1. 폐경 전후 골감소증 소견을 보인 환자에 대한 진단 및 치료  이동옥 교수(국립암센터)   2. 폐경 후 골다공증의 여성호르몬, SERM 및 TSEC 치료 및 주의사항  이지영 교수(건국의대)   3. 골다공증 환자의 비스포스포네이트 치료 및 주의사항  최한석 교수(동국의대)   4. 골다공증 환자의 데노스맙 치료 및 주의사항  홍상모 교수(한양의대)   5. 골형성 촉진제(테리파라타이드 및 로모소주맙) 치료 및 주의사항 송광섭 교수(중앙의대)

 

 

1. 폐경 전후 골감소증 소견을 보인 환자에 대한 진단 및 치료 - 이동옥 교수

 

▲ 국립암센터 이동옥

서론

 

골다공증은 골강도의 저하로 골절의 위험이 증가하는 골질환으로 정의된다. 골강도는 골밀도로 측정하는 골 량과 골의 질로 결정되는데 현재 임상적으로는 골밀도 검사를 통해 골다공증을 진단하고 있다.

 

골다공증의 결과인 골절은 노년기 삶의 질을 저하시키고 수명을 단축시키는 질환으로 독립 생활이 불가능해지면서 가족의 삶에까지 영향을 주게 되는 질환이다. 골감소증은 정상과 골다공증 사이의 골밀도를 보이는 경우를 말하며 골다공증 환자에서보다 골절율은 낮지만 골절이 일어나지 않는 것은 아니며 특히 고령이나 다른 골절의 위험인자가 있는 경우 골절이 일어나기 때문에 실제로 골절로 병원을 방문하는 환자의 상당수는 골감소증 환자로 알려져 있다.

 

이에 골감소증 환자의 진단 및 치료에 대해 알아보고자 한다.

  

본론

 

1.     골감소증의 의의 

골다공증, 골감소증의 진단은 골밀도 검사를 통해 이루어지는데 골밀도 측정 결과에서 요추 평균 혹은 대퇴 경부, 전체 골반 중 한군데라도 T-score가 -2.5이하인 경우 골다공증으로 진단한다. 골감소증은 T-score가 -2.5에서 -1.0 사이인 경우이며 -1.0 이상인 경우 정상으로 진단한다.

 

문제는 정상이나 골감소증 단계에서도 골절이 일어날 수 있다는 점이다. 골다공증의 진단이 골밀도에만 의존하면서 나이나 이전 골절 병력 등 골절의 위험을 높이는 인자를 고려하지 않기 때문에 발생하는 현상으로 예를 들면 같은 골밀도 검사 결과라도 나이가 많을수록 골절의 위험이 높아지는 것을 현재 진단 기준으로는 반영하지 못한다.

 

결과적으로 골절이 발생하여 병원에 방문한 환자의 82%가 전년도 골다공증 검사에서는 T-score가 -2.5보다 높았다는 결과가 보고된다. (the National osteoporosis risk assessment; NORA, 그림 1.)1 따라서 골감소증으로 진단되는 환자라도 골절의 위험이 높은 경우를 감별하여 적극적으로 치료할 것을 권고하는데 이 때 가장 많이 사용되는 것이 FRAX® (Frax Risk Assessment)이다. 한국인의 골반골절 데이터를 적용한 식도 있어서 환자의 나이, 성별, 체중, 신장, 이전의 골절병력, 부모님의 골반골절 병력, 현재 흡연, 스테로이드 제제 사용 여부, 류마티스성 관절염, 음주량을 입력하면 10년 내 골다공증 골절의 위험이 계산된다. 골밀도 결과는 선택 입력 사항이다. (https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=25) 10년 내 골절위험이 골반골절 3%, 주요골다공증성 골절이 20% 이상이면 치료가 권고되는데 여러 나라에서 이들 환자에서 골다공증 치료제를 사용하는 것이 비용-효과적이라 입증되기도 하였다.  

