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[신년특집] 신포괄수가제도, 민간병원 도입 가능성과 연착륙 과제
후생신보 기사입력  2018/01/02 [09:59]
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문재인 정부는 3,800여개의 비급여 항목을 5년간 단계적으로 급여화 하면서 건강보험 보장성을 강화하는 문재인 케어를 핵심 정책과제로 삼고 2018년 본격적으로 추진한다.
정부는 보장성 강화 정책의 일환으로 새로운 비급여 발생 억제를 위한 방안 중 하나로 신포괄수가제도를 2022년까지 병원급 이상의 200개 민간의료기관까지 도입할 방침이다.
신포괄수가는 지난 2009년부터 국민건강보험 일산병원을 비롯한 공공병원에서 시범사업을 진행해 왔다. 신포괄수가는 포괄보상과 행위별수가제 성격을 반영한 혼합모형으로 포괄수가, 비포괄수가, 가산수가로 구성돼 있다. 포괄수가는 기준수가 및 일당수가를 포함한 기본수가로 산출하고 있으며, 기본수가에 기관별 부여된 조정계수를 반영해 산출하고 있다.
신포괄수가는 행위별수가를 기반으로 산출하기 때문에 지불정확성 개선 필요성이 제기되고 있다. 또한, 상대가치점수 기반 행위별수가제와 연계한 기본수가 산출의 한계점이 지적되고 있다. 특히, 현행 공공병원 중심의 정책가산을 이용한 수가보상 체계로는 수가제도의 지속성 및 민간병원 확대에 제약이 따르고 있다.
특히, 문재인 정부 들어 보장성 강화 정책에 따라 신포괄수가제의 민간병원 확대 결정으로 신포괄수가제도 적용을 위한 핵심 요소인 적정수가 개발이 시급한 실정이다.
병원계는 신포괄수가제 도입 당사자로서 제도 도입 선결과제로 현재 공공병원에 지급되고 있는 정책가산을 기준수가에 포함시켜야 한다고 목소리를 높이고 있다.
그리고, 전산시스템 구축을 위한 초기 비용을 정부가 지원할 필요가 있다고 제안하고 있다.
본지는 2018년 무술년을 맞아 문재인 정부가 추진하고자 하는 신포괄수가제도의 민간의료기관 도입 가능성을 짚어보고 선결과제는 무엇인지 알아보는 ‘신포괄수가 민간의료기관 도입 가능성과 연착륙 과제’라는 주제로 특집을 준비했다.
이번 특집은 보건복지부 정통령 보험급여 과장이 ‘신포괄수가제도 민간의료기관 도입 방향’에 대해 설명하고, 대한의사협회 이동욱 비상대책위원회 사무총장이 ‘문재인 케어에 대한 우려’, 국민건강보험 일산병원 강중구 병원장이 ‘신포괄수가 시범사업 경험과 소회’에 대해 의견을 제시했다. 또한, 서울의대 김윤 교수가 ‘신포괄수가, 무엇을 개선하면 참여하는 병원이 늘어날까?’라는 주제로 개선방안을 제시하며, 충청남도 서산의료원 조은영 실장이 ‘신포괄수가 표준진료지침 개발에 따른 환자 및 직원 만족도 향상’이라는 사례를 제시했다.<편집자주>


글싣는순서

1. 문재인케어 핵심 신포괄수가제도 확대 가능성과 과제  
 - 정통령 과장(보건복지부 보험급여과)
 
2. 문재인케어에 대한 우려 
- 이동욱 사무총장(대한의사협회 비상대책위원회)
 
3. 신포괄수가제도 시범사업 경험과 소회 
 - 강중구 원장(국민건강보험 일산병원)
 
4. 무엇을 개선하면 참여하는 병원이 늘어날까? 
- 김윤 교수(서울의대 의료관리학교실)
 
5. 병원계가 요구하는 민간병원 확대위한 조건
- 신형주 부장(후생신보)
 
6. 신포괄수가제도 시범사업 사례
- 조은영 실장(서산의료원 의료안전관리실)


문재인케어 핵심 신포괄수가제도 확대 가능성과 과제  
 
▲ 정통령 과장(보건복지부 보험급여과)     © 후생신보
■ 보장성 강화 대책 추진 배경
우리 나라 건강보험은 전국민 건강보험으로 모든 국민들이 보편적인 의료서비스를 받을 수 있는 제도이다. 하지만, 중증 질환이나 고액 의료비를 부담하게 되는 경우에는 실질적인 의료비 부담이 커지는 경우도 존재한다.  

그동안 이러한 문제들을 해소하기 위해 건강보험 보장성 강화대책을 추진해왔으나, 국민들의 의료비 부담은 여전히 높은 편이고, 건강보험 보장률은 여전히 60% 대에서 정체하고 있다(’15년 63.4%). 이는 의료기관이 자율적으로 가격과 서비스의 내용을 결정하는 비급여의 증가로 인해 보장성 강화의 효과가 상쇄되기 때문이다. 이러한 문제를 근본적으로 해결하기 위해서는 비급여에 대한 전략이 필요하고, 이러한 보장성 강화의 방향성은 2017년 8월 ‘건강보험 보장성 강화 대책’을 통해 제시되었다.

이번 대책에 따르면 앞으로 치료에 필요한 의학적 비급여에 대해서는 비용 효과성이 검증되지 않았더라도 우선 건강보험을 적용하여 타당성을 검증한 후 급여 또는 비급여로 전환하는 예비 급여를 단계적으로 적용하고자 한다. 또한, 민간의료보험과의 관계 정립, 신의료기술 관련 제도 개선 등을 통해 비급여의 발생을 줄이고자 한다. 이러한 정책의 연장선상에서 신포괄수가제도의 확대를 함께 바라보아야 한다.
 
■ 행위별 수가제와 포괄 수가제
우리 나라 건강보험은 행위별 수가제가 중심이다. 의료 행위 하나하나에 가격이 매겨져 있고, 행위를 하는만큼 보상을 받을 수 있게 됨에 따라 공급자들은 과잉진료의 유혹을 받게 된다. 이러한 한계를 보완하고, 효율적인 진료를 유도하기 위해 1997년부터 포괄수가제 시범사업을 추진하였으며, 13년 단순하고, 진료의 변이가 크지 않은 7개 질병군(백내장, 편도, 맹장, 탈장, 치질, 제왕절개, 자궁수술)에 대해 포괄수가제가 도입되었다.

