제19대 문재인 정부가 들어서면서 국민들은 적폐를 청산해 나라다운 나라를 만들어 줄 것을 기대하고 있다.  의료계 역시, 문재인 대통령이 후보시절 내걸었던 보건의료 정책 공약 이행을 통해 그동안 적폐였던 저수가 및 대형병원 쏠림현상, 무너진 의료전달체계의 재정립이 이뤄지길 희망하고 있다. 문재인 대통령은 후보시설, 필수 진료과목에 대해 적정수익이 보장되도록 정부의 투자와 지원을 제대로 하고, 수가구조를 개선해 왜곡된 의사인력 체계 문제를 해소하겠다는 입장을 피력한 바 있다. 또한, 공공의료 활성화 차원에서 민간의료와 공공의료를 구분하지 않고, 실질적으로 수행하는 업무 기능에 중점을 둔 분류를 통해 민간의료기관의 공공의료 역할을 인정하겠다는 의지도 밝혔다. 문