1. 2023년 당뇨병 진료지침 어떻게 달라졌나?  문민경 교수(서울의대)   2. 2형 당뇨병 치료에서 SGLT2억제제의 역할  노정현 교수(인제의대)   3. 당뇨병환자의 심혈관위험인자 관리  김혜진 교수(아주의대)   4. 당뇨병 신경병증  김종화 과장(부천세종병원)   5. 당뇨병 환자의 생활관리: 식사요법과 운동 최종한 교수(건국의대)

 

 

1. 2023년 당뇨병 진료지침 어떻게 달라졌나? - 문민경 교수

 

▲ 문민경 교수(서울대학교 의과대학, 서울특별시 보라매병원 내분비대사내과)

2023년 5월 대한당뇨병학회 진료지침 제8판이 새롭게 개정되어 발표되었다. 대한당뇨병학회 진료지침은 1990년 약물위원회에서 제1판 발간을 시작으로 1995년 제2판, 2007년 제3판까지는 비정기적으로 개정해 오다가 2010년 진료지침위원회가 정식위원회로 신설된 후 2년마다 개정판을 발표해 오고 있다. 본 글에서는 새롭게 발표된 당뇨병진료지침의 주요 개정 사항을 정리하여 소개하고자 한다.

 

2023 당뇨병진료지침 개정 과정

 

2023 대한당뇨병학회 진료지침은 “2021년 당뇨병진료지침”의 핵심단어와 검색식을 업데이트하여 2021년 1월 1일 ~ 2022년 6월 30일까지 발표된 문헌에 대해 두 명의 전문사서가 27개의 소주제에 대한 문헌 검색을 수행하였다. 이후 집필진들은 문헌평가 전문가와 함께 수차례 워크샵을 시행하여 연구설계, 연구방법의 제한점, 비뚤림에 대한 평가, 이익과 위해의 평가, 국내 적용 가능성 등에 대해 검토한 뒤 개정 진료지침의 근거가 될 문헌을 선택하였다. 2023당뇨병 진료지침의 근거수준은 연구설계에 따라서 무작위대조연구, 비무작위대조연구, 기타연구, 전문가의견으로 구분하였고 권고범위는 대상자 중 권고안의 적용범위에 따라, ‘일반적권고’(대부분 환자에게 적용함)와 ‘제한적권고’ (일부 환자에게 해당조건에 따라 제한적으로 적용함)의 2가지로 분류하였다. 적용가능한 대부분의 권고문에 대하여 원고의 기술방식을 근거수준-이득-위해- 이득과 위해의 균형-다양한 대안, 지침 사용시 고려사항-참고문헌으로 기술하였고, 진료실에서 환자 교육 및 체계적인 관리에 도움이 될 실질적인 내용을 따로 모아 요약본을 구성하였다. 

 

당뇨병선별검사

 

최근 40세 이하 젊은 성인 인구의 당뇨병전단계, 당뇨병 유병률 및 비만과 복부비만 유병률이 증가함에 따라 기존의 당뇨병 선별 기준(40세 이상 성인 및 위험인자가 있는 30세 이상 성인)의 변경 필요성이 제시되었다. 대한당뇨병학회 진료지침위원회는 국민건강영양조사(2016-2020) 및 국민건강보험공단 표본코호트(2012-2017) 데이터를 활용하여 20세 이상 성인을 대상으로 당뇨병 선별 연령에 대한 단면연구를 수행하고, 그 결과 한 명의 당뇨병환자를 찾기 위해 선별검사를 시행해야 하는 대상자수(Number need to screen, NNS)를 연령 그룹에 따라 평가했을 때, 35-39세 기준으로 NNS 값의 차이가 뚜렷하였다.

