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아토피피부염의 진단과 치료 가이드라인 -4

관리자 | 기사입력 2009/01/19 [09:35]

아토피피부염의 진단과 치료 가이드라인 -4

관리자 | 입력 : 2009/01/19 [09:35]
                          
식품과 아토피피부염 

▶ 이수영 교수<아주대병원> 
아토피 피부염은 소아기에 흔히 볼 수 있는 제 1형 알레르기 질환의 하나로 특징적인 침범부위의 소양증과 습진성 발진을 동반하는 만성 염증성 피부 질환이다. 아토피 피부염의 60~80%에서는 ige 매개성 과민 반응의 근거가 있으며, ige 의존성 비만세포의 탈과립화로 인한 화학 매체 및 Th2세포의 활성화에 의해 발생하는 것으로 알려져 있다. 아토피 피부염은 주로 제1형 알레르기 반응에 의하며, 우리나라 영유아 및 학동기 어린이의 아토피 피부염의 유병률은 약 17.0%로, 점차 증가 추세에 있다. 아토피 피부염은 대개 영유아기부터 시작되며 약 90%가 5세 이내에 발병하며 약 50%가 생후 1세 이내에 발병한다.
   
1. 아토피 피부염과 식품 알레르기의 연관성
  아토피 피부염과 식품알레르기의 연관성은 매우 복잡하게 얽혀 있으며, 아토피 피부염 환자에서 식품알레르기의 빈도는 보고자에 따라 매우 달라 10%미만이라는 보고도 있으나 대개는 40-60% 정도로 보고되고 있다. 또한 아토피 피부염을 앓는 환자가 혈관부종이나 급성 두드러기 등의 속발형 알레르기 증상을 동반하는 환자가 있는데 이러한 경우는 원인 식품에 대한 ige 농도가 특징적으로 높으며 skin prick test에 의하여 팽진의 크기가 5 mm 이상 되는 경우에 해당된다. 또한 이런 환자의 경우는 multiple food allergy의 빈도가 높다. 그러나 이와는 반대로 주로 지발성 알레르기 반응에 의한 식품알레르기가 아토피 피부염의 원인이 되는 환자가 있는데, 이러한 경우는 두드러기나 혈관부종 등의 증상은 동반하지 않으며, atopy patch test나 경구식품 유발시험에 의하여 진단이 가능하다.
 
또한 오스트리아에서 620명의 소아를 대상으로 한 출생코호트 연구에 의하면, 6개월과 12개월에 아토피 피부염이 있는 영아와 없는 영아들에서 식품 항원 특이 ige 존재 여부를 조사한 결과, 특이 ige 항체의 존재는 매우 의미 있는 아토피 피부염의 위험인자임을 확인하였다. 즉, 식품항원 특이 ige 항체가 양성인 경우 아토피 피부염의 발생 위험이 2.88배 높다고 하며, 식품알레르기가 아토피 피부염에 기여하는 정도는 65%에 달한다고 한다.
 
2. 아토피 피부염에서 식품알레르기의 빈도와 주된 원인 항원
  아토피 피부염 환자에서 식품 알레르기의 빈도는 대상 환자의 연령과 아토피 피부염의 중증도와 관련이 있다. 미국에서 보고된 한 연구에 의하면 46명의 아토피 피부염 환아를 대상으로 이중맹검 경구식품유발시험(double-blind placebo-controlled food CHAllenges, dbpcfcs)을 시행한 결과 33%에서 식품 알레르기가 원인임을 확인하였고, 또 다른  연구에서는 165명의 환자를 대상으로 조사한 결과 38.7%가 식품 알레르기가 원인임을 확인하였다. 한편 독일에서 조사된 보고에 의하면 피부과에 내원한 63명의 아토피 피부염 환자(median age 2.8세, 0.4세- 19.4세)를 대상으로 무작위로 식품유발시험을 시행한 결과 37%에서 식품 알레르기가 원임이 됨을 확인하였는데, 이들의 연구 결과에 의하면 대체적으로 소아의 아토피 피부염의 37% 전후에서 식품 알레르기가 원인이 됨을 알 수 있다.
 
