노령화 사회와 콩팥병

 

▶ 진동찬 교수<가톨릭의대>

우리나라 노인인구 및 의료비 현황
우리나라 통계청이 발표한 '2008 고령자 통계' 조사 보고서에 따르면 2008년 7월 현재 총인구 중 65세 이상 인구가 차지하는 비율은 10.3%에 달하는 501만6,000명으로 집계됐다. 이미 2000년의 우리나라 노인인구(65세이상 기준)는 7.2%로 un에서 정하는 기준에 따른 고령화 사회(aging society)가 되었고 노인인구의 증가 속도를 예상하여 보면 2018년에 14%를 넘어 고령사회 (aged society: 농촌의 경우 2000년에 이미 14.7%로 고령사회)로, 2026년에 20%를 넘어 초고령사회 (super?aged society)로 진행할 것을 보인다. 이러한 우리나라 고령화 속도, 즉, 고령화 사회에서 고령사회가 19년 , 고령사회에서 초고령사회가 7년으로 각각 프랑스 115년, 40년 일본 24년, 12년에 비하여 매우 빠를 것으로 예측되고 있다.  또한 올해 2008년 8월에 발표된 oecd 건강데이터에서도 2006년 기준 한국인의 평균수명 79.1세로 oecd 평균수명 78.9세 보다 많아졌다(일본 82.4세).

따라서 노인 인구의 의료비 비중도 매우 빠른 속도로 증가하여 2008년 9월 건강보험심사평가원 자료 (2007년 건강보험 통계연보)에 따르면 2007년 건강보험 가입자 중 65세 이상 인구가 4387천명 (9.2%)이고 의료급여 수급자의 65세 이상인구는 486천명(26.2%)이었다. 2007년 건강보험 노인 진료비가 9조 813억원으로 전년보다 22.8% 증가하였고, 총 요양급여 비용의 28.2%으로 전년 25.9%보다 매우 빠른 속도로 증가하고 있다. 의료급여의 경우는 더욱 심하여 노인 진료비가 1조 6287억원으로 전년보다 8.5% 증가하여 총 의료급여비용의 38.6%을 차지하였다.
 
노인환자의 신장기능
나이가 듦에 따른 모든 기관들의 기능이 저하되고 콩팥기능도 같이 저하된다. kasiske 등이 1987년에 발표한 나이에 따른 사구체 경화증의 빈도을 보면 70세의 경우 전혀 사구체 질환의 증거가 없어도 약 8%의 사구체가 경화되어 있으며 hoang등이 2003년 kidney int에 발표한 연구를 보면 사구체의 부피 및 여과면적의 감소, 여과 틈새의 빈도 감소등이 뚜렷함을 보고하였다. 또한 임상적으로 사구체 여과율의 계산에 흔히 사용하는 cockcroft gault 공식 (사구체 여과율 = (140-나이)x 몸무게/72 x creatinine 치 )의 경우나 최근 많이 사용하는 미국의 mdrd equation (GFR (ml/min/1.73m2) = 186 x cr - 1.154 x age - 0.203)의 변화 요소를 보면 creatinine 치와 나이가 가장 중요한 사구체 여과율의 결정 요소로 평가하고 있으므로 나이에 따른 사구체 여과율의 감소가 임상적으로 매우 중요하다.

우리나라 자료로는 2006년 내과학회에서 발표된 실지 환자당 사구체 여과율이 20대 남자에서는 평균 95.5ml/min이지만 70대 남자의 경우 평균 61.3ml/min로 감소하고 있다. (그림참조) 대한내과학회에서는 노년내과학

▶ 그림 1. 연령에 따른 우리나라 정상성인의 사구체 여과율 (진동찬 내과학회지, 2006)

그러나 임상적으로 콩팥기능 측정을 위하여 흔히 사용하는 creatinine치는 노화에 따라 근육량이 감소하는 것을 반영하지 못하므로 실질적으로 사구체 여과율이 나이에 따라 많이 감소하는 70대의 노인에서도 평균 1.3mg/dl를 넘지 않아 임상의사들이 신장기능이 감소되는 것을 생각하지 못하는 경우가 있어 매우 주의할 점이다. 즉, 항생제등의 투여시 creatinine치가 정상범위라고 하여도 노인의 경우 그림과 같이 사구체여과능력이 매우 감소되었음을 고려하여 반드시 약제의 용량을 감량하여야 한다.
 
