우울증의 진단 : 우울증의 다양한 얼굴 - 정종현 교수

 

▲ 정종현 (가톨릭의대 성빈센트병원 정신건강의학과. 대우조 특임이사/한국정신신체의학회 이사장)

진료실에서는 “저는 우울하지 않습니다.” 라고 이야기 하시는 우울증 환자를 자주 볼 수 있다. 우울이라는 감정은 짧은 순간이나 수시간 혹은 3-4일 정도까지 지속되는 일시적인 슬픈 감정에서 부터, 수일 혹은 수주 이상 지속되는 우울한 기분까지 모두 포함하는 감정이라고 할 수 있다. 그리고 이런 우울감은 우울증의 진단에 있어 매우 핵심적인 요소의 하나이다. 그러나 모든 우울증 환자가 우울한 기분을 느끼는 것은 아니다. 많은 우울증 환자들이 우울한 기분에 앞서 통증이나 피로와 같은 신체증상을 느낀다.

 

이외에도 우울증 환자들은 만성복통, 식욕부진, 소화불량, 설사, 두통, 어지럼증, 가슴통증, 두근거림 (빈맥), 불면 등과 같은 신체증상을 흔하게 느낄 수 있다. 특히 불면증의 경우 다른 우울증의 증거가 없는 단순한 불면증이어도 그 증상이 장기간 지속된다면 우울증으로 진행할 가능성이 매우 높으므로 관심을 가져야 하고, 잠이 잘 오지 않은 경우 (보통 잠자리에 누운 뒤 30분 이상 잠이 오지 않음), 수면 중 잦은 각성, 꿈꾸는 잠이 많은 경우, 필요 이상으로 일찍 잠이 깨는 경우, 기상 시 재충전되는 없는 경우 등이 있으면 주의가 필요하다.

 

이들 신체 증상 이외에도 잦은 감정기복, 예민함, 불안, 짜증의 증가, 쉽게 화를 내는 등의 증상이 있는 경우에도 다른 정신건강의학과 질환의 감별과 함께 우울증의 가능성을 간과해서는 안 된다.

 

한편 우울하지 않다고 주장하는 경우에는 자신의 우울하다는 감정을 스스로 부정하는 것 일 수도 있다. 결국 환자는 의사나 주변 친지의 정신건강의학과 의뢰 혹은 방문 제안를 거부하게 되고, 정신과적 치료를 제안 한 사람에게 자신을 ‘정신병자’로 몰아간다며 분노와 모욕감을 표시하기도 한다. 이런 경우 치료가 매우 어려워진다. 환자는 자신이 느끼는 신체증상의 원인을 찾기 위해 다른 병원들을 계속 방문하게 될 가능성이 높아질 것이다. 당연히 정신건강의학과 방문은 더 미뤄지거나 방문하지 않게 될 것이고 결국 우울증은 더욱 악화되기 마련이다.

 

이와는 반대로 신체질환이 있는 환자에서도 우울증이 발생하는 경우가 비교적 흔하며, 2개 이상의 신체질환을 가지는 경우에는 우울증의 1년 유병률이 23%에 달한다는 보고도 있다. 암, 만성통증, 만성신장질환, 심혈관질환, 당뇨병 등에서 우울증이 흔하며, 알츠하이머병, 뇌경색, 파킨슨병 등에서도 우울증이 병발하는 경우가 잦다. 국내자료에서는 심근경색, 뇌경색, 결핵, 천식, 만성신부전, 아토피성 피부염, 갑상선 질환, 암, 간경화 등의 만성신체질환을 가진 경우에는 연령보정을 했을 경우에도 일반 인구에 비해 2.2배 더 높은 우울증 유병률을 가지는 것으로 조사되었다. 신체질환에서 우울증의 발생이 많은 것에는 여러가지 요인이 복합적으로 작용하기 때문이다. 신체질환 및 치료로 인한 신체적인 변화 및 유전적 취약성, 전신염증반응 등과 같은 생물학적 요인과 더불어 질병으로 인한 신체적 장애 및 비적응적 대처방식, 자존감 저하, 손상된 영적 안녕 상태, 감정표현능력의 손상, 사회적 지지 부족, 가족과의 소통저하와 같은 정신사회적 요인이 원인으로 거론될 수 있다.

 

그러나 실제 임상현장에서 신체질환을 가지고 있는 환자의 우울증을 명확하게 진단하는 것은 쉽지 않은 경우가 많다. 환자나 가족, 의사는 통상적으로 몸이 아프니 우울한 것은 당연하다고 생각하는 경우가 흔하며, 환자가 호소하는 여러 증상이 신체질환으로 인한 것인지 우울증으로 인한 것인지 명확하지 않은 경우가 많기 때문이다.

 

특히 자율신경성 증상은 우울증에 의한 것인지, 신체질환 혹은 치료약제에 의한 것인지 불분명한 경우가 흔하다. 이러한 신체증상은 우울증상과 서로 상호적인 영향을 미친다는 점을 고려한다면 신체질환자의 우울증 진단이 더욱 어려울 수 밖에 없다. 일부 증상이 신체질환이 있는 우울증에서 흔하다는 보고도 있었지만, 증상만으로 그 원인을 구분하기는 어렵고, 적용하기에 많은 제한점이 있을 것이다.

 

신체질환자의 우울증의 평가에 있어서는 다면적인 검토가 필요할 것이며, 임상에서는 흔히 다음의 3가지 접근법이 많이 사용된다.

 

첫째로 포괄적 접근법으로 신체증상을 포함하여 환자가 호소하는 모든 증상이 신체적 조건과 관련된 것으로 판단되더라고 우울증의 평가에 반영하는 것이다. 진단의 신뢰도가 높아지지만 위양성의 가능성이 많아지는 단점이 있다.

 

두번째는 제외적 접근법으로 환자가 호소하는 증상 중 신체질환과 관련될 수 있는 신체증상을 제외하고 인지적, 심리적 증상만을 우울증 평가에 반영하는 것이다. 진단에 대한 역치를 높여 진단 특이도를 향상시키지만 상당수의 우울증 환자의 진단을 놓치게 되는 제한점이 있다.

 

세번째는 대체적 접근법으로 우울증의 진단기준 중에서 신체질환과 관련 될 수 있는 신체증상의 기준을 두려움, 우울한 외향, 사회적 위축, 말수감소, 비관적 사고 등과 같은 정동적인 것으로 변경하여 사용하는 것으로 신체질환자의 우울증상을 진단하는데 유용할 수 있으나 대체하는 진단기준에 대한 근거가 부족하여 진단의 일관성을 유지하기 어렵다는 단점이 있다. 그러므로 임상에서는 상황과 목적에 따라 적절한 방식을 선택하여 사용하는 것이 좋고, 많은 연구자들은 임상현장에서 민감도, 특이도, 신뢰도를 가장 담보할 수 있는 방법으로 포괄적 접근법을 추천하고 있다. 현재 신체질환이 동반된 우울증 환자의 선별을 위한 여러가지 척도가 사용되지만, 선별도구의 결과값만으로 신체질환자의 우울증을 평가하면 과잉진단으로 인한 불필요한 의료자원이 소모될 수 있으므로 임상의사의 종합적인 판단을 기반으로 한 구체적인 판단이 치료 전에 우선되어야 한다.

 

한편 우울증은 나이나 성별에 따라서도 다른 모습으로 나타난다. 계절에 따라서도 다른 모습으로 나타난다. 소아청소년기에는 우울하다는 감정을 표현하기도 하지만, 많은 경우에는 짜증, 반항행동, 등교거부, 집중력저하, 성적저하, 약물남용, 청소년 비행 및 행동장애, 고3병 등의 모습으로 나타나는 경우가 흔하다. 또한 두통, 만성적인 오심 및 구토, 특별한 원인이 없는 복통, 현기증, 전신통증, 만성피로, 잦은 설사 및 변비, 근막통증, 흉통 및 빈맥, 마비증상, 비경련성 발작과 같은 비특이적 신체증상으로 나타날 수 있으므로 진단에 주의를 기울여야 한다. 신체증상이 있는 경우에는 대부분 소아청소년과 등에서 신체질환에 대한 검사를 거친 후 정신건강의학과로 의뢰되는 경우가 많지만, 그렇지 않은 경우에는 신체질환에 대한 감별이 필요할 수도 있다.

 

노인들에서 나타나는 우울증의 경우 모호한 신체증상이 흔하다. 불안 혹은 불면이 주된 호소인 경우도 많아 우울증의 가능성을 염두에 두어야 하며, 우울증이 심해진 경우에는 인지기능의 저하를 보일 수 있기 때문에 이에 대한 세심한 평가 및 치료가 필요할 것이다. 기억력저하 증상은 노인 우울증에서뿐 아니라, 성인기에서도 흔히 호소 한다. 보통 집중력저하, 잦은 실수, 건망증 등의 모습으로 나타날 수 있으며 이 또한 성인기 우울증의 증상일 수 있으므로 관심을 가져야 한다.

 

한편 여성에서는 비교적 흔하지만 가벼운 형태인 월경전증후군이나 이보다는 드물지만 증상이 심한 월경전불쾌기분장애가 많이 나타난다. 보통 월경주기에 따라 발생하는 예민함, 불쾌감, 긴장, 기분변화, 유방 압통, 복부 팽만감, 두통 등이 주요증상이다. 비록 이런 질병들은 우울증과는 다른 임상경과 및 실험실 검사결과들을 보이고 있어 독립된 질병으로 인정되고 있지만 많은 환자에서 우울증을 동반하는 경우를 쉽게 볼 수 있고, 우울증 자체가 월경전증후군이나 월경전불쾌기분장애의 증상 정도를 심하게 만들 뿐만 아니라 질병의 경과에도 부정적인 영향을 주는 것으로 알려진다.

