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녹내장 치료의 최신 약물요법 -6

관리자 | 기사입력 2007/07/25 [08:41]

녹내장 치료의 최신 약물요법 -6

관리자 | 입력 : 2007/07/25 [08:41]
 

일중안압변화와 약물치료


▲강자헌 교수<경희의대> 
일중안압변화와 녹내장

 혈압, 심박수 및 호르몬의 분비처럼 눈의 안압도 하루 중 그 정도가 변하고, 하루주기(circadian)변동 양상은 규칙적이거나 불규칙하다. 변동을 일으키는 기전은 분명하지는 않다. 그러나, 혈중 코르티솔(cortisol) 농도의 변화와 연관이 있다.

 

안압이 오르기 3 ~ 4시간 전에 혈중 코르티솔의 농도가 올라가고, 코르티솔의 분비를 억제하는 약물을 복용하면 안압이 떨어지는 것을 볼 수 있다. 그리고, 수면을 취하는 동안 안압을 유지하는 방수(aqueous humor)의 흐름이 절반 정도로 저하되는 것과도 관련이 있다. 또한, 안압을 변화시키는 요인 중에는 자세의 변화를 들 수 있다. 앉은 자세보다 누운 자세에서 평균 0.3 ~ 6mmhg정도 안압이 높아지는데 방수가 빠져나가는 공막외정맥(episcleral vein)내 압력이 높아지는 것과 연관이 있고, 정상인 경우 어느 정도 안압을 내릴 수 있는 보상체계를 가지고 있다. 

 

정상적으로 3 ~ 6 mmhg정도의 안압변동을 보이며 10mmhg이상의 안압변동은 정상으로 보기 힘들다. 대개 이른 아침에 제일 안압이 높았다가 하루 중 점차 떨어지는 경향을 보이는 경우가 많지만 하루 중 어느 때에도 안압이 높아지는 경우가 있을 수 있다. 녹내장환자의 경우 하루 중 안압변동이 심하여 심지어 30mmhg이상 변하는 경우도 있고, 두 눈 사이에 차이를 보이는 경우도 있으며, 안압의 변동(fluctuation)정도 및 변동 양상이 일정하지 않다. 안압의 변동 정도 및 일중 안압 최고치(peak)가 고안압과 함께 녹내장을 일으키는 위험요소 중 중요한 변수로 여겨지고 있다. 특히 녹내장환자의 경우 누운 자세로 수면을 취하는 동안 안압이 높아지고, 안압을 내리는 보상작용이 저하되어 시신경손상이 일어날 수 있다.

 

안압이 높아지는 경우 직접적으로 시신경을 손상시킬 수도 있지만 간접적으로는 눈의 혈류를 저하시켜 시신경 손상을 초래할 수 있다. 그리고, 수면을 취하는 동안 혈압과 심박수가 저하되어 높아진 안압과 함께 안혈류를 더욱 저하시킬 수 있어 특히 정상안압녹내장의 경우 안압이 정상 범위 내에 있지만 안압을 저하시켜야 하는 이유 중 하나이다.

일중안압변화와 안압측정

 대부분 환자들의 안압은 외래시간(오전 9시 ~ 오후 5시)에 측정하게 된다. 여러 연구에 따르면 녹내장 환자의 약 60%가 이 외래시간이외의 시간에 안압 최고치가 나타난다고 한다. 이상적으로는 병원에 입원하여 24시간 동안 안압을 측정하는 것이 바람직하지만 현실적으로 쉽지 않다. 그러므로, 외래시간 중 가장 바람직한 안압측정 방법은 여러 번 측정하여 평균값을 구하는 것이 외래시간 이외시간 중 안압의 최고치를 최대한 반영할 수 있다.

일중안압변화와 녹내장의 치료

 고안압이 녹내장의 유일한 위험요소는 아니지만 녹내장치료의 가장 중요한 일차목표는 안압을 저하시키는 것이다. 안압의 하루주기 변동 및 일중 안압 최고치를 고려한다면 24시간 동안 시신경 손상을 초래하지 않는 범위 내로 안압을 조절하는 것이 녹내장의 치료 목표이다.

 

녹내장환자를 대상으로 timolol 0.5%, brimonidine 0.2%, dorzolamide 2%, latanoprost 0.005%를 비교한 연구 결과를 보면 latanoprost 0.005%가 세 약제에 비해 24시간 평균안압 하강 효과가 제일 컸고, timolol 0.5%, brimonidine 0.2% 및 dorzolamide 2%간에는 차이가 없었다. 시간대별 (2시간 간격 측정) 안압하강 정도를 비교하면, latanoprost 0.005%(1회 점안)는 오후 10시부터 새벽 6시까지 timolol 0.5%(2회 점안)에 비해 안압이 낮았고, 오전 8시부터 오후 8시까지는 비슷하였다. dorzolamide 2%(2회 점안)는 오후 10시부터 새벽 6시까지 latanoprost 0.005%와 거의 비슷했으나 새벽 6시부터 오후 8시까지는 timolol 0.5% 또는 latanoprost 0.005%보다는 안압하강 효과가 덜하였다. 그리고, 오후 10시부터 새벽 6시까지는 brimonidine 0.2%보다 더 효과가 있었고, 새벽 6시부터 오후 8시까지는 별차이가 없었다. brimonidine 0.2%은 오전 8시부터 오후 4시까지와 오후 8시에는 timolol 0.5%보다 효과가 적고, 오후 10시부터 새벽 6시까지는 dorzolamide 2%보다 효과가 적으며 latanoprost 0.005%와 비교했을 때 24시간 내내 효과가 적었다.