▲ 그림 1. 골밀도에 따른 골절률과 실제 골절 발생 건수: 회색 막대는 골밀도 저하에 따른 골절률의 증가를 보여준다. 점선은 환자들의 골밀도 결과 분포를 나타내며 골감소증에 해당하는 환자 수가 대부분인 만큼 실제로 골절이 일어나서 병원을 방문하는 수를 나타내는 검은 막대는 골감소증 환자에서 더 높은 것을 알 수 있다.

 

우리나라 국민건강영양조사 결과에 따르면 50세 이상 여성의 48.7%, 남성의 46.5%가 골감소증이었다.2 이들 환자에서 FRAX®를 적용했을 때 치료 기준이 되면 약물치료를 시작하는 것이 바람직하지만 현재로서는 보험급여 문제로 임상적 적용이 힘들다는 문제가 있다.

 

또 한가지 골감소증 환자 중 이전 골다공증으로 진단받고 치료제를 써서 골감소증으로 호전된 환자가 있는데 이들 환자를 골감소증으로 보아야 하는지, 기존의 골다공증 진단을 유지해야 하는지도 문제이다. 치료제 사용으로 골밀도가 호전되더라도 실제 골강도가 어떤 지 알 수 없고 보험 문제 등으로 치료제를 중단하면 일정 기간 후 다시 골다공증으로 돌아갈 환자들인데 이들을 어떻게 관리해야 할지 관심이 필요하다. AACE/ACE 2020 가이드라인에서는 골다공증이 진단되어 약물 치료를 시행하여 골밀도가 골감소증 범주로 호전된 환자에서도 골다공증 진단은 유지되어야 한다고 권고하기도 하였다.3 

 

2.     폐경 전 골감소증 

골다공증의 진단은 골밀도 검사를 통해 이루어지는데, 폐경 전 여성에서는 T-score가 아닌 Z-score를 보아야 하며 -2.0이하인 경우 연령대비 낮은 골밀도 (below the expected range for age)라고 진단하며 폐경 전 여성에서 골다공증, 골감소증이라는 진단을 내리는 것은 부적합하다.

 

골다공증은 폐경을 겪으며 여성호르몬인 에스트로겐의 결핍으로 골형성, 골흡수의 균형이 깨지면서 발생하게 되는데 폐경 전 여성에서 낮은 골밀도는 이후 폐경을 겪으면서 골다공증으로 진행하게 될 위험 인자에 속한다.

 

먼저 낮은 골밀도를 초래하는 이차성 골다공증의 위험인자가 있는지 검사를 해야하고 흔히 호르몬 불균형이 원인이 되기 때문에 이를 교정하도록 한다. 저체중이나 거식증 등이 원인이 되는 경우 적절한 체중 유지에 중점을 두고 갑상선질환 등의 질환이 원인인 경우 해당 질환의 치료에 중점을 둔다.

 

이들 환자에서 적절한 칼슘, 비타민 D 섭취는 중요하며 체중부하 운동으로 골형성을 자극해 주는 것이 필요하다.

 

일반적인 골다공증 치료 약제는 폐경 후 여성을 대상으로 개발되어 폐경 전 여성에서의 사용은 적절치 않다. 특히 비스포스포네이트의 경우 뼈에 침착되어 상당기간 잔류 효과를 내는데 임신 시 태아에 어떠한 영향을 미칠 지 알려진 바가 없다. 기타 다른 약제들도 제한적인 상황에서 골밀도 증가를 보였다는 증례보고들이 있을 뿐이다. 이론적으로는 폐경 전 골밀도를 올려 놓아야 폐경 후 골다공증을 줄일 수 있겠지만 폐경 전 여성에서 어떠한 약제를 어떻게 사용하는 것이 좋을지 대규모 연구로 입증된 결과는 없다. 

 

3.     폐경 후 골감소증의 치료 

골감소증 환자에서는 우선적으로 적절한 칼슘, 비타민 D 섭취와 운동을 통한 골밀도 유지 혹은 향상을 시도해야 한다. 척추골절계측을 통해 골절이 확인되면 더이상 골감소증이 아닌 골다공증 환자로 분류되어야 하고 골다공증 환자에 준하는 치료를 시행해야 한다. 골절의 위험 인자를 파악하여 FRAX 등을 통해 골절의 위험이 높을 경우 치료를 시작해야 한다.

