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양극성 장애 -1

관리자 | 기사입력 2007/05/10 [08:55]

양극성 장애 -1

관리자 | 입력 : 2007/05/10 [08:55]

 

양극성 장애(조울병) 개념의 변천

                                            


▲박원명 교수<가톨릭의대>
서  론

 기분장애는 단극성과 양극성 장애로 구분될 수 있다. 양극성의 개념은 1987년 leonhard에 의하여 정립된 이래, 현재는 국제적인 진단분류에서 받아들여져 공식적으로 사용되고 있다.

 

양극성 장애는 우울 증상만을 보이는 단극성 우울증(일반적인 우울증)과는 달리, 우울 증상과 함께 조증 혹은 경조증 증상을 번갈아 가며 나타내는 양극성을 보인다는 점이 특징이다. 양극성 장애 환자는 우울하고 의욕이 없어지고, 흥미를 잃고, 자신감이 저하되고, 불면 혹은 과면 등의 양상을 보이다가 이런 우울 증상은 없어지고 어느 기간 정상적인 생활을 하거나 갑자기 혹은 점차적으로 자기 기분이 고양되고 의기양양해지며, 유별나게 쾌활하고 낙관적이며 정력에 넘쳐서 지나치게 활동적이고 사교적인 조증 양상을 보이는데(그 반대의 양상도 가능) 이러한 변화를 양극성을 보인다고 한다.

 

 양극성 장애에는 양극성 i형 장애, 양극성 Ⅱ형 장애, 순환성 장애, 미분류성 양극성 장애가 포함되는데, 주된 특징은 우울 삽화와 더불어 한번 이상의 조증 삽화 또는 혼합형 삽화가 있는 임상경과를 보일 때를 말한다. 국제진단분류인 icd-10에서도 양극성 장애는 과거에 최소한 한 번의 조증이나 경조증 삽화가 있어야 한다고 정의되어 있는데, 이러한 양극성 장애의 아형들에 대한 연구는 여전히 초기 단계에 머무르고 있다.

 본고에서는 양극성 장애의 개념에 대해서 고대 그리스 시대부터 역사적으로 조망함으로써 현재의 양극성 개념의 흐름을 파악하고자 한다.


본 론

1. 고대의 개념

 우울함을 뜻하는 melancholia와 조증을 뜻하는 mania란 단어는 고대 그리스 시대부터 사용되기 시작하였다. 고대 그리스 초기의 철학자들은 만물을 형성하는 원자가 존재한다는 유물론적 경향의 사고를 바탕으로 정신현상을 설명하려고 하였는데, 그런 현상 중 melancholia(mela는 검은색을 뜻하고 chole은 담즙을 뜻한다)는 담즙과 뇌의 상호작용에 의해 심각한 슬픔이 유발되는 것이라 생각하였으며 이는 특히 그리스 의학의 체액설에 기초를 두고 있다. 한편 mania의 어원은 분노, 화, 흥분을 나타내는 어떤 사건에 대한 반응 (ania), 마음과 영혼의 과도한 이완 (manos)에서 기원한 것으로 보인다.

 

히포크라테스는 처음으로 유물론적 관점에 기초하여 mania, melancholia, paranoia로 정신질환을 분류하여 체계적으로 언급하였다. 히포크라테스학파의 의사들은 또한 기질성 섬망 (organic deliria), 독성 섬망 (toxic deliria), 산후 정신병 (postpartum psychosis), 공포증(phobia)을 기술하였고 히스테리아 (hysteria)라는 단어를 새로 만들었다. 또한 그들은 체액설에 기초하여 인격을 격하기 쉬운 (choleric), 무기력한 (phlegmatic), 쾌활한 (sanguine), 우울한 (melancholic) 인격으로 나누어 기술하였다.

 

히포크라테스 시기나 이후의 많은 그리스, 로마시대의 의사들이 정신질환 특히 mania와 melancholia에 대해 관심을 두었으나, 가장 명쾌하게 이들 사이의 연관을 기술한 사람은  ad 1세기에 알렉산더에 살았던 aretaeus였다. 그는 많은 원천으로부터 하나를 선택하는 것을 의미하는 절충주의(eclectics)의 가장 대표적인 학자였다.

