【후생신보】 보건복지부와 건강보험심사평가원이 2026년도 건강보험 착오청구 자율점검제도를 시행한다. 착오청구 빈도가 높은 항목을 중심으로 병원·의원·약국의 자율적인 시정과 청구 행태 개선을 유도한다는 방침이다.

보건복지부(장관 정은경)는 건강보험심사평가원(원장 강중구)과 함께 ‘2026년 병원·의원·약국 자율점검 추진계획’을 수립하고, 2026년 1월부터 건강보험(의료급여 포함) 비용 청구 항목 중 총 7개 항목에 대해 순차적으로 자율점검을 실시한다고 밝혔다.

자율점검제도는 착오 등으로 인한 부당청구 개연성이 높은 항목을 사전에 건강보험심사평가원이 요양기관에 통보하고, 병원·의원·약국이 자발적으로 부당청구 내용을 시정하도록 유도하는 제도다. 자율점검을 성실히 이행한 기관에 대해서는 부당이득금 환수만 이뤄지며, 해당 항목에 대한 현지조사 및 행정처분은 면제된다.

2026년 자율점검 대상 항목은 의약계가 참여한 ‘자율점검운영협의체’ 논의를 거쳐 선정됐다. 대상은 신규 항목 3개와 재점검 항목 4개 등 총 7개다.

상반기에는 ▲일상생활동작검사 인정횟수 초과청구(신규) ▲조영제 주사제 구입·청구 불일치(재점검) ▲국소마취제 주사제 구입·청구 불일치(재점검) 항목이 우선 시행된다. 하반기에는 ▲야간 조제료 등 야간가산 착오청구(신규) ▲정맥내 일시주사 착오청구(신규) ▲한방 급여약제 구입·청구 불일치(재점검) ▲틀니 진료단계별 중복청구(재점검) 항목이 포함된다.

복지부와 심평원은 1월부터 ‘일상생활동작검사 인정횟수 초과청구’ 항목과 ‘조영제 주사제’, ‘국소마취제 주사제’ 구입·청구 불일치 항목과 관련해 부당청구 개연성이 높은 병원·의원·약국을 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다.

자율점검 통보 대상이 아니더라도 요양기관은 건강보험심사평가원 업무포털을 통해 부당청구 내역을 자진 신고할 수 있으며, 이 경우에도 현지조사 및 행정처분은 면제된다.

권병기 보건복지부 건강보험정책국장은 “이번 자율점검을 통해 병원·의원·약국이 스스로 부당청구 내역을 자율적으로 시정하고, 심사·청구 기준을 정확히 숙지함으로써 착오청구를 예방하는 계기가 되길 기대한다”며 “건전한 건강보험 비용 청구 문화가 정착될 수 있도록 지속적으로 제도를 운영하겠다”고 밝혔다.