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COVID-19 시대의 알레르기 비염, 어떻게 조절할 것인가?(20210323)

후생신보 | 기사입력 2021/04/14 [13:45]

COVID-19 시대의 알레르기 비염, 어떻게 조절할 것인가?(20210323)

후생신보 | 입력 : 2021/04/14 [13:45]

COVID-19 사태가 장기화됨에 따라 이런 상황에서 비슷한 증상을 유발할 수 있는 알레르기 비염을 어떻게 관리해야 하는지에 대해 살펴본다. 알레르기 비염이 COVID-19의 발병과 중증도에 영향을 미치는지, 적절한 관리 전략은 무엇인지에 대한 다양한 연구 자료를 정리해 보고, 알레르기 비염의 치료를 위한 약물 요법에 대해서도 함께 살펴본다.

 

 

코로나 19시대 알레르기비염 치료의 중요성 김동영 교수, 서울의대 이비인후과

▲ 김동영 교수(서울의대)



3월 8일 00시 기준 우리나라의 COVID-19 확진 환자는 92,817명이었고, 사망자는 1,642명이었다. 지난 해 1월 COVID-19 환자가 처음 발생하였는데 이토록 오래 지속될 것이라고는 아무도 예상하지 못하였다. 벌써 1년 이상이 지났는데도 불구하고 여전히 400여 명 이상의 확진 환자들이 매일 나오고 있다. 모든 국민들의 피로도가 증가하였고, 이비인후과 영역에서는 특히 비과 환자들이 많이 줄었다. 하루 속히 코로나 사태가 해결되기를 기대한다. 

 

알레르기 비염과 COVID-19

오늘 강의 제목과 같이 알레르기 질환과 COVID-19과의 연관성에 대한 연구 논문을 살펴보겠다. 2020년 10월 J Allergy Clin Immunol에 발표된 국내 코호트 연구를 먼저 소개한다.

 

이 연구에 따르면, 알레르기 비염, 천식, 특히 비-알레르기성 천식은 COVID-19 감염의 감수성과 중증도와 밀접한 상관 관계가 있으며, 알레르기 비염 및 비-알레르기성 천식 환자에서는 훨씬 더 중증으로 진행될 수 있다고 하였다. 같은 논문에서 알레르기 질환 별 COVID-19 감염률과 중증도를 분석해 보았다. 알레르기 천식은 COVID-19 감염과 상관 관계가 없었지만 비-알레르기 천식은 COVID-19 감수성을 상당히 증가시켰다.알레르기 비염에서도 COVID-19 감수성이 유의하게 증가하였다. 또한 비-알레르기 천식과 알레르기 비염 환자는 COVID-19 중증도도 높았다. 따라서 비-알레르기 천식 환자와 알레르기 비염 환자들은 COVID-19에 쉽게 감염되고 중증도도 높다는 것을 알 수 있다.

 

COVID-19 시대에 알레르기 호흡기 질환을 어떻게 관리해야 하는가에 대한 리뷰 논문이 2020년 World Allergy Organization Journal에 발표되었다. 이 논문은 COVID-19 시대에 알레르기 비염의 적절한 치료는 매우 중요하다고 강조하고 있다. 알레르기 비염이 잘 조절되지 않으면 COVID-19 바이러스 감염 위험이 증가할 수 있기 때문이다. 알레르기 비염과 COVID-19 감염 증상이 비슷하고 감별이 모호한 경우도 많으므로 알레르기 비염 치료를 소홀히 해서는 안 된다.

 

2020년 World Allergy week에 발표된 또 다른 논문에서도 알레르기 질환을 잘 조절하는 것이 COVID-19 감염을 예방하는데 도움이 된다고 밝히고 있다. 알레르기 비염 또는 결막염 때문에 코나 눈을 만지는 습관 자체가 COVID-19 감염 위험을 증가시킬 수 있다. Allergy에 2020년 발표된 일종의 지침서와 같은 논문도 소개한다. 이 논문은 COVID-19에 대한 150가지의 질문에 대답하는 형식을 띄고 있는데, section 5에 COVID-19과 알레르기 질환과의 상관 관계에 대해 언급되어 있다.