 

aretaeus는 폭넓은 관찰을 바탕으로 출간한 ‘만성질환의 원인과 증상학(on the aetiology and symptomatology of chronic disease)'에서 정신질환에 대하여 자세히 기술하였다. aretaeus는 히포크라테스의 의견에 동의하여 정신질환은 생물학적 원인에 의해 발생한다고 생각하였지만, 생물학적 원인으로 생기는 melancholia와 심리적 원인으로 생기는 반응성 우울증(reactive depression)을 구분하였다. 또한 aretaeus는 mania와 melancholia에 대해서 매우 자세히 기술하였고 처음으로 mania와 melancholia의 연관성을 명확히 하였다. aretaeus는 melancholia와 mania는 뇌와 그 이외의 다른 기관의 기능 장애라는 같은 병인을 가지고 있으나 현상학적으로는 반대이며, melancholia가 악화된 것이 mania라고 생각하였다. 이러한 견해는 오늘날 우리가 양극성 장애라고 부르는 것보다 광범위한 것이기는 하지만 그의 melancholia와 mania의 연관성은 당연히 양극성(bipolarity)의 개념을 처음으로 기술한 것으로 생각할 수 있을 것이다.


2. 근대의 개념

 긴 중세의 암흑기가 지나면서 서서히 mania로부터 melancholia로의 변화나 그 반대 현상이 기술되기 시작하였다. 독일 근대적 정신의학의 창시자인 whilhelm griesinger는 melancholia로부터 mania로의 변화가 일반적인 현상이라 기술하였고, 이 질환이 규칙적으로 순환하는 양상을 보인다고 믿었다. 또한 griesinger는 melancholia는 가을과 겨울에 시작하고 mania는 봄에 시작한다는 계절성 기분장애를 기술하였으며, 급속순환형도 기술하였다. karl kahlbaum은 falret가 기술한 folie circulaire를 소개하였다.

 

19세기 프랑스의 정신의학분야에 기술적(descriptive) 정신병리학이 발달하기 시작하면서 정신질환의 임상현상에 관심을 갖게 되었고 양극성 장애에 대한 개념도 점차 확립되기 시작하였다. 주로 CHArenton(esquirol, ritti, antheaume), salpetriere(jules baillarger, jean-pierre falret, gaston deny), sainte-anne(magnan, gilbert ballet) 학파의 공헌이 컸으며, 후에 이들 학파의 연구들은 kraepelin의 manic-depressive illness 개념에 영향을 주었다. 경조증, 순환성 장애, 혼합형 양극성 장애(mixed bipolar disorders), 제 2형 양극성 장애, 급속순환형 및 계절형 등과 같이 현대의학에서 인정하는 많은 임상양상들은 이미 오래 전에 프랑스의 정신의학자들에 의해 기술되었던 것이다.

 

pinel과 esquirol은 mania와 melancholia는 각각 별개의 질환이라는 전통적 개념을 고집하였다. 그러나 19세기 중반에 jean-pierre falret는 처음으로 우울기와 조증기, 그리고 증상이 없는 기간을 모두 포함하는 양극성 장애가 하나의 질환이라는 결론을 내렸다. 1851년 falret는 다양한 시간 간격으로 우울증과 조증이 지속적으로 반복되는 특징이 있는 정신질환을 folie circulaire로 불렀다. 즉 그는 folie circulaire를 mania로부터 melancholia로 또는 melancholia로부터 mania로의 연속적 변화가 있으며 삽화 사이에 특유의 간격을 가진 질환으로 정의하였다. falret의 발표가 있고 3년 후 jules baillarger는 ‘folie a double forme’ 라는 개념을 발표하였는데, 그는 mania와 melancholia가 서로 변화하는 질환이지만 그 간격은 중요하지 않다고 하여 falret가 말한 mania와 melancholia 사이에 간격이 포함되어야 한다고 하는 주장과는 다른 견해를 제시하였다.

 

근대 정신의학의 아버지로 불리는 emil kraepelin은 내인성 정신증을 dementia praecox 와 manic depressive illness로 분류하였는데, 특히 그가 manic depressive illness의 진단과 경과의 이해에 대해 끼친 공헌은 대단한 것이라고 할 수 있다. 그러나 우울형(depressive form)과 순환형(circular form) 사이의 구분 생략과 manic depressive illness 라는 하나의 개념에 모든 정동장애의 유형을 포함시킨 것은 일보 후퇴한 것으로 후에 증명되었다. 1899년 그는 우울형과 순환형을 manic-depressve illness로 통합하여 발표하였는데, 이것은 이전의 의견과는 상반되는 kraepelin의 새로운 결론이었다. kraepelin은 falret의 folie circulaire의 개념이 정신장애를 매우 잘 설명한 것으로 이해하였다.