포괄수가제는 수술 행위와 이에 필요한 약, 치료재료 등을 모두 묶음으로 지불하게 되어, 환자 입장에서는 정해진 가격에 적절한 서비스를 받을 수 있게 되나, 과소진료로 인한 의료의 질이 저하될 수 있다는 우려 때문에 더 많은 질병군으로 확대되지 못하였다.
이에, 행위별 수가제와 포괄수가제의 장단점을 보완하여 효율성과 의료의 질을 함꼐 확보할 수 있는 신포괄수가제 시범사업을 추진하게 되었다.
 
■ 신포괄수가제도의 도입
신포괄수가제는 ’2009년 일산병원을 시작으로 시범사업을 시작하였다. ’2017년 12월 현재 공단일산병원, 국립중앙의료원 등을 포함하여 42개 공공의료기관이 참여하고 있으며, 559개 질병군을 대상으로 적용하고 있다.

신포괄수가는 포괄수가와 비포괄수가, 가산의 세가지 영역으로 구성되어 있다. 현재 포괄수가는 3개 의료기관(공단 일산병원, 국립중앙의료원, 서울의료원)의 진료비를 기준으로 산출한 기본수가에 기관별 조정계수를 적용하고 있다. 또한, 기관별로 평가를 거쳐 시범사업 참여를 위해 필요한 비용 및 효율성, 공공성에 대해 보상을 하기 위해 정책가산을 도입하였다.

행위별 수가제와 포괄수가제의 단점을 보완하기 위한 새로운 지불제도로서의 의미도 존재하지만, 신포괄수가제 도입 기관의 수가 수준은 행위별 수가제에 비해 높은 수준이며, 비급여 비중도 점차 낮아지고 있어 적정 보상과 비급여 감소로 인한 보장성 강화의 새로운 수단으로서의 가능성을 보여주고 있다.
’2012년 2차 상대가치 개편을 위한 회계조사에서 의료기관은 비급여를 포함하면106%의 원가보상률(지수)을 나타내나, ’2016년 일산병원 자체 연구에 따르면 신포괄수가제 적용 일산병원 연구는 인센티브를 포함하여 114.5%에 달한다. 
 
■ 신포괄수가 시범사업 확대 계획
이번 건강보험 보장성 강화 대책에서는 신포괄수가제를 민간의료기관으로 확대하여 200개 이상의 기관이 참여하도록 하는 신포괄수가제 확대계획을 발표하였다. 신포괄수가제 대상 기관을 확대하기 위해서는 여러 가지 작업들이 진행되어야 한다.

현행 신포괄수가제는 공공의료기관을 대상으로 하다 보니, 민간의료기관의 다양한 질병의 종류, 비급여의 특성, 진료비 규모 등을 반영하고 있지 못하고 있어, 신포괄수가제 모형의 개선이 필요하다. 현재 559개 질병군을 대상으로 신포괄수가제를 적용하고 있으며, 전문병원이나 의료기관의 규모 및 특성에 따라 대상 질병군을 확대하는 작업을 시작해야 한다. 

또한, 현재 기본수가는 3개 공공의료기관을 대상으로 산출하고 있지만, 기관이 확대됨에 따라 기본수가 산출대상기관도 변경, 확대되어야 할 것이다. 신포괄수가에 참여하는 기관들은 기본수가에 기관의 조정계수를 곱하여 포괄수가를 산출하게 된다. 

현재까지는 행위별 수가제와 비교하여 조정계수를 산출한다. 그러다 보니, 여전히 행위별 수가의 한계점이 신포괄수가에서 자연스럽게 나타나게 된다. 앞으로는 기관별로 환자의 중증도와 재원일수를 함께 고려하는 조정계수로 단계적으로 변경하여, 효율적인 의료서비스를 제공하는 기관의 조정계수가 더 높아지는 방향으로  단계적으로 개편할 계획이다.

한편, 현재의 정책가산도 공공의료기관 중심으로 경영성과, 공공성 중심으로 설계되어 있는 것을 자료 제공 및 자료의 정확성, 비급여 감소 등을 포함하여 가산 모형도 변경하여야 할 것이다. 중장기적으로는 정책가산의 비중을 줄이고, 원가에 기반한 기본수가 체계로 개편되어야 할 것이다.  

신포괄수가제는 시범사업 평가 결과를 토대로 15년부터 모형을 지속적으로 개선해오고 있다. 
이러한 모형 개선은 시범사업 평가를 통해 지속적으로 이루어질 것이며, 적정 보상과 합리적 의료 서비스 제공을 위한 수가 체계를 만들기 위해서는 의료기관의 자료 제출 협조가 매우 중요하다고 할 것이며, 이를 위한 신포괄 수가모형의 유인구조 설계도 매우 중요할 것이다.
 
■ 의료계에 대한 당부
2018년부터 단계적으로 민간의료기관으로 신포괄수가제를 확대하는 것에 대한 의료계의 우려와 학계의 지적들이 있다. 일각에서는 현행 신포괄수가제가 예외의 영역을 너무 많이 허용해주는 것이 아닌가 하는 우려도 있다. 또한 7개 질병군처럼 의원까지 전면 확대하고, 결국은 총액계약제로 나아가기 위한 통제 수단이 아니냐는 의심의 목소리도 있다. 

신포괄수가제는 의료비를 통제하기 위한 수단이 아니라, 의료기관 단위로 적정 수가를 보전하기 위한 또 하나의 지불방식이다. 선진국들도 다양한 형태의 지불제도를 조합하여 사용하고 있다. 
우리나라도 행위별 수가제의 근간인 미국식 상대가치 도입에 따른 병원 지불방식 보완을 위해서는 병원에 대해서는 의원과 다른 지불제도 방식이 도입될 필요가 있다. 신포괄수가 확대를 통해 향후 적정 수가 수준과 적정 수가 모형이 마련되길 기대하고, 다양한 규모의 의료기관의 자발적인 참여를 기대한다. ▣
 

문재인케어에 대한 우려 

▲ 이동욱 사무총장(대한의사협회 비상대책위원회)     © 후생신보
2017년 12월 10일 의사 3만 명이 대규모 거리 시위에 나섰다. 이유는 바로 이른바 ‘문재인 케어’ 때문이었다. 
문재인케어는 2017년 8월 9일 문재인 대통령이 발표한 미용성형을 제외한 모든 비급여를 없애겠다는 파격적인 보장성 강화 정책이다. 

