가하며 혈압측정을 하여 신장 백분위에 따른 혈압 기준표에 맞추어 평가하여야 하며 흑색가시세포증과 피부연성섬유종(쥐젖)이 있는지 여부도 관찰하고 심한 여드름과 다모증이 있는지 무릎, 다리와 발에 누름통증이 있는지와 운동에 제한이 있는지 또는 말초 부종이 있는지 관찰하여야 한다. 만약 신경발달장애가 있는 경우 특히 증후군적인 비만인지 여부를 파악하기 위해 관련된 신체 검사를 잘 시행하여야 한다. 그 외에 수면 무호흡증이 의심되는 경우나(수면검사, 심전도, 심에코) 다낭난소증후군이 의심되는 경우(혈청 testostereone, shbg, dehydroepiandrosterone sulfate, 17-hyroxyprogesterone, third generation lh 와 fsh)에 관련된 검사를 시행할 수 있다. 공복 시 인슐린을 측정하여 homeostasis model assessment of insulin resistance(HOMA-IR)을 통해 분석하거나 검사 중간에 평균값의 2 sd 이상의 수치가 관찰될 때 인슐린 저항성의 여부를 알 수 있다. 2형 당뇨병이 발생할 가능성이 있는 소아와 인슐린 저항성과의 관련성에 대한 증거가 많이 보고되고 있다
14, 15).
2. 소아 청소년의 비만의 치료 지침 (1) 생활 습관의 교정
일차 진료를 담당하는 의료인들은 과체중과 비만을 보이는 소아청소년들에게 환자의 나이에 따라 전체 가족 구성원에도 적합한 생활습관 개선 방법을 제공하여야 한다. 생활 습관을 개선하는 방법이 비만의 치료에 중요하지만 이 방법으로만은 체중감소가 일어나지 않거나 처음에는 체중 감소가 일어나는 것 같다가 다시 프로그램이 끝나면 체중이 증가되는 경우가 많아서 효과가 많지 않다고 느낄 수 있다. 체중이 다시 증가되는 요인은 대개는 운동 프로그램을 지속적으로 하지 않아서이다. 환자의 체중 감소를 유지 시키는데 가장 중요한 요소가 운동이라는 것은 여러 연구 결과를 통해 알려졌다
16). 또한 강도 높은 육체적 활동과 함께 성공적으로 체중을 유지하려면 지속적으로 칼로리 섭취와 지방 섭취를 줄이고 패스트푸드 섭취를 감소시켜야 한다. 개인의 심리적인 성향도 성공적인 체중 감소 및 유지와 관련이 있다
17). 성공적인 생활습관을 개선하기 위해서 사람 대 사람(개인 또는 그룹)을 통해서 한 달에 한번 이상 최소 3개월 정도는 집중상담을 실행하여야 한다
18).
(2) 식사 조절
건강한 식사 습관을 위해서는 칼로리가 높고 영양소가 부족한 음식(즉, 당분이 많은 음료수, 스포츠 음료, 과일 음료 및 쥬스, 대부분의 패스트푸드와 열량이 높은 간식)의 섭취를 줄이며 2세 이상의 소아에서는 포화지방의 섭취를 감소시켜야 한다. 그리고 식이 섬유, 과일과 야채 섭취를 증가시킨다. 일정한 시간에 하루 3끼를 규칙적으로 식사 하며 특히 아침 식사는 꼭 챙겨서 먹도록 한다. 당분이 들어있는 음료(즉, 소다, 쥬스와 과일음료, 스포츠 음료) 섭취를 줄이는 것이 칼로리 섭취를 감소시키는 효과적인 방법 중의 하나이다
19). 과체중이 있는 아이들을 살펴보면 아침은 먹지 않는 대신 오히려 더 잦은 식사를 하는 것을 알 수 있다
20). 그래서 아침 식사를 함으로 오히려 다른 시간의 간식 섭취를 줄일 수가 있다
21). 대부분의 청소년들은 하루 중 필요한 에너지의 1/4-1/3를 간식으로 보충하고 있다
22). 그러나 간식은 식사보다 더 높은 칼로리를 가지고 있어서
23) 자주 간식을 먹게 되면 지방과 당분 섭취가 많아져서 칼로리를 더 많이 섭취하게 되는 결과를 낳게 된다
24).
