시력 검사와 함께 망막, 시신경, 망막혈관 등의 상태를 확인할 수 있는 ‘안저 검사’의 중요성이 그 어느 때 보다 중요해지고 있다.  이를 통해 대부분의 안과 질환 뿐 아니라 당뇨병과 같은 만성질환으로 인한 눈 합병증까지 조기에 진단할 수 있기 때문이다.  고령 사회 진입을 코앞에 두고 있는 상황에서 안과학회가 ‘안저검사’를 국가건강검진에 포함시키기 위해 노력하고 있는 이유이기도 하다.  이에 본지는 그동안 대한민국 눈 건강을 위해 노력해 온 한국망막변성협회와 함께 ‘안전 검사’의 중요성에 대해 알아보는 특집을 마련, 게재한다. 본지가 한국망막변성협회와 진행하는 특집은 올해가 4번째다.      1. 고령화 시대 눈 건강: 안저검사를 통한 실명 예방    // 유형곤 회장(한국망막변성협회)  2. 안저검사의 중요성    // 지동현 교수(가톨릭의대)  3. 당뇨망막병증과 안저검사    // 안소민 교수(동국의대)  4. 황반변성과 안저검사    // 오재령 교수(고려의대)  5. 안저검사를 통한 녹내장과 시신경 이상 조기발견    // 이은경 교수(서울의대) 6. 안저검사를 통한 주변 망막변성 스크리닝     // 윤창기 교수(서울의대)

   

 

4. 황반변성과 안저검사 - 오재령 교수

 

▲ 고려대학교 안과 오재령 교수

나이관련황반변성은 나이에 따른 황반세포들의 변화에 의하여 황반에 노폐물(드루젠)이  축적되는 질환으로  말기가되면 황반신생혈관을 동반하거나(습성) 또는 지도상위축(건성)으로 시세포들이 황폐화되어 시력을 잃게되는 질환이다. 현재는 습성황반변성의 치료법으로 눈주사(항혈관내피성장인자 안내주입술)가 개발되어 많은 환자들이 이 시술을 받기 위해 매달 또는 격달로 병원을 방문하고 있다. 그러나, 눈주사 치료제가 개발되기 이전, 습성나이관련황반변성에 대한 치료로 광역학레이저요법이라는 치료가 처음 개발되어 대학병원에 보급되기 시작하였던 시절에는, 안과의사들이 비교적 흔하지 않았던 황반변성환자들을 찾고자 노력하던 때도 있었다. 그 시절 희귀난치성질환으로 분류되기도 하였던 나이관련황반변성은  대학병원에서도 그만큼 보기 어려웠던 때였다.

 

안저검사는 황반변성을 진단하기 위한 가장 중요한 수단이다. 안저검사를 통하여 새로운 황반변성환자를 발견하기도 하고, 황반변성으로 진단된 환자의 치료결과 판정과 재발관찰을 위한 추적검사를 위해 안저검사를 시행하기도 한다. 그러나 초기에는 안과의사들 사이에서도 나이관련황반변성 소견에 익숙하지 않은 경우 안저검사를 통해 다른 질환과 감별하는 것이 쉽지 않았다. 그러므로 그때는 안저검사를 통하여 나이관련황반변성의 중요한 소견을 파악하고 다른 질환과 감별하는 법에 대한 강의가 활발히 이루어 지기도 했다. 황반변성의 중요성에 대한 사회적 인식도 부족하여 학회에서는 황반변성에 대한 홍보에 많은 노력을 기울이기도 했었다. 이제 황반변성은 익숙한 질환명이 되었다. 망막을 전공하지 않는 의사들 사이에서 뿐 아니라 건강검진을 시행하고 있는 많은 의료기관에도 황반변성의 중요성에 대한 인식이 널리 퍼지게 되었고, 안저사진을 촬영하거나 안저검사를 시행하는 대부분의 의사들 사이에서 황반변성은 유명한 질환이 되었다. 안저검사는 그때나 지금이나 여전히 이 질환의 진단에 중요한 역할을 하고 있다.