 

어떤 경우에는 특정 계절만 되면 기분 변화가 나타나기도 한다. 보통은 가을 및 겨울에 많이 발생하는데 가을에 시작되어 겨울에 악화되고, 봄이 되면 호전되는 양상이다. 우울하지만 주변의 긍정적인 자극에 기분이 쉽게 좋아지고, 과다수면, 과식, 체중증가, 사지가 무겁고 마비되는 느낌, 예민감 등의 증상으로 일반적인 우울증의 증상과는 다르며, 보통 계절성 우울증으로 불리고 있다. 일반적으로 일조량의 변화에 따른 신체리듬의 변동과 신경전달물질의 교란이 그 원인으로 거론되며, 신체리듬을 교정하는 수면박탈이나 광선치료가 도움이 될 수 있다. 많지는 않지만 봄에 증상이 시작되고 여름에 악화되는 경우도 있는데, 이 경우에는 열에 대한 민감도가 원인일 것으로 추정되고 있다. 이들 계절성 우울증은 여성에서 남성에 비해 2배 이상 많이 발생하는 것으로 보고된다.

 

우울증은 우울한 기분으로 대표되는 질환이지만 우울한 기분이 없이 나타나는 경우도 많으며, 신체질환과 관련되어 나타나는 경우, 특정 나이나 성별에 따라 나타나는 경우에 일반적인 우울증의 양상과는 다르게 나타날 수 있다. 이런 상황의 우울증의 경우 진단이 늦어지는 경우가 많고, 결과적으로 우울증의 치료가 어려워지는 것 뿐 만 아니라 환자의 삶의 질, 신체질환의 경과에도 부정적인 영향을 미치므로 이에 대한 주의가 필요할 것이다.

 

 

 

우울증 치료의 다양한 발전 - 김원 교수

 

▲ 김원 교수(인제대학교 상계백병원 정신건강의학과)

우울증은 매우 다양한 원인 요소들에 의해 발생하고, 개인 특성과 주변 상황이 모두 다르므로 각 환자마다 모두가 다른 임상 양상을 보인다고 할 수 있다. 그러므로 현대 우울증 치료의 상당 부분이 약물치료인 듯 보이지만, 우울증 약물치료는 위약 효과가 상대적으로 높고 1차 치료반응율도 낮아서 약물치료만으로는 우울증을 적절히 치료한다고 볼 수 없다. 또한 약물치료를 위한 상담과 환자-치료자 관계가 약물치료의 성패에 매우 중요하고, 별도의 전문적인 우울증 심리치료도 적절하고 충분한 치료를 위해 필수적이다.

 

이렇게 전통적인 우울증의 치료는 크게 약물치료와 심리치료로 구분할 수 있지만, 최근에는 경두개 자기자극술을 비롯한 다양한 두뇌자극 치료가 활용되고, 디지털 기술 발달에 발맞추어 디지털 치료제 개발도 활발하다. 약물치료 분야에서도 새로운 약물들이 속속 등장하고 심리치료의 적용도 다양해지고 있다.

 

이에 본 고에서는 기존의 우울증 치료에 대해 개괄하고 새로운 치료들도 소개하려고 한다. 

 

■ 우울증의 약물치료 

현재 우울증 치료에 가장 많이 사용되는 약물들은 1990년대에 개발된 선택적 세로토닌 재흡수 차단제(selective serotonin reuptake inhibitor, 이하 SSRI)이다. SSRI에는 fluoxetine, paroxetine, sertraline, escitalopram 등이 있으며 이전 세대 항우울제인 삼환계 항우울제의 심한 부작용들이 없어서 지금도 가장 많이 사용되는 1차 약물이다. 이외에 세로토닌 뿐만 아니라 노르에피네프린, 도파민 등 복수의 약리 기전을 가지는 mirtazapine, venlafaxine, duloxetine, bupropion 등이 개발되었다. 이로서 지금 널리 사용되는 항우울제는 다양한 기전의 여러 약물들이 열 가지가 넘어서 선택의 폭이 넓다. 항우울제의 선택은 일반적으로 항우울제 간에 항우울 효과의 차이는 크지 않다고 보기 때문에, 우울증 환자의 증상 특성에 따라 불면증이 심한 사람에게는 진정효과가 높은 약물을 선택하고 노인에게는 약물상호작용이 가장 적은 약을 선택하는 등 항우울 효과보다는 부수적인 특성에 따라 선택하게 된다.

 

가장 기본적인 1차 약물은 전술한 SSRI이다. 이 계통의 약물은 가벼운 소화기 불편감이나 성기능 부작용 등 이외에는 큰 부작용이 없어서 초기 치료로 널리 사용된다. 그 다음으로 많이 쓰는 항우울제 계통은 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, 이하 SNRI)로써 여기에는 duloxetine, venlafaxine, milnacipran이 있다. 이 계통의 약물은 통증에도 효과가 좋아서 당뇨병성 신경통증에도 쓰이고 정형외과에서도 많이 처방되고 있다. 이와는 또 다른 기전의 약물인 mirtazapine은 또 다른 기전으로 세로토닌과 노르에피네프린계에 모두 작용하고 수면 효과와 식욕 증진 효과 등이 특징이다. Tianeptine이라는 항우울제는 glutamate modulator로 불리는데 부작용이 적은 특성으로 많이 사용되고 있다. 물론 과거에 많이 쓰이던 삼환계 항우울제들도 수면 보조제 혹은 우울증 치료 목적으로 지금도 사용되고 있다.

  

비교적 최근에 개발되어 널리 쓰이고 있는 새로운 항우울제로는 agomelatine과 vortioxetine이있다. Agomelatine은 일주기 리듬과 연관된 멜라토닌 (melatonin) 수용체에 작용하는 항우울제로 멜라토닌 수용체 1형, 2형에 효현제(agonist)로 작용하고, 세로토닌 5-HT2C 수용체에 길항제(antagonist)로 작용하며, agomelatine의 항우울 효과는 이러한 멜라토닌계와 단가 아민계에 대한 영향이 모두 관여할 것으로 여겨지고 있다. 또한 agomelatine은 수면의 질 개선 효과가 있고, 성기능 장애의 부작용이 세로토닌에 작용하는 항우울제보다 적다. Vortioxetine은 2013년 9월 주요우울증의 치료에 미국 FDA의 승인을 획득한 약물로, 여러 세로토닌 수용체와 세로토닌 운반체(serotonin transpoter)에 영향을 미치는 새로운 기전의 항우울제이다. Vortioxetine은 세로토닌 5-HT3, 5-HT7 수용체에 길항작용, 5-HT1B 수용체에 부분적 효현제 및 5-HT1A 수용체에 효현제로 작용하며, 세로토닌 운반체의 억제 효과를 가지는 복합적인 작용 기전을 가진다.

 

최근 esketamine 비강 분무제(nasal spray)도 활발히 사용되기 시작하였다. 이는 그동안 항우울 효과에 대해 많은 연구가 이루어진 Ketamine 계통 약물로는 처음 상용화된 것으로, N-methyl-D-aspartate (NMDA) 수용체 차단제인 ketamine은 이전에 마취제로 사용되던 약제이지만, 치료 저항성 우울증에서 빠르고 뛰어난 항우울 효과, 자살 생각에 대한 억제 효과 등이 보고되면서 현재 우울증 치료의 새로운 경향으로 자리잡고 있다. 하지만 비용이 많이 들고 항우울 효과가 비교적 짧게 유지되는 점, 흥분이나 착란 상태 등 각성 시 반응(psychotomimetic side effect) 등의 부작용은 제한점이라 할 수 있다.

 

한편 ketamine의 항우울 효과가 발견된 이후 글루타메이트(glutamate)가 주요우울증의 병태 생리에 주요한 역할을 할 것이라는 가설 하에 현재 NMDA 수용체 차단제로 작용하는 새로운 약제들을 대상으로 한 우울증 임상연구들이 진행 중에 있다. 기존에 단가아민 가설에 근거하여 세로토닌과 노르에피네프린 등의 신경전달 물질에 영향을 미치는 SSRI, SNRI 등의 약제가 치료의 근간이 되어 왔으나, 상당 수의 우울증 환자들이 이들 약제에 불충분한 치료 반응을 보이는 것이 확인되면서 우울증의 병태 생리에 대한 다양한 기전들이 가설로 제기되고 있다. 그 중 대표적인 것이 멜라토닌계와 글루타메이트 시스템 등의 다양한 변화가 우울증과 관련된다는 것이다. 이에 따라 해당 기전에 관여하는 새로운 항우울제 약제들이 개발되어 왔고, 항우울 효과에 대한 활발한 임상연구들이 진행되고 있다.

  

■ 우울증의 심리치료 

사람의 정신생활은 무엇에 기반하고 있을까? 몸과 마음을 따로 구분하는 것이 문제가 있긴 하지만 우리는 마음이 뇌에 기반한다는 것을 이제 알고 있다. 그러나 모든 마음을 뇌로만 설명할 수는 없고, 우리의 마음을 치료하는 데에 약물치료만으로는 충분하지 않다. 마찬가지로 우울증의 치료는 크게 구분하면 약물치료와 심리치료로 구분할 수 있고, 두 가지 치료가 모두 우울증의 치료에 있어 필수적이다. 