(3) 신체 활동의 증가
소아청소년의 비만을 치료하기 위해 중등도 이상의 육체 활동을 최소 60분 이상 하는 것이 추천된다. 그러나 운동만으로는 체중 감소는 나타나지 않고 칼로리 섭취를 감소시키는 식사 조절과 같이 운동을 병행하면 체중 감소가 의미있게 나타날 수 있다
25). 그러므로 가벼운 산책이나 무용, 수영 또는 자전거 타기 등의 운동들을 통해서 호흡과 심장 박동수를 증가시킬 수 있는 활기찬 운동의 효과가 필요하다.
운동 뿐만 아니라 집이나 학교 등에서 앉아서 생활하는 시간을 줄여야 한다. 즉, 텔레비전 시청, 비디오 게임, 또는 오락을 위한 컴퓨터 사용 등을 제한하여야 하는데 미국소아과학회의 권고사항을 따르면 이런 시간들을 하루 1-2시간으로 제한해야 한다고 하고 있다.
식사 습관을 개선하는 것은 가정 내에서 부모들의 행동과 습관과도 연관이 많으므로 부모에게도 교육을 시켜야 한다. 예를 들어 부모가 건강한 식사 습관의 모델이 되어 아이들에게 보여주어야 하며 상벌로 음식을 제공하는 경우를 피하도록 하는 것이 중요하다. 또한 가족 내의 의사소통의 방식을 파악하고 부모와 자식의 상호작용이 잘 이루어지도록 하며 소아의 자신감도 강화시키도록 하고 가족이 함께 건강한 생활습관을 만들어내도록 일차의료인들의 조력이 필요하다.
(4) 소아 청소년 비만의 약물 치료
만약 생활 개선을 위한 강화 프로그램을 통한 체중 조절이 실패하거나 합병증을 보이는 비만한 소아청소년에서는 생활습관 교정을 병행하면서 약물 치료를 고려해 볼 수 있다
26, 27). 소아에서는 심각한 합병증이 나타나지 않는 이상 약물치료를 할 필요는 거의 없으나 만약 2형 당뇨병과 심혈관계의 합병증을 보이는 가족력이 있는 경우에는 약물 치료를 고려해 볼 수도 있다. 약물 치료는 비만치료제를 사용한 경험이 있고 부작용에 대해서 잘 알고 있는 전문 의사에 의해서 처방되어져야 한다.
소아청소년 비만의 약물 치료에는 몇 가지 제한점이 있는데 미국 FDA 에서는 사춘기 전 및 조기 사춘기 시기의 소아에서는 사용을 승인하지 않았으며 치료 기간이 길어질 수록 효과가 감소하며 아직 약의 안정성과 효과에 대한 연구가 부족하며 약물의 부작용과 비만과 관련된 유병률과 사망률에 대한 위험성을 비교 분석하여야 하는 것이 더욱 필요하기 때문이다. 그렇지만 비만으로 인해 소아 및 청소년의 건강에 나쁜 영향을 미친다면 생활 습관의 교정과 함께 약물 사용을 고려할 수 있다
26, 28, 29).
소아청소년의 비만에서 사용할 수 있는 약물로는 3종류가 있는데 먼저 nonselective reuptake inhibitor인 식욕 억제제인 sibutramine
30) (16세 이상에서 FDA 승인)과 장 lipase를 선택적으로 방해하여 대략 약 30% 정도 지방과 콜레스테롤 흡수를 감소시키는 orlistat
31) (12세 이상에서 FDA 승인), 그리고 아직 비만 치료로 FDA 승인이 되지 않았지만 간의 포도당 생성을 감소시키고 혈청 insulin을 감소시키며 lipogenesis를 억제하고 말초 인슐린 민감도를 증가시키며 글루카곤 같은 peptide를 증가시켜서 식욕을 감소시키는 metformin
26) 이 있다. 그 외에 growth hormone, octreotide, topiramate 등에 대한 연구가 진행되고 있다.