대학병원 등의 선택진료비(특진비),상급병실료, 로봇수술, 자기공명영상(MRI)·초음파 검사비 등 3,800여개 비급여 진료항목을 30조 6,000억을 투입하여 향후 5년내 급여화하겠다는 정책이다. 

‘문재인 케어’가 시행되면 모든 의학적 비급여를 모두 건강보험으로 보장해 비급여 의료비 부담을 같은 기간 13조 5,000억원에서 4조 8,000억원으로 64% 낮추고 1인당 의료비도 50만원에서 42만원으로 17.5% 줄어든다는 설명이다.

이렇게 좋은 것을 역대정부는 왜 못했고 정말 그럴까?
문재인케어는 좋은면만 부각시키고 재원마련에 있어 국민에게 솔직하지 못한 정책이다. 최근 여론조사에서 국민들은 보장성 강화에는 찬성하지만 건강보험비 인상에는 대부분 반대한다고 나왔다.

문재인케어는 분명 국민들에게 많은 부담이 생기는 정책이므로 건강보험 비용부담 증가에 대한 설명이 반드시 전제되었어야 한다.

국회 예산정책처는 문재인케어 보장성 강화 정책시 예상되는 건강보험 지출이 2018년 63.8조원, 2022년 91.0조원, 2027년 132.7조원로 급격히 증가할 것으로 예상하였다. 현재 연간 60조의 건강보험 급여재정도 93% 민간의료기관에게 원가보전도 해 주지 못하고 있는데 2017년 연간 132조의 건강보험 급여재정지출은 국민 추가 재정부담없이 가능하지 않고 2,30대에게 매우 큰 재정부담을 지우는 정책이다. 
의사들의 문재인케어는 2.30대 젊은이들의 미래를 뭉개는 정책이라는 것이 근거가 있는 대목이다. 복지는 후세대에게 부담을 주는 정책이라는 점에서 신중한 고려가 필요하다. 
 
현재 우리나라는 65세 이상 노인인구 14%의 고령화 사회이며 노인이 전체 건강보험재정의 40%이상을 사용하고 있다. 
2027년이 되면 우리나라 노인인구 비율은 20%가 되어 초고령사회가 되며 건강보험재정의 60%이상을 노인이 사용하게 되며 연간 최소 132조 이상의 건강보험재정의 부담은 고스란히 경제활동을 하는 젊은 세대의 부담이 된다.

현재의 보장성을 유지하려고 해도 노인인구 증가와 저출산 경향으로 건강보험비의 대폭인상이 불가피하다. 
국회 예산 정책처는 문재인케어 시행시 건강보험 적자를 예방하기 위해서 2019년 건강보험료율의 6.5% 인상이 불가피하고 매년 3.0%이상의 인상율을 유지해야 건강보험료율은 2019년 6.65%, 2022년 7.33%, 2027년 8.48%가 되어야 한다고 보고했다. 
 
필수의료 적정보상 선결돼야
 건강보험료율을 매년 3.2%씩 인상하더라도 2026년 건보재정의 적자를 면키 어려움에도 문재인케어 첫해인 올해 2018년 건강보험료율 인상은 2.06%밖에 인상하지 못했고 그것도 가입자단체의 강력한 반대와 저항이 있었다. 내년에는 2%의 인상도 큰 반대에 직면할 가능성이 높다.
문재인케어가 공언했던 건강보험재정에 대한 국고지원금도 첫해부터 2200억이나 감액되어 재정확보에 대한 적신호가 켜졌다. 

‘문재인 케어’ 추진으로 내세웠던 사유가 우리나라 건강보험 보장률이 63%로 OECD 평균에 비해 낮다는 점과 건강보험 진료비 중 가계에서 직접 부담하는 비율이 높다는 것이다.  문재인케어는 국민들에게 보장률만 높이겠다고 하였지 우리나라가 프랑스, 독일에 비해 왜 보장률이 낮은지, 의료비의 가계 직접 부담률이 왜 높은지에 대한 솔직한 설명은 없었다. 
가계 직접 부담률이 프랑스의 6.8%, 네덜란드는 12.3%, 일본은 13.1%로 낮은데 비해 우리나라는 멕시코 40.8%에 이어 36.8%로 매우 높기 때문에 문재인 케어를 해야 한다는 것인데 왜 그런지 원인에 대한 분석이 먼저있어야 하는 것이다. 

우리나라 격언에 ‘올바른 판단을 하려면 양쪽말을 다 들어봐야 한다’는 말이 있다. 
최소한 정부가 국민들 앞에서 정책을 할 때는 모든 부분을 객관적으로 고려한 정책을 해야지 한쪽 부분만을 내세우고 홍보하면 그게 바로 포퓰리즘이다.
우리나라 건강보험 보장률이 낮고 우리나라 건강보험진료비 중 가계 직접 부담률이 높은 이유는 우리나라는 GDP 대비 의료비지출이 매우 낮기 때문이다. 

우리나라의 GDP 대비 의료비 지출은 7.7%정도로 OECD 평균 9%에 매우 미치지 못하고 있고 프랑스,독일은 OECD 평균을 훨씬 상회하는 12% 수준의 건강보험비를 국민들이 내고 있다. 
우리나라보다 가계 직접 부담률이 높은 멕시코 국민들은 우리나라보다 낮은 수준의 GDP대비 의료비 지출을 하고 있다는 점이 이러한 점을 반증한다. 

건강보험비 부담을 높여야 건강보험의 보장성이 높아진다는 것은 만고의 진리이다. 우리나라 건강보험제도의 보장율을 높이고 가계 직접 부담률을 낮추기 위해서는 국민들이 더 높은 건강보험비 요율을 부담해야 한다. 
하지만 문재인케어는 이것에 대한 국민적 동의는 구하지 못했다. 우리나라 민간의료보험 가입자가 3,200만명이 넘었고, 국민의 75%이상이 민간의료보험에 가입했다. 

국민건강보험은 강제 가입이지만 민간의료보험은 자율가입이다. 
민간의료보험은 선택적 가입으로 비용대비 효과가 높지 않은 비급여진료 영역의 보장을 주로 담당한다. 
급여는 선이고 비급여는 ‘악’이고 ‘적폐’라는 이분법적 사고나 건강보험은 선이고 민간보험은 ‘악’이라는 이분법적인 사고는 매우 위험하다. 이것은 사회주의제도가 선이고 시장경제 요소는 악이고 공영화는 선이고 민영화는 악이라는 주장처럼 매우 위험한 생각이다. 

