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당뇨병 치료 - 지금은 변해야 한다 -2

관리자 | 기사입력 2008/01/31 [10:41]

당뇨병 치료 - 지금은 변해야 한다 -2

관리자 | 입력 : 2008/01/31 [10:41]
 

당뇨 관리에서 교육은 필수다


 

▲박성우 교수<성균관의대>
1. 당뇨병 교육의 중요성

대한당뇨병학회의 ‘2007년 당뇨병 기초통계 연구’에 의하면, 2003년 인구 10만 명 당 하지 절단 발생률은 당뇨병 환자에서 47.8명으로 당뇨병이 없는 환자에서 4.7명인데 비하여 무려 10배 이상이나 높다.

 

또한, 전체 말기 신부전증 유병환자는 2003년의 경우 41,167 명이었는데, 이 중 당뇨병 환자가 23,349 명으로 전체의 56.7%에 해당하고 있다. 주변에서 흔히 접하듯이 당뇨병이 있으면, 폐렴이나 결핵 등도 2?3배 이상 많이 발생하고, 수술을 하더라도, 합병증의 발생 위험이나 치유기간도 증가한다. 그리고, 무엇보다도 당뇨병으로 인해 가장 심각한 문제는 결국 심근경색이나 뇌출혈, 뇌졸증과 같은 심혈관계 질환으로 인한 생명의 위협과 ‘장애’가 증가하는 것이다. 국내 연구에 의하면, 당뇨병 환자의 뇌졸중 발생률은 당뇨병이 없는 환자보다 무려 5.1배나 높은 것으로 보고되고 있다.

 

당뇨병 환자를 담당하는 의사로서 흔히 접하는 가장 안타까운 경험은 조그만 한 주의와 사전 정보만 있었다면 예방할 수도 있었던 당뇨병성 합병증 환자를 보는 경우이다. 족부 궤양으로 인한 하지 절단 그리고, 망막병증으로 인한 실명과 장애 등등은 특히, 환자의 자각 증세 없이 이미 진행되어 있는 경우가 많기 때문에, 매년 정기적인 합병증 발생 유무에 대한 선별 검사가 필요한데, 이는 환자의 의지와 관심이 있어야만이 가능하기 때문이다. 이렇게 환자의 관심과 병식(병에 대한 인식)을 개선시킬 수 있는 가장 중요한 방법은 바로 교육에서 찾을 수 있다.

 

세계보건기구 당뇨병연구회(who, study group on diabetes mellitus)는 ‘당뇨병교육은 당뇨병 환자에게 있어, 당뇨병 관리의 기본이며, 또한, 일반인에게도 당뇨병을 예방하기 위해 중요한 일이다.’라고 규정하고 있다. 또한, 대한당뇨병학회뿐만 아니라, 세계의 주요 당뇨병 학회에서도 당뇨병 관리에 대한 권고안이나 진료지침을 통해 ‘당뇨병에 대한 교육은 당뇨병 치료의 일부’로 규정하고 있다.

 

이와 같이 당뇨병 관리에 있어 교육의 의미를 강조하고 있는 데에는 ‘당뇨병 교육은 곧 예방과 치료성과’로 이어지기 때문이다. 최근까지 발표된 많은 연구결과들은 당뇨병 교육을 받은 경우에 당화혈색소로 평가한 혈당 조절 상태가 훨씬 우수하게 나타났다. 또한, 당뇨병 교육을 받은 환자가 그렇지 않은 환자에 비해 입원일수도 적었다는 보고도 있다. 그리고, 앞서 언급한 바와 같이 족부 궤양으로 인한 합병증을 비롯해 당뇨병성 미세혈관 합병증의 발생 또한 물론 예방할 수 있기 때문이다.