 

모든 정동장애를 manic depressive illness로 통합한 kraepelin의 시도는 독일에서 carl wernicke의 강한 반대에 부딪혔다. wernicke는 정동장애의 매우 미묘한 차이를 나누었는데, 예를 들어 melancholia를 정서적 멜랑콜리아(affective melancholia), 우울형 멜랑콜리아(depressive melancholia), 초조형 멜랑콜리아(melancholia agitata), 이완형 멜랑콜리아(melancholia attonita), 건강염려형 멜랑콜리아(melancholia hypochondriaca) 등 다섯 가지로 자세히 구분하였고, melancholia가 manic depressive illness의 일부라고 한 kraepelin의 의견에 반대하였다. wernicke는 조울병은 단지 falret의 folie circulaire 또는 baillarger의 folie a double forme처럼 이해되어져야 한다고 하였고, mania 또는 melancholia 각각의 단독 삽화나 삽화가 서로 간에 바뀌지 않고 반복되기만 하는 반복성 우울증이나 조증은 manic depressive illness와는 다르다고 하였다. 이같은 wernicke의 의견은 kleist, neele, leonhard 같은 제자들의 연구에 기초가 되었다.

 

 karl kleist는 kraepelin의 의견에 반대하여, 단극성(einpolig) 정동 장애와 양극성(zweipolig) 정동 장애를 구분하였다. wernicke와 kleist의 이런 개념은 phasic psychosis를 pure phasic psychosis 와 polymorphorus phasic disorders로  분류한 karl leonhard에 의해 완성되었다. kleist와 leonhard는 monopolar mania를 현재의 용어인 양극성 장애의 부분으로 여기지 않았으며, 반대로 monopolar mania를 manic depressive disorder와는 별개로 기술하였다.

 wernicke와 kleist, leonhard의 분류는 다양한 아형을 포함한 특징적인 장점을 가진 매우 섬세한 이론임에도 불구하고 광범위하게 받아들여지지 않았다. 불행하게도 단극성 정동장애와 양극성 정동장애를 구분하였다는 매우 중요한 측면이 있음에도 불구하고 그 당시 정신의학계에는 넓게 인식되지 못하였었다.


3. 현대의 개념

 양극성 장애의 재탄생은 1966년 두 개의 중요한 논문에서 시작된다. 하나는 jules angst의 학술 논문 ‘on the etiology and nosology of endogenous depressive psychosis’이고, 두 번째 논문은 몇 달 후 carlo perris에 의해 발표된 'a study of bipolar and unipolar recurrent depressive psychosis' 이다. kraepelin의 manic depressive illness의 개념이 나온지 67년, falret와 baillarger의 논문이 발표된 지 150년 만에 양극성 장애의 개념이 재조명을 받게 된 것이었다.

 

jules angst의 연구는 스위스 zurich 대학병원에서 1959년부터 1963년까지 치료받은 326명의 환자들의 조사에 기초를 두고 있는데, 이를 바탕으로  첫째, 유전적, 환경적 요소가 내인성 우울증의 병인에 상승적 작용을 미치며, 둘째, 성별은 내인성 우울증의 병인에 중요한 역할을 하는데 여성과 내인성 우울증 사이에는 관계가 있으나, 양극성 장애는 남성과 여성에서 같은 비율로 나타나며, 셋째, manic depressive illness는 질병 분류학상 동질적이지 않고, 단극성 우울증은 유전, 성, 경과, 병전 성격 같은 여러 특징에 있어 양극성 장애와 다르며, 넷째, 만발성 우울증은 단극성 우울증에 속하는 것 같고 양극성 장애와는  관련성이 약한 것 같다는 등의 중요한 결론을 내렸다.

 

 perris의 연구는 1963년부터 1966년까지 sidsjon mental hospital에서 280명의 환자를 대상으로 시행되었다. perris가 기술한 소견은 angst와 매우 유사하였다. 그들은 단극성 조증이 유전적으로 양극성 장애와 강한 연관이 있으며, 따라서 임상적 혹은 유전적인 요인들은 단극성 조증을 양극성 장애와 분리하는 것이 오류라는 가정을 지지한다는 것을 보여주었다.

 

단극성 및 양극성 장애에 대한 약물치료 및 그 예방에 대한 경험이 발달하면서 양극성 장애에 대한 많은 연구가 시작되었다. 그 결과 중 가장 중요한 사실은 기분장애(정동장애)들이 단일질환이 아니라는 것뿐만 아니라 나아가 그 질환의 범위가 확장된 것이다. 분열정동장애가 단극성, 양극성, 그리고 혼합성 양상으로  구분되었으며, kraepelin의 혼합 상태 개념이 부활하였고, kahlbaum과 hecker의 기분순환증(cyclothymia) 개념 등 다른 양극성 장애 범주가 다시 관심을 갖게 되고 양극성 장애의 개념이 점차 확대되었다.