(5) 소아 청소년 비만에서 수술 치료
소아 청소년에서 비만 수술은 tanner 4 또는 5 단계 이상의 사춘기 발달을 보이면서 최종 성인키에 도달한 청소년으로 체질량지수가 50 kg/m2 이거나 또는 체질량지수가 40 kg/m2 이상이면서 심각한 합병증이 있는 경우에 공식적인 생활습관 개선 프로그램을 시행하고 약물치료를 함께 하거나 또는 하지 않더라도 심한 비만과 합병증이 지속될 때 그리고 정신심리적인 평가에서 가족구성원들이 환자에게 안정을 제공할 수 있고 협조가 가능하며 환자와 가족에게 필요한 많은 도움을 제공할 수 있는 팀을 가지고 있는 의료 기간이 있어야 하며 비만 수술에 대한 경험이 있는 외과의사가 있어야 하고 의료기관에서의 비만 수술의 결과와 여러 연구에 참여할 수 있는 여건이 되어야 하며 환자 또한 건강한 식사 습관과 활동 습관을 지속적으로 잘 유지할 수 있는 능력이 있어야 가능하다.
체중 감소를 위한 수술은 흡수를 방해하거나 제한하거나 또는 복합적으로 두 기능을 수행할 수 있는 방법으로 나눌 수 있는데 laparoscopic adjustable gastric banding (lagb)과 roux-en y gastric bypass (rygb) 등이 있다
32).
3. 소아 청소년 비만의 예방 대책 비만을 예방하는 가장 중요한 목적은 비만이 한번 생기면 치료가 어렵기 때문이다
33-35). 소아 비만을 치료하고 예방하는데 가장 중요한 사람은 일차 진료를 담당하는 의료인들이다. 그래서 만약 유아나 소아들에서 체질량지수가 증가되는 것이 관찰된다면 의료인들은 일차적으로 바로 지방 우유를 줄이고 쥬스 같은 칼로리가 높은 음료를 제한하도록 해야 한다. 성장이 진행되는 소아 및 청소년들은 체중을 유지하는 것만으로도 어른에서 체중을 감소시키는 것과 같은 효과가 있다. 모유 수유를 한 유아들이 소아기로 가면서 과체중과 비만으로 진행 될 가능성이 낮다는 연구 결과도 많이 보고되고 있다
36). 그러므로 의료인들은 소아 청소년의 비만을 예방하기 위해 출생 후 최소한 6개월 이상은 모유 수유를 하도록 권유하여야 한다.
그리고 소아와 부모의 지속적인 교육을 통해서 건강한 식사 및 활동 습관을 가지도로 하여야 하고 건강한 식사 및 교육과정을 제공할 수 있는 학교 시스템 활성에도 적극적으로 참여를 하여야 한다.
4. 소아 청소년 비만을 예방하고 치료하기 위한 사회적인 방책 소아와 청소년을 겨냥한 음식에 대한 방송 광고 등을 줄여서 건강하지 않은 음식을 선택하도록 조장되는 환경을 줄여나가야 한다. tv를 통해서 다양한 교육적인 프로그램을 제공할 수 있음에도 불구하고 식품회사들은 이에 반하는 단 음료나 패스트푸드 음식과 고 칼로리 간식을 광고함으로 나쁜 영향력을 아이들에게 줄 수 있다.
또한 학교에서는 제공하는 급식의 영양에 대해서도 신경 써야 하며 아이들이 자주 이용할 수 있는 학교 카페테리아나 자동판매기 등을 통한 음식 섭취를 제한하는 대책을 마련해야 한다. 그리고 학교에서 시행하는 여러 운동 프로그램에 부모도 아이들과 같이 참여하도록 하여 이해와 협조를 조장할 수 있도록 해야 한다.