 

알레르기 비염이 COVID-19 감염에 영향을 미칠 것인가? 앞서 소개해드린 국내 코호트 연구에서는 알레르기 비염이 COVID-19 감수성을 증가시킨다고 하였으나, 이 논문에서는 아직까지 이에 대한 명확한 근거 자료는 없다고 제시하였다. 그러면, 알레르기 비염이 COVID-19 경과를 더 중증으로 만드는가? 이에 대해서도 국내 코호트 연구에서는 상관 관계가 있다고 보고하였으나 이 연구에서는 아직까지 근거 자료가 충분치 않다고 결론 내리고 있다. COVID-19 시대에 알레르기 비염 환자에게 적절한 권고 사항은 무엇이 있는가? 면역 요법(immunotherapy)이나 생물학적제제 등 면역 억제를 유발할 수 있는 치료들이 COVID-19 감수성이나 중증도와는 전혀 무관하며, 항히스타민제나 비강 스프레이 등의 알레르기 비염 치료는 지속하도록 권고하였다. 

 

한편, COVID-19과 후각 장애에 대한 이슈가 있었고, 이에 대한 많은 논문이 발표되었다. 2020년 Front Neurol에 발표된 논문에 따르면, 후각 상실은 바이러스 감염이나 알츠하이머병과 같은 신경퇴행성 질환의 초기 증상일 수 있으나 COVID-19 감염 시에도 중요한 초기 증상(early indicator)일 수 있다. 서울대병원 생활치료센터에 입원했던 경증 COVID-19 환자에서 후각 또는 미각 변화가 있는지 조사해 보았는데, 후각 변화를 경험한 환자 비율이 35.3%였고 남자 보다는 여자 환자에서 더 많았다. 또한 후각 변화가 있다고 보고한 환자의 2/3는 COVID-19 확진 전부터 이미 후각 이상이 있었다고 보고하였다.

 

미각 변화는 약 25.2%에서 보고되었고, 미각 변화 역시 COVID-19 확진 전부터 증상이 있었다는 환자가 2/3 정도 되었다. 문제는 이와 같은 후각 장애가 알레르기 비염 환자에서도 흔히 나타난다는 점이다. 알레르기 비염 환자의 경우 후각을 상실하는 비율이 23~48% 정도로 보고되어 있고, 알레르기 비염 유병 기간이 길수록 그 비율도 높다고 한다(Front Neruol, 2020). 따라서 COVID-19 시대에 후각 상실을 야기할 수 있는 알레르기 비염을 잘 관리하는 것이 중요하다고 할 수 있다. 

 

알레르기 비염의 이해와 관리

국내 천식의 유병률의 증가세는 상당히 둔화되었으나 그에 비해 알레르기 비염은 전세계적으로 빠른 속도로 증가하고 있다. 그 이유는 환경 오염, 공해의 증가 등의 직접적인 원인과 더불어 위생 가설이 힘을 얻고 있다. 과거 위생 상태가 좋지 않은 환경에서는 감염성 질환이 많았지만 산업화 및 근대화를 거치면서 위생 상태가 개선됨에 따라 알레르기 질환이 증가한다는 것이 위생 가설이다.

 

알레르기 질환은 암, 만성 성인병과 더불어 3대 만성 질환으로 꼽히고 있으며 특히, 소아에서는 가장 흔한 만성 질환이다. 유럽과 미국의 알레르기 비염 유병률은 20~25% 정도로 보고되고 있으며, 우리나라의 유병률도 크게 다르지 않다. 알레르기 비염의 원인 중 가장 큰 요인은 역시 유전적 소인이다. 또한 대기 오염과 같은 환경적 요인과 주거 환경이 환기가 잘 되는 한옥에서 밀폐된 아파트로 바뀌었다는 점도 원인이 되고 있다. 더불어 현대인의 스트레스도 원인으로 지목되고 있고, 연령 및 성별도 알레르기 비염에 영향을 미치는데, 성인 보다는 소아에서, 여아 보다는 남아에서 더 많이 발생한다. 이를 이해하기 위해 알레르기 행진(allergic march)을 살펴보자. 알레르기 행진이란 어릴 때부터 알레르기 질환들이 순차적으로 나타나는 것을 뜻한다. 어린 시절 가장 먼저 나타나는 알레르기는 음식 알레르기와 아토피 피부염이며, 5세 전후가 되면 천식이 피크에 도달하고 알레르기 비염은 10세 전후에 피크에 도달한다. [그림 1]