 

1) 우울증의 정신역동적 치료 

여러 가지 심리사회적 요인들이 우울증을 악화시킬 수 있고, 우울증의 약물 치료 과정과 효과도 여러 심리사회적 요인들에 의해 영향을 받을 수 있다. 의사와 환자의 치료적 관계, 사회적 지지체계, 생활 스트레스, 신경증적이거나 비관적인 인격 성향들은 분명히 우울증의 치료를 어렵게 만든다. 전통적으로 정신역동적 치료는 우울증의 치료에 유용하게 이용되었다. 우울증의 정신역동적 치료는 우울증을 일으키는 데에 기여하는 신경증적 성격 특성들을 변화시키는 데에 중점을 둔다.

 

신경증적 성격 특성들은 무의식에 있는 욕동이 의식화되지 못하게 하는 방어기제의 일종으로 굳어져 있는 것인데, 이 방어기제의 특성들이 현실에서의 적응에 문제를 일으켜 우울증을 발달 혹은 악화시킬 수 있다. 정신역동적 치료는 무의식의 내용을 의식화하고 이런 부적응적인 방어기제의 양상을 적응적인 방어기제로 대체하는 등의 방식으로 치료적 효과를 나타낼 수 있다.

 

그러나 전통적인 정신역동적 치료는 현대의 의료 환경에서 적용되기가 어려워지고 있고, 치료 효과에 대한 과학적 근거를 충족시키기 어려운 특성이 있어서 활용하기가 쉽지 않다. 이런 어려움을 극복하기 위해 1970년 대부터 인지행동치료와 같이 우울증의 증상 호전에 초점을 맞춘 새로운 심리치료들이 등장하였고, 연구들도 상당히 진행되어 우울증의 여러 심리사회적 요인들을 해결하는 데에 도움이 되고 있다. 현재 우울증 치료 효과의 근거가 있는 심리치료는 인지행동치료, 대인관계치료, 재발방지를 위한 마음챙김기반 인지치료, 변증법적 행동치료, 행동활성화 치료 등이 있다. 이 중에서도 인지행동치료는 다른 치료들의 근간이 되는 치료로서 대부분의 연구가 집중되어 있고, 임상현장에서의 활용도 가장 활발하다. 아래에는 인지행동치료와 대인관계치료, 재발방지를 위한 마음챙김기반 인지치료에 대해 소개하고자 한다.

  

2) 우울증의 인지행동치료 

사람은 어린 시절부터 여러 가지 경험을 하며 성장한다. 이 경험들을 통해서 사람들은 세상과 자기 자신을 바라보는 독특한 눈을 갖게 된다고 할 수 있다. 인지 모델에서는 이렇게 경험을 통해 가지게 된 자신에 대한 생각, 세상을 바라보는 관점들 중에 가장 근원적이고 중심이 되는 믿음이 있다고 가정하는데 이를 핵심믿음, 또는 도식이라고 하고, 우울증 환자들은 오랜 기간 형성된 부정적인 내용의 핵심믿음을 가지고 있다고 본다.

 

아론 벡은 우울증 환자들은 주로 두 종류의 핵심믿음을 가지고 있다고 했는데, 자신이 무능하다는 주제의 핵심믿음과 자신은 사랑받을 수 없다는 주제의 핵심믿음이 그것이다. 그러므로 우울증 환자는 자신의 깊은 곳에 “나는 무능하기 때문에 절대로 해낼 수가 없어!”, “아무도 나를 사랑해주지 않아! 난 한심하니까.”와 같은 숨겨진 목소리를 지니고 있다고 할 수 있다. 이런 핵심믿음은 우울증이 발병하기 전에는 활성화되지 않다가, 일에 실패하거나 다른 사람에게 거부당하는 등의 핵심믿음과 연관된 스트레스를 받으면 활성화될 수 있다. 일단 핵심믿음이 활성화되면 그 이후 환자의 경험은 모두 이 도식의 영향으로 인해 부정적으로 평가되고, 환자는 자신의 상황과 경험에 대한 여러 가지 왜곡된 자동사고(automatic thought)를 만들어내게 된다. 인지치료는 왜곡된 자동사고의 현실성, 타당성에 문제를 제기하고 오류를 수정하여 이런 악순환을 끊어주는 역할을 수행하고, 이것이 성공하면 우울증의 증상이 호전될 수 있다고 제안한다.

 

아론 벡은 우울증 환자들이 지닌 부정적 자동사고의 내용을 세 종류로 나누어 설명했는데 이를 인지삼제cognitive triad라고 한다. 인지삼제는 첫째, 자기 자신에 대한 부정적 인지, 둘째, 세상을 바라보는 부정적 견해, 셋째, 미래에 대한 부정적 인지를 말한다. 환자들은 자기 자신을 나약하고 쓸모없는 존재로 여기고 자신을 비난하거나 평가절하하는 경향이 있다. 또 세상을 살아가기 아주 힘들고 자신에게 고난만을 주는 나쁜 환경으로 본다. 자신의 주위에서 벌어지는 일들을 모두 자신에게 불리한 쪽으로 해석하는 것이다. 그리고 자신의 미래에는 앞으로도 불행과 고통만이 있을 것이라고 생각한다. 자기 앞의 어떤 일도 꼭 실패할 것이라고 미리 예상한다.

 

우울증 인지행동치료의 구성은 행동 활성화를 핵심으로 하는 행동적 접근, 인지재구성을 핵심으로 하는 인지적 접근, 행동실험을 통한 인지행동적 접근의 세 부분으로 크게 나누어볼 수 있다. 행동 활성화는 주간 활동 계획 만들기, 즐거움/성취감 주는 활동 계획하기, 점진적 과제 적용 등의 전략을 활용하여 무기력증에 빠져 있는 우울증 환자의 활동을 증가시키고 이를 통해 우울 증상호전을 목표로 하는 전략이다. 인지재구성은 우울한 감정을 불러일으키는 부정적 자동사고를 찾아내고 이를 검토하여 보다 현실적인 대안적 사고로 재구성하는 기법이다. 또한 더 면밀한 탐색을 통해 자동사고 밑에 숨어있는 부정적 전제와 핵심믿음을 찾아내고 이를 점차 재구성해 나가는 인지치료의 핵심 요소이다. 그리고 행동실험을 통해 자신의 자동사고가 틀리고 새롭게 재구성한 대안사고가 유용함을 실제로 경험함으로써 합리적 사고를 공고히 할 수 있다.

 

결국 이런 과정을 통해 환자는 자신을 괴롭히던 애매모호한 문제들을 더 정확히 바라볼 수 있게 되어, 압도되고 어쩔줄 모르는 상태에서 문제를 파악하고 해결할 수 있는 방향으로 나갈 수 있게 된다.

 

3) 우울증의 대인관계치료 

우울증의 대인관계치료는 우울증의 주요 원인이 대인관계와 연관이 되어있다는 가설 하에 대인관계와 관련된 여러 주제를 집중적으로 다루는 단기 치료이다. 대인관계에서 다루는 주요 주제는 첫 번째 중요한 사람의 상실 이후 애도 반응, 둘째 현재 대인관계의 불화, 셋째 인생에서의 역할 변화, 넷째 외로움과 사회적 고립 같은 대인관계 결핍이다.

 

중요한 사람을 잃은 후 다시 일상으로 돌아와 살아가려면 적절하고 충분한 애도 반응이 필요하다. 일반적으로 남겨진 사람은 한두 달의 애도 반응을 통해 슬픈 감정을 적절히 표출하고, 떠난 사람과의 관계를 재구성하고, 상실한 대상의 대체적 관계를 가질 수 있게 되는데, 적절한 애도 반응이 이루어지지 않거나 너무 오래 애도 반응이 지속되면 일상으로 돌아오지 못하고 우울증이 발병하거나 악화될 수 있다. 대인관계치료에서는 내담자가 적절한 애도 반응을 경험할 수 있도록 치료자가 내담자의 감정을 탐색하여 안전하게 표현할 수 있도록 하고 떠난 사람에 대한 이야기들을 나누면서 새로운 관계를 만들 수 있게 돕는다.

 

현재의 대인관계 불화는 가장 중요한 스트레스 요인 중 하나이다. 치료자는 내담자의 대인관계에 어떤 특성이 있는지 파악하고 내담자가 자신의 대인관계 패턴 중에서 어떤 것이 자신을 힘들게 하는 지 검토할 수 있게 하여 대인관계 불화를 줄이고 정리할 수 있게 해준다. 필요한 경우 효과적으로 대화하는 방법 등을 구체적으로 제시하여 내담자가 타인과의 대화에서 반복적으로 생기는 어려움을 해결하도록 돕기도 한다.

 

취직, 결혼, 출산, 경제적 독립과 같은 중요한 인생 사건들은 사람의 생활을 많이 바꾸어 놓는다. 생활 속에서 각자는 어떤 역할을 하면서 살고 있는데, 큰 인생 사건들이 일어난 뒤에는 자신에게 주어진 역할이 바뀌게 되고, 이런 역할에 어느 정도 적응하느냐에 따라 만족한 생활 혹은 우울증이 초래되는 것이다. 치료자는 내담자와 함께 중요한 인생 사건 전후의 역할 변화에 대해 검토해서 효과적인 역할 적응을 추구한다.

 

외로움과 사회적 고립은 우울한 기분을 유발하고 우울 증상은 다시 외로움을 심화시키는 악순환을 가져오는데, 대인관계치료에서는 내담자가 가지고 있으나 현재 이용하고 있지 않은 대인관계 네트워크를 재검토해서, 함께 교류하거나 도움을 받을 수 있는 주변 사람들을 찾아보는 작업을 통해 우울증을 극복해 나간다.

