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자궁경부암 -5

관리자 | 기사입력 2009/02/27 [10:52]

자궁경부암 -5

관리자 | 입력 : 2009/02/27 [10:52]
 
한국형 자궁경부암 치료 가이드라인
 
▶ 김병기 교수<성균관의대> 
우리 나라 여성의 자궁경부암은 지난 10년간 발생률은 감소하였지만 전체 여성암의 9.1%를 차지하는 다섯번째로 흔한 암이다.자궁경부암은 수술 또는 동시항암화학방사선요법과 같은 효과적인 치료로 i-ii기의 초기 병기에서 80% 정도, Ⅲ기의 경우 60%에서 완치율을 보이나 진행된 병기나 재발시에는 아직도 예후가 불량하다. 자궁경부암은 최근 최소 침습수술의 영향으로 특히 초기 자궁경부암의 치료가 세분화되고 있는 경향이다. 이에 대한부인종양학회는 자궁경부암 환자의 관리에 대한 진료권고안을 이미 2006년에 발표한 바 있다. 이 글에서는 한국형 자궁경부암의 치료에 대하여 대한부인종양학회의 진료권고안을 중심으로 살펴보고자 하였다.
 
1. 일차 치료
초기 자궁경부암의 경우, 일차 치료는 임상적 평가 및 병기 결정 후에 수술 또는 방사선 치료를 시행하는 것이다. 병기 ia1 환자의 경우 원추 절제술 또는 단순 자궁절제술을 시행한다. 수술 결과 절제면 잔류 암이 없고 림프혈관강 침윤이 없을 경우 추적 관찰한다. 원추절제술을 시행한 경우 임신을 원하는 환자는 절제면 암침윤이 없을 때는 경과 관찰을 할 수 있다. 림프혈관강 침윤이 있거나 절제면 잔류 암이 있을 경우, 재 원추절제술, 자궁절제술, 또는 골반 림프절절제술을 포함한 제2형 광범위 자궁절제술을 시행할 수 있다.
  
병기 ia2 환자에서는 광범위 자궁절제술과 골반 림프절절제술을 시행한다. 또는 방사선 치료를 시행할 수도 있다. 임신을 원하는 환자에서는 광범위 자궁경부절제술 (radical trachelectomy)과 골반 림프절절제술을 할 수 있다. 병기 ib 또는 iia의 환자들은 종양 크기가 4 cm 미만인 경우 광범위 자궁절제술과 골반 림프절절제술을 시행하며 필요에 따라서 대동맥주위 림프절 생검을 시행한다. 환자가 임신을 원하는 경우는 선택적으로, 광범위 자궁절제술 대신 광범위 자궁경부절제술을 시행할 수 있다.
 
수술 후 중등도 위험인자 (종양 크기가 큰 경우, 절반이나 1/3이상의 경부실질 침윤, 림프혈관강 침윤)가 2개 이상인 경우 골반 방사선조사를 시행할 수 있다. 또한, 고위험인자 (절제면 양성, 림프절 전이, 자궁방 침윤)가 있을 경우 동시항암화학방사선요법 (concurrent chemoradiotherapy)을 시행한다. 4 cm 이상 크기의 병기 ib2-iia 환자의 경우, 동시항암화학방사선요법을 시행한다. 이 경우, 동시항암화학방사선요법 후, 보조적 자궁절제술은 시행하지 않는 것이 원칙이나, 임상적 판단에 의해 선택적인 경우에서 시행할 수 있다. 또한 선행항암화학요법 후 광범위 자궁절제술을 시행할 수도 있다.
  
병기 iib 이상, iva 이하의 자궁경부암의 치료방침 결정을 위해서는 일차적으로 대동맥 림프절 침윤 여부의 평가가 중요하다. 대동맥 림프절이 음성일 경우, 동시항암화학방사선요법을 시행한다.  림프절 양성일 경우, 골반 및 대동맥 주위 방사선 치료 및 동시항암화학요법을 시행한다. 그러나, 임상적 판단에 따라서 선택적으로 항암화학요법 및 적절한 방사선치료를 시행할 수 있다. 병기 ivb 환자는 항암화학요법 및 환자에 따라 적절한 방사선치료를 시행한다.
  
단순 자궁절제술 후 침윤성 자궁경부암이 발견되는 경우가 있다. 병리소견상 절제면이 암침윤 양성이고 영상검사상 림프절 전이가 없다면, 개별화된 근접조사를 포함한 동시항암화학방사선요법이 권장된다. 병기 ia2 이상에서 절제면 및 영상검사상 전이 음성이면 (1) 골반 및 근접 방사선조사를 단독 또는 cisplatin-based 항암화학요법을 병합하거나 (2) 자궁방 절제술(parametrectomy) 및 림프절 절제술을 시행할 수 있다.
  
일차 치료후 환자 추적관찰은 병력 청취와 신체검사를 포함하여 처음 2년간은 3-6개월 간격, 다음 3년 동안은 매 6개월마다, 그 이후에는 매년 자궁경부 세포검사를 시행한다. 또한, 실험실 검사는 임상적 판단에 의하여 시행한다. 골반/복부/흉부 ct, MRI, pet 등 영상검사 및 종양 표지자 역시 임상적 판단에 따라 선택적으로 시행할 수 있다.
 
2. 재발 치료
자궁경부암의 재발은 일반적으로 영상검사로 확인되며 선택적인 경우 침습적 방법을 이용하여 확진한다. 우선, 골반내 재발은 이전에 방사선치료를 시행하지 않은 경우 동시항암화학방사선요법을 고려하여야 하며 근접조사는 선택적으로 시행한다. 반면, 이전에 방사선치료를 받았더라도, 골반중심(central)에서 재발한 경우 골반적출술(pelvic exenteration)을 선택적으로 시행할 수 있다. 반면, 골반중심 이외(noncentral) 에서 재발한 경우는 항암화학요법, 임상 시험 등을 시행할 수 있다.
  
골반외(extrapelvic) 재발 또는 대동맥 주위 림프절 재발, 다발성 재발, 혹은 수술적 절제 불가능한 재발이 있는 환자에서는 항암화학요법이나 지지 요법으로 치료한다. 고립성(isolated) 재발은 선택적으로 항암화학요법, 수술적 절제 및 방사선치료, 또는 재발 부위 방사선치료와 동시에 항암화학요법을 고려할 수 있다.
  
항암화학요법은 방사선치료나 골반적출술의 적응증이 되지 않는 골반외 재발 환자에게 권장된다. 현재까지 cisplatin이 가장 효과 있는 제제로서, 재발 또는 전이된 자궁경부암 환자의 일차 항암제로 권장되며, 완전 관해를 포함한 20~30%의 반응률을 보인다. cisplatin과 병용 투여로 효과가 입증된 화학요법 제제는 현재 topotecan과 paclitaxel이 있다.
 
 


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