▲ [그림 1] 알레르기 행진


알레르기 비염의 가장 대표적인 4가지 증상은 재채기, 맑은 콧물, 가려움증, 코막힘인데, 코막힘은 항원에 노출되고 6~12시간 후 나타나는 지연형 반응(delayed reaction)이다. 알레르기 비염 진단 시 가장 중요한 부분은 환자의 병력을 잘 살펴보는 것이다.

 

알레르기 비염의 4가지 대표 증상 중 최소한 2가지 이상이 있어야 하며, 부모 또는 형제/자매에게 알레르기 질환의 가족력이 있다면 알레르기 비염을 의심해 볼 수 있다. 또한 어릴 때 아토피 피부염이나 천식을 앓았던 경험이 있거나 초등학교 진학 무렵 증상이 나타나는 경우, 계절적인 변화가 있는 경우, 간헐적 또는 발작적 증상이 나타나는 경우, 생활 환경의 변화와 연관되어 증상이 나타나는 경우 등에도 알레르기 비염을 의심해 보아야 한다. 알레르기 비염 환자는 코 내시경 검사에서 점막이 부어 있고 창백하게 보이며 분비물이 수양성이거나 점액성일 때가 많다. 반면, 농성 분비물이 있다면 알레르기 비염보다는 부비동염을 의심해야 한다. 알레르기 비염의 확진을 위해서는 원인 항원에 대한 검사를 실시해야 한다.

 

혈액 중 특정 항원에 대한 IgE를 검사하는 방법이 있으나 가장 기본적인 검사는 피부 반응 검사이다. 우리병원에서는 55종의 항원을 등 피부에 도포하며, histamine을 양성 대조군으로 생리식염수를 음성 대조군으로 한다. 항원 도포 후 15분이 지나면 양성 대조군인 histamine 주위에 생기는 홍반과 부어 오르는 wheel size를 측정한다. Wheel size의 가장 긴 지름과 이와 직각을 이루는 지름을 측정하여 이 두 값의 평균값을 구하고, 이 값보다 최소한 같거나 크게 부어 오르는 항원을 의미 있는 항원이라 할 수 있다. 즉, A/H ratio(allergen/histamine ratio) 값이 1 이상일 때 의미 있는 항원으로 간주한다.

 

우리나라에서 가장 흔한 항원은 유럽 집먼지 진드기와 아메리카 집먼지 진드기이다. 집먼지 진드기는 사람의 인설을 먹고 살기 때문에 사람이 있는 곳은 어디에나 있으며 완전히 박멸하기는 어렵다. 최근에는 고양이 털과 개 털이 원인인 경우가 상당히 많은데, 특히 고양이 털은 옆 집에서 고양이를 키워도 감작이 될 만큼 강력한 항원이라고 알려져 있다. 

 

알레르기 비염의 치료

일반적인 알레르기 질환의 치료 방법은 크게 3가지로 나누어볼 수 있다. 알레르기의 원인 항원을 피하는 회피 요법 또는 환경 요법이 있고, 항히스타민제를 비롯한 약물 요법, SLIT(sublingual immunotherapy)와 같은 면역 요법(immunotherapy) 및 수술이 있다.