  

4) 마음챙김기반 인지치료 

동양의 선과 명상은 오랜 세월동안 마음을 수련하는 방법으로서 그 전통을 이어왔고, 최근 서양의 심리학과 접목되면서 보편적인 치료 기법 중 하나로 자리잡기 시작하였다. 물론 선과 명상의 심오한 특성을 모두 간단하게 기법화할 수는 없지만, 위빠사나 명상의 태도를 영어로 번역한 마음챙김(mindfulness)가 많은 심리치료의 기법에 이용되어 좋은 효과를 인정받고 있다.

 

우울증을 대상으로도 마음챙김을 이용한 마음챙김기반 인지치료가 개발되었는데, 이 치료의 효과는 급성 우울증보다는 우울증이 나은 이후에 재발을 방지하는 데에 우수한 효과가 있는 것으로 나타났다. 우울증은 재발이 흔하고 만성화되기 쉽기 때문에 재발 방지 효과가 있는 것은 매우 중요한 소견이다. 이 치료에서는 자신의 주의집중력을 과거나 미래가 아닌 현재에 두고 모든 생각과 현상을 비판단적으로 관찰하게 하는 연습인 마음챙김 훈련을 주요 치료 기법으로 한다. 이와 더불어 우울증과 관련이 있는 자신의 부정적인 생각은 생각일 뿐 사실이 아님을 강조하여 생각이 자신의 감정과 우울증에 미치는 영향을 변화시키는 데에 초점을 맞춘다.

 

지금까지 우울증의 심리치료에 대해 간단히 살펴보았다. 우울증은 뇌의 병일뿐 아니라 마음의 병이기도 하다. 약물치료뿐 아니라 심리치료가 반드시 필요한 이유이기도 하다. 뇌과학과 정신약물학의 발달로 약물치료가 상당한 성과를 거두고는 있지만, 아직도 많은 사람들이 우울증에 시달리고 자살로 생을 마감하는 안타까운 일도 끊이질 않고 있다. 약물치료와 심리치료를 함께 시행하였을 때에 우울증의 치료 효과가 가장 좋다는 것은 많은 연구를 통해 입증되었다. 의학이 인간의 얼굴을 되찾기 위해서는 심리치료의 중요성이 더 강조되어야 할 것이다. 

 

■ 기타 생물학적 치료와 디지털 치료제 

현대에는 약물치료 이외의 생물학적 치료도 우울증 치료에 많이 이용되고 있다. 극심한 우울증의 치료를 위해 과거에는 전기경련치료도 사용되었으나, 우수한 효과에도 불구하고 전기로 경련을 일으키는 치료 방법에 대한 거부감과 마취를 해야 하는 단점 등이 있어 현대에는 전기경련치료가 많이 줄었다. 대신 자기장을 이용해서 뇌를 자극하는 경두개 자기자극술 (Transcranial Magnetic Stimulation, 이하 TMS)이 최근 우울증 치료에 활발히 사용되고 있다. TMS는 전기경련치료처럼 경련을 일으킬 필요없이 자기장을 생성하는 기구를 머리 가까이에 대고 자기장을 형성하도록 해서 뇌를 자극하는 것으로서 부작용이 거의 없고 대부분의 환자들도 아무런 불편 없이 치료를 받을 수 있어 각광을 받고 있다. 또한 효과 연구들이 늘어나면서 이제는 우울증에 대한 치료 효과도 검증을 받아 그 사용이 빠르게 늘고 있다.

 

이외의 생물학적 치료로는 미주신경자극술 (Vagus Nerve Stimulation, VNS)과 뇌심부자극술 (Deep Brain Stimulation, DBS)을 우울증에 활용하기 위한 연구들이 진행 중이고, 최근 상용화되어 활용되기 시작한 경두개 직류자극법(transcranial direct current stimulation, tDCS)이 있다. 경두개 직류자극법은 머리에 전극을 붙여 약한 전류로 대뇌피질의 신경세포를 자극하는 비수술적 뇌자극술로서 간편한 적용이 장점이다.

 

그리고 디지털 기술과 애플리케이션의 발달로 스마트 기기를 통한 일종의 심리치료라 할 수 있는 디지털 치료제 개발도 활발하다. 이미 간단한 교육이나 명상 훈련 등은 수많은 애플리케이션이 개발되어 있으나 이들을 전문적인 치료제라 할 수는 없다. 디지털 치료제는 이와는 다른 차원의 전문 기술로서 의사의 처방에 의한 전문적인 치료 효과를 목표로 활발히 연구 개발이 이루어지고 있다.

  

■ 결론 

우울증은 개인과 사회에 미치는 영향이 높아서 점차 관심이 증대하고 있다. 이에 따라 치료법도 날이 다르게 발전하고 있다. 본 고에서는 우울증 치료의 다양한 발전에 대해 소개하였는데, 기존의 약물치료를 개관하고 새로 막 출시되었거나 개발 중인 신약에 대해서도 설명하였으며, 우울증 심리치료의 발전상과 기타 생물학적 치료에 대해서도 설명하였다. 앞으로 우울증 치료는 더 다양해지고 발전할 것이므로 새로운 치료 방향에 대한 관심을 지속적으로 가져야 하겠다.

 

  

우울증과 자살 : 보이지 않는 위험 - 성형모 교수

 

▲ 성형모 교수(순천향의대 구미병원 정신건강의학과, 대우조 홍보이사/대정약 특임이사)

가장 최근에 보건복지부에서 발표한 2021년도 자살예방백서에 따르면 우리나라의 자살율(인구 10만명당 자살로 사망한 사람의 수)는 26.9명으로 여전히 OECD국가들 중 1위를 유지하고 있다. 약 33분마사 한명씩 자살로 사망한 것으로 조사되었던 2011년이 우리나라에서 가장 높은 자살율을 기록한 해이기는 하였지만, 현재도 우리나라에서는 매년 14000명에 가까운 사람들이 스스로 자신의 목숨을 끊고 있고, 이는 하루평균 약 38명의 사람이, 1시간마다 약 1.6명의 사람이 자살로 사망하고 있다는 것을 의미한다.

 

국내의 사망통계에서도 자살은 전체 사망원인 중 5번째를 기록하고 있으며, 10대와 20대, 30대에서 자살은 사망원인 중 1위를 기록하고 있다. 이에 우리나라를 포함한 전세계 각국은 자살예방을 위해 다양한 대책을 내놓고 매년 막대한 예산을 투여하고 있지만, 자살율은 좀처럼 낮아지지 않고 있고, 많은 노력에도 불구하고 최근에는 코로나 팬데믹을 맞이하여 오히려 자살율이 증가되는 양상이 보고되고 있어, 전문가들 사이에서는 많은 우려를 낳고 있는 것도 사실이다.

 

국내 자살통계에서도 알 수 있듯이 자살시도의 동기는 정신적인 고통이 자살의 유발과 가장 관련성이 높은 것으로 나타난다. 여성에서는 전 연령에서 정신적 고통이 가장 흔한 원인이 것으로 나타났고, 남성에서는 30세 이하와 61세이상의 자살시도자에서 정신적 고통이 가장 흔한 원인이 되는 것을 보여주고 있다.

 

정신적 고통이 자살의 가장 흔한 동기가 된다는 점에서도 유추할 수 있듯이 실제로 자살에서 정신병리는 매우 중요하게 작용을 하게 되며, 특히 우울증상은 자살과 매우 밀접한 관련성이 있는 것으로 알려져 있다. 관련 연구마다 약간의 차이는 있지만, 우울증상은 80%이상에서 직간접적으로 자살과 관련이 있는 것으로 확인되었고, 기분장애와 자살과의 관계만 보더라도 자살을 시도하거나 자살로 사망한 사람의 60~70%는 자살 당시 심각한 우울증상을 겪었던 것으로 보고되기도 하였으며, 주요우울장애 환자의 경우 약 10~15%가 자살로 사망을 하며, 자살사고는 주요우울장애 환자의 65~70%에서 확인이 된다고 한다. 스트레스와 자살의 관계를 연구한 한 연구에서는 자살을 시도한 사람들의 약 95%는 스트레스와 관련성이 있는데, 스트레스 자체보다는 스트레스로 고통을 받으면서 발생한 우울증으로 인해 충동적으로 자살시도가 이루어지는 경우가 더 많은 것으로 보고되었다.

 

스트레스로 인한 자살은 일반인에 비해 정신건강의학과 환자들이 3~12배가량 더 위험한 것으로 알려져 있고, 자살과 관련된 정신질환은 우울증이 약 80%도 거의 대부분을 차지하는 것으로 나타난다. 물론 여기에서 우울증은 주요우울장애 만을 의미하는 것은 아니며, 우울증상을 가지는 모든 우울장애를 포함하고 있다. 비교적 간단한 역학 연구들을 통해서도 알 수 있듯이 우울증상을 가진 환자들이나 일반인을 대상으로 자살의 위험성을 평가하고 치료적으로 개입을 하는 것은, 자살 예방이라는 측면에서 매우 중요한 일임에 틀림이 없다.

 

우울증과 자살의 관련성은 다양한 역학연구와 신경생물학적 연구 등을 확인할 수 있다. 자살의 심리학적 원인을 연구한 자료들을 보면 복수, 권력장악, 징벌, 용서, 구원 등 자살시도자들이 가지는 환상이 대상상실, 자기애적 손상, 분노, 죄책감으로 인해 행동화되는 것이 자살의 중요한 정신역동으로 작용한다고 하며, 여기에는 절망감이나 낮은 자존감 등이 중요한 요소가 된다고 한다. 이러한 심리학적 원인은 우울증의 정신역동을 설명할 때도 유사하게 제시되고 있어 우울증과 자살이 심리학적으로 비슷한 원인을 가지는 것을 알 수 있다. 또한 가계연구나 쌍생아 연구 등과 같은 유전학적 연구에서 자살과 우울증 사이에 매우 밀접한 유전학적 연관성이 있음이 밝혀졌고, 자살에 대한 신경생물학적 연구들에서는 우울증에서와 동일하게 신경전달물질인 세로토닌의 감소가 자살자들에게서 공통적으로 확인되고 있다.

