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만성질환에서 고혈압 치료 ①

심부전 환자에서 고혈압 치료 - 나진오 교수

후생신보 | 기사입력 2021/06/28 [12:04]

만성질환에서 고혈압 치료 ①

심부전 환자에서 고혈압 치료 - 나진오 교수

후생신보 | 입력 : 2021/06/28 [12:04]

1. 심부전 환자에서 고혈압 치료  // 나진오 교수(고려의대)

 

2. 만성콩팥병 환자에서 고혈압 치료  // 최범순 교수(가톨릭의대)

 

3. 당뇨병 환자에서 고혈압 치료  // 조상호 교수(한림의대)

 

4. 저항성 고혈압 치료  // 이찬주 교수(연세의대)

 

 

심부전 환자에서 고혈압 치료 - 나진오 교수

 

▲ 나진오 교수(고려의대)

1. 고혈압과 심부전

조절되지 않은 고혈압이 있거나 고혈압의 유병 기간이 길 경우 심부전의 발생이 증가하며 심부전 환자 중 많은 경우에서 고혈압 병력이 있다. 고혈압이 심부전을 일으키는 주된 기전은 압력 과부하(pressure overload)에 의한 심장재형성(cardiac remodeling) 및 이완기기능(diastolic dysfunction) 장애이다. 고혈압이 진행되면 이완기 기능 장애가 악화 되고, 좌심실 비대 (concentric left ventricular hypertrophy)가 발생하며 좌심실 충만 (left ventricular filling)이 감소하여 박출률 보존 심부전(Heart Failure with preserved Ejection Fraction: HFpEF)이 발생한다. 이후에 고혈압에 의한 심부전이 더 진행하면 압력과 체적 과부하로 인하여 박출률 감소 심부전(Heart Failure with reduced Ejection Fraction: HFrEF)가 발생하고 이는 수축기 및 이완기 기능장애를 동반한 확장성 심근병증(dilated cardiomyopathy)으로 진행하기도 한다. 

 

2. 고혈압 치료의 목표혈압

최근 여러 임상연구들을 통하여 혈압에 대한 집중적인 치료가 덜 집중적인 치료보다 우월한 임상결과를 보인다는 결과들이 보고되고 있다. 대표적인 예로 2015년도 발표된 SPRINT 연구에 의하면 수축기 혈압 120 mmHg 미만을 목표로 한 집중치료군은 그렇지 않는 군에 비하여 심혈관계 사건을 약 25% 줄였으며, 심부전의 발생률 또한 38% 정도 감소시켰다. SPRINT연구에서 사용한 혈압 측정 프로토콜은 연구 목적의 측정방법을 사용하여 일반적으로 진료 시에 측정되는 값보다 10~15 mmHg 정도 낮을 것으로 생각되어 2017년도 미국 고혈압 가이드 라인에서는 이보다 높은 기준인 130/80 mmHg을 목표혈압으로 설정하였다. 아직 2018 유럽 가이드라인 및 2020 세계 고혈압 학회 가이드라인에서는 목표혈압을 140/90 mmHg로 설정하였지만, 환자의 심혈관 위험인자의 유무에 따라 목표혈압을 130/80 mmHg로 낮출 것을 권고한다. .  

 

3. 심부전 환자에서 고혈압치료 가이드라인 및 치료 시 유의점

심부전 환자에서 항고혈압제 간의 효과를 비교하는 무작위 대조 연구는 없으며 심부전 환자에서 고혈압 치료는 현재의 미국 심부전 가이드라인에서 권장하는 바와 같이 항고혈압제의 사용과 심부전 환자 치료에 대한 적응증을 기반으로 한다. 2013년 미국 심부전 가이드라인에서는 고혈압의 치료를 심부전 위험을 낮추기 위한 class I 권장사항으로 정하였지만 2017 개정된 미국 심부전 가이드라인에서 고혈압 치료에 대하여 제시하는 부분은 표 1과 같이 매우 제한된 부분이며 심부전 환자의 임상연구 결과에 기반하여 약제 선택을 하게 된다.



또한 진행된 심부전 환자의 경우 이전에 고혈압이 있었던 경우라도 수축기 혈압이 일반적으로 낮아 고혈압 관리에 어려움이 있다. 이 현상을 "디캡피티드 고혈압 (decapitated hypertension)"이라고 하는데, 심부전 환자에서 좌심실 기능 부전이 흔히 동반되어 펌프 기능의 감소, 심박출량 감소로 인하여 혈압 저하가 발생하게 된다. 이런 환자에서는 여러 심부전 약물치료 (ACE억제제, ARB제제, 이뇨제 및 베타차단제) 시 혈압이 떨어질 수 있어 관리가 매우 어렵다. 또한 역설적으로 치료전 수축기 혈압이 낮을수록 주로 임상사건의 위험성이 높다는 연구 결과들이 보고되기도 하였다.

 

위와 같은 이유로, 현재 여러 고혈압 및 심부전 가이드 라인에서는 심부전환자에서 혈압은 반드시 140/90 mmHg 미만, 또한 가능하다면 130/80 mmHg 미만으로 낮출 것을 권고 하고 있으며 120/70 mmHg 이상을 유지할 것을 권고한다. 

 

심부전환자에서 고혈압 치료로서 ACE 억제제 또는 ARB 제제, β-차단제 및 미네랄 코르티코이드 수용체 길항제는 모두 박출률 감소 심부전 (HFrEF) 치료의 임상결과를 개선하는데 확립된 치료로 우선적으로 처방해야 한다. 

