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삼성서울병원-후생신보 공동기획 심혈관질환 최신지견 -57

관리자 | 기사입력 2007/11/24 [10:08]

삼성서울병원-후생신보 공동기획 심혈관질환 최신지견 -57

관리자 | 입력 : 2007/11/24 [10:08]

 

stent thrombosis


 
▲한주용 교수   
약물방출 스텐트 (drug-eluting stent, des)는 여러 연구에서 일반 스텐트 (bare metal stent, BMS)에 비해 재협착과 혈관 재개통술을 획기적으로 줄이는 것으로 보고되어 그 사용이 급속도로 늘어나고 있으며, 관상동맥 중재시술의 범위를 점점 넓혀나가고 있다. 하지만, 최근 des 삽입 후에 스텐트 혈전증 (stent thrombosis)의 발생빈도가 BMS에 비해 높다는 주장이 제기되면서 des의 안전성에 대한 우려가 확산되고 있다. 이 글에서는 des 삽입 후의 스텐트 혈전증과 안전성에 관한 문제들에 대해 간략히 살펴보기로 한다.


BMS에 비해 des 삽입 후 스텐트 혈전증의 발생이 증가하는가?
des 삽입 후 스텐트 혈전증이 주목을 받게 된 것은, 시술 후 매우 늦은 시기 (수 년)까지 스텐트 혈전증의 증례가 보고되면서 시작되었다. 이후 basket-late 연구에서 6개월 이후에  발생하는 스텐트 혈전증의 발생빈도가 des 군에서 BMS 군의 2배에 달한다고 보고가 되었으며, 또 다른 연구에서는 스텐트 혈전증이 des 삽입 후 3년까지 줄어드는 추세 없이 1년에 0.6%의 비율로 발생한다고 보고되기도 하였다.
 
이렇게 des 삽입 후 매우 늦은 시기까지 스텐트 혈전증이 발생하는 이유로는 약물에 의한 내피세포의 재생 억제 및 기능 부전, 그리고 약물을 코팅하기 위해 사용되는 폴리머 (polymer)에 의한 혈전 형성 및 이에 대한 과민 반응 등이 제시되고 있다.
 
하지만, des 삽입 후 후기 혈전증이 BMS에 비해 더 많이 보고됨에도 불구하고, 전향적, 무작위 연구의 4년 추적 자료에 따르면 전체 스텐트 혈전증의 발생빈도는 des 군과 BMS 군 사이에 유의한 차이가 없었다.즉, 스텐트 혈전증의 발생시기에는 차이가 있을지 모르지만, 전체적인 발생률에는 유의한 차이가 없다고 할 수 있다. 또 하나 스텐트 혈전증에 관한 연구에서 가장 크게 문제가 되는 것은 스텐트 혈전증의 정의를 어떻게 내리느냐 하는 것이다.
 
이런 문제를 해결하기 위해 학계의 전문가, FDA 및 des 제조사 등이 모여 academic research consortium (arc)이라는 것을 구성하고 새로운 스텐트 혈전증의 정의를 발표하였다.9 arc 정의를 이용한 최근 연구에서는 BMS 삽입 이후에도 시술 1개월 이후로 정의되는 후기 혈전증 (late thrombosis) 및 1년 이후로 정의되는 후기 혈전증 (very late thrombosis)이 발생하는 것으로 보고되고 있으며 des 군과 BMS 군 사이에 발생빈도나 시기에 있어서 유의한 차이가 없는 것으로 보고되고 있으며, 4년까지 누적 스텐트 혈전증의 비율은 양군 모두, 그리고 des의 종류에 상관없이 1.5% 내외였다.


des는 BMS에 비해 덜 안전한가?
스텐트 혈전증 발생 환자의 1/3에서 1/2까지 사망하고 대부분의 환자에서 심근경색이 발생하는 것으로 알려져 있기 때문에, des 삽입 후 스텐트 혈전증에 대한 보고와 함께 안전성에 대한 문제, 즉 사망이나 심근경색의 발생이 증가할지 모른다는 우려가 제기되었다.
 
camenzind 등은 기존에 발표되었던 논문들의 meta-analysis를 수행하여 대표적인 des인 sirolimus-eluting stent (cypher£ó, cordis) 삽입한 환자들에서 1년 이후의 사망률이 BMS 군에 비해 높다는 연구를 발표하였다. 또한 스웨덴의 scaar 자료에서도 des 삽입 군에서 6개월 이후에 사망이나 심근경색이 증가한다고 보고되었다.
 