의료계는 치료에 필요한 필수의료에 대한 적정보상, 원가보장으로 건강보험 정상화와 필수의료의 보장성 강화를 주장하고 의료공급자에 대한 대책없는 비급여 통제에 반대한다. 
 
적정부담·적정급여 인식 필요
비급여는 대한민국 지난 수십년간 지속된 원가의 69%에 불과한 필수의료의 저수가를 보전해 온 순기능과 함께 신의료기술개발과 대한민국 의료의 질적향상을 가능케 해 온 제도이다.
대한민국 의사들은 사회 취약계층에 대한 의료비 지원도 찬성한다. 하지만 사회 취약계층에 대한 의료비지원은 일률적 건강보험제도가 아닌 사회보장제도로서의 선별적 지원이 타당하며 사회 취약계층이 아닌 사람들은 의료이용에 있어 적정부담, 적정급여의 인식 전환이 필요하다.
 
위에서 살펴본 바와 같이 모든 의료에 대한 보장성 강화와 병원비 걱정없는 나라는 건강보험재정이 감당할 수 없다. 올바른 의료제도를 만드는 것에 있어 의사와 환자, 나아가 국가의 권익은 충돌하지 않는다. 
문재인케어 추진에 앞서 국민적 논의와 동의가 반드시 필요하며 국민들에게 필요한 것은 건강보험 하나로가 아니라 필수의료에 대한 건강보험 제대로이다. ▣


신포괄수가제도 시범사업 경험과 소회 
 
▲ 강중구 원장(국민건강보험 일산병원)     © 후생신보
신포괄수가제는 치료과정이 비슷한 환자들을 분류하여 일련의 치료행위에 대해 정해진 비용을 지불하는 진료비 지불방식으로 불필요한 진료비의 지출을 막고자 입원환자에 확대 적용할 수 있는 새로운 포괄모형을 개발하여 2009년 4월부터 국민건강보험일산병원 입원환자를 대상으로 시범사업을 시작하였다.

이러한 신포괄수가 모형은 시범사업 운영 중 도출된 문제점을 보완하여 2016년 1월부터 개선된 모형으로 운영되고 있으며, 현재 국민건강보험일산병원, 40개 지역거점공공병원, 국립중앙의료원에서 559개 질병군을 대상으로 실시되고 있다.

일산병원은 보험자병원으로서 2008년 신포괄수가 모형개발에 참여한데 이어, 2009년 의료계 최초로 시범사업을 실시하며 그간 운영 경험을 바탕으로 제도의 문제점을 정책에 반영하고 모형개선에 적극 참여하는 등 의료비 지불제도 개선에 앞장서고 있으며, 보건복지부와 연계하여 전국단위의 학술심포지엄을 2차례 개최하여 그간의 운영경험과 지불정확도의 변화 및 효과를 공유하고 발전방향을 논의하는 등 진료비 지불제도 개선에 중추적 역할을 다하고 있다. 

이러한 경험을 바탕으로 2016년 1월부터 시행해온 새로운 모형에 따른 지불정확도의 변화 및 효과를 공유하고 제도의 발전방향을 모색하고자 2017년 9월 개최한 심포지엄에서는 ‘신포괄 지불제도 모형개선 전·후 비교’라는 주제로 지난 9년간 쌓아온 운영 경험과 연구 활동을 바탕으로 2016년 새롭게 변화된 모형에 따른 지불정확도 변화 등에 대한 분석결과를 발표하였는데, 모형 개선 후 환자부담액과 비급여금액 감소 등 건강보험 보장률이 확대된 점, 포괄·비포괄에 대한 구분원칙을 명확히 함으로서 지불정확도가 좋아진 점, 정책인센티브 확대를 통한 수익 개선 효과 등이 신포괄수가 시범사업의 장점으로 분석되었다.

또한 진료비 변이가 크고 예측이 곤란한 질병군이 있다는 점과 행위별수가제와 포괄수가제 혼재에 따른 행정업무의 부담 등이 문제점으로 지적되었다. 
질병군 환자분류체계에서는 진료비 변이가 크고 예측이 곤란한 질병군에서는 분류체계 개선이 필요하고,  다빈도 질병군부터 적용하여 시행 후 단계별로 질병군 확대 실시 등의 고려가 필요하고, 모형의 단순화, 의료기술 발전에 발맞춘 신의료기술, 재료 등을 반영할 수 있는 기전 필요 등이 발전 방안으로 제시되었다.

일산병원이 2009년부터 시범운영하며 연구 활동을 진행해 본 결과 지난 9년간의 시범사업으로 축적된 지식과 경험이 신포괄 지불제도의 성공적인 운영을 위한 바람직한 정책방향을 모색하는데 도움이 되어 왔고, 앞으로도 신포괄지불제도 정책을 주도적으로 선도해온 기관으로서 모범적인 운영은 물론 지속적인 연구 활동과 정책 제안으로 제도의 안착화에 기여할 수 있도록 최선의 노력을 다할 것이다. ▣


무엇을 개선하면 참여하는 병원이 늘어날까? 
 
▲ 김윤 교수(서울의대 의료관리학교실)     © 후생신보
문재인 케어는 모든 의학적으로 필수적인 모든 비급여를 건강보험이 적용되는 급여진료로 전환함으로써 건강보험의 보장성을 강화하는 것을 목표로 하고   있다. 
이와 함께 신포괄수가 시범사업을 확대함으로써 보장성을 강화하는 또 다른 대책으로 제안하였다. 

문재인 케어가 이러한 목표를 달성하기 위해서는 지금보다 훨씬 더 많은 병원을 신포괄 시범사업에 참여하도록 할 계획이다. 보건복지부가 발표한 계획에서는 약 200개 병원이 참여하는 것을 목표로 하고 있다.  
하지만 신포괄 시범사업에 대한 병원들의 입장은 매우 조심스럽다. 
한편으로 기존 행위별수가보다 수가가 더 높다는 점에서는 기대를 하면서도 다른 한편으로는 의심과 우려의 눈초리로 쳐다보고 있다. 정부가 처음에는 높은 수가를 주다가 나중에는 결국 수가를 낮추지 않을까 의심하고 있기 때문이다.

