■ 청구내역 

○ 사례1 (여/83세) 

- 청구 상병명: 

주) 상세불명의 상완골 하단 부분의 골절, 개방성 

부) 위팔 부위의 척골신경의 손상 

열린 두 개내상처가 없는 외상성 거미막하출혈 

상세불명의 사지마비 

- 주요 청구내역: 

자60가(2)주 N0612 사지골절정복술[복잡골절포함]-관헐적-복잡-상완골,견갑골 1*1*1 

자459다 S4595 신경성형술[감압,박리등]-중요말초신경[사지부,구간등][제2의수술] 1*1*1

 

※ 이전 수술 청구내역 

(2021.9.18.) 사지골절도수정복술[전완골] 

(2021.9.19.) 체외금속고정술(상완골, 하퇴골)

 

■ 심의내용 및 결과 

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에 따르면, 요양급여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 행하여야 하며, 「건강보험 행위 급여・비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제9장 처치 및 수술료 등 [산정지침](5)에 따라 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 주된 수술은 소정점수에 의하여 산정하고 제 2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%, 상급종합병원·종합병원은 해당 수술 소정점수의 70%를 산정하되, 주된 수술 시에 부수적으로 실시하는 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정하도록 되어 있음.

 

○ 이 건은 상완골 하단부의 개방성 골절 상병으로 체외금속고정술(2021.9.19.) 이후 가골형성되어 관혈적 정복술 및 체내금속고정술을 실시(2021.11.23.)하면서 신경압박 또는 유착 예방을 위해 척골신경을 유리한 후 ‘자60가(2)주 사지골절정복술[복잡골절포함]-관혈적-복잡[상완골,견갑골]’과 제2의 수술로 ‘자459다 신경성형술’을 청구한 건으로, 자459다 신경성형술 인정여부에 대하여 진료내역, 관련 급여기준, 전문가 의견 등을 참조하여 논의한 결과,

 

- 교과서 등에 따르면, 상완골 골절 수술 후 척골신경병증의 합병증이 호발하고, 척골신경 마비의 가능성이 있는바, 모든 수술적 접근법에서 수술 중 척골신경이 손상되지 않도록 충분히 잘 박리하여 시야에 노출시키고 신경을 보호하도록 되어 있어 거의 대부분의 수술에서 척골신경의 탐색 및 유리술은 필요함.

 

- 행위정의에서도 수술과정 중 신경손상이 의심되거나 가능성이 있으면 신경을 조심스럽게 박리하여 수술 중 항상 관찰하도록 하며, 금속판으로 신경이 손상되지 않도록 하고 있는 점을 고려하여 팔꿈치 골절 수술 시에 적절한 골절 부위 및 금속고정을 위한 노출을 위해 척골신경을 유리하는 것은 사지골절관혈적정복술 중 통상적으로 시행하는 일련의 과정으로 판단됨.

 

- 또한, 신경성형술은 신경 유착으로 인하여 신경 기능이 약화되거나 회복이 안되는 등 신경기능장애가 있는 경우에 시행하는 행위로서, 사지골절관혈적정복술 시 신경손상이 동반된 경우 보건복지부 행정해석(보험급여과-2502호, 2014.7.22.)에 따라 복잡 수가로 적용 가능하며, 동 건의 경우 복잡 수가를 청구한바, 주된 골절수술이외에 제2의 수술로 청구한 신경성형술은 별도 인정하지 아니함.

 

■ 참고 

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표] 요양급여의 적용기준 및 방법[제5조 제1항 관련] 

○「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (2,) (5) 

○ 보건복지부 보험급여과-2502호(2014.7.22.) 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」

(고시 2014-113호)관련 복잡행위 안내 (자60가 사지골절정복술·자62 가관절수술) 

○ Azar, Frederick M.. Campbell's Operative Orthopaedics. Fourteenth Edition. 2021. Elsevier. 

○ Wolfe, Scott W. Geen's Operative Hand Surgery. Eighth Edition. 2022. Elsevier. 

○ 대한정형외과학회. 정형외과학 제7판. 2013. 최신의학사. 

○ 이민호, 이영호. 상완골 원위부 골절의 수술적 치료: 수술적 접근, 내고정물, 고정방법, 재활. J Korean Fract Soc 2019;32(1):72-81 

○ 노영민. How to reduce and fix the distal humerus fracture. When to consider arthroplasty. 2020 대한정형외과학회 제64차 학술대회 초록집 

○ James C. Beazley, Njalalle Baraza et al. Distal Humeral Fractures- Current Concepts. The Open Orthopaedics Journal, 2017, 11, (Suppl-8, M3) 1353-1363 

○ 윤용철, 오종건. 상완골 원위부 골절의 치료(Treatment of Distal Humeral Fractures). 대한골절학회지 제25권, 제3호, 2012.7월 

○ 대한정위기능신경외과학회, 정위기능신경외과학 2판, 아이비기획. 2017 

 

[2022.6.16.~20. 정형외과Ⅰ분과위원회, 2022.7.12. 중앙심사조정위원회] 

(공개심의사례 2022-07-29 일련번호 07-01)