지역사회에서는 학교까지 안전하게 걸어 다니거나 자전거를 타고 다닐 수 있는 환경을 조성하고 오락 활동과 체육 행사들을 적극 개최하도록 하며 육체적 활동을 더욱 늘릴 수 있도록 지역을 재설계하고 구성하도록 하여야 한다. 아이들이 밖에서 안전하게 놀거나 걸어다니거나 자전거를 탈 수 있고 이를 통해서 공원이나 운동장 또는 학교 등에 갈 수 있어야 한다. 일부 지역사회에서는 자동차 등의 속도를 제한하는 구간을 마련하기 한다. 또 부모들은 이웃 사회 내에서 범죄를 걱정하여 아이들이 학교를 마친 후 안전을 위해서 집에서만 지내도록 하는 경향이 있는데 안전히 육체적인 활동을 할 수 있는 여건도 마련해야 한다
37).
또한 정책을 담당하는 사람들은 소매상인들이 알맞은 가격에 질 좋은 신선한 과일과 야채를 지역 주민들 모두에게 제공할 수 있는 정책을 마련해야 한다.
5. 미국소아과학회에서 권고하는 소아 청소년의 비만의 치료 정책9) 4단계로 나누어서 치료 전략을 제시하고 있다.
(1) 1단계 : 예방 대책
하루에 5단위 이상의 과일과 야채를 섭취하며 당분이 든 음료수의 섭취를 줄이거나 배제하며 하루 시청 시간을 2시간 이내로 제한하고 잠자는 방에 텔레비전을 두지 말고 2세 이하의 소아에서는 텔레비젼을 보지 않도록 하며 하루에 1시간 이상 운동을 하도록 한다. 그리고 식사 습관을 개선하기 위해서는 아침을 매일 먹고 가능하면 외식을 삼가고 최소한 일주일에 5-6회 이상 가족과 같이 식사를 하며 아이들이 자신의 식사를 조절할 수 있게 하며 활동을 제한하지 않도록 한다. 이러한 대책을 통해서 성장과 함께 체중은 유지하도록 하고 나이가 들면서 체질량지수는 감소하도록 하는 것이 목표이며 매달 평가를 시행하여야 한다. 만약 3-6개월 후에 개선이 보이지 않으면 2단계 대책을 고려해야 한다.
(2) 2단계 : 체계적인 체중 조절을 위한 대책
균형 잡힌 주영양소가 포함된 식사를 하도록 계획을 세우며 고열량음식은 감소시키도록 한다. 체계적인 식단과 간식을 제공하도록 한다. (아침, 점심, 저녁 그리고 하루 1-2회의 간식) 하루에 60분 이상 감독하에 운동을 하며 하루에 1시간 이하로 시청 시간을 제한하고 환자나 가족에 의해서 이러한 활동(시청시간, 운동, 음식 섭취와 외식 등)을 기록하고 감시하도록 한다. 그리하여 목표 행동 지침을 성취하도록 보강한다. 만약 3-6개월 정도 향상이 보이지 않으면 3단계 대책으로 넘어가도록 한다.
(3) 3단계 : 포괄적인 여러 전문분야의 개입 대책
여기서는 행동 변화 전략을 강화시키고 환자와 의료인과의 접촉을 증가시키고 치료에 전문가가 개입하도록 하는 것이 특징이다.
활동으로는 체계적인 식사활동과 운동활동을 통해서 적절하게 에너지 균형이 이루어지도록 계획하며 체계적인 행동 교정 프로그램을 통해서 음식과 운동을 감시하고 빠른 시간 내에 목표에 달성하도록 계획하며 12세 이하의 소아에서는 부모와 협력하도록 하며 가정내 환경을 개선시키기 위해서 모든 가족 구성원을 훈련시키며 자주 병원을 방문하도록 한다. 8-12주간 매주 방문하도록 시행하면 거의 효과가 있으며 그 이후에는 매달 방문하여 새로운 행동습관이 유지되도록 도와준다. 집단 방문은 더 비용절감의 효과가 있고 치료의 장점도 있다. 이 대책의 목표는 체중 유지와 체질량지수가 85 백분위수 이하로 감소되는 것이다.