근본적으로는 병원이 정부를 믿지 못하기 때문이다. 오랜 경험에서 비롯된 정부에 대한 이 같은 불신을 당장 해소하기는 쉽지 않은 일이다. 하지만 현 신포괄 시범사업의 모형을 개선하면 병원의 우려를 일부 해소할 수 있고, 더 많은 병원이 참여하도록 유도할 수 있 할 수 있을 것이다. 
무엇을 어떻게 고쳐야 병원의 의구심을 해소하고 더 많은 병원이 신포괄 시범사업에 참여하게 만들 수 있을까?  
 
신포괄 시범사업의 명확한 목표 설정  
정부는 신포괄 시범사업의 목표가 진료비 절감에 있는 것이 아니라 비급여를 줄이고 보장성을 강화하는 데 있다고 말한다. 신포괄수가에서 전체 환자의 건강보험 보장률은 약 80%, 중증환자에서의 보장률은 90%를 넘는다.

대부분의 병원이 신포괄 시범사업에 참여하면 별다른 보장성 강화정책이 없어도 OECD  평균 수준의 보장률을 달성할 수 있다는 뜻이다. 하지만 병원들은 여전히 정부가 신포괄수가 제도를 확대하여 진료비 증가를 억제하려는 것이라고 의심하고 있다. 

우선은 신포괄수가의 수준을 높게 책정하겠지만 나중에 가서는 수가를 깍지 않을까 우려하고 있다. 시범사업에 더 많은 병원이 참여하도록 하려면 병원의 이 같은 우려를 해소해 주어야 한다. 
먼저 정부는 신포괄 시범사업의 목표가 비급여 축소와 보장성 강화에 있음을 다시 한번 명확하게 천명해야 한다. 시작할 때 신포괄 시범사업의 목표를 정부가 명확하게 밝히지 않아서 병원들이 이 같은 우려를 하고 있는 것도 사실이기 때문이다. 
하지만 정부가 이렇게 해도 오랜 불신 때문에 정부를 여전히 믿지 않는 병원이 적지 않을 것이다. 오래된 불신을 당장 해소할 수는 없다. 

대안은 투명한 거버넌스를 만드는 것이다. 병원들이 자신의 의사에 반하는 불합리한 결정이 내려지지 않을 것이라고 확신을 가질 수 있도록 해야 한다. (가칭) 신포괄 시범사업 운영위원회를 구성하고 여기서 시범사업에 대한 중요한 결정이 이뤄지도록 보장해야 한다. 
정부가 신포괄 시범사업의 목표가 비급여 해소와 보장성 강화라는 점을 명확히 하면, 그간 신포괄 시범사업의 효과에 대한 비판도 상당 부분 해소될 것으로 기대된다. 
신포괄 시범사업은 지난 5년 간 사업결과 재원일수와 진료비, 항생제 처방률에서 감소 효과가 없다는 비판을 받고 있다. 

불확실성 해소·시뮬레이션 서비스 제공
신포괄 시범사업에 참여하고 있는 건강보험공단 일산병원이 발표한 바에 따르면 신포괄 시범사업의 원가보전율은 114.5%이다. 신포괄 시범사업에 참여하면 높은 수가를 받을 수 있는데도 병원이 선뜻 시범사업에 참여하지 않는 이유는 불확실성 때문이다. 많은 민간병원들은 일산병원과 자기 병원의 원가가 달라서 일산병원과 같은 흑자가 나지 않을 수 있다고 생각한다. 

결론부터 말하면 이는 합리적인 판단이다. 병원의 원가구조, 진료행태, 조정계수에 따라서 일산병원과는 다른 병원의 원가보전율은 달라질 수 있다. 따라서 더 많은 병원이 신포괄 시범사업에 참여하게 하려면 참여 의사가 있는 병원의 불확실성을 해소해줘야 한다. 

참여를 원하는 병원에게 신포괄 시범사업에 참여할 경우 예상 진료수입을 알려주는 시뮬레이션 서비스를 제공할 필요가 있다. 시뮬레이션을 통해 신포괄 진료비와 정책가산, 조정계수에 대한 정보를 제공할 수 있을 것이다. 또한 참여 병원이 진료행태를 변화시키면 진료비가 어떻게 변화할지도 알려줄 수 있을 것이다. 
 
정책가산을 기본 수가로 전환 
신포괄 시범사업에 참여하면 높은 수가를 받을 수 있는데도 병원이 선뜻 시범사업에 참여하지 않는 이유는 시범사업의 수가 구조 때문이다. 현 시범사업에서는 기본 수가에 정책가산을 덧붙여 진료비를 지불하고 있다. 일산병원이 흑자를 내는 이유가 기본 수가가 높아서가 아니라 정책가산의 규모가 크기 때문이다. 병원은 정책가산의 규모를 줄이면 일산병원의 흑자는 사라질 수 있다고 생각하기 때문이다. 

이 같은 우려에 답을 하기 위해 정책가산의 규모에 대해 좀 구체적으로 살펴보자. 신포괄수가에서 정책가산율 최대 35%로 책정되어 있지만, 실제 시범사업 참여병원들이 받고 있는 가산은 평균 22% 수준이다. 
이 같은 정책가산율은 총 진료비가 아니라 전체 진료비의 50~60%를 차지하는 포괄 영역 진료비에만 적용된다. 따라서 정책가산의 규모는 총 진료비의 최대 약 19%, 평균 약 12% 수준이다. 

일산병원의 경우 전체 진료비의 약 절반이 포괄영역 진료비이고 정책가산율이 약 25%이므로 정책가산의 규모는 총 진료비의 약 12% 수준이다. 따라서 정책가산이 없어지면 일산병원의 원가보전율은 114.5%에서 102.5%로 낮아진다. 물론 정책가산이 없어져도 병원이 여전히 손해를 보지는 않는다.  
이제 정책가산의 구조에 대해 좀 더 알아보자. 정책가산은 참여가산 5%, 공공성 가산 15%, 효율성 가산 15%로 이뤄져 있다. 

참여가산은 행위별수가제에서 신포괄수가제로 지불방식이 바뀌는 것에 대한 일종의 변화 비용으로 시범사업에 참여하는 모든 병원이 5% 가산을 받을 수 있다. 효율성 가산에서는 경영성과, 간호등급, 간호간병통합서비스 참여, 정보관리 수준을 평가하며 평균 가산율은 12%(최대 가산율 15%)이다. 
공공성 가산에서는 의료급여를 포함한 취약계층에 대한 진료와 분만 등 필수의료서비스를 평가하며 평균 가산율은 11%(최대 가산율 15%)이다. 