 

앞서 기술한 것처럼 양극성 장애의 개념이 확대되었을 뿐만 아니라, 이를 연속체로서 보려는 노력들이 있었다. kretschmer와 eugen bleuler에 의해 발전된 조증 상태의 연속체에 대한 개념을 여러 아형으로 분류하려는 현대적인 다양한 시도들이 있어왔다.

 

klerman은 조증, 경조증, 약물에 의해 촉진된 조증 혹은 경조증, 기분 순환적 인격, 양극성 장애의 가족력이 있는 우울증, 우울증이 없는 조증 등의 6가지 아형으로 양극성 장애를 분류하였다.

 

dunner 등은 조증과 같이 생기는 우울증(Ⅰ형 양극성 장애)과 경조증과 같이 생기는 우울증(Ⅱ형 양극성 장애)을 구분하였다. angst는 경조증(m), 기분순환증(md), 조증(m), 경도의 우울증이 있는 조증(md), 조증과 주요 우울증(md), 주요 우울증과 경조증(dm) 등의 연속체로 분류하였다. dsm-iv 분류상 경조증의 진단 기준에는 도달하지 못하는, 1-3일의 기간 동안 지속되는 반복성 단기 경조증이라는 개념이 최근 새롭게 기술되었고, 이에 대한 여러 증거들이 제시되었다. 지난 20년 동안 akiskal은 여러 진단적 아형들을 ‘soft’ bipolar spectrum이라고 지칭한 연속체 개념으로 확장하는 증거들을 제공해왔다.

 

akiskal과 pinto는 연속체로서의 개념을 강조하기 위해서 지속적인 경조증인 i1/2형 양극성 장애, 기분 순환적 기질 + 주요 우울증인 ii1/2형 양극성 장애, 주요 우울증과 각성제 남용인 iii1/2형 양극성 장애와 같이 중간형에 대한 명칭을 제안하였다. 그러나 bipolar spectrum의 개념은 임상경험에 기초한 것이고 아직은 체계적인 조사가 되지는 못하였다.

 이러한 양극성 장애의 연속체로서의 현대적 개념은 질환으로서의 양극성 장애의 다양한 아분류 뿐만 아니라 인격장애, 정상적인 고양적 기분 혹은 기분순환적 기질까지도 포함한다. 


결 어

 양극성 장애는 유병율이 1-3%에 달하는 비교적 흔한 질환이며 심각한 장애를 유발한다. 본고에서는 고대 그리스시대부터 현재의 dsm-iv까지의 양극성 장애의 역사에 대해서 간략히 살펴보았다. mania와 melancholia를 하나의 질환의 다른 양태로 처음 기술한 사람은 그리스의 aretaeus였다. 양극성 장애의 근대적 개념은 프랑스에서 탄생하였으며, 이후 emil kraepelin에 의해 manic-depressive illness로 통합되었고 세계적으로 널리 받아들여지면서 오히려 개념적으로는 후퇴를 하게 되었다. 이후 wernicke-kleist-leonhard 학파에 의하여 kraepelin의 개념은 도전을 받게 되었으며, 현대에 와서 jules angst, carlo perris, george winokur 등에 의해서 양극성 장애의 개념이 재탄생하게 되었다.

 

지금까지 양극성 장애 아형들에 대한 연구가 진행되어 개념이 확대되고 변하기도 하였지만 여전히 양극성 장애의 개념 분류는 초기 단계에 머무르고 있다. 현재 양극성 장애는 dsm-iv에 따라, 기분 증상에 근거한 증후군의 개념으로 정의되어 있다. 이는 상당히 신뢰할만한 기준을 제시하지만, 진단을 위하여 조증 혹은 경조증 증상을 필요로 한다는 점에서 문제가 있다. 왜냐하면 대부분의 양극성 장애 환자는 우울증 삽화로 양극성 장애가 시작되고, 우울증 삽화가 첫 번째 삽화인 경우 더욱 심각한 경과를 밟기 때문이다. 양극성 장애의 진단을 위하여 조증 혹은 경조증 증상이 발생할 때 까지 기다려야만 한다는 것은 큰 문제점이다. 따라서 향후에는 양극성 장애를 조기에 발견할 수 있는 정확한 양극성 장애의 개념과 진단 기준이 제시되어야 할 것이다. 

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