 

현재 사용되는 골다공증 치료 약제들은 대부분 골다공증 환자에 대한 골절 예방 효과를 입증하여 승인된 약제로 골감소증 환자에서 골절 예방 효과를 보이는지는 따로 입증이 필요하다. 랄록시펜의 경우 MORE 연구에서 골감소증 환자만을 따로 분류하여 분석한 결과 평균 65.2세인 폐경 여성에서 3년간 투약 시 새로운 척추골절을 47% 감소시키는 것을 보인 바 있다.4 졸레드로네이트의 경우 65세 이상 여성 중 대퇴골 경부 혹은 골반골 전체에서 골감소증이 진단된 환자에서 5mg을 18개월 간격으로 투여했을 때 취약골절, 비척추골절 등을 유의하게 감소시킴을 증명하였다.5 리세드로네이트도 기존 RCT 들에 포함된 골감소증 환자들을 모아 분석한 결과에서 취약골절을 줄인 결과를 보인 바 있다.6

 

10년 전만해도 골감소증 환자에서의 약물치료는 골절 예방 효과가 입증되지 못하거나 비용-효과적이지 못하다는 이유로 권고되지 않았다. 하지만 추가 연구들을 통해 골감소증 환자에서도 골절을 줄이는 결과가 발표되고 약제 가격의 인하로 비용-효과 분석 결과들이 달라지면서 골감소증 환자에서의 적극적인 치료도 주목을 받고 있다. 

 

결론

 

고령화 사회에서 노인들의 독립적 생활은 매우 중요하다. 일단 골다공증 골절이 발생하면 개인의 독립적인 생활이 불가능해지고 삶의 질이 떨어지는 것은 물론 가족이나 간병인에게도 영향을 미치는 만큼 골다공증은 적극적으로 진단되고 치료되어야 하는 질환이다. 골다공증 환자에서 골절이 일어나지 않도록 치료하는 것도 중요하지만 골감소증 환자가 골다공증으로 진행하거나 골감소증 상태에서 골절이 일어나지 않도록 관리하는 것도 중요하다.

 

이전에는 골감소증 환자에서는 적절한 칼슘, 비타민 D 섭취와 체중부하 운동을 권고하는 것이 전부였다면 최근에는 적극적인 약물치료를 고려하는 것이 권고되고 있다. 국내에서는 보험 급여가 되지 않지만 위험인자가 있는 경우 환자에게 설명하고 치료를 시작하는 것이 노후의 삶의 질을 바꿀 수 있다는 것을 기억해야 한다.  

 

 

 

참고문헌 

1.     Siris ES, Chen Y, Abbott TA, Barrett-Connor E, Miller PD, Wehren LE, et al. Bone mineral density thresholds for pharmacological intervention to prevent fractures. Arch Intern Med. 2004;l164:1108-12.

 

2.     Park EJ, Joo IW, Jang M, Kim YT, Oh K, Oh HJ. Prevalence of osteoporosis in the Korean population based on Korea National Health and Nutrition Examination Survey (KNAANES). Yonsei Med J. 2014;55:1049-57.

 

3.     Camacho PM, Petak SM, Binkley N, Diab DL, Eldeiry LS, Farooki A, et al. American association of clinical endocrinologist/ American college of endocrinology clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis-2020 update. Endocr Pract. 2020;26:1-46.

 

4.     Kanis JA, Johnell O, Black DM, Downs RW Jr, Sarkar S, Fuerst T, et al. Effect of raloxifene on the risk of new vertebral fracture in postmenopausal women with osteopenia or osteoporosis: a reanalysis of the Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation trial. Bone. 2003;33:293-300.

 

5.     Reid IR, Horne AM, Mihov B, Stewart A, Garratt E, Wong S, et al. Fracture prevention with zoledronate in older women with osteopenia. N Engl J Med. 2018;379:2407-16.

 

6.     Siris ES, Simon JA, Barton IP, McClung MR, Grauer A. Effect of risedronate on fracture risk in postmenopausal women with osteopenia. Osteoporos Int. 2008;19:681-6.