먼저 정책가산 중 일정 부분을 기본 수가로 전환하여 기본 수가의 원가보전율이 100%가 되도록 해야 한다. 문재인 케어에서 적정수가를 보장하기 위해 건강보험 수가를 올리면 자연스럽게 신포괄수가에서 기본 수가의 원가보전율도 올라갈 것이다. 이를 반영해 가면서 원가보전율 100%를 보장하는 것이 우선적으로 개선해야 할 부분이다.   
 
다음으로 정책가산의 규모를 적정한 수준으로 조정해야 한다. 시범사업 참여에 대한 가산은 현재와 같이 5% 규모를 유지하되 나머지 가산을 총 진료비의 5~10% (포괄 영역 진료비의 약 10~20%) 수준으로 축소해야 한다. 이렇게 하면 정책가산의 총 규모는 15~25% 수준으로 줄어든다. 
행동경제학 연구결과에 따르면 진료행태를 변화시키기 위한 최소한은 재정적 유인 규모는 전체 진료비의 약 5% 수준인 것으로 알려져 있다. 

이와 함께 정책가산의 영역과 지표를 개선해야 한다. 
먼저 효율성 가산을 의료 질과 환자안전 가산으로 전환한 후 적절한 지표를 선정해야 한다. 건강보험심사평가원의 적정성 평가지표와 의료질평가지원금에서 사용하는 지표 중 적절한 지표를 선정하는 방법이 있다. 효율성은 올해부터 시행되는 조정계수를 개선하면 향상될 수 있기 때문에 가산 영역에서 제외하는 것이 바람직하다. 

재원일수 감소와 같은 효율성 지표는 공공성 가산 영역에 통합해도 된다. 공공성 가산의 평가지표를 민간병원에 적용할 수 있도록 보다 보편적인 지표로 대체해야 한다. 
취약계층 진료환자 구성비는 유지하되 비급여 진료비 구성비와 같은 지표를 추가해야 한다. 분만실이나 중환자실은 원칙적으로 적절한 수가와 평가기준을 바탕으로 유지하되, 취약지에 한해서 공공성 영역으로 간주해야 한다. 

그밖에 환자분류체계를 개선하고, 환자 수가 적은 질병군에 대해서는 신포괄수가 적용을 유예하고, 장기적으로 원가 기반으로 수가를 산정하고, 필요한 경우 신의료기술을 적용하는 데 큰 어려움이 없도록 신의료기술에 대한 보상기전을 개선해야 한다. 
의사와 병원에게는 행위별수가인가 신포괄수가인가는 크게 중요하지 않다. 적정 수준의 수가와 진료과목과 의료기관 유형 간에 공평한 수가를 보장해주는 것이 더 중요하다. 

그리고 지불제도를 누가 어떻게 운영하는가가 중요하다. 현재 우리나라는 행위별수가제를 사용하고 있지만, 적정수가가 보장되지 않고 검사비는 높과 진찰료, 입원료, 수술 및 처치료가 낮게 책정된 결과 진료행태가 크게 왜곡되어 있다. 행위별수가나 신포괄수가라는 이름에 현혹되지 말고 디테일을 봐야한다. 악마는 디테일에 있기 때문이다. ▣


병원계가 요구하는 민간병원 확대위한 조건
- 신형주 부장(후생신보)

문재인 정부의 최대 공약 중 하나인 보장성 강화 대책 중 비급여의 증가를 억제할 수 있는 정책 기전으로 신포괄수가 제도의 민간병원 확대가 2018년부터 시작될 예정인 가운데 신포괄수가 도입 당사자인 병원계는 선결조건으로 현재 시범사업에서 지원되고 있는 정책가산을 기본수가에 포함돼야 한다고 목소리를 높이고 있다.

보건복지부(장관 박능후)는 기존 비급여 해소와 함께 새로운 비급여 발생을 차단하기 위해 신포괄수가제 적용 의료기관을 대폭 확대할 방침이다.

복지부에 따르면, 신포괄수가제는 기존 행위별 수가제와 달리 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생한 진료를 묶어서 미리 정해진 금액을 지불하는 방식으로 기관별 비급여 총량관리에 효과적인 제도라는 것이다.
복지부는 의료기관의 적극적인 참여를 유도하기 위해 적정 수가 보전과 비급여 감축 목표를 설정하고, 목표 달성으로 절감된 비용을 의료기관에 보상하는 인센티브도 도입할 예정이다. 
그러면서, 2022년까지 신포괄수가 적용 의료기관을 현행 공공기관 42개에서 민간의료기관을 포함해 200개 이상 의료기관으로 대폭 확대할 예정이다.

하지만, 이런 복지부의 정책 방향에 대해 직접적인 당사자인 병원계는 기대와 함께 우려감을 감추지 못하고 있으며, 신포괄수가의 민간의료기관 도입에 앞서 선결돼야 할 과제들을 지적하고 있다.
병원계는 국민건강보험 일산병원을 비롯한 공공병원들이 신포괄수가 시범사업을 진행하면서 받았던 정책가산이 민간병원으로 확대될 경우, 가산 자체가 없어지거나, 축소될 수 있을 것이라고 전망하고 있다.
 
정부 초기 투자 비용 지원 필요
시범사업을 진행했던 공단 일산병원 역시 정책가산을 포함해야 겨우 수익을 올릴 수 있었기 때문에 정책가산이 축소되거나 폐지될 경우 의료기관 입장에서는 저수가 상태에서 또 다른 손실을 감수해야 한다는 것이다.
병원계 한 관계자는 “정책 가산은 말 그대로 정부가 정책적으로 지급하는 가산금으로 언제든지 축소 내지, 폐지할 수 있는 부분”이라며 “민간병원이 신포괄수가 사업에 참여한 이후 정책가산을 현재와 다르게 책정할 경우 손실은 고스란히 의료기관이 떠 안아야 한다”고 지적했다.

또 다른 관계자는 “병원계는 저수가 상태에서 신포괄수가가 도입되면 진료량을 통제 받게 되는 것에 대해 부담감을 가지고 있다”며 “당장의 유인요인으로 참여하지만 장기적으로 수익을 보전할 수 있다는 정부의 신뢰가 부족해 정부가 그런 부분을 담보할 수 있는 신뢰 구축부터 해야 한다”고 강조했다.