 

그 중, 레닌 - 안지오텐신 - 알도스테론 시스템(renin-angiotensin-aldosteron system, RAAS) 관련 항고혈압제제인 ACE 억제제 또는 ARB 제제, spironolactone은 좌심실 비대 및 섬유화, 혈관 재형성을 억제하여 고혈압 치료 및 심부전 예방에 효과적인 약제이다. 이전에는 이전에는 ARB 제제가 ACE 억제제보다 심장보호효과가 떨어진다는 보고도 있었으나 이후에 진행된 많은 무작위 시험에서는 ACE 억제제 ARB 제제 사이에 효능에 의미있는 차이는 없는 것으로 생각된다. 최근 임상데이터가 축적되고 있는 안지오텐신 수용체- 네프릴리신 (neprilysin) 억제제 (ARNI)인 valsartan/sacubitril은 심부전 치료를 위한 새로운 약물일 뿐만 아니라 유용한 항고혈압제가 될 수 있다. 최근 연구에 따르면 ARNI 제제는 수축기 혈압 조절에 유용할 수 있으며 메타 분석 결과상에서도 ARB 제제보다 혈압조절 효과가 우월한 것으로 나타났다. 

 

Empagliflozin, dapagliflozin과 같은 SGLT2 억제제는 혈압에 대한 효과는 크지 않으나 박출률 저하 심부전 환자들을 대상으로 하는 최근 여러 대규모 무작위 임상연구 결과상 생존률 및 입원률 개선 효과가 입증되어 향후 심부전 진료지침에 포함될 가능성이 유력하다.

 

Β-차단제는 심부전 의 치료에 초석으로 연령이나 성별에 관계없이 동율동의 박출률 감소 심부전 환자에서 사망과 입원을 줄인다는 알려져 있어 심부전 환자에서 투약할 것을 권고하고 있다. 

 

아직 이뇨제의 경우는 심부전 환자의 임상결과 개선보다는 증상개선에 효과적인 약제로 그 근거가 제한적이다. 하지만 이뇨제는 체액저류(fluid retension)가 동반된 심부전을 치료할 수 있는 유일한 약제이며, 적절한 용량 조절이 필수적이다. 용량이 불충분할 경우 체액 저류가 발생하며 과용량이 투여될 경우 체액 부족으로 인한 저혈압이나 신부전의 발생을 증가시킬 수 있기 때문이다. 따라서 체액저류가 동반된 박출률 보존 심부전 및 고혈압이 있는 모든 환자에서 이뇨제의 처방이 이루어져야 한다. 티아지드 유사 이뇨제인 chlorthalidone과 indapamide는 심부전을 예방하는 항고혈압제로서 특히 유용한 약물이며 아직까지 hydrochlororthiazide에 대하여는 심부전이나 다른 심혈관계 치료종료점에 대한 특이 임상 데이터가 현재 없어 심부전의 위험이 있는 고혈압 환자의 치료의 사용은 자제해야 한다. 

 

일반적으로 심부전 환자에서 혈압 조절이 불량할 경우 고혈압 치료로 dihydropyridine 계열의 칼슘 채널 차단제가 추가 될 수 있으며, 다만 nondihydropyridine 계열의 칼슘 채널 차단제 (verapamil, diltiazem)는 심근 억제 작용을 갖고 있어 이미 박출률 감소 심부전으로 진행된 환자에서 고혈압 치료로써는 권고되지 않는다

 

이 외, α-차단제의 경우에는 ALLHAT 연구에서 chlorthalidone 치료와 비교하여 뇌졸중 및 심혈관계 질환의 합병 위험이 더 높아, 현재 심부전 발생 위험이 있는 환자의 1차 치료로는 권고 되지 않는다. 반면 ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial)에서 3 차 첨가제로 투여 된 doxazosin 은 심부전의 위험을 증가시키지 않았으며 내약성이 좋았다. 

 

4. 요약 및 결론

고혈압은 심부전을 일으키는 대표적인 질환 중 하나이므로 고혈압의 치료는 심부전 발생을 예방할 수 있는 가장 효과적인 치료라고 할 수 있다. 그러나 일단 심부전이 발생한 이후의 고혈압 치료는 일반적인 고혈압의 치료와 비교시 혈압을 정상적으로 유지해야 한다는 점에는 유사하다고 할 수 있으나, 개개인의 환자 상황이 많이 다르고 목표혈압도 다를 수 있으므로 이에 대한 숙지가 필요하다. 또한 심부전 환자의 경우에는 비단 혈압의 조절만을 목적으로 한다기 보다는 입원률을 낮추고 생존률을 개선시키기 위해 고혈압 약제의 치료가 선택되는 경우도 많다. 따라서 단순히 혈압약이라고만 생각하고 처방을 하는게 아니라 심부전 치료제라는 넓은 의미로 약제가 선택된다는 것에 대한 이해가 필요하다 하겠다.

 

 

 

 

참고문헌

1. Haselhuhn LR, Brotman DJ and Wittstein IS. Heart failure guidelines: What you need to know about the 2017 focused update. Cleve Clin J Med. 2019;86:123-139.

2. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018;71:e13-e115.

3. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2017;136:e137-e161.

4. . Thomas Unger, Claudio Borghi, Fadi Charchar, et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020;75:1334-1357.

5. Bryan Williams,Giuseppe Mancia, Wilko Spiering, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for themanagement of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). European Heart Journal. 2018:39:3021?104

6. Writing Committee M, Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2013;128:e240-327.

7. John McMurray, Scott Solomon, Silvio Inzuccho, et al. Dapagliflozin in Patioents with Heart Failure and Reduced Ejection Freaction. N Engl J Med. 2019;381(21):1995-2008.

 

 

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