포괄적인 전문집단의 도움이 필수적인데 여기에는 행동치료를 담당하는 상담가(예를 들어 사회사업가, 정신과의사, 다른 심리상담사 또는 교육된 전문 간호사), 비만 전문 영양사, 전문 운동 치료사 등이 포함된다.
(4) 4단계 : 3차 치료 전략
3단계 대책까지 참여하여 체중 조절을 시도하였으나 성공하지 못한 비만 환자들에서 여러 합병증의 위험성이 많은 경우 4단계 치료에 대한 위험성을 충분히 이해하고 있고 운동 치료와 식사 조절을 지속적으로 유지할 수 있으며 행동 수정 요법에 계속 참여할 수 있는 경우에 적용이 된다. 약물 치료와 저열량식이 치료 및 수술 치료 등이 속한다.
결론 우리나라에서도 소아청소년의 비만 환자들이 늘어나면서 치료하고 예방하는데 가장 중요한 역할을 담당하는 사람들은 일차 진료를 담당하는 의료진이므로 이들이 쉽게 이용하고 적용할 수 있는 지침이 필요하므로 가능하면 빠른 시간 내에 전문가들이 모여서 우리나라 실정에 맞는 지침서를 작성하는 것이 중요할 것으로 생각되어 진다.
또한 비만의 치료의 기본이 되는 식사 조절과 운동 및 생활 습관 개선을 위해서는 지역 사회 및 국가적인 도움이 절대적으로 필요하다. 다행이도 최근 우리나라에서도 소아청소년 비만을 위한 여러 입법들이 추진되어 지고 있고 보건복지부에서도 건강 증진을 위한 하나의 정책으로 치료와 예방에 대해서 노력들이 이루어지고 있다. 이에 더 구체적인 프로그램을 작성하여 소아기 때부터 체계적으로 관리가 되도록 하는 방안이 실행되어야 하며 전국민을 대상으로 모두 비만 관리와 예방에 대한 교육이 꾸준히 이루어져야 할 것이다.
참고문헌1. weiss r, dziura j, burgert ts, tamborlane wv, taksali se, yeckel cw, et al. obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. n engl j med 2004;350:2362-74.
2. lurbe e, alvarez v, redon j. obesity, body fat distribution, and ambulatory blood pressure in children and adolescents. j clin hypertens 2001;3:362-7.
3. mccartney cr, blank sk, prendergast ka, chhabra s, eagleson ca, helm kd, et al. obesity and sex steroid CHAnges across puberty: evidence for marked hyperandrogenemia in pre- and early pubertal obese girls. j clin endocrinol metab 2007;92:430-6.
4. kambham n, markowitz gs, valeri am, lin j, d'agati vd. obesity-related glomerulopathy: an emerging epidemic. kidney int 2001;59:1498-509.
5. young t, peppard pe, gottlieb dj. epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. am j respir crit care med 2002;165:1217-39.
6. schwimmer jb, deutsch r, kahen t, lavine je, stanley c, behling c. prevalence of fatty liver in children and adolescents. pediatrics 2006;118:1388-93.
7. kaplowitz pb, slora ej, wasserman rc, pedlow se, herman-giddens me. earlier onset of puberty in girls: relation to increased body mass index and race. pediatrics 2001;108:347-53.
8. august gp, caprio s, fennoy i, freemark m, kaufman fr, lustig rh, et al. prevention and treatment of pediatric obesity: an endocrine society clinical practice guideline based on expert opinion. ; endocrine society. j clin endocrinol metab 2008;93:4576-99.
9. spear ba, barlow se, ervin c, ludwig ds, saelens be, schetzina ke, et al. recommendations for treatment of child and adolescent overweight and obesity. pediatrics 2007;120(suppl 4):s254-88.
10. reilly jj. assessment of childhood obesity: national reference data or inteRNAtional approach? obes res 2002;10:838-40.
11. kahn hs, imperatore g, cheng yj. a population-based comparison of BMI percentiles and waist-to-height ratio for identifying cardiovascular risk in youth. j pediatr 2005;146:482-8.
12. reinehr t, hinney a, de sousa g, austrup f, hebebrand j, andler w. definable somatic disorders in overweight children and adolescents. j pediatr 2007;150:618-22.
