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삼성서울병원-후생신보 공동기획 심혈관질환 최신지견 -64

관리자 | 기사입력 2008/03/15 [10:18]

삼성서울병원-후생신보 공동기획 심혈관질환 최신지견 -64

관리자 | 입력 : 2008/03/15 [10:18]
 
가와사끼병에서의 심도자 중재술

 


▶ 강이석 교수    
관상동맥 중재술의 대상

성인에서의 관상동맥질환은 다양한 경우에 대한 치료 지침들이 잘 정립되어 있으나 가와사끼병으로 인한 관상동맥 문제에 대해서는 자연 경과가 잘 정리되어 있지 않고 제한된 치료 경험으로 인하여 치료 방침이 잘 정립되어 있지는 않다.
 
또한 소아에서는 가와사끼병으로 인하여 중요한 관상동맥이 막히더라도 측부 혈관이 잘 발달되고 관상동맥의 재개통도 잘 나타나므로 심각한 협착이 있어도 증상이 없는 경우가 많다. 그러나 이러한 측부 혈관이 심근경색을 다 막지는 못하고 가와사끼병으로 인한 소아의 심근경색 때는 사망률이 무려 20% 남짓으로 보고되고 있어서 심각한 협착이나 폐쇄에 대해서는 적절한 치료가 필요하다.
 
더욱이 가와사끼병 후에는 관상동맥 협착에 심한 석회화가 동반되는 경우가 많아서 성인에서의 관상동맥 치료 방침을 그대로 소아에 적용하는 데는 문제가 있다.

일본에서는 2001년 성인의 치료 지침과 다기관 연구를 바탕으로 가와사끼병에서의 관상동맥 문제에 대한 중재적 치료 지침을 제시한 바 있다. 이 연구에서는 환자의 상태 및 관상동맥 병변 정도에 따라 두 종류로 치료 대상이 제시되었다. 먼저 환자의 상태를 기준으로 1) 심근허혈에 따른 증상이 있을 때, 2) 심근허혈의 증상은 없더라도 부하 검사에서 심근허혈의 소견을 보일 때 및 3) 부하 검사에서 심근허혈의 소견이 없더라도 좌전 하행 관상동맥에 75% 이상의 협착이 있을 때 중재적 심도자를 고려한다. 병변을 기준으로는 75% 이상의 심한 협착이면서, 국소적이고, 긴 병변이 아니며, 병변이 관상동맥 기시부가 아닐 때 중재적 치료를 권장하였다.


관상동맥 중재술의 종류 및 방법
가와사끼병의 후유증으로 발생한 관상동맥 협착 때도 일반적인 성인의 관상동맥 협착 때와 마찬가지로 풍선 관상동맥 성형술 (percutaneous transluminal coronary angioplasty, ptca), percutaneous transluminal coronary rotational ablation (ptcra), directional coronary atherectomy (dca) 및 스텐트(stent) 삽입술 등이 이용된다.

ptca는 관상동맥 협착의 일차적인 치료로서 비교적 어린 나이에도 시행이 가능하지만 비교적 성공율이 낮고 재협착이 잘 올 수 있다. ptca는 가와사끼병 후 관상동맥 병변이 많이 진행하기 전, 보다 어린 나이, 질병 초기에 시행할 때 더 효과적이므로 질병 시작 6-8년 이내에 시행하는 편이 좋다. 가와사끼병에 동반된 관상동맥 이상은 성인의 허혈성 심질환 때에 비해 관상동맥 벽의 칼슘 침착이 많고 협착이 계속 진행하는 양상을 보이며 내경이 정상처럼 보이는 경우도 실제로는 혈관 내벽의 비후가 있어서 특히 발병 후 시간이 오래 지난 경우에는 ptca 효과가 떨어진다. 높은 압력으로 ptca를 시행한 경우에는 새로운 관상동맥류가 잘 발생하는 경향이 있으므로 주의하여야 한다.

혈관 벽의 석회화로 인해 ptca 효과가 떨어질 때는 ptcra나 스텐트 삽입술이 도움이 될 수 있다. ptcra는 혈관 벽의 석회화가 심한 경우에 다른 어느 방법보다 효과적일 수 있으나, 시술을 위해 비교적 큰 동맥을 통한 접근이 필요하므로 나이 어린 소아에서는 사용이 제한될 수도 있다. 또한 ptcra는 ptca나 스텐트 삽입에 비하여 관상동맥 천공이나 심장 압전 등의 합병증이 많은 편이므로 시술 시 주의를 요한다. ptcra 후에도 협착이 남는 경우에는 스텐트 삽입을 고려하며, ptcra 후 다시 ptca를 시행하면 새로운 관상동맥류 형성의 위험이 높으므로 가능한 피하도록 한다.

스텐트 삽입은 상대적으로 긴 협착에도 효과적이고, 재협착을 줄이며, ptca 후 새로 생기는 동맥류를 방지할 수 있다는 장점이 있다. ptca 후에도 협착이 남아 있거나 다시 줄어드는(recoil) 경우에는 스텐트를 넣으면 도움이 될 수 있다. 중재적 시술 후 관상동맥 박리가 발생한 경우에도 스텐트 삽입을 고려한다. 스텐트가 충분히 확장되어 혈관 내벽에 잘 부착되지 않으면 아급성 스텐트 혈전(subacute stent thrombosis) 및 후기 재협착의 위험도가 높아질 수 있으므로 고압력으로 풍선 확장시키고 필요하면 혈관 내 초음파로 확인한다. 스텐트 삽입 후에는 스텐트 내 혈전 형성을 방지하기 위하여 성인에서와 마찬가지로 단기적으로 heparin 사용 후 아스피린 뿐 아니라 새로운 항혈소판제(iib/iiia 억제제)의 사용이 권장된다.

중재적 심도자술 후에는 새로운 관상동맥류가 생기거나 심지어는 심근경색 등의 급성기 합병증으로 사망하는 수도 있으므로 시술 도중 뿐 아니라 시술 후에도 세심한 관찰이 필요하다. dca는 큰 동맥을 통한 접근이 필요하고 협착 부위 동맥 벽의 비선택적 제거로 인한 새로운 동맥류 형성이 잘 오므로 권장되지 않는다. 대부분의 소아 심장 전문의는 관상동맥 시술에 대한 경험이 제한되어 있으므로 내과 심장 전문의사의 도움을 받아서 시술하는 경우가 많다.


중재적 심도자술에서 혈관 내 초음파의 역할
혈관 내 초음파는 관상동맥 중재술 전후에 시행하여 시술의 종류를 결정하고 합병증을 판단하는데 도움이 된다. 혈관 내 초음파를 통해서 관상동맥의 석회화 정도, 혈관 내벽의 비후 정도, 잔존 협착의 유무, 관상동맥 박리 등 시술 후 합병증 여부, 스텐트 위치의 적절성 등을 평가할 수 있다.

혈관 내 초음파에서 석회화가 심하지 않으면 우선적으로 ptca를 시행하고, 석회화가 매우 심하면 ptcra를 시도하는 쪽이 권장되기도 한다. 시술 후에도 시술의 효율성 및 혈관 손상 여부를 파악하는데 효과적이다. 스텐트 삽입 후에는 스텐트가 충분히 확장되어 혈관 벽에 잘 부착되어 있는지 혈관 내 초음파로 살펴보고 그렇지 않으면 고압력으로 다시 확장을 시도할 수 있다.

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