우리나라 신대체요법의 현황에서 노인투석환자
노인인구가 늘어나고 투석환자가 증가함에 따라 전체 투석환자수에서도 노인투석환자의 비율이 계속 증가하고 있다. 2008년 10월에 발표된 대한신장학회 등록위원회의 우리나라 신대체 요법 현황 보고에 따르면 전체 투석환자수가 38,556명으로 혈액투석 30,907명, 복막투석 7,649명이었다. 이중 65세 이상을 기준으로 노인투석환자를 분석하여 보면 매년 전체 투석하는 환자의 비율이 2000년에는 약 20%이었으나 2007년 말에는 31%로 증가하였다
　
투석방법을 보면 우리나라 노인투석 환자의 80.1% 가 혈액투석, 19.9%가 복막투석을 하고 있으며 65세미만의 투석환자는 76%가 혈액투석, 24%가 복막투석을 하고 있다.
또한 노인투석환자의 원인신질환으로는 46.7%가 당뇨병, 20.2%가 고혈압성 사구체 경화증, 9.2%가 만성 사구체신염이었다. (65세 이하의 경우 각각 34.1%, 18.2%, 17.4%이었다.)
 
노인 혈액투석환자의 특성
노인 혈액투석환자는 젊은 투석환자와 비교하여 보면 체질량지수 (body mass index: BMI)의 경우 전체 혈액투석환자의 21.56 ± 3.08 kg/m2 (n=10,630)이었고 노인 혈액투석환자 21.62 ± 3.00 kg/m2 (n=3,242) 이었으며 전체 혈액투석환자의 평균 혈압(mean blood pressure)은 103.6 ± 12.7 mmhg (n=10,677)이었고 노인투석환자는 101.5 ± 12.5 mmhg (n=3,268)이었다. 전체 투석환자의 수축기 혈압을 보면 145.4 ± 20.4 mmhg, 이완기 혈압은 82.7 ± 11.3 mmhg로 맥압 (pulse pressure)이 62.6 ± 16.6 mmhg 이었으며 노인혈액투석 환자의 수축기 혈압은 144.5 ± 20.3 mmhg, 이완기 혈압은 79.9 ± 11.3 mmhg 이고 맥압은 64.6 ± 17.4 mmhg이어 의의 있는 차이가 없었다.

또한 빈혈의 빈도를 보더라도 전체 혈액투석환자(n=10,620)의 적혈구분획율 (hematocrit)가 30.98±4.0 %이었고, 노인 혈액투석환자(n=3,243)는 30.96±3.85 %이었고 혈액투석 적절성 여부를 가장 쉽게 볼 수 있는 지표인 요소 감소비율 (urea reduction ratio)을 보면 전체 혈액투석환자(n=8,832)가 69.77 ± 7.86% 이고 노인 투석환자(n=2,738)가 70.68 ± 7.54%이었다. 투석환자의 신진대사 속도를 보는 단백질 이화속도 (normalized protein catabolic rate: npcr)를 보면 전체 투석환자 (n=8,823)가 0.997± 0.30 이고 노인 투석환자 (n=2,736)가 0.972 ± 0.30로 예상보다 크게 차이나지 않았다. 투석 적절도 (kt/v)도 전체 투석환자(n=8,823)가 1.484 ± 0.36이고 노인 투석환자 (n=2,736)가 1.503 ± 0.36로 역시 크게 차이나지 않았다.
투석 환자의 합병증을 보면 노인 환자의 기저질환이 당뇨병이 많고 나이에 따른 질환이 많을 것으로 예상되나 심장 질환만 약간 많은 차이가 있으며 다른 질환은 크게 다르지 않다.
 
노인 혈액투석환자의 생존율
우리나라 투석환자의 생존율 통계는 여러가지 어려움이 있어 대한 신장학회에서도 등록된 환자에 대한 생존율을 보고 하고 있어 다른 나라 보다 좋은 생존율로 발표 되고 있다.
대한신장학회 등록사업의 결과를 보면 2001년에 혈액투석을 시작한 환자의 1년과 3년 생존율이 각각 88.6%와 63.7% 이었으며 2005년에 시작한 환자는 각각 87.2%와 60.4%이었다. 즉, 각 투석 시작 년도에 따른 생존율의 증가는 뚜렷하지 않을 것으로 보인다. 90년대 이후 조혈자극 호르몬의 사용 및 투석막의 개선등으로 생존율의 상승이 있어야 할 것으로 예측이 되고 다른 나라의 보고와 비교하여 보면 2007년에 카나다에서 발표한 내용으로 1990년대 초반과 후반의 생존율이 차차 향상되는 것을 보여 주고 있어 우리나라와는 다르므로 이에 대한 요인 분석이 추가 연구 되어야 하겠다.