 

습성 또는 건성 황반변성 환자들의 안저검사는 언제 어떻게 시행되고 있을까? 현재 임상에서 정기적인 안저검사의 초첨은 습성황반변성의 진단과 습성황반변성 발생의 고위험군에 맞추어져 있다. AAO preferred practice pattern(https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(19)32091-3/pdf)에 의하면 초기 나이관련황반변성을 진단받은 환자들 또는 황반변성의 가족력이 있는 분들은 암슬러그리드 와 같은 검사법 등을 이용하여 자신의 시력을 자가검사하도록 권장되고 있다. 또한 초기에서 중기로 진행하는 지를 검사하기 위하여 산동 검사를 통한 안저검사를 위한 스케줄을 잡도록 권장하고 있다.

 

증상이 없는 경우는 6~24개월 간격으로 안저검사를 하고, 습성을 시사하는 새로운 증상이 생기면 바로 안저검사스케줄을 잡을 것이 권장된다. 환자들은 필요에 따라 안저사진, 형광안저조영술, 빛간섭단층촬영 또는 빛간섭혈관조영술 등의 검사를 받게 된다. 중기 나이관련황반변성으로 진단되면 증상이 없더라도 6~18개월 간격의 검사를 시행받게 된다. 특히 한 눈씩 가리고 검사하는 읽기테스트나 암슬러그리드 검사로 자가검사를 시행하여야 하고 황반신생혈관의 발생과 같은 습성으로의 진행을 시사하는 증상이 생기는 지 더욱 신경써야 한다. 이 시기에 병원에 오면 안저사진 뿐 아니라 안저자가형광검사의 중요성이 더욱 높아진다. 또한 신생혈관의 발생이 의심되면 형광안저조영술, 빛간섭단층촬영 또는 빛간섭혈관조영술 등의 검사를 받게 된다. 진행된 나이관련황반변성 즉, 습성나이황반변성으로 진단받고 치료를 받기 시작하면 매월 또는 격월로 병원을 방문하여 안저사진, 빛간섭단층촬영, 또는 빛간섭혈관조영술을 시행받으며 필요에 따라 안저자가형광검사 또는 형광안저촬영 등의 검사를 받게 된다.

 

진행된 나이관련황반변성에서 주사치료의 적응증이 되지 않는 경우, 즉 양쪽눈에 지도상위축또는 위축성반흔이 중심을 침변한 진행된 나이관련황반변성의 경우에도 추적관찰은 권장된다. 이 경우 증상에 변화가 없다면 6~24월사이의 간격을 두고 검사를 하며 신생혈관의 발생을 시사하는 증상의 변화가 있으면 바로 검사스케줄을 잡도록 권장하고 있다. 그러나 이들 검사의 종류와 검사시기는 개인에 따라 차이가 있다. 추적검사는 진행된 나이관련황반변성의 위험이 있는 사람들로 하여금 증상이 없지만 치료 가능한 황반신생혈관을 조기에 발견하여 시력예후를 개선할 수 있으며 환자들에게 자가검사와 AREDS 보충제의 중요성을 교육할 수 있는 장점도 가지고 있다.

 

한쪽 눈에 이미 진행한 나이관련황반변이 왔으나 아직 반대쪽 눈에는 신생혈관이 발생하지 않은 경우라도 AREDS 보충제를 투여하며 그 눈에 진행을 36%나 줄일 수 있다. 그러므로 이들 정기검사는 검사 자체 뿐 만 아니라 면담을 통하여 환자를 교육하는 중요한 기회가 될 수 있다. 반복치료가 쉽지않고 치료효과가 떨어지는 광역학레이저요법보다 후에 개발되어 보급되기 시작한 안내항체주입술이 이제는 이 질환의 주된 치료로 정착되었지만 반복적인 치료를 요하는 이 질환의 특성상 대학병원 안과외래는 습성황반변성으로 진단받고 매월 또는 격월로 눈주사를 맞아야 되는 환자들로 문전성시를 이루고 있다. 또한 황반변성이 진행한 경우보다는 발생초기에 치료를 시작하는 것이 더 좋은 치료결과를 갖는다는 점때문에 고위험군을 찾기 위한 노력과 그들에 대한 관리가 중요해졌다.