 

또한, 국민건강영양조사(2016-2020) 데이터를 활용하여 20-34세 성인에서 2형당뇨병 위험인자에 따른 당뇨병의 NNS를 평가했을 때, 최저 NNS 17(고혈압 동반시), 최대 NNS 48(과체중 동반시)이었고, 복부비만(허리둘레 남성 90 cm, 여성 85 cm 이상) 동반시 NNS 23으로 비만 동반시의NNS 34보다 더 낮음을 확인하였다. 이러한 결과를 바탕으로 35세 이상 성인과, 2형당뇨병 위험인자가 있는 20세 이상 성인에서 선별검사를 시행하는 것이 적절하다는 결론을 도출하였고, 2형당뇨병의 위험인자에 복부비만 기준을 추가하였다. 또한, 소아청소년에서 당뇨병선별검사는 위험인자가 있을 경우 10세 이상 또는 사춘기 시작 이후에 시행하도록 권고함을 종합적으로 고려하여, 35세 이상 성인과 위험인자가 있는 19세 이상 모든 성인에서 당뇨병 선별 검사를 권고하는 것으로 결정하였다.

▲ 그림 1. 당뇨병선별검사 권고문 비교

연속혈당측정의 활용 강조

 

1형당뇨병환자는 물론이고, 인슐린요법을 하는 2형당뇨병성인에서도 연속혈당측정의 이점이 증명됨에 따라 혈당 조절을 개선하고 저혈당 발생 위험을 낮추기 위해 연속혈당측정의 활용을 점점 더 강조하고 있다. 본 지침에서도 당뇨병 성인의 혈당 조절 목표에 기존 당화혈색소 목표 이외에 연속혈당측정장치의 지표가 목표에 추가되었고, 혈당조절의 모니터링 방법으로 기존 당화혈색소와 자기혈당모니터링에 추가하여 1형당뇨병 성인과 인슐린요법을 하는 2형당뇨병 성인에서 혈당조절을 위해 실시간연속혈당측정장치의 사용을 권고하였다. 

 

2형당뇨병의 약물치료

 

2형당뇨병의 약물치료의 전체적인 알고리듬을 그림 2에 제시하였다.

 

최근 발표된 SGLT2억제제와 GLP1수용체작용제의 임상연구들을 기반으로 이들 약물과 관련된 권고문이 변경되었다. 먼저, SGLT2억제제에 대해서는 심부전이나 만성신장질환이 있는 당뇨병환자에서 당화혈색소 수치와 무관하게 SGLT2억제제의 우선 사용을 권고하고 금기나 부작용이 없는 한 유지하도록 하였다.

▲ 그림 2. 2형당뇨병 약물치료 (출처: 대한당뇨병학회 2023 당뇨병 진료지침.)

 

SGLT2억제제의 심부전 악화 위험 감소효과는 기저심구출율의 감소여부와 상관없이 나타났고, 당뇨병이 있는 환자에서뿐만 아니라 당뇨병이 없는 심부전환자에서도 증명되었다. 따라서, 심부전 증상이 있는 당뇨병환자에서는 심부전 악화와 심혈관질환으로 인한 사망감소를 위해 당화혈색소 수치와 무관하게 SGLT2억제제를 사용하는 것이 명확한 이득이 있다고 판단되었다.

 

만성신장질환에 있어서도 대규모 무작위대조시험 및 메타분석을 종합적으로 평가하였을 때, SGLT2억제제는 2형당뇨병환자에게서 신장질환(합병증)의 진행을 억제하는 효과가 있으며, 이는 알부민뇨의 진행, 추정사구체여과율의 악화, 신장대체요법의 시작 등 다양한 수준에서 긍정적인 영향을 미치는 것으로 보인다. SGLT2억제제의 신장보호효과는 당뇨병이 있는 환자에서 뿐만 아니라 당뇨병이 없는 만성신장질환 환자에서도 증명되었다. 그러므로 만성신장질환이 있는 당뇨병환자에서는 만성신장질환 악화와 심혈관질환으로 인한 사망감소를 위해 당화혈색소 수치와 무관하게 SGLT2억제제를 사용하는 것이 명확한 이득이 있다고 판단되었다. 상기 권고의 기반이 된 SGLT2억제제의 임상 연구는 이어지는 <당뇨병 치료에서 SGLT2 억제제의 역할> 원고에서 상세히 기술될 것이다.