 

우울증 환자에서 자살의 위험성을 평가하고 적절한 치료를 시행하는 것은 매우 중요하지만, 그렇게 쉽고 간단하게 생각할 문제는 아닌 것 같다. 우울장애 환자들에서 확인된 자살의 위험요인들로는 남자, 독신, 중녁기 및 노년기, 사회적으로 고립된 생활을 하는 경우 등이 제시되고 있지만, 우울증 환자나 특히 우울증상을 보이거나 우울증을 가진 사람들에서 자살의 위험성을 평가하고 적절한 치료를 제공하는 것은 매우 어려운 일이다. 우선 우울증을 진단하는 단계에서부터 매우 전문적인 지식과 경험을 요구하게 된다. 주요우울장애 뿐 아니라 다양한 질환에서 우울증상을 보일 수 있으며, 여기에는 공황장애를 포함한 불안장애들, 수면장애, 섭식장애, 치매와 같은 인지기능장애 등 다양한 정신질환도 있지만, 약물에 의해 나타나는 경우도 있고, 뇌졸증등의 기질적인 뇌손상으로 인해 우울증상이 나타나는 경우도 있다.

 

특히, 양극성 장애에서도 우울삽화가 나타날 수 있는데, 이 경우 주요우울장애로 잘못 진단을 하게 되면 치료가 어려워지는 것을 떠나 환자를 매우 위험한 상태로 몰고 갈 수도 있다. 자살의 위험성을 평가하는 것도 자살위험성을 평가할 수 있는 설문지 등을 통해 간단히 알아볼 수 있지만, 이것 만으로는 정확하게 평가를 할 수 없다. 임상의가 직접 환자를 면담하고 평가하는 것이 가장 중요하며, 이를 위해서는 우울증에 대한 전문적인 지식이외에도 관련된 많은 정신질환에 대한 전문지식이 필요하며, 다양한 정신치료 기술과 경험, 배경 지식 등도 필요하다. 이를 바탕으로 정확한 진단과 자살위험성이 평가되었다면, 그것을 바탕으로 적절한 치료적 개입을 결정할 수 있게 된다. 자살의 위험성이 높다면 약물치료가 최우선으로 고려되어져야 하며, 정신치료적 개입이 반드시 필요하게 된다.

 

약물의 선택도 매우 신중하게 해야 하는데, 적절하지 못한 항우울제의 사용은 오히려 자살의 위험성을 높일 수도 있어 정확한 진단적 평가에 따라 신중하게 약물을 선택하여야 한다. 항우울제가 아닌 항정신병약물이나 항조증 약물과 같은 약물이 필요한 경우도 많으며, 필요에 따라서는 약물치료보다 ECT(전기경련치료)가 응급치료로 시행되어야 하는 경우도 있다. 환자의 안전을 위해 필요에 따라서는 보호병동으로의 입원치료를 고려해야하는 경우도 흔하다. 자살의 위험성이 높거나 임박했다면 이는 정신건강의학적 응급에 해당하며, 정신건강의학과 전문의의 판단에 근거한 즉각적인 입원을 포함한 전문적이고 즉각적인 치료적 개입이 필요하게 된다.

 

자살과 관련된 정신병리 중 가장 흔한 것이 우울증상이고, 우울장애가 자살과 가장 관련이 높은 정신질환으로 알려져 있지만 자살율은 주요우울장애보다 양극성장애에서 더 높게 나타난다. 양극성 장애를 가진 환자들 중에서 매년 자살로 사망하게 되는 환자의 비율은 대략 0.9%정도로 일반 인구에 비해 약 60배이상 높은 것으로 확인되고 있고, 실제로 양극성장애는 모든 정신질환들 중 자살율이 가장 높은 정신질환이다.

 

자살이라고 하면 흔히 우울증 환자들에게 많은 것으로 알려져 있지만, 역학 연구들을 종합해보면 자살과 관련된 모든 비율들이 주요우울장애보다는 양극성장애에서 더 높다는 것을 알게 된다. 주요우울장애에서 자살시도의 평생유병율(평생동안 자살을 시도하는 환자의 비율)은 31%정도이며, 평생동안 자살로 사망하게 되는 환자의 비율은 10~15%정도라고 알려져 있다.

 

반면에 양극성 장애에서는 전체 환자들 중 33.9%가 평생에 한번은 자살을 시도하는 것으로 알려져 있고, 15-20%의 환자는 결국 자살로 사망하게 된다. 여기에서 중요한 점은 양극성장애에서 발생하는 자살은 환자가 우울증상을 느끼게 되는 주요우울삽화에서 가장 흔하고, 다음이 혼재성 증상을 보이는 동안 발생한다는 점이다. 주요우울삽화나 혼재성 증상을 보이는 양극성장애 환자에서 자살위험성 높다는 점은 실제로 환자를 진단하고 치료하는 과정에서도 매우 중요한 문제가 된다.

 

예를 들어, 우울증상을 호소하는 환자가 있다고 할 때, 이 환자가 보이는 우울증상이 주요우울장애인지 양극성장애(양극성 우울증)인지를 반드시 감별을 해야 한다. 만일 양극성장애 환자를 주요우울장애로 진단하여 항우울제 등을 처방하게 된다면, 항우울제 사용으로 인한 기분의 불안정성이 증가될 수 있고, 이로 인해 양극성장애의 증상이 악화되거나 치료가 더욱 어려워지고, 자살의 위험성까지 급격이 높이리 수 있다는 점을 명심해야 한다. 따라서 우울증상을 보이는 경우 반드시 정신건강의학과 전문의의 정확한 진료를 통해 정확한 진단과 이를 바탕으로 하는 적절한 치료를 선택하는 것이 매우 중요하다.

 

사망통계에서 알 수 있듯이 자살은 우리나라에서 10대 사망원인의 1위를 차지하고 있지만, 자살의 위험성을 평가하거나 자살 행동을 예측하는 것은 매우 어렵다. 여기에는 소아청소년에서 나타나는 자살이 성인기에서 나타나는 양상과 다르기 때문이며, 충동적으로 자살을 시도하는 경우가 많아서 자살의 위험성을 예측하고 대비하는 것 매우 어렵다. 자살의 전염성이 강해서 주변 인물이나 연예인의 자살로부터 영향을 받아 자살위험성이 갑자기 증가되는 경우도 많이 나타난다. 나이가 어릴수록 죽음이나 자살에 대한 의미를 모르고 자살의도 없이 자살행동이 나타나는 경우도 있다.

 

소아청소년에서는 자살사고와 자살행동의 연관성이나 일치정도가 매우 낮은 것으로 알려져 있고, 자살행동의 의도를 파악하기 어려운 경우도 매우 많다. 하지만 성인기와 마찬가지로 청소년기의 자살 역시 우울증과 매우 밀접하게 연관되어 나타난다.

 

국내 역학 연구에 따르면 소아청소년의 10-15%가 우울증상을 경험하고 있으며, 청소년의 3~8%는 치료를 요하는 정도의 우울증을 가지고 있다고 한다. 청소년의 자살에 있어서도 성인과 마찬가지로 90%이상의 청소년 자살자가 주요정신장애를 보이는 것으로 알려져 있는데, 그 중 우울장애가 49~64%로 가장 높게 나타나며, 조울증을 가진 경우 자살 위험률은 11~27배 증가한다고 한다. 하지만, 소아청소년 우울증에서 자살위험성을 평가하는 것은 성인의 경우보다 훨씬 더 어렵고 복잡하다.

 

우선 소아청소년의 경우 우울증의 진단이 쉽지 않다. 성인 우울증에서 흔히 보이는 특징적인 증상들보다는 행동문제나 게임중독, 복통 등 다양한 신체증상, 성적저하, 공격성 및 충동성 등 비전형적인 증상을 보이는 가면형 우울증(masked depression)이 흔하기 때문이다. 이처럼 청소년에서 우울증상을 찾아내고 진단하는 것이 쉽지 않지만, 일단 우울증이 의심되거나 진단이 되었다면 반드시 자살의 위험성을 평가하여야 한다. 설문지나 심리평가보다는 보다 직접적인 질문들을 통한 면담이 중요하며, 면담 과정에서 청소년들이 자신의 자살사고를 숨기거나 진술을 거부하는 경우도 흔하며, 면담 과정을 통해 오히려 자살위험성이나 충동을 자극할 수도 있으므로 매우 조심스러운 접근이 요구된다.

 

치료에 있어서도 매우 신중한 접근이 필요하다. 성인기보다 정신치료의 중요성이 더욱 강조되기는 하지만, 성인기보다 자살의 위급성이나 응급성은 더 높고 중요하기 때문에 보다 적극적이고 긴급한 치료의 개입이 필요하다. 약물의 선택에 있어서도 많은 주의가 필요하며, 특히 항우울제의 사용은 매우 신중하게 결정되어야 한다. 따라서, 우울증상을 가진 소아청소년의 경우 정확한 진단과 평가, 적절한 치료적 개입을 결정하기 위해서는 초기부터 정신건강의학과 전문의의 진료와 개입이 필수적이라고 할 것이다.