 

그렇다면 일반인들은 언제부터 황반변성을 위한 안저검사를 받는 것이 좋을까? 현재 황반변성의 진단을 위한 전국민 대상의 안저검사는 시행되지 않고 있다. 비용 및 효과성 평가에서 근거가 충분하지 않다는 것이 현재까지의 정부의 입장이다. 건성황반변성의 진행을 억제하기 위한 AREDS 보충제와 습성황반변성을 치료하기 위한 눈주사제 등이 이미 개발되어 있으나, 검진을 통해 황반변성을 발견하여 치료에 이르게 하는 것이 가진 효과가 전국민 대상의 검사가 갖추어야하는 비용 대비 효과에 대한 정해진 기준을 충족하지는 않는다는 의미일 것이다.

 

습성황반변성은 비교적 효과적인 치료법이 개발되어 있기는 하지만 습성황반변성이 발생하면 증상이 저명하여 환자 스스로 병의원을 찾게 될 것이고, 유병률이 열 배 가량 더 많은 건성황반변성은 검진을 통하여 조기에 발견하더라도 현재는 보충제만 개발되어 있어서 이 보충제만으로는 비용효과성을 기대하기 어렵다는 점 또한 건강검진을 위해 전국민을 대상으로 하는 안저검사를 시행하는 것이 합리적이지 않을 것이라는 판단에 작용했을 것이다. 

 

일반인들에 대한 안저검사는 나이관련황반변성이 삶에 미치는 중요성 뿐만 아니라 나이관련 황반변성의 유병률과 검사의 편의성, 그리고 그 효과 등을 모두 고려해야 하는 문제일 것이다. 국민건강영양조사 등 국내 역학조사결과들이 발표되면서 우리나라에도 나이관련황반변성이 생각보다 많다는 것이 알려지게되었다. 실제로 국내 40세 이상 성인의 나이관련황반변성의 유병률은 6.62%이고 그중 10%는 진행된 단계로 발견되고 있다. 이제 습성황반변성은 희귀질환이라기 보다는 난치성질환이라는 평가를 받게 되었고 지금은 희귀질환에서 떨어져나와 난치성질환으로 분류되고 있다. 한번 발생하면 상당수에서 난치성질환으로 진행하는 이 심각한 질환이 흔하기까지 하다는 사실은 일반인들의 안저검사에 대한 수요를 높이는 요인이 되기도 하였다.

 

치료를 위해서 병원을 방문하는 환자들뿐 아니라 평균수명이 늘면서 자연스럽게 이질환과 관련된 초기 변화들을 걱정하는 분들의 검사 수요도 증가하게 되었다. 영상기술이 발달하면서 산동하지 않고 고해상도의 안저촬영을 할 수 있는 기술이 보급되어 황반에 대한 안저검사는 산동검사를 통한 안저검사 뿐 아니라 간편하고 저비용인 안저사진을 통하여 검사가 가능하다. 또한 인공지능의 발달로 당뇨뿐 아니라 황반변성의 스크리닝에 그 활용 영역을 넓혀가고 있다는 점 또한 고려할 사항일 것이다.

 

 최근 건성황반변성 자체의 진행을 억제하기위한 치료제가 개발되면서 안저검사는 새로운 국면을 맞고 있다. 건성황반변성은 말기로 진행하면 습성과 달리 황반부종을 유발하지 않고 시세포들이 황폐화되며, 황반중심부에 지도모양의 위축이 발생하여 시력을 상실하게 된다. 부종이나 출혈이 발생하는 습성황반변성과는 달리 다소 서서히 증상이 악화된다는 특성이 있다. 지도상위축은 처음에는 황반의 주변부에서 발생하여 주로 황반의 주변을 돌면서 진행한다. 더욱 진행하면 어느 순간에 황반 중심부를 결국 침범하여 중심시력을 손상시키는 황반변성의 마지막 단계로 진행하게 된다.