 

주사제 기반의 병용요법을 고려할 때 기저인슐린 보다 GLP-1수용체작용제를 우선 권고하고, GLP-1수용체작용제 또는 기저인슐린 단독으로 목표혈당에 도달하지 못할 경우 두 약제를 병용할 수 있도록 권고하였다. 2형당뇨병환자에서 주사제를 포함한 혈당강화시 인크레틴을 기반으로 한 병용요법 (단기 및 장기 GLP-1수용체작용제, glucose-dependent insulinotropic polypeptide [GIP]/GLP-1수용체작용제인 터제파타이드)와 기저인슐린을 기반으로 병용요법을 일대일로 비교한 메타분석에서 인크레틴을 기반으로 병용요법이 기저인슐린 기반으로 병용요법과 비교하였을 때 당화혈색소가 평균 0.5 % 더 감소되었다. 이러한 효과는 특히 지속형 GLP-1수용체작용제 (−0.27%)와 GIP/GLP-1수용체작용제인 터제파타이드 (−0.9%)에서 뚜렷하였다. 또한, GLP1수용체작용체 기반 병용요법이 기저인슐린에 비해 저혈당 발생 위험이 50% 정도 낮고, 체중이 감소하는 이점이 있었다. 따라서 강력한 혈당 강하효과를 중점적으로 고려할 경우 주사제를 포함하되 기저인슐린 보다는 GLP-1수용체작용제를 기반으로 한 병용요법을 우선 고려할 수 있겠다. 그러나 위장관부작용 등이 있으므로 환자의 상황에 따라 적절한 주사제 계열을 선택하도록 해야 하겠다.

 

당뇨병신장질환

 

최근에 발표된 Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease(DAPA-CKD), 및 Study of Heart and Kidney Protection with Empagliflozin(EMPA-KIDNEY) 연구에서 SGLT2억제제의 신장보호효과에 대한 보다 높은 근거를 제시하였다. 특히, 두 연구에 포함된 환자들은 DAPA-CKD 의 경우 추정사구체여과율 25 ml/min/1.73m2 이상 EMPA-KIDNEY 연구는 추정사구체여과율 20 ml/min/1.73m2 이상의 만성신장질환환자에서 신장이득을 입증하였기에 본 지침에서는 추정사구체여과율 20 ml/min/1.73 m2 이상의 만성신장질환 환자에서 SGLT2 억제제를 사용하는 것을 권고하며, 신대체요법을 시작하기 전까지 유지하도록 권고하였다.

 

2023 당뇨병 진료침에서는 만성신장질환의 치료법 중 하나로 비스테로이드성 미네랄코티코이드 수용체억제제를 권고하였다. 최근에 발표된 비스테로이드성 미네랄코티코이드수용체억제제 피네레논은 대규모 무작위배정임상연구인 Finerenone in Reducing Kidney Failure and Disease Progression in Diabetic Kidney Disease(FIDELIO-DKD)와 Finerenone in Reducing Cardiovascular Mortality and Morbidity in Diabetic Kidney Disease(FIGARO-DKD) 연구에서 피네레논의 당뇨병신장질환 진행 억제 효과를 보여주었다. 따라서 본 지침에서는 알부민뇨가 있고 추정사구체여과율이 감소되어 있으며 혈중 칼륨이 정상인 2형당뇨병환자에서, 당뇨병신장질환의 진행 억제를 위해 심혈관 및 신장이익이 입증된 비스테로이드성 미네랄코티코이드 수용체억제제를 고려하도록 하였다.

 

개정된 당뇨병신장질환 관리의 알고리듬을 그림 3에서 제시하였다. 

 

그 외 주요개정사항은 이어지는 <당뇨병환자의 심혈관위험인자관리>와 <당뇨병 환자의 생활관리: 식사요법과 운동>에서 상세히 기술될 것이다.

▲ 그림 3. 당뇨병신장질환 관리(출처: 대한당뇨병학회 2023 당뇨병 진료지침.)