수도권 상급종합병원 A원장은 신포괄수가 민간병원 도입과 관련해 “의료기관 입장에서는 신포괄수가에 대한 메리트를 느끼고 있다”면서도 “정부가 시범사업 참여기관이었던 공공병원과 다르게 정책을 추진한다는 소문이 있어 정책가산 등이 폐지되지 않을까 우려하고 있다”고 말했다.
이어, A원장은 “정부는 병원계에 최소한 몇%라도 이윤을 보장하겠다는 약속과 그런 사업 모델을 제시해야 한다”며 “특히, 신포괄수가 적용을 위한 전산 시스템 구축에 필요한 투자비용을 지원해야 한다”고 강조했다.

다른 수도권 상급종합병원 B원장은 “신포괄수가를 적용하기 위해서는 의료기관의 원가를 공개해야 한다는 점이 걸림돌이 될 수 있다”며 “민간기업들에게 원가를 완전히 공개하라고 하는 것은 매우 부담스러운 부분이기 때문에 부득이 원가공개가 필요하다면 적정 수익을 보장하겠다는 정부의 명확한 약속이 전제돼야 한다”고 말했다.
 
수익 보전 담보할 신뢰 구축
정영호 병원협회 총무위원장은  “신포괄 지불제도의 최대 무기는 정책가산으로 실행동력을 얻고 있다”며 “정책가산 제도 운영 여하에 따라 병원 수익률도 조정될 수 있는 강력한 무기”라고 말했다.
이어, “병원계는 정책가산을 일괄적으로 기본수가에 포함시켜야 한다”며 “공공병원의 가산지표로서 민간병원에 적용하기는 무리가 있어 민간병원에 적용할 수 있는 정책가산을 개선할 필요가 있다”고 강조했다.
정 위원장은 “신포괄수가는 참여하는 병원마다 각기 다른 조정계수를 적용해 현행 행위별 수가와 유사한 수준으로 맞추는 기능을 하고 있어 실제 해당병원의 급여비용을 통제하는 수단으로 활용되고 있다”며 “이같은 조정계수는 경영환경 개선 및 환자 수 증가 등 병원의 노력에 따른 병원의 경영효율화에 대한 동기부여를 저해하는 요인”이라고 지적했다.

또한, 그는 “경영자료 100%를 제출하지 않으면 가산을 받지 못해 행정인력을 증원해야 하는 부담도 발생한다”며 “EMR 구축 등의 전산화된 시스템이 시범사업의 필요조건으로 알려져 있으나, 아직까지 많은 병원에서는 수억원의 비용이 발생하는 Full EMR을 구축하고 있는 의료기관은 소수로 정부의 지원방안도 함께 논의돼야 한다”고 말했다.
정 위원장은 “의료원가를 충족하는 수가모형을 개발해 인센티브 없이도 충분한 서비스의 보상이 될 수 있는 적정수가체계를 구축해야 한다”며 “지불제도 개편은 합리적 수가체계 구축과  실제 의료현장의 목소리를 제도에 담아야 하며 국민에게 변화되는 의료환경에 대한 설명과 동의과정을 거치는 사회적 합의가 필요하다”고 제안했다. ▣


신포괄수가제도 시범사업 사례

▲ 조은영 실장(서산의료원 의료안전관리실)     © 후생신보
지난 2015년부터 진행하고 있는 신포괄수가 표준진료지침 경진대회는 42개 공공병원의 효율적 진료를 위한 표준화된 진료지침 확산에 기여하고 있다.
2017년 신포괄수가 표준진료지침(CP) 경진대회에서는 ‘감염차단 결핵 CP 개발로 건강한 숨을 쉬는 서산시를 만들자’는 취지로 CP를 개발한 충청남도서산의료원이 대상을 수상했다.

서산의료원은 이번 경진대회에서 △결핵의 신속한 진단, 격리, 치료, 산정특례 등록, 귀가시까지 모든 단계를 포함하는 포괄적 단계의 CP를 구축한 점 △결핵 질환의 특성을 분석해 보건소 등과 다학제간, 지역사회 연계체계를 구축한 점 △결핵전담간호사가 없는 기관에서 내부직원과 환자, 보호자 대상으로 교육, 관리, 점검하는 시스템을 구축한 점 등에서 높은 점수를 받았다. 서산의료원의 감염차단 결핵 표준진료지침 개발 현황에 대해 설명하고자 한다.
 
선정배경 및 목적 
우리나라에서 결핵의 유병률은 항결핵요법의 발달과 경제 수준의 향상, 위생상태 개선 등으로 인해 급격히 감소했으나 2012년 WHO 보고에 의하면 전 세계적으로 약 900만명의 새로운 환자가 발생하여 그중 140만 명 정도가 사망하고 주로 아시아와 같이 경제 수준이 낮은 지역에서 호발한다. 감염병 중에서는 사람 면역 결핍 바이러스 질환에 이어 두 번째로 흔한 질환이다.

질병관리본부에 따르면(2013), OECD 37개 국가를 대상으로 10만 명당 결핵 발생률, 결핵 유병률, 결핵 사망률을 비교해 보면, 우리나라(97명)의 결핵 발생률은 가장 낮은 미국(3.3명)에 비해 29.4배 높았고, 유병률은 37.6배(아이슬란드.3.8명), 사망률은 노르웨이(0.09명)과 비교하면 57.8배나 높은 수준으로 나타나 OECD 회원국가 중에서 결핵 발생률, 유병률, 사망률에서 1위를 차지하였다

결핵균에 의해 발생되는 결핵은 공기를 통해 전염되는 질환으로 넓은 공간이라도 한 명의 결핵환자가 기침 등을 통해 결핵균을 배출하기 시작하면 같은 공간에 있는 모든 사람들을 전염시킬 정도로 치명적이다

2016년 시도 총 인구대비 결핵환자수를 비교해보면 인구 10만 명당 결핵 발생률은 충남은 강원(84.5명), 경북(82.5명), 전남(80명)에 이어 71.5명으로 4위이며, 충남의 경우 연령별 환자의 분포를 보면 전체 환자에서 80대 이상이 391명, 75∼79세가 248명, 55∼59세가 169명으로 고령, 특히 성별로는 남성에서 많은 환자의 비율의 보이며 특히 55세에서 59세 사이의 환자가 높은 비율을 차지함을 주목하고 이들의 연령이 지역사회에서 활발히 활동하는 연령의 인구로, 전체 환자 수는 1,892명이며 신환자는 1,483명이고 충남에서 결핵 전체 환자 수로 3위인 서산은 173명과 129명으로 집계되고 있는 상황이지만, 전체 인구 대비 결핵의  환자수를 계산하면 충남에서 1위다.