 

Compliment factor C3 inhibitor인 pegcetacoplan을 대상으로 한 3상 임상시험인 OAKS와 DERBY연구에서 pegcetacoplan을 매월 또는 격월로 안구내 주사치료 한 군에서 sham 주사군에 비하여 지도상위축의 성장 속도가 2년 관찰시 20% 정도 감소된다는 것이 확인되었다. Compliment factor C5 inhibitor인 avacincaptad pegol을 대상으로 한 GATHER1, GATHER2 3상 임상시험에서도 비슷한 결과가 확인되었으며 이 두 치료제 모두 최근 FDA승인을 받았다. 이들 연구결과는 시력개선효과를 증명하지는 못했으나 중심이 아직 침범되지 않은 초기 지도상위축환자들에게는 시력 보존을 위한  효과가 있을 것이라는 의견이 제시되고 있다. 과거에는 습성황반변성의 조기발견과 치료에 안저검사의 초첨이 맞추어져 있었으나 이제 습성환반변성 진단 뿐아니라 초기 및 중기 건성황반변성의 진단과 감별진단, 그리고 치료를 위한 추적관찰이 필요해지게 된 것이다. 과거 황반변성에 대한 안저검사의 목적은 새로운 황반신생혈관을  조기에 발견하는 것이었다. 건성황반변성이 있는 환자들 중 신생혈관 발생의 고위험군을 찾아 좀 더 빈번한 정기검사를 시행하고  신생혈관의 발생을 시사하는 증상이 있는 경우 즉시 검사하도록 되어있었다. 그러나 이제는 건성황반변성 자체에 대한 모니터링을 통해 지도상 위축의 전구단계의 발견 등 지도상 위축의 발생과 성장, 그리고 위치변화들를 관찰하는 것이 필요해진 것이다. 안저검사를 통하여 아직 증상이 나타나지 않은 환자들에 대한 초기 황반변성의 발견이 더욱 중요해지고 있는 것이다.

 

건성황반변성치료제의 개발은 의사들 또한 안저검사를 통한 건성황반변성 특히 지도상위축의 진단에 더욱 관심을 가져야 하는 시기가 되었다는 것을 의미한다. 습성황반변성은 황반의 부종을 동반하며 출혈 또는 삼출물을 동반하기도 한다. 많은 의사들이 습성황반변성에 익숙해져 있으며 그 진단 또한 수월해졌다. 그러나 이제 건성황반변성 특히 지도상위축의 진단에도 익숙해져야 할 시기가 되었다.

 

습성황반변성의 안저검사 소견과 건성황반변성 특히 지도상위축의 안저검사 소견은 많은 차이가 있다. 지도상위축은 컬러안저사진을 통하여도 진단될 수 있다. 그러나 아주 작은 병변의 경우 또는 광범위하게 위축이 진행된 경우에도 이를 진단하는 것이 습성황반변성처럼 수월하지만은 않다. 그러므로 지도상위축의 안저소견을 익혀둘 필요가 있다. 특히 지도상위축이 초기단계에 있을 때 그 치료효과가 더 기대된다는 연구결과들은 작은 지도상위축을 감별해내는 안목의 필요성을 더욱 시사한다.

 

지도상위축은 처음 기대했던 것과 달리 동양인에게서도 서양인처럼 상당히 많다는 것이 알려지고 있다. 동양인들에서 이들 지도상위축의 조기 발견을 위한 안저검사의 시기에 대한 연구들이 필요할 것으로 보인다. 건성황반변성 치료제 개발을 위한  임상시험에서 임상시험약 치료군에서 경과중 습성황반변성의 발생이 다소 증가할 수 있다는 사실이 발견되었다. 비록 습성황반변성의 치료제는 이미 개발되어 있어 습성황반변성이 도중에 발생하면 그것을 치료할 수는 있지만, 건성황반변성의 치료중 발생하는 습성황반변성은  건성황반변성의 치료중 추적관찰에 습성황반변성의 발생을 적절한 검사를 통하여 모니터닝해야한다는 것을 뜻한다. 정기적인 안저검사의 필요성이 더욱 증가할 것이라는 것과 습성과 건성 소견 모두에 더욱 익숙해져야 하는 시기가 되었다는 의미이다.