 

수술은 알레르기 비염 자체를 치료한다기 보다는 비염으로 인한 코막힘을 치료하기 위함이다. 집먼지 진드기나 애완 동물 등의 항원을 회피하는 방법이 임상적으로 도움이 되는가에 대한 근거 자료는 사실 충분하지 않고 효과도 크지 않다(ARIA 2008). 따라서 적절한 약물 요법을 해야만 한다.

 

가장 널리 쓰이는 약물 요법으로는 경구 항히스타민제와 스테로이드 비강 스프레이며, 최근에는 항히스타민제 비강 스프레이도 각광받고 있다. 항히스타민제는 경구 또는 비강 스프레이 모두 콧물, 재채기, 가려움증 개선 효과가 빠르고 우수하다. 특히, 비강 스프레이는 15분 이내에 효과를 발휘할 정도로 경구 제제에 비해 효과 발현이 빠르다는 장점이 있다. 그러나 항히스타민제는 코막힘 개선 효과는 없다는 단점이 있다. 이에 비해 비강 스테로이드 스프레이는 코막힘 개선 효과도 갖고 있는 가장 효과적인 알레르기 비염 치료제이다. 그러나 비강 스테로이드 스프레이는 효과 발현이 느리다. 분무 후 즉시 효과가 나타나는 것이 아니라 지속적으로 분무해야 서서히 효과가 나타난다.

 

이와 같은 단점을 보완하고자 최근에는 스테로이드제와 항히스타민제가 복합되어 있는 비강 스프레이도 출시되고 있다. Pranlukast와 같은 류코트리엔 길항제(leukotriene receptor antagonist; LTRA)는 콧물이나 재채기, 가려움증 개선 효과는 항히스타민제보다 약간 떨어지지만 가장 큰 장점은 경구 제제이면서도 코막힘 개선 효과가 뛰어나다는 점이다. 우리나라 환자들은 비강 스프레이보다는 경구 제제를 선호하는 경향이 있다. 경구 제제와 비강 스프레이를 함께 처방하면 약은 열심히 먹지만 비강 스프레이는 잘 사용하지 않는 경우가 많다. 코막힘 증상이 있는 알레르기 비염 환자에게는 경구 항히스타민제와 LTRA를 함께 처방하면 증상을 효과적으로 조절할 수 있다. 아울러 LTRA는 천식에 대한 적응증도 갖고 있다는 점도 장점이라 하겠다. [그림 2]

▲ [그림 2] 알레르기 비염 치료의 약물 요법   

 

LTRA는 pranlukast, montelukast, zafirlukast 총 3가지가 있다. 앞서 언급한 바와 같이 LTRA의 재채기, 콧물, 가려움증 개선 효과는 항히스타민제보다 크지 않지만 LTRA를 항히스타민제와 함께 투여하면 치료 효과를 더욱 높일 수 있고 코막힘 개선 효과도 기대할 수 있다.

 

참고로 2001년 발표된 ARIA(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) classification에 따른 알레르기 비염의 분류에 대해 간략히 살펴보겠다. 증상이 지속되는 기간에 따라 간헐성(intermittent) 또는 지속성(persistent)로 나누고, 증상의 중증도에 따라 경증 또는 중등도/중증으로 분류하였다. ARIA는 2001년부터 알레르기 비염에 대한 분류를 제시하였고, 2008년에는 치료 가이드라인을 발표하였다. 이후 2016년 개정된 치료 가이드라인에서는 LTRA, INAH(intra-nasal anti-histamine)의 중요성을 부각시켰다.

 

2008년 ARIA 치료 가이드라인을 보면, IAR(intermittent allergic rhinitis), 중등도~중증 IAR 또는 경증 PAR(persistent allergic rhinitis), 중등도~중증 PAR로 분류하여 각각에 대한 적절한 약물 요법을 제시하였다. LTRA는 모든 형태의 알레르기 비염 치료에 권고되고 있다. 중등도~중증 IAR 또는 경증 PAR 치료 시에는 경구 항히스타민제, LTRA, 스테로이드 비강 스프레이에 우선 순위를 부여하지 않았다. 즉, 세 가지 중 어떤 것을 투여해도 무방하다는 것이다. 반면, 중등도~중증 PAR 치료 시에는 스테로이드 비강 스프레이를 가장 먼저 시도하도록 하였다. 이후 2016년 개정된 ARIA 가이드라인에서는 계절성 알레르기 비염 치료 시에는 LTRA 또는 경구 항히스타민제 모두 고려할 수 있으나, 천식을 동반한 알레르기 비염 환자에게는 LTRA가 더욱 적합하다고 권고하였다. 