 

당뇨병을 전문으로 진료하는 의사와 환자와의 관계에 있어서도 ‘당뇨병에 대한 올바른 교육’은 ‘의사와 환자 간 신뢰를 형성하는’ 하나의 연결고리가 될 수 있다. 외래 진료실에서 적지 않게 볼 수 있는 일방적인 ‘독려’와 진료 서비스에 대한 ‘불만’, 그리고 무엇보다 ‘의사의 의도를 환자가 알아차릴 수 있고, 상호 협조적인 관계로 환자의 질환에 대해 협력하고자 하는’, 이른바, 소통성 (rapport, 랍포)을 제공할 수 있기 때문이다.

 

미국당뇨병학회(ada)가 공식적으로 인정한 ‘당뇨병교육과 관리 프로그램(demp)’를 진행하고 있는 버지니아당뇨병전문교육센터(vcdpe)의 존 테리 선더스 교수는 당뇨병 환자의 교육에서 가장 중요한 것은 ‘환자들이 스스로를 돌보도록 하는 것’이 라고 강조하는 이유도 바로 위와 같은 이유들 때문이다. 당뇨병 관리는 단순한 ‘투약’의 과정이 아니라, 자신의 식사습관과 생활습관을 조정하고, 당뇨병 병의 특성에 따라, 진행하거나, 급성 저혈당증과 같이 치료 등과 동반되어 나타날 수 있는 모든 경우에 대해 스스로의 상태를 점검하고 대처할 수 있는 능력을 가지는 ‘관리’의 과정이라는 것을 강조한 언급이라 할 수 있다.

 

2. 당뇨병 교육의 원칙과 현실

환자에게 있어 당뇨병 교육은 일방적인 어려운 지식의 주입이라기 보다는 당뇨병 관리의 실제 주체는 환자 ‘본인’이어야 한다는 인식의 전환을 가지는 것이 가장 핵심이자 기본이라 할 수 있다.

 

앞서 언급한 바와 같이, 당뇨인이 알아야 할 병에 대한 경과와 이해. 이를 기반으로 의료진과 일방적인 관계를 벗어나 서로 적극적으로 협력할 수 있는 관계를 형성하는 것. 그리고, 더 나아가, 나에 적합한 혈당 조절의 목표와 동반된 대사결함, 즉 고혈압 및 고지혈증의 관리 의지, 정기적인 당뇨병성 합병증 점검 등을 인식하도록 하여야 한다.

 

대한당뇨병학회 기초통계연구tft에서 조사한 바에 의하면, 당뇨병 환자 중 당뇨병 교육을 단 한번이라도 받은 환자는 전체 설문 응답자의 39.4%에 불과하였다. 당뇨병 환자의 절반 이상인 60.6%의 환자가 당뇨병에 대한 교육도 받지 못하고 있었다. 2005년 국민건강영양조사에서도 이와 유사하게 조사 대상자의 64.6%의 당뇨병 환자가 받지 않은 것으로 보고된 바 있다.

 

당뇨병 환자에서 자가혈당측정을 해보는 것은, 마치 운전자가 속도계를 주시하는 것과 같을 수도 있지만, 조사 결과 응답 대상자의 34.9%에서 만이 자가혈당측정을 하고 있는 것으로 보고되고 있어, 급증하는 환자와 의료비용에 비해 당뇨병 관리에 대한 전반적인 인식과 교육 수준은 열악한 것으로 여겨지고 있다.

 

당뇨병에 대한 임상연구로 전세계적으로 유명한 미국 또는 영국에서 시행된 연구(DCCT 또는 UKPDS) 결과에 따르면, 평균 3개월간의 혈당치를 반영하는 것으로 알려진 당화혈색소 수치를 1% (정상의 경우 <5?5.5%이며 세계당뇨병연맹에서는 이를 6.5% 미만으로 유지할 것을 권고하고 있음) 정도 감소시키면, 하지 절단 또는 말초혈관 질환은 43%, 미세혈관 합병증 37%, 당뇨병 관련 사망 21%, 심장마비 14%, 뇌졸중 12%가량 낮출 수 있는 것으로 분석된 바 있다.