또한 미국에서 250명의 아토피 피부염 환자를 대상으로 조사한 결과 아토피 피부염의 증상이 심할수록, 환자의 나이가 어릴수록 식품 알레르기의 빈도가 높음을 보고하였다. 성인을 대상으로 한 연구는 그리 많지 않으나 성인의 경우는 식품알레르기가 아토피 피부염에 기여하는 정도가 매우 미약하며 의심되는 식품의 제거식이가 성공적으로 이루어지지 못하는 것으로 알려져 있다.  
  아토피 피부염 환자에서 식품 알레르기가 원인이 되는 경우 흔한 원인 식품은 난백, 우유, 땅콩, 대두, 밀가루, 견과류, 생선류 등이며, sampson 등은 220명의 아토피 피부염 소아를 대상으로 skin prick test를 시행한 결과 난백 양성반응을 보인 환자가 가장 많아 대상 환아의 20%를 차지하며, 땅콩이 16%, 우유와 대두가 각각 9%의 양성율을 보이며, 밀가루, 콩, 쇠고기, 돼지고기 등도 5% 이상의 양성율을 보인다고 하였다(table 1).
 또 다른 연구에서는 470명의 아토피 피부염 소아를 대상으로 경구유발시험 및 병력조사를 통하여 판명된 가장 흔한 원인 식품 5종을 보여주는 것으로 역시 난백이 전체의 57%를 차지하여 가장 흔한 원인이 되며 우유가 38%, 땅콩이 29%를 차지함을 알 수 있다. (table 2)
 
한편 본인은 아주대학교 병원 소아과에 내원하여 아토피 피부염으로 진단 받고 알레르기 검사를 시행 받은 환자를 대상으로 아토피피부염과 식품알레르기의 연관성을 조사한 바 있는데, 4세 미만의 중등도 이상의 아토피 피부염 환자 89명을 대상으로 조사한 결과 50.6%에서 8종의 조사 항원 중 1개 이상에 양성 반응을 보였고 이중, 1개 이상의 식품 항원에 양성을 보인 경우는 44.9% 이었다(특이 ige 0.35 ku/l 이상).
 
이중 난백에 대하여 42.7%에서 양성반응을 보여 가장 흔한 원인항원으로 의심되었고, 우유는 21.3%에서, 대두는 11.2%의 환자에서 양성임을 알 수 있었다. 우리나라의 경우 실제로 아직 그 심각성이 대두되지 않은 땅콩의 경우도 9%에서 양성반응을 보였다. 또한 89명의 대상 환아중 난황을 제외하고 분석한 결과 2개 이상의 식품 항원에 양성 반응을 보인 환자에 대한 요약으로 총 89명의 대상 환자의 19.1%인 17명의 환자가 여러 가지식품에 동시에 감작된 환자였으며 17명 모두는 난백 특이-ige가 0.35 ku/l 이상으로 양성이었다.(table 3)
 
이중 sampson 등이 제시한 95% 이상의 유발시험 양성 예측치(positive predictive value)를 지니는 농도 이상으로 난백 특이-ige가 양성인 환자는 11명이었고, 우유의 경우는 3명, 대두와 땅콩의 경우는 각각 1명씩이었다. 또다른 조사로서 12개월 이하의 아토피 피부염을 지닌 57명의 영아에서 식품 항원 감작의 빈도를 조사하여 보았는데, 0.35 ku/l(1+) 이상으로 양성 반응을 보인 경우는 난백이 80.7%, 우유가 38.6%, 대두가 24.6%, 땅콩과 밀가루가 22.8%였으며, 유발시험을 시행하였을 때 95%에서 양성반응을 보일 수 있는 예측치 이상의 특이 ige 농도 보인 경우는 난백의 경우 71.9%에 달하였고, 우유의 경우 14%, 대두와 밀가루 땅콩의 경우는 각각 1.8%, 3.5%, 7% 수준이어서, 난백알레르기가 임상적으로 가장 문제가 될 수 있음을 알 수 있었다. 한편 아주대학교 병원 소아과에 내원한 소아 연령의 아토피피부염 환자를 대상으로 집먼지 진드기 항원과 난백, 우유, 대두, 땅콩 특이 ige 항체를 특정해 본 결과 연령이 증가할수록 식품 항원에 대한 감작은 감소하고, 점차 집먼지 진드기 항원 감작이 증가함을 알 수 있었다. (figure 1)
 
