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자궁경부암 -4

관리자 | 기사입력 2009/02/27 [10:47]

자궁경부암 -4

관리자 | 입력 : 2009/02/27 [10:47]
 
자궁경부암 세포검사 권고안

                                                             
▶ 김영탁 교수<울산의대>    
서론

자궁경부암은 전세계적으로 여성암 중 2위의 발생 빈도를 보이고 있으며 2002년 중앙암등록사업 통계에 의하면 한국 여성암 중 5위를 차지하고 있고 연간 약 5,000 명의 신환이 발생하는 여성 생식기암 중에 가장 흔한 질환이다.
 
자궁경부암은 성행위를 통한 인유두종 바이러스(human papilloma virus; 이하 hpv) 감염이 발생 원인이 되며 전암 단계를 거쳐서 침윤암으로 진행된다는 점, 전암 단계가 10년 정도로 비교적 길어 이 기간에 조기진단이 가능하다는 점, 자궁 경부에 대한 진찰이 용이하다는 점 등이 암 발생율을 감소시킬 수 있는 장점이지만 우리 나라의 자궁경부암 발병율의 감소는 현재 그리 만족스럽지 못하다. 이는 아직도 정기 검진율이 낮고, 자궁경부암 세포진 검사(pap smear) 자체의 위음성율이 높기 때문이다.
 
본 란에서는 현재 시행되고 있는 자궁경부암 세포검사 권고안과 함께 자궁경부암의 세포진 검사, 비정상 세포검사 결과시의 처치, 그리고 조기검진에 있어서의 hpv의 역할에 대해서 알아보고자 한다.
 
자궁경부의 세포검사
1) pap test
 자궁경부 세포검사(pap test)는 1939년 george papanicolaou가 최초로 도입한 이래 현재까지 전 세계적으로 자궁경부암의 전구 단계인 자궁경부 상피내 종양을 조기에 발견하고 자궁경부암으로의 이행을 차단 시킴으로서 자궁경부암 발생을 현저히 줄이는데 지대한 공헌을 하였다. pap test는 주걱(spatula)과 세포채집솔(cytobrush)을 이용하여 자궁경부의 세포를 채취한 후 슬라이드에 세포를 균일하게 도말한 후 즉시 슬라이드를 95% ethyl alcohol 에 담가 고정시키는 방법으로 시행한다(그림 1). 성생활을 하는 여성이면 누구나 매년 검진이 권장된다. 그러나 국가적 집단 검진 체제가 잘 유지되고 pap test의 가이드라인이 잘 준수되고 있는 선진 국가에서도 기본적인 pap test의 높은 위 음성율로 인하여 자궁경부암 발생이 더 이상 저하되지 않고 있다. pap test 는 자궁경부암의 전구 병변을 발견에 약 50%의 민감도와 위 음성율을 보이며 자궁경부암의 30%는 정기적인 pap test 를 받고 있는 여성에서 발생하기 때문에 세포진 검사 이외의 보조적 또는 대체적인 검사방법들이 연구되었고 이에 대표적으로 액상세포 검사(liquid-based cytology), hpv dna test 등이 있다.
▶ <그림 1. pap test>    
 
2) 자궁경부 액상세포 검사(liquid-based cytology)
 세포의 채취, 고정 및 판독과정에서 발생할 수 있는 오차를 줄여 pap test의 정확도를 향상 시키고자 액상세포 검사가 개발되었다. 이 방법은 세포를 액상 배지(liquid media)에 고정하여 자연 건조(air-drying)에 의한 세포의 손상을 막고 슬라이드에 도말 할 때보다 많은 다량의 세포를 채취하게 되어 위 음성율이 낮다. 또한 비정상 pap test 결과로 hpv dna 검사가 필요한 경우 환자를 다시 검진하지 않고도 보관 검체액에서 바이러스 검사를 할 수 있는 장점이 있다.  그러나 비용 효과적인 면에서 검사의 정확도 향상이 그리 높지 않다는 논란도 있다.
 
3) hpv dna 검사
 미국 암학회(american cancer society) 에서는 2002년 hpv가 자궁경부암 발생의 가장 중요한 원인임을 인정하여 그 동안 세포검사 결과가 불분명한 경우에만 제한적으로 사용하던 hpv 검사를 30세 이상 여성에 있어서 세포 검사와 병행하여 실시할 것을 권장하는 가이드라인을 제정 하였다. 2003년 미국 식품의약품안전청(FDA) 에서도 30세 이상의 여성들에 있어서 자궁경부암의 선별검사로서 세포검사와 더불어 hpv 검사를 병행할 것을 승인하였다. 현재 자궁경부 도말세포나 조직에서 hpv 검색으로 공인된 방법으로는 hybrid capture system (digene, usa)과 hpv dna chip이 있다.
 