 

또한, 당뇨병 교육을 받은 환자의 경우, 같은 치료를 받더라도 그렇지 않은 환자보다 1년 경과 후 평균 당화혈색소 수치가 1.1% 이상 더욱 감소하는 것으로 알려져 있다. 따라서, 교육 효과 자체로도 당뇨병의 기본적인 관리는 물론 합병증의 발생까지도 예방할 수 있다는 결론이다. 그러나, 당뇨병 환자 중 ‘당화혈색소’라는 용어를 알고 있는 경우는 당뇨병 환자의 18%에 불과한 게 현실이다.

 

3. 범국가적 대책과 교육에 대한 투자의 필요성

당뇨병 환자가 교육을 받는 비율이 낮은 것은 크게 세가지의 관점에서 접근할 수 있을 것이다. 첫째는 환자 본인이 교육 받는 것을 회피하려는 경향이 있다. 경제적 또는 시간적 여유가 되지 않아 교육 받기를 꺼려하는 경우를 실제로 외래에서 흔히 경험할 수 있다. 그러나, 본인의 건강에 대한 지나친 자신감과 당뇨병에 대한 비과학적이거나 전통적인 요법에 대한 선호, 그리고, 당뇨병에 대한 전반적인 인식 부족 등은 개인의 문제로 취급할 수 만은 없으며, 사회-국가-보건의료기관이나 단체 등이 함께 극복해야 할 문제일 것이다.

 

두 번째 이유는 의사 또는 의료진에서 기인할 수 있다. 교육의 필요성을 인식하지 못하는 의사가 있을 수도 있으나, 최근 과학적 근거를 찾을 수 없는 인기 영합적인 비의학적 의료 행위 및 광고 등이 범람하고 있고, 이에 대해 적극적인 제재와 반론을 제시치 못하는 보건의료 당국 및 관련 의사 협회나 학회의 안일한 관망은 이와 같은 문제를 오히려 양산하는 결과를 보이고 있다.

 

또한, 현행 의료제도에서 1차 또는 2차 의료기관에서 당뇨병 환자에 대한 교육에 할당된 노력과 시간과 경제적 투자를 보전해줄 수 있는 제도가 없는 게 현실이다. 심지어, 국내 대한당뇨병학회에서 1999년부터 당뇨병교육자과정을 신설하고 교육자 및 교육인증병원 제도를 통해 당뇨병 교육이 효율적으로 이루어지도록 공헌하였음에도 불구하고, 의사, 간호사, 영양사의 팀을 이룬 경우에 한하여, 그리고 1회에 한하여 환자부담으로 수가를 제한하고 있는 현행 제도하에서도 어느 병-의원에서도 교육을 통한 손실을 감당하려 하지 않는다. 공공재로써의 성격이 큰 당뇨병 교육과 같은 공공보건사업을 자체적으로 수행하고, 민간의 부담을 받아 경감해주는 공공의료기관은 국내에서 없는 게 현실인 것이다.

 

세번째는 결국 앞서 언급한 것과 마찬가지로 결국에는 국민의 질병 부담, 경제적 부담, 그리고, 이로 인한 사회적 손실의 부담과 함께 보건의료 재정 부담으로 이어지는 도미노 게임과 같은 당뇨병 부담에 대해 수수방관하고 주먹구구식은 정부 기관의 전략 없는 제도로 귀결되게 된다. 당뇨병의 임상기술과 연구 업적은 국내의 경우, 20여년에 걸쳐 세계적인 수준으로 발전하였다.

 

이러한 임상 및 기초 연구의 성과를 환자는 물론 국민에게 혜택으로 되돌리기 위해서는 관계기관에서 부실한 인프라를 늘리는데 연연하는 것보다는 콘텐츠, 즉 당뇨병의 교육 자료 및 기술의 개발과 국내 실정에 적합한 관리 모델을 확립할 수 있는 연구에 관심을 가지는 것이 필요할 것이다. 또한, 당뇨병의 증가하는 부담을 예측하고, 범국가적인 홍보 전략과 당뇨병에 대한 대중적 인식을 함양할 수 있는 사회적인 분위기를 조성하는 것이 시급한 일인지도 모른다.

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