4. 아토피 피부염 환자에서 식품 알레르기의 진단 방법
  식품알레르기의 진단은 아토피 피부염을 지닌 환자에서 특히 복잡한데, 그 이유는 다음과 같다: 1) 지속적으로 원인 식품을 섭취하는 경우가 많으므로 즉시형 반응이 둔화되어 “원인과 결과”의 관계가 애매한 경우가 많다. 2) 원인 식품 항원외에도 일반적인 자극, 기타 알레르겐, 감염 등에 의하여 아토피 피부염이 악화되므로 식품에 의한 악화와 혼돈이 온다. 3) 아토피 피부염 환자는 다양한 항원에 대하여 고-ige를 생산하는 소인을 지니고 있으므로, 검사실 검사만으로 원인항원의 진단이 어려운 경우가 대부분이다. 이러한 어려움이 있기는 하지만, 문진과 시진, 철저한 병력의 조사, 혈청학적 검사, 피부시험, 식품 제거시험 및 필요에 따라서는 경우유발시험을 시행하고 이들 검사법을 적절히 혼용함으로서 아토피 피부염 환자에서 식품 알레르기를 진단할 수 있겠다.
 
한편 식품유발시험은 의심되는 식품알레르기의 확진을 위하여, 혹은 기왕의 식품알레르기의 호전 여부를 알기 위하여 시행하게 되며, double-blind placebo-controlled food CHAllenges(dbpcfcs)는 아직 까지도 식품 알레르기의 진단에 있어 “gold standard"이다. 그러나 미국에서도 최근 식품 알레르기가 의심되어 전문병원에 의뢰된 환자들의 보호자들이 혈청내 항원 특이 ige가 증명되거나 skin prick test가 양성인 경우 경구유발시험을 거부하는 추세에 있어 과거에 비하여 유발시험에 의한 진단이 감소하고 있다. 또한 과거력상 심한 알레르기 반응이 있는 경우는 실제로 유발시험의 금기가 되고 있으며, 혈청 검사상 diagnostic decision point 이상의 특이 ige가 증명되거나, 섭취후 얼굴에 증상이 나타난 환자의 경우는 경구유발시험을 시행하지 않는 것이 권장된다. 또한 절대로 특이 ige의 존재가 증명된 환자에게 집에서 유발시험을 시행하도록 허락하지 않아야 한다.
 
아토피 피부염 환자에서 식품유발시험은 일단 피부병변을 호전시킨 후 시행하여야 하며 필요시에는 잠시 입원을 시키거나 스테로이드제를 사용하여 기본적인 피부 상태를 호전시켜주어야 한다. 1988년 bock 등에 의하여 비교적 외래에서 간단히 시행할 수 있는 dbpcfcs 방법이 제안되었는데, 이는 양일에 걸쳐 하루는 placebo를 하루는 원인 식품을 투여함으로서 가능하며, 매 검사 당 60-90분이 소요된다. 간단히 설명하면 placebo와 의심되는 식품을 dry powder로 만들어 150cc 가량의 주스나 유동성 영아식에 섞어서 사용하며, 초기 용량은 100-500 mg부터 시작하여 10g의 양을 6-9 분할하여 10-15분 간격으로 증량시킨다. 총 투여량이 10g에 이르거나 임상 증상이 나타나면 검사를 종료하며, 검사가 음성인 경우는 open CHAllenge(평소 먹는 최대량을 먹게함)를 시행하여 진정한 음성인지를 확인하여야 한다. 원칙적으로 식품경구유발시험은 알레르기 전문의에게 의뢰하여 시행하는 것이 권장되고 있으며, 불필요한 식품유발시험은 피하기 위한 많은 연구들이 속속 보고되고 있다.
 
그러나 dbpcfcs를 시행하여 확진된 식품알레르기를 지닌 아토피 피부염 환자의 약 10%는 혈청학적 검사나 알레르기 피부시험에 의하여 특이 ige의 존재가 증명되는 않는 환자인데, 이러한 경우는 진단을 위하여 식품유발시험이 필수적이다. 따라서 선별 검사를 시행하여 특이 ige의 근거가 없는 환자라도 임상적으로 의심되는 과거력이 있다면 식품유발시험을 시행하여 확인하여야 한다.  
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