하지만, 이들 연구에는 몇 가지 문제점이 있는데, 첫째 camenzind 등의 연구는 이전에 발표된 논문들을 이용하였기 때문에 실제 환자의 자료가 아니라는 점이다. 이후에 발표된 실제 환자 자료를 이용한 연구를 보면, des를 삽입한 환자들과 BMS 군 사이에 사망률이나 심근경색의 발생에 유의한 차이가 없다고 보고되었다. 둘째, scaar 자료는 무작위 연구가 아니라 등록 연구이기 때문에 des 군과 BMS 군 사이에 많은 차이가 있는데, des 군에서 당뇨, 고혈압, 신기능 부전 등의 위험 인자가 더 많았고 좌심기능이 더 나빴으며 이전에 관상동맥 수술이나 경피적 관상동맥 중재시술을 받은 환자들의 빈도도 더 높았으며 치료된 혈관 숫자도 더 많았다. 이렇게 환자 특성에 차이가 나는 것을 고려하면 des 군과 BMS 군에서 발견되는 사망률의 차이는 당연할 수밖에 없으며, 그 차이가 크지 않은 점이 오히려 의외라고 할 수밖에 없다.


des 삽입 후 clopidogrel 사용은 언제까지 해야 하는가?
des 삽입 후 현실적으로 문제가 되는 것은 aspirin과 clopidogrel을 이용한 이중 항혈소판 치료기간이 연장되어야 한다는 점이다. 현재 FDA에서는 출혈 위험성이 없는 환자에서는 des 삽입 후 1년 이상 clopidogrel을 사용하도록 권고하고 있지만,14 확실한 근거가 뒷받침되는 것은 아니며, clopidogrel의 적정 사용기간에 대해서는 아직 확실한 답이 없다.
 
e-cypher registry 연구에서는 50% 가까운 순환기내과 의사들이 1년 이상 clopidogrel을 사용하고 있는 것으로 보고되었으며,일부 의사들은 평생 clopidogrel을 사용해야 한다고 주장하고 있다. clopidogrel을 평생 사용하면 스텐트 혈전증의 위험은 낮아질 가능성이 있겠지만, 이로 인한 경제적 부담이 증가하며 또 출혈 위험이 증가한다.
 
일부 연구에서는 6개월 이전에 clopidogrel을 중지하는 것은 스텐트 혈전증의 가장 큰 위험인자이지만, 6개월 이후에는 clopidogrel을 사용하는 것과 스텐트 혈전증의 발생 사이에 유의한 상관 관계가 없다고 주장되기도 하였다. 향후 적절한 clopidogrel 사용 기간의 결정에 대한 연구가 요구된다.


맺 음 말
약물방출 스텐트는 재협착을 억제하여 혈관 재개통술을 크게 줄였으며 관상동맥 중재시술 분야에 있어서 큰 발전으로 평가된다. 안전성에 대한 우려가 제기되고 있지만, 사망이나 심근경색 및 스텐트 혈전증의 발생에 있어서 일반 스텐트와 유의한 차이는 없는 것으로 보고되고 있다. 다만, 약물방출 스텐트 삽입 후 매우 늦은 시기까지 스텐트 혈전증이 보고되고 있으므로 clopidogrel의 사용 기간이 연장되어야 한다. 따라서 환자가 약을 잘 먹을지 (순응도가 좋은지), 수술이 예정되어 있지는 않은지 등 전체적인 환자 파악이 중요하며, 약물방출 스텐트의 이득이 증명된 병변에 대해 신중한 사용이 요구된다.
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