 

이상에서 살펴본 것처럼 자살과 우울증은 매우 밀접한 연관성을 가지고 있고, 자살의 예방을 위해 우울증의 진단 초기단계에서부터 자살의 위험성을 평가하는 것은 매우 중요하다. 적절한 평가와 진단을 통해 자살의 위험이 높은 환자들을 찾아내고, 각각의 경우에 맞는 적절한 치료와 개입을 적극적으로 시행하는 것이 우울증 환자의 자살예방에 가장 중요한 것이 된다. 정신건강의학과 전문의의 개입은 진단 및 평가의 초기부터 이루어지는 것이 바람직하며, 우울증상이 있거나 자살의 위험성이 조금이라도 있는 사람이라면 전문의의 도움을 받아 위험과 위기상황에 처한 자신을 스스로 구할 수 있기를 간절히 기대해본다.

 

 

항우울제 사용시 주의해야 하는 부작용 - 박영민 교수

 

▲ 박영민 교수(인제대학교 일산백병원)

■ 서론 

정신건강의학과 의사들은 우울증의 치유를 위해 많은 노력을 경주하고 있다. 우울증 치료 방법 중 대표적인 한 가지는 항우울제를 이용하여 치료하는 것이다. 항우울제를 통하여 우울증 환자의 관해율을 높이려는 시도를 하며 효능이 부족하면 항우울제들의 병합 요법이나 항정신병약물 등의 부가 요법을 이용해 치료를 시도한다.

 

하지만 이러한 항우울제 치료 효능에 대한 높은 관심에 비하여 상대적으로 항우울제의 부작용에 대한 관심은 매우 적은 편이다. 이러한 이유는 부작용과 정신과적 증상이 매우 유사하며 문진을 하지 않을 경우 놓치는 부작용도 많으며 증상으로 드러나지 않고 혈액 검사 등의 특수 검사를 통해서만 드러나는 경우가 있기 때문이다.

 

본 글에서는 항우울제를 처방할 때 임상의가 흔히 놓치거나 유의해야 할 부작용에 대해서 소개하여 임상가에게 도움을 주고자 한다.

 

 ■ 본론

 

간 손상 관련 부작용 

약물 유인성 간 손상(drug-induced liver injury)에는 직접 유발형(direct toxic)과 특이 체질형(idiosyncratic)으로 크게 나눌 수 있다. 특이체질형은 대사성 특이체질형(metabolic idiosyncratic)과 면역매개형(immune-mediated idiosyncratic)으로 나눌 수 있다. 직접 유발형은 methotrexate와 같이 약 자체가 용량에 비례하여 직접 간 손상을 주는 경우이며 특이체질형은 약물이 간세포에 달라붙어 면역 반응을 일으키는 경우로 항우울제가 여기에 포함된다. 간 손상은 혈액 검사를 이용하여 hepatocellular, cholestatic, mixed hepatocellular-cholestatic injury의 3가지로 구분할 수 있다.

 

선택적 세로토닌 재흡수 억제제(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)는 비교적 간 손상이 적은 항우울제이다. 위약과 비교해서 비슷하거나 약간 높은 수준의 결과를 보였다. 세로토닌 노르에피네프린 재흡수 차단제(serotonin norepinephrine reuptake inhibitors, SNRIs)도 치명적인 간손상은 없는 것으로 알려져 있다. 하지만 SNRI 중 비교적 최근에 출시된 duloxetine의 경우 술을 많이 마시는 경우나 간 손상이 있는 경우 금기로 되어 있다. 출시 후 시행된 연구에서 ALT가 정상 상한 값의 3배 이상 증가하는 빈도가 1%로 위약 0.2%에 비해서 유의하게 높았기 때문이다. 따라서 약품 설명서에 금기 사항에 대해 기재되어 있어 임상의의 주의가 필요하다. Duloxetine에 의한 간 손상 증례 보고도 다른 약물에 비해 상대적으로 빈도가 높은 편이다. 하지만 증례를 제외한 후속 연구에서 간 손상의 빈도가 증가했다는 결과가 뚜렷하게 보고되지는 않고 있다. 비전형 항우울제와 관련된 간 손상도 보고되고 있다.

 

Nefazodone의 경우 간 손상 문제로 인하여 시장에서 퇴출되었다. Mirtazapine도 2%의 피험자에서 정상 상한 값의 3배 이상의 ALT 증가가 보고되었다. Trazodone의 경우 간손상 문제가 보고된 바는 거의 없으나 nefazodone과 비슷한 구조식을 가지고 있으므로 고용량을 쓰는 경우 주의가 필요할 것으로 보인다.

 

최근에 우리 나라에서 재출시된 agomelatine의 경우 임상 연구에서 간 손상의 빈도가 높았던 것으로 보고되었다. 따라서 agomelatine의 경우 치료 시작 전, 3, 6, 12, 24주에 간기능 검사를 시행하여야 한다

  

저나트륨혈증(hyponatremia) 

SSRI와 mirtazapine의 경우 저나트륨혈증을 일으키는 경우를 종종 볼 수 있다. 특히 노인에서 발생률이 높기 때문에 주의가 필요한 부작용이다. 삼환계 항우울제나 monoamine oxidase inhibitors도 저나트륨혈증을 일으킬 수 있다고 알려져 있다. 이러한 저나트륨혈증은 항우울제에 의한 SIADH(Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone)에 기인한 것으로 알려져 있다. 항이뇨호르몬이 계속 작동하여 수분 재흡수를 증가시켜 저나트륨혈증을 유발하게 된다. 상대적으로 노인에서 빈도가 높은 이유는 평소 노인들의 소변 농축 및 희석 능력이 떨어져 있고, 기저 항이뇨호르몬의 활동성 상승, 항이뇨호르몬의 삼투압 조절 역치의 저하 등으로 추론하고 있다. 치료는 원인이 되는 항우울제를 끊고 수분 투여를 제한하는 것이다. 만약 신경학적 증상이 존재한다면 고장성 식염수의 투여 혹은 furosemide와 같은 이뇨제를 투여한다. Thiazide 계열의 이뇨제는 저나트륨혈증을 악화시킬 수 있으므로 사용해서는 안된다. 또한 평소 노인에서 항우울제를 투여할 때 전해질 검사를 정기적으로 수행하여야 한다. 또한 대안으로 세로토닌의 항진과 무관한 tianeptine이나 agomelatine과 같은 항우울제를 사용하는 것을 추천한다.

 

고프로락틴혈증(hyperprolactinemia) 

고프로락틴혈증은 항정신병약물로 인한 대표적인 부작용 중 하나로 알려져 있으며 항우울제로 인한 고프로락틴혈증은 임상가의 관심이 적다. 하지만 SSRI와 같은 비교적 안전한 항우울제도 고프로락틴혈증을 유발할 수 있다. 이러한 기전은 세로토닌과 도파민의 상호작용에 기인하는 것으로 추론되고 있다. 즉 SSRI로 인해 증가된 세로토닌은 도파민을 억제하여 프로락틴이 증가하게 된다는 것이다.

 

프로락틴의 증가는 단기적으로 유즙 분비, 무월경, 성기능 저하 등을 일으킬 수 있으며 장기적으로는 체중 증가, 불임, 골다공증을 일으킬 수 있다. 최근에는 뇌종양, 유방암, 전립성암 등을 일으킬 수 있다는 주장도 제기되고 있다.

 

필자의 연구에서 SSRI를 투여하는 55명의 우울증 환자를 대상으로 단면적으로 프로락틴 수치를 분석하였을 때 10.9%인 6명에서 고프로락틴혈증을 보여 결코 적지 않은 빈도를 보였다. 6명의 평균 프로락틴 수치는 51.36 ng/ml 이었다. 필자의 다른 연구에서 SSRI 치료 전과 치료 3개월 후 프로락틴 수치를 측정하였을 때 치료 후에 23명 중 8명인 34.8%에서 고프로락틴혈증을 보였다. 하지만 프로락틴 수치가 SSRI 치료 전에 6명이 이미 고프로락틴혈증을 가지고 있었고 이중 2명만이 치료 후 정상화가 되었기 때문에 4명은 고프로락틴혈증이 유지된 상태였기 때문에 SSRI 치료 후 새로 발생된 빈도는 23명 중 4명인 17.4%였다. 이러한 빈도는 외국의 다른 연구에서 보였던 12.5% 정도와 유사한 수준이었다. 따라서 임상의들은 SSRI를 사용할 때 고프로락틴혈증의 빈도가 10-20% 정도는 생길 수 있음을 고려해야 한다. 다만 프로락틴 상승의 정도는 강하지 않으므로 모든 환자들을 프로락틴을 검사할 필요는 없을 것으로 보이나 문진을 통해 무월경이나 유즙분비 등과 같은 고프로락틴혈증의 증상을 파악해야 할 것이다.

  

금단 증상(withdrawal symptoms) 

금단 증상은 항우울제 치료에서 쉽게 볼 수 있는 부작용이다. 비교적 안전성이 확보되었다는 SSRI에서도 금단 증상은 나타날 수 있다. 이러한 금단 증상은 약물의 반감기와 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 금단 증상의 양상은 불안, 불면, 피로, 두통, 초조, 어지럼, 이상 감각 등이 포함될 수 있다. 이러한 금단 증상을 최소화하려면 항우울제를 중단할 경우 점진적으로 중단해야 하며 환자에게도 이러한 가능성을 고지하는 것이 좋다. 또한 이러한 부작용이 심한 경우는 fluoxetine과 같이 반감기 긴 약물로 교체해서 감량 후 중단하는 것을 추천한다.