자궁경부암의 일차적인 선별 검사로서 hpv 검사를 pap test 와 병용할 경우 세포검사의 민감도를 95%이상의 민감도를 보이고 100%에 가까운 음성 예측율을 보인다. hpv 검사는 세포 검사에 부가적으로 시행 시 자궁 경부암 일차 선별검사의 효율을 증대 시키고, 세포 검사에서 비정상으로 판정된 환자의 치료 지침을 마련하며, 고등급 병변으로 진단된 환자의 치료 후 관리에 도움이 된다. 그러나 hpv dna 검사는 매우 예민한 검사로서 위양성이 있으며, 일시적인 감염 상태나 잠복 감염에서도 양성으로 나타나 환자에게 정신적인 부담을 주고 과잉치료의 원인이 될 수 있으며 세포검사나 다른 보조적인 진단 검사법들에 비하여 그 비용이 현저히 높다는 단점이 있다.
 
비정상 세포검사의 분류 및 처치 
현재 사용되고 있는 bethesda system 의 분류에 의하면 비정형 편평세포(atypical squamous cells, asc), 저등급 편평상피내 병변( low-grade squamous intraepithelial lesion, lsil), 고등급 편평상피내 병변(high-grade squamous intraepithelial lesion, hsil)으로 분류하였으며 asc는 미확정 비정형 편평세포( atypical squamous cells of undetermined significance, ascus)와 hsil이 의심되는 비정형 편평세포( atypical squamous cells ?cannot exclude hsil, asc-h)로 세분화하였다.
 
1) 미확정 비정형 편평세포(ascus)
일반적으로 lsil 과 hsil 의 범위를 만족시키지 못하는 비정상 세포들을 ascus라고 분류하며 정상여성에서 3-5%의 빈도로 발견된다.  ascus 세포 소견이 있을 때에는 반복하여 세포검사를 시행하거나 추가로 질확대경검사 또는 hpv 검사를 실시하는 것이 좋다 (표 1)
▶  <표 1. bethesda system 분류 및 ascus 의 처치>   

2) 저등급 편평상피내 병변(lsil)
자궁경부 상피의 hpv 감염과 초기 자궁경부 상피내 종양 병변을 포함하고 있으며, lsil 소견이 있을 때는 hpv 감염, 초기 자궁경부 상피내 종양으로 대부분 소멸되나, 일부의 경우에는 진행된 상태의 상피내 종양을 가지고 있는 경우가 있으므로 추가적인 검사가 필요하다 (표 2).
▶ <표 2. asc-h, lsil, hsil 의 처치>    

3) 고등급 편평상피내 병변(hsil)
자궁경부 상피내 종양 2,3 상태의 자궁경부 병변을 가진 경우가 많으며 상피내 종양으로 유지되거나 자궁경부암으로 진행되는 경우가 많다. 이러한 세포소견의 경우에는 질확대경 검사와 조직 검사로 추가 진단이 필요하며, 자궁경부 상피내 종양 2,3 이상으로 판정된 경우는 환상투열요법(leep)등의 치료를 시행한다 (표 2).

4) hsil 이 의심되는 비정형 편평세포(asc-h)
asc-h 에서는 즉시 질확대경 검사를 시행하는 것이 비용-효과 측면에서 바람직하다(표 2). 질확대경검사 시행 결과 병소가 발견되지 않는 경우에는 세포검사, 질확대경 검사, 조직검사에 대한 재 판독을 시행하여야 하며 재 판독 결과 asc-h 로 판독되면 hpv 음성인 경우에는 6개월과 12개월 후에 세포 재검사를 시행하거나 hpv 검사를 12개월 후에 재검사하여 세포검사에서 asc 이상의 소견이 나오거나 hpv 검사 양성으로 나오면 질확대경 검사를 다시 시행하여야 한다.
 
결론
자궁경부 세포검사에 근거한 자궁경부암의 조기 검진이 성공적으로 수행되기 위해서는 여성들의 적극적이고 지속적인 참여가 필수적이며, 이상 소견을 보이는 세포검사 결과에 대한 평가 및 추적 관리 체계 등이 잘 이루어져야 한다. 특히 우리나라의 경우 자궁경부암의 발생 및 사망률이 전 국민 의료보험에 의한 건강검진사업과 자궁경부암에 대한 국민들의 이해의 증가로 예전에 비해서 현저히 감소하고 있으나 여전히 pap test 의 높은 위 음성률로 인해 자궁경부암의 궁극적인 퇴치에 한계를 가지고 있다. 따라서 고식적인 pap test에  액상 세포검사, hpv 검사 등의 부수적인 선별검사 방법을 이용하여 위 음성률을 감소시키고 아울러 국가적인 암 조기 검진 체계가 확고하게 수립되어야 할 것이다.
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