13. krebs nf, himes jh, jacobson d, nicklas ta, guilday p, styne d. assessment of child and adolescent overweight and obesity. pediatrics 2007;120(suppl 4):s193-s228.
14. rosenbloom al, joe jr, young rs, winter we. emerging epidemic of type 2 diabetes in youth. diabetes care 1999;22:345-54.
15. silverstein jh, rosenbloom al. type 2 diabetes in children. curr diab rep 2001;1:19-27.
16. anderson jw, konz ec, frederich rc, wood cl. long-term weight-loss maintenance: a meta-analysis of us studies. am j clin nutr 2001;74:579?-4.
17. elfhag k, rossner s. who succeeds in maintaining weight loss? a conceptual review of factors associated with weight loss maintenance and weight regain. obes rev 2005;6:67-85.
18. uspstf. screening for obesity in adults: recommendations and rationale. ann intern med 2003;139:930-2.
19. striegel-moore rh, thompson d, affenito sg, franko dl, obarzanek e, barton ba, et al. correlates of beverage intake in adolescent girls: the national heart, lung, and blood institute growth and health study. j pediatr 2006;148:183-7.
20. siega-riz am, popkin bm, carson t. trends in breakfast consumption for children in the united states from 1965?1991. am j clin nutr 1998;67:748s-56s.
21. schlundt dg, hill jo, sbrocco t, pope-cordle j, sharp t. the role of breakfast in the treatment of obesity: a randomized clinical trial. am j clin nutr 1992;55:645-51.
22. dausch jg, story m, dresser c, gilbert gg, portnoy b, kahle ll. correlates of high-fat/low-nutrient-dense snack consumption among adolescents: results from two national health surveys. am j health promot 1995;10:85-8.
23. jahns l, siega-riz am, popkin bm. the increasing prevalence of snacking among us children from 1977 to 1996. j pediatr 2001;138:493-8.
24. cusatis dc, shannon bm. influences on adolescent eating behavior. j adolesc health 1996;18:27-34.
25. owens s, gutin b, allison j, riggs s, ferguson m, litaker m, et al. effect of physical training on total and visceral fat in obese children. med sci sports exerc 1999;31:143-8.
26. freemark m. pharmacotherapy of childhood obesity: an evidence-based, conceptual approach. diabetes care 2007;30:395-402.
27. dunican kc, desilets ar, montalbano jk. pharmacotherapeutic options for overweight adolescents. ann pharmacother 2007;41:1445-55.
28. cuttler l, whittaker jl, kodish ed. the overweight adolescent: clinical and ethical issues in intensive treatments for pediatric obesity. j pediatr 2005;146:559-64.
29. speiser pw, rudolf mc, anhalt h, camacho-hubner c, chiarelli f, eliakim a, et al. childhood obesity. j clin endocrinol metab 2005;90:1871-87.
30. ryan dh, kaiser p, bray ga. sibutramine: a novel new agent for obesity treatment. obes res 1995;3(suppl 4):553s-9s.
31. mittendorfer b, ostlund jr re, patterson bw, klein s. orlistat inhibits dietary cholesterol absorption. obes res 2001;9:599-604.
32. mun ec, blackburn gl, matthews jb. current status of medical and surgical therapy for obesity. gastroenterology 2001;120:669-81.
33. dietz wh, robinson tn. clinical practice. overweight children and adolescents. n engl j med 2005;352:2100-9.
34. krebs nf, jacobson ms. prevention of pediatric overweight and obesity. pediatrics 2003;112:424-30.
35. davis mm, gance-cleveland b, hassink s, johnson r, paradis g, resnicow k. recommendations for prevention of childhood obesity. pediatrics 2007;120(suppl 4):s229-53.
36. owen cg, martin rm, whincup ph, smith gd, cook dg. effect of infant feeding on the risk of obesity across the life course: a quantitative review of published evidence. pediatrics 2005;115:1367-77.
37. koplan jp, liverman ct, kraak va. preventing childhood obesity: health in the balance. washington, dc: the national academies press, 2005.