 

체중 증가(weight gain) 

체중 증가는 항우울제에 의해서도 나타날 수 있다. 일반적으로 체중의 증가는 세로토닌 2C 수용체와 히스타민 수용체를 동시에 차단하는 약물일수록 더 흔히 나타날 수 있다. 항우울제 중에서는 Mirtazapine이 대표적인 약물이다. TCA도 체중 증가가 높은 약물로 알려져 있다. SSRI의 경우는 체중 증가가 비교적 적지만 체중 증가를 유발할 수 있다는 것을 인지해야 한다. Paroxetine의 경우 상대적으로 체중 증가가 더 큰 것으로 알려져 있으며 비만 치료에서 식욕 억제제로도 사용되는 fluoxetine의 경우에도 메타분석에서 장기적으로는 체중 증가를 유발하는 것으로 알려지고 있다. Bupropion의 경우는 비만 치료에서 단일 혹은 복합체로 사용되고 있어 비교적 체중 증가에서 자유로운 약물로 확인되고 있다. 하지만 대부분의 항우울제가 체중 증가를 유발시킬 수 있음을 인지해야 하며 체중의 주기적인 확인이 필요하다.

  

성기능 장애(sexual dysfunction) 

성기능 장애도 항우울제에서 흔히 호소하는 부작용이다. 그러나 성기능 부작용의 경우 문화적인 차이에 따라 빈도의 차이가 있다. 이는 성과 관련된 개방성에 따라 차이가 나는 것으로 알려져 있다. 따라서 적극적인 문진을 통해서 성기능 장애를 확인해야 한다. 세로토닌의 항진이 성기능 장애의 주요 원인으로 추정되기 때문에 세로토닌 관련 항우울제는 대부분 관련이 있다. 성욕 저하와 더불어 사정의 지연으로 인한 오르가즘 장애가 대표적인 성기능 장애로 알려져 있다. 하지만 이러한 부작용을 이용해 조루의 경우 SSRI로 치료하는 경우가 있다. 항우울제로 유발된 성기능 장애가 있는 경우 tianeptine, bupropion, mirtazapine 등을 대안으로 사용할 수 있다.

 

■ 결론 

항우울제에 의한 부작용은 비교적 흔하다. 본고에서는 간 손상 관련 부작용, 저나트륨혈증, 고프로락틴혈증, 금단 증상, 체중 증가, 성기능 장애 등을 간략하게 소개하였다. 부작용에 대한 관심을 갖는 것이 부작용 치료에 가장 기본이 되며 항우울제 부작용은 정신과적 증상과 유사할 수 있어 반드시 감별이 필요하다. 특히 여성은 고프로락틴혈증에 취약하며 노인의 경우 저나트륨혈증에 취약하기 때문에 항우울제 사용시 부작용별로 위험군을 미리 생각하는 것이 중요하다.

 

기본적으로 부작용의 평가는 TREND로 구성된다. T는 시간의 인과성을 의미한다. 시간적인 관련성 확인은 부작용 평가의 가장 첫번째 조건이다. R과 D는 rechallege와 dechallenge를 의미하며 약을 재투여하거나 끊었을 때 그 증상이 나타났거나 사라졌는지를 확인하라는 것이다. 용량의 감량과 증량도 여기에 포함될 수 있다. N은 novelty의 의미로 새롭게 나타나는 증상은 부작용의 가능성이 적다는 것이다. 이전에 나타난 보고나 증례들을 파악해 그 약물에서 보고된 부작용인지 여부를 평가하라는 것이다. 마지막으로 E는 exclusion이다. 혹시 다른 가능성은 없는지 확인하라는 의미이다. 증상인지 다른 내과적 이유인지 등을 평가하여 최종적으로 부작용인지 아닌지를 결정하라는 것이다. 끝으로 임상가들이 진료할 때 항상 ‘First, do no harm’의 정신을 잊지 않고 진료하기를 기원하면서 본 글을 마친다.

 

 

 

단극성 우울증과 양극성 우울증 - 서정석 교수

 

 

▲ 서정석 교수(중앙의대)

■ 들어가기: 단극성 vs 양극성 우울증의 진단은 어렵다 

25세의 여성이 방문하여 최근 2주간의 상태를 평가한 결과 주요 우울삽화(major depressive episode)가 확인 되었다. 이 단계에서 환자를 소위 말하는 우울증(주요우울장애)이라 진단한다면, 한 번 더 생각해 볼 필요가 있다. 정신건강의학과 전문의라면, 틀림없이 이전의 (경)조증 삽화의 유무를 위해 병력청취를 자세하게 할 것이기 때문이다.

 

기분장애는 진단이 복잡하다. 미국 정신과 협회에서 발간한 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) 4판 시절에는 기분장애라는 큰 주머니 안에 우울장애와 양극성장애가 공존하여 진단적 유연성이 높은 편이었지만, 2013년에 발간된 DSM-5판에서는 기분장애라는 큰 주머니가 없어지고, 처음부터 우울장애 또는 양극성장애 중에서 한 가지를 택하도록 구조가 변경되었다.

 

그런 구조적인 변경 외에도 기분장애의 진단은 만만치 않다.

 

조증삽화가 확인되면, 1형 양극성장애로 진단하며, 주요우울삽화가 확인되면, 이전에 (경)조증 삽화가 있었다면 ‘2형 양극성 장애, 현재 우울삽화’로 진단하며, 이전에 (경)조증 삽화가 없다면, 현재는 주요우울장애로 진단하지만, 치료 중에 (경)조증 삽화가 나타나면 진단은 2형 양극성장애로 바뀌게 된다. 이런 진단적 복잡함은 높은 오진율로 이어진다. Hirschfeld 등의 연구(2003)가 시행한 200년의 국가 조사 결과 양극성장애의 69%가 오진되며, 그 중에서도 주요우울장애 60%, 불안장애 26%, 조현병 18%, 인격장애 17%, 알코올 사용장애 14%, 조현정동장애 11%의 순으로 오진되었다고 보고했다. 이러한 높은 오진율 때문에 양극성 장애 환자들의 35%는 제대로 진단받기까지 10년이 넘게 걸린다고 보고하였다.

 

그리고 정식 용어는 아니지만, 정식진단은 ‘1형 또는 2형 양극성장애, 현재 주요우울삽화’를 보이는 양극성 우울증(bipolar depression)과 구별하기 위해 현재까지 (경)조증 삽화가 없는 우울삽화를 강조하기 위해 단극성 우울증(unipolar depression)이라는 용어를 사용한다. 여기서도 뚜렷한 구별을 위해 단극성 우울증과 양극성 우울증이란 용어를 사용하겠다.

 

■ 양극성 우울증과 단극성 우울증을 감별해야할 이유는? 

서로 다른 두 가지 질병의 치료, 원인, 병태생리, 임상양상 등에서 차이가 없다면 굳이 감별할 필요가 없을 것이다. 의학적으로 감별해야 할 이유는 우선, 그 원인적 인자와 치료 방법, 그리고 치료 반응과 경과 그리고 예후가 다르기 때문이다. 단극성 우울증과 양극성 우울증은 그러한 면에서 서로 매우 다르다. 발병 원인, 병태 생리, 증상, 약물반응, 자살 등과의 연관성에서 분명 다르다. 단극성 - 양극성 우울증이 서로 다른 질병이라면, 다른 기준을 사용해야할 텐데 그럼에도 불구하고 단극성 우울증과 양극성 우울증은 현재 주요우울삽화라는 동일한 진단 기준을 사용한다는 것이 문제점이다.

 

또한 시간이 경과하면서 임상양상이 바뀌면서 진단이 바뀔 수 있다. 소아 청소년시기에는 주로 주요우울삽화로 시작하여 이중에 약 40%는 6-10년이 지나면서 양극성장애로 진단이 바뀌게 된다. 따라서 치료 과정에서 주의 깊은 감별이 항상 필요하다. Goldberg 등의 연구(2001)에 의하면 첫 입원에 단극성 우울증으로 진단받은 74명의 젊은 환자를 15년간 추적조사한 결과 27%는 경조증, 19%는 조증삽화가 발생하여 결과적으로 46%의 환자들이 양극성 장애로 진단이 바뀌었지만, 그 중에서 절반 이하의 환자들에게만 적절한 평가를 하여 기분조절제를 처방한 것으로 나타났다. 

 

■ 우울삽화를 보이는 환자에서 양극성 우울증을 시사하는 소견들 

양극성 장애의 가족력을 보이며, 약물 사용으로 인한 (경)조증의 발생 과거력을 보이고, 24세 이전의 우울삽화 발생, 반복되는 우울삽화, 치료 저항성 우울증, 정신병적 양상을 동반한 경우, 혼재성 양상, 과수면, 과식욕, 행동과다 등의 비전형적 우울양상, 산후 우울증의 병력이 있거나, 항우울제 치료에 수일내에 빠른 호전을 보인다면 단극성보다 양극성 우울증의 가능성을 의심해 봐야 한다.

 

양극성 우울증과 비교하여 단극성 우울증은 (경)조증 삽화의 병력이 없다. 여자에서 더 많다. 양극성 우울증은 남녀비율이 비슷하다. 발병연령도 양극성 장애가 10-30대임에 비하여 더 늦다. 발병양상은 비교적 서서히 발행하며 더 잦은 우울삽화를 경험한다. 과수면보다 불면증이 더 흔하다. 항우울제로 인한 조증 전환이 양극성 장애보다 드물다. 리튬, 발프로익산과 같은 기분조절제에 별 효과가 없다.

 

또한 항우울제에 대한 치료반응이 서로 다르다. 양극성 우울증의 이상적 치료제는 현재의 우울삽화를 관해시키고, 호전 후에 우울 삽화 EH는 저증삽화의 재발을 방지하고, 현재의 우울삽화에서 (경)조증 또는 급속순환을 유발하지 안으며, 자살 위험성을 높이지 않는 약물이다. 그러나 이러한 단독 약물은 존재하지 않는다. 따라서, 양극성 장애의 약물치료는 삽화에 따라 차이가 있겠지만, 단독치료보다는 병합치료가 선호되는 경향이 있다.