1. 교감신경억제제

 야간에는 방수의 생성이 저하되므로 방수의 생성을 억제하여 안압을 저하시키는 timolol 0.5%는 그 효과가 떨어지고, 특히 베타차단제는 혈압을 저하시키므로 야간 혈압의 저하는 녹내장성 시신경 손상을 초래할 수 있다. 


2. 교감신경흥분제

 brimonidine 0.2%의 합병증(알레르기등)을 줄이기 위해 보존제를 purite로 바꾸어 약의 농도를 낮춘 brimonidine 0.15%는 brimonidine 0.2%와 24시간 동안 비슷한 안압하강 효과를 보이나 베타차단제와 같이 혈압을 저하시키면서 동시에 눈관류압(ocular perfusion pressure)을 저하시키는 효과가 있다.

 

3. 탄산탈수효소억제제

 dorzolamide 2%는 brimonidine 0.2%와 비슷한 안압하강 효과를 보이고, 주간에는 latanoprost 0.005%보다 안압하강 효과가 적지만 야간에는 timolol 0.5%보다는 안압하강 효과가 크면서 부가적으로 안혈류를 증가시키는 효과가 있다.

 

4. prostaglandin계 약제

 포도막공막 방수유출(uveoscleral outflow)을 증가시켜 안압을 저하시키는 약제로 latanoprost 0.005%, travoprost 0.004%와 bimatoprost 0.03%가 있다. 현재까지 포도막공막유출을 조절하는 하루주기리듬(circadian rhythm)은 알려지지 않았다. 그러므로, 다른 약제와 달리 24시간 안압을 일정하게 저하시킬 수 있다. 최근 안압조절 효과를 비교한 결과 3 약제 모두 24시간 동안 균일한 안압하강 효과를 보였고, bimatoprost 0.03%가 통계적으로 유의하지는 않지만 안압하강 효과가 두 약제보다 좋았으며, 특히 오후 6시에 더욱 두드러지게 차이를 보였다.

 

5. 병용요법 및 복합제제

 (1) 병용요법(unfixed combination)

   일차약으로 latanoprost 0.005%(저녁 1회)을 점안하면서 timolol 0.5%를 추가하는 것보다 dorzolamide 2%를 병용하는 것이 24시간 동안 안압하강 효과가 더 크다. 그리고, latanoprost 0.005%와 병용요법시 brimonidine 0.2% 및 brimonidine 0.15%는 dorzolamide 2%와 비슷한 안압하강 효과를 갖는다.

 

 (2) 복합제제(fixed combination)

   병용요법보다 점안횟수를 줄임으로써 환자의 순응도(compliance)를 높일 수 있고, 각막 상피에 손상을 줄 수 있는 보존제의 노출을 그만큼 줄일 수 있다. 대표적인 약물로 timolol 0.5% + dorzolamide 2% 복합제제는 latanoprost 0.005%와 비슷한 안압하강 효과를 갖는다. 그리고, timolol 0.5% + latanoprost 0.005% 복합제제는 하루 1회 점안으로 latanoprost 0.005% 단독점안보다 최소 1.5mmhg(오후 6시)에서 최대 2.9mmhg(새벽 6시)의 안압하강 효과를 가지고, timolol 0.5%와 latanoprost 0.005% 병용요법보다 추가 안압하강 효과(1.1 ~ 1.2mmhg)를 갖는다. 그리고, latanoprost 0.005%와 brimonidine 0.2% 병용요법과 비슷한 안압하강 효과를 갖는 반면, timolol 0.5%와 brimonidine 0.2% 병용요법보다 안압하강 효과가 크다. 앞으로 timolol 0.5% + travoprost 0.004% 복합제제와 timolol 0.5% + bimatoprost 0.03% 복합제제가 상용화될 예정이다.


맺음말

 하루주기 안압변동 및 일중 안압최고치는 고안압과 함께 녹내장 발생 및 진행의 중요한 요소이다. 안압의 하루주기변동은 사람마다 다양하고, 특히 녹내장 환자에서 더욱 다양한 차이를 보이므로 환자마다 하루주기 안압변동의 정도나 양상을 살펴 치료의 기준을 세워야 하겠다. 단일요법으로는 안압하강 효과가 크고, 신체의 하루주기리듬의 영향을 적게 받는 prostaglandin계약제가 효과적이고, 환자의 상태 및 약제에 대한 반응을 고려하여 베타차단제, 교감신경흥분제 및 탄산탈수효소억제제를 병용해야하고, 여러 복합제제의 사용은 앞으로 많은 임상연구를 참고하여 그 효용성을 신중하게 검토해야 하겠다.





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