결핵 CP개발을 통해 의료진간 효율적인 의사소통과 환자에게 체계적이고 표준화된 정보제공으로  진료품질을 극대화하여, 의료와 간호서비스 질 향상에 기여하고 의료진 및 환자의 만족도를 높이며, 충남에서 발생율 1위인 결핵 CP를 개발하여 감염병 진료체계의 구축을 하고자 시행하게 되었다.
 
문제분석과 개선방향
의사요인과 간호사요인, 환자요인, 환졍적 요인으로 나누어서 문제를 분석하였으며, 사전조사로 결핵의 일반적인 진료과정과 직원만족도, 환자만족도에 대해서 자료를 수집하기로 하였다.
문제분석 결과, 간호사 요인은 △잦은 이직, 간호등급 5등급 △감염관리 미흡 △병실 출입시 N-95마스크 미착용이었으며, 의사 요인은 △간호사와 환자보호자간의 의사소통 부족 △과다한 업무로 인한 보호자 위한 설명부족 △CP 필요성 인식 부족 등이었다.

CP 시행전 전 직원이 만족도는 2.0점에서 2.4점 수준으로 평균 2.3점으로 낮았다.
CP 시행전 환자 만족도 역시 1.8점에서 2.5점 수준으로 평균 2.3점이었다. 결핵치료를 위한 근본적인 문제 원인은 진료표준화 미비와 SPutum 검사의 1일/1회 검사 및 검사결과 지연 보고, 산정특례를 위한 결핵신고를 환자가 수행하고 있었다. 

또, 서산시 보건소 결핵실의 환자관리 어려움과 표준화된 교육자료가 부재했다.
직원 및 지역사회의 감염관리가 미비했으며, 외래환자나 보호자의 이동으로 인한 지역사회 감염 우려가 높았다. 음압시설에서 결핵환자를 치료하지 못하고, 1인실에서 결핵환자를 치료하면서 퇴원후 병실 청소와 소독 관리의 문제점도 노출됐다.

이에, 원인에 대한 개선전략으로 △결핵 CP 개발 △Sputum AFB 검사 1일 2회 △원무과에서 산정특례 신고 시스템으로 변경 △서산시 보건소 밀접접촉자 관리의 체계화로 의료원과 협업 시스템 구축을 설정했다.
또한, △의료진용, 환자용 교육자료 개발 △2주이상 기침 환자에게 마스크 지급 및 착용 △감염관리실에서 결핵 관리 시스템 개선과 교육 △퇴원환자 병실의 환경관리 Check List 확인율 제고 △결핵의 지역사회 확산을 방지하기 위한 퇴원환자 안심귀가 서비스를 운영키로 했다.

결핵 CP 적용 결과, 직원만족도 및 환자만족도는 기존에는 각각 2.3점, 2.3점에서 개선후 4.5점과 4.5점으로 호전됐다. 
총재원일수는 개선전 21일이었지만 개선후 18일로 단축됐으며, 내부직원과 결핵환자 및 보호자에 대한 감염관리실 교육은 개선에는 한 건도 없었지만 개선후, 내부직원 교육 1회 시행과 환자 및 보호자에 대한 교육은 100% 이뤄졌다.
 
■ 결론
충남에서 결핵 발생 3위인 서산지역의 결핵 CP 개발로 감염병 진료체계가 구축됐으며, 내과 질환인 결핵 CP 개발을 국립중앙의료원과 대학병원의 의료진간의 협업과 자문으로 CP 개발을 수행해 근거에 기반을 둔 병원의 CP 시스템을 구축하는 계기가 마련됐다.

결핵 질환의 특성상 서산시 보건소 결핵의 담당 주무관과 결핵 담당간호사, 본원의 감염관리실, 공공사업팀 등 다학제간 협력체계 구축으로 각 부서간 협조체계가 마련됐으며, 결핵 전담 간호사 즉 PPM 간호사가 없는 중소형 공공의료기관 감염관리실에서 내부직원과 결핵 환자나 보호자 대상의 교육과 관리 점검하는 시스템이 구축됐다.

결핵 확진 검사인 SPutum AFB 검사를 1일/1회에서 1일/2회로 여기에 시간까지 정해서 검사결과를 진료부에 회신해 빠른 진료가 가능해졌으며, 결핵에 대한 질환 교육과 예방 및 관리법의 교육으로 결핵확산을 방지하는 효과가 나타났다.

결핵 확진 판정시 산정특례 신고를 환자가 건강보험 공단에 스스로 해야 하는 시스템에서 진료부의 협조를 통해 원무과에서 시행해 감염확산과 환자의 불편감을 감소시켰으며, 호흡기 감염환자에 대한 인증 규정의 준수가 잘되지 않은 상황에서 교육과 X-베너 등을 이용해 기침하는 모든 내원객에게 마스크를 병원의 입구인 안내데스크에서 무료로 배포함으로써 결핵과 독감 등 호흡기 질환의 감염 차단이 가능해졌다.

퇴원환자 안심귀가 서비스 대상에 결핵환자를 포함하고, 진료과장의 오더에 추가해 코드화함으로써 안심귀가 서비스로 대중교통을 이용하는 결핵환자의 지역사회 감염을 차단했다.
본원의 특성상 결핵환자의 음압실 입원이 어려워 1인실을 사용하는데 퇴원 후 병실에 대한 청소와 소독의 관리를 병동과 감염관리실에서 관리하게 됐다.
표준화된 교육 자료와 진료시스템 개선 등을 통한 환자와 직원의 만족도가 모두 향상됐다.
 
향후계획과 제언
감염차단을 더한 결핵 CP의 확대 시행이 필요하고, 이에 따른 국립중앙의료원 운영평가에서 점수의 가산이 필요해 보인다. 몇박 몇일의 획일화된 오더셋트만이 CP가 아닌 지역사회의 감염병 등 현안문제를 CP에 포함시켜 개발하고, 수행하는 시스템으로 변화가 필요하며, 지역사회 감염병에 공공보건의료기관이 적극적으로 대처할 필요가 있다.
 
내과 질환의 CP 개발에 의료진들의 적극적 협조를 위한 복지부 차원의 인센티브 제공이 있어야 하며, 결핵 감염 차단을 더한 결핵 CP와 더하지 않은 결핵 CP의 시행 지역의 결핵 유병율과 발생율 을 비교한 연구가 뒤따라야 할 것으로 보인다. ▣
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