 

지금까지 거의 대부분의 양극성 장애 진료 지침서에서는 양극성 우울증에 항우울제 단독치료를 권장하기 않는다. 그러나 영국의 National Institute for Health and Care Excellence(NICE, 2006) 지침서에서는 기분조절제를 사용하지 않고 항우울제만 처방받은 양극성 우울증 환자에게 기분조절제를 써야하지만, 환자가 원하지 않으면 충분한 설명과 함께 주의 깊은 임상 관찰을 하면서 항우울제 단독치료를 할 수 있다고 기술되어 있다. 그러나 단극성 우울증의 유지치료와는 달리, 양극성 우울증이 호전되면 사용하던 항우울제는 서서히 감량 후 중단할 것을 권고하고 있다.

 

또한 단극성 우울증에 사용되는 20여종에 가까운 항우울제 중에서 양극성 우울증에 적응증을 획득한 항우울제는 하나도 없다. 즉, 항우울제 단독치료는 단극성 우울증의 표준치료이지만, 양극성 우울증에서는 그 심각도에 따라 기분조절제 또는 비정형항정신병약물 단독치료 또는 이들 약물과 항우울제 와의 병합치료를 권장하고 있다는 점이 가장 큰 차이점일 것이다.

  

■ 양극성 우울증과 단극성 우울증, 누가 더 자살을 많이 할까? 

일견 생각해보면 단극성 우울증에서 자살이 더 이루어질 것으로 생각이 든다. 그러나 기저상태가 cyclina nature를 보이는 양극성장애의 특성을 생각해보면, 다시 한번 생각하게 된다.

 

모든 정신질환에서의 자살위험을 메타분석 연구(Harris와 Barraclough, 1997)에서 단극성 우울증의 자살위험성이 20배, 양극성장애는 15배였다,

 

2014년이 Chesney 등이 시행한 연구결과는 주요우울장애의 SMR을 19.7배, 양극성장애는 17.1로 유사한 수준으로 보고하였다. 전향적인 연구(Angst 등, 2005)에서도 주요우울장애 14.5%, 양극성장애 8.2%의 환자가 자살을 시도한 것으로 보고하였다. 35년간 입원환자를 추적한 연구 결과에서는 2형 양극성장애의 자살이 4.2%로 1형 양극성장애 2.8%와 주요우울장애 1.9%보다 높게 자살이 발생하였다.

 

즉, 과거 연구에서는 단극성 우울증에서 자살이 더 이루어진 것으로 여겨지지만, 양극성 장애 자체에 대한 관심이 높아지면서 양극성장애의 자살도 단극성 우울증의 자살보다 적지 않다는 것을 확인할 수 있다.

 

어떤 질환이 더 자살율이 높은가가 중요한 점이 아니라, 두 질환 모두 자살이 밀접한 관련이 있다는 사실과 두 가지 질병에 대한 항우울제의 사용반응이 서로 다르기 때문에 양극성 우울증에서의 항우울제 치료 전략은 매우 조심해야 한다. 즉, 양극성 우울증을 단극성 우울증으로 오인하고 항우울제 단독 또는 심한 우울삽화인경우에 2종 이상의 항우울제 병합치료로 시작하는 경우가 흔하기 때문이다.

 

양극성 우울증에서의 항우울제는 그 사용에 대한 논란이 있다. 특별히 조증전환을 더일으킨다는 증거가 없다, 오히려 초기의 항우울제가 치료 순응도를 높이고, 재발 예방효과가 있다는 항우울제 찬성 주장이 있는 반면에 (경)조증 전환율을 높이며, 1년에 4회 이상의 기분삽화를 보이는 급속 순환형을 유발하고, 특히, 심각한 경우에 자살 위험성을 높인다는 상반된 주장이 있기 때문이다. 그러나 임상적으로 양극성 우울증에서 기분상태가 들썩거리는 시기에 더 치명적인 자살을 시도하는 경향을 확인할 수 있으니, 약물치료 중에 반드시 주기적인 자살사고와 기분변동을 확인해야하는 것은 확실하다.

 

2013년에 국제 양극성장애 학회(ISBD)가 TFT를 구성하여 양극성 우울증에 대한 항우울제의 근거가 부족하므로 문헌고찰과 전문가 합의를 통하여 12개 항목을 권장하였다;

 

1. 이전 항우울제에 좋은 반응을 보인 1형 또는 2형 양극성 환자에게 부가적 항우울제(adjunctive antidepressant)를 사용할 수 있다.

 

2. 핵심 조증 증상을 2개 이상 갖는 양극성 우울증 환자에게 항우울제 부가요법은 피해야 한다.

 

3. 항우울제를 중단한 후에 우울 삽화가 재발한다면 부가된 항우울제 유지요법을 고려 할 수 있다.

 

4. 1형 양극성장애 환자에서 항우울제 단독치료는 피해야 한다.

 

5. 핵심 조증 증상을 2개 이상 갖는 1형 또는 2형 양극성장애 환자에서 항우울제 단독치료는 피해야 한다.

 

6. 항우울제를 사용하는 양극성 환자에게 (경)조증 전환이나 정신운동 초조 증상이 나타나면 바로 항우울제를 중단해야 한다.

 

7. (경)조증 또는 항우울제 사용 중에 혼재성 양상을 보인 과거력이 있는 경우에는 항우울제 사용을 사용하지 말아야 한다.

 

8. 기분이 불안정한 환자(예를 들어 기분 삽화수가 많은 환자)에서 항우울제는 사용하지 말아야 한다.

 

9. 혼재성 조증 또는 우울삽화의 양상의 양극성 환자에서 항우울제 사용을 피해야 한다.

 

10. 주로 혼재성 상태를 보이는 환자에서도 항우울제 사용을 피해야 한다.

 

11. 항우울제로 현재 혼재성 상태를 보이는 환자에서는 사용하던 항우울제를 중단해야 한다.

 

12. SNRI, TCA는 다른 항우울제를 사용한 후에 고려한다.

  

■ 오진없이 진단을 더 잘 할 수 없을까?

 

1. 선별검사지를 이용하여 병력청취를 한다.

 

경조증을 선별하기 위한 hypomanic symptom checklist-32(HCL-32) 또는 양극성 장애를 의심할 수 있는 Mood disorder questionnare( MDQ)를 적극 활용한다. 한국형 MDQ의 1번 문항에서 7점이며 2번질문이 ‘네’이고, 3번 질문에서 중등도 이상의 문제가 있을 때를 절단점으로 했을 때 민감도 75%, 특이도는 90%이며, HCL-32의 절단점 14점 이상일 경우 민감도 75%, 특이도 69%로 유용한 도구이다.

 

2. 기분차트를 사용하라.

 

기분 수첩을 자체 제작하여 매일 기분점수나 그 변동을 기록하여 진료에 이용하면 도움이 된다. 요즘에는 다양하게 형태의 앱으로도 개발되어 있다.

 

3. 임상양상의 차이를 잘 알아야 한다.

 

양극성 우울증 환자는 단극성 우울증에 비하여 양극성 장애의 가족력, 더 빠른 발병시기, 더 많은 우울삽화의 개수, 불안 증상이 더 흔하다. 

 

지금까지 단극성 우울증과 양극성 우울증의 진단, 약물치료 반응, 임상 양상과 특징을 살펴보고, 왜 감별을 해야하는지에 대하여 살펴보았다. 요약하자면, 20대 중반의 젊은 환자에서 주요우울삽화을 확인하였다면;

 

1. MDQ, HCL-32 등의 설문지를 포함하여 과거 병력 중에서 (경)조증의 여부를 반드시 확인해야 한다.

 

2. 이전에 우울삽화로 치료 받은 병력이 있다면, 당시의 약물과 그 반응을 확인해야 한다. 항우울제 사용으로 예상보다 빠른 시간 내 호전된 경험이 있는지 확인이 중요하다.

 

3. 우울감보다 이자극성, 혼재성 양상이나, 정신병적 양상을 보이거나, 잦은 우울삽화의 재발, 비정형적 우울 증상, 약물 사용장애가 동반된 경우 등에는 항우울제 단독 사용보다, 비정형 항정신병약물 또는 기분조절제와 항우울제와의 병합사용을 고려한다.

 

아무래도 우울증환자들이 의욕과 활력 저하를 주로 호소가기 때문에 진정(sedation) 작용이 강한 약물의 순응도가 낮은 경향이 있다. 따라서 진정작용이 없어가 약한 비정형 항정신병약물의 선택이 유용하다. 또한 최근에 소개된 lamotrgine은 양극성 우우울증 호전이후에 유지치료에 적응증을 획득한 효과적인 약물이다. 그러나 피부발진과 가려움의 부작용이 있기 때문에 소량, 서서히; 증량을 해야 한다.

 

4. 자살뿐만 아니라 기분수첩이나 기분관리 앱을 이용하여 기분상태에 대한 평가를 주기적으로 진행한다.

 

 

[참고문헌] 

양극성장애 제 3판. 대한우울조울병학회 대표저자 박원명, 전덕인, 시그마프레스, 2019. 

조울병에 대한 거의 모든 것: 37인의 전문가와 함께하는 조울병 극복 전략. 바이폴라포럼. 대표저자 박원명, 손인기, 임은성, 홍정완, 시그마북스, 2021. 

Hirschfeld RMA, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64(2):161-174. 

Goldberg et al. Am J Psychiatry 2001 

Pacchiarotti et al, Am J Psychiatry. 2013;170(11):1249-1262