 

Leukotriene은 비점막의 과민성을 증가시키고 콧물이 나게 하고 코막힘을 유발한다. Pranlukast는 leukotriene receptor C4, D4, E4를 차단하여 알레르기 비염의 다양한 증상을 개선시킨다. Montelukast는 널리 쓰이고 있는 LTRA인데, 지난 해 FDA는 black box warning을 추가하였다. 즉, 알레르기 비염 증상이 경미하거나 다른 약물로 충분히 조절되는 경우에는 montelukast 투여에 따른 위험이 치료 상 이익보다 크기 때문에 1차 약제로는 권고하지 않는 것이다. 한국의약품안전관리원에 보고된 montelukast의 이상반응을 살펴보면, 우울증이나 자살 시도가 보고된 바 있다. Pranlukast와 montelukast를 비교한 논문들이 일본에서 발표되고 있는데, 결론적으로 두 약물의 효과는 큰 차이가 없으며 일부 연구에서는 오히려 효과가 우수하다고 보고하였다. 천식 환자에게 4년 동안 pranlukast를 투여하면서 장기적인 안전성을 평가한 연구에서도 pranlukast는 안전하면서도 효과적인 것으로 평가되었다(Ann Allergy Asthma Immunol, 2001). 

 

씨투스정(pranlukast)은 소장 상단에서 가장 잘 흡수되도록 설계되어 생체이용률을 4.5배 증가시켰으며, 오논 캅셀을 비롯한 다른 제품에 비해 정제의 크기도 작고 적은 용량으로도 동등한 효과를 발휘한다. 또한 씨투스정은 다른 제제보다 최고 혈중 농도 도달 시간이 1시간 가량 더 빠르므로 신속한 효과를 기대할 수 있다. 씨투스정은 개봉 후에도 안정성이 유지되며 다른 약물과 병용 요법도 용이하다. 아울러 montelukast와 달리 정신신경계 이상반응 보고가 없다는 점도 큰 장점이라 하겠다. 소아과나 이비인후과에서 알레르기 비염 환자들에게 montelukast를 장기 처방하는 경우가 상당히 많은데, 정신신경계 이상반응에 대해 면밀하게 살펴보아야 한다는 당부를 드리고 싶다. 

 

 

< Q & A >

Q : 알레르기 비염 환자나 코막힘 증상이 심한 환자에서 비충혈 억제제는 얼마나 많이 처방하시는가?

 

A : 치료 초기에 단기간 사용하도록 하고 있다. 비충혈 억제 스프레이를 장기적으로 쓰면 약물성 비염을 유발할 수 있기 때문이다. 알레르기 비염이 너무 심해서 편안하게 자기 어려울 정도로 코막힘이 심한 분들에게 스테로이드 비강 스프레이만 쓰면 효과 발현이 늦기 때문에 신속한 효과를 얻기 어렵다. 이럴 때 초기 일주일 정도 스테로이드 비강 스프레이와 비충혈 억제 스프레이를 함께 쓰면 증상 개선 효과가 빠르고 비점막 부종이 가라앉으면서 스테로이드가 비강 안쪽까지 도달할 수 있다. 

 

Q : 결론적으로 pranlukast가 montelukast보다 효과는 동등하면서도 정신신경계 이상반응은 없다고 정리할 수 있는가?

 

A : 그렇다. 제 경험 상 두 약물의 효과 차이는 거의 없었다. 국내에서도 montelukast의 정신신경계 이상반응에 대한 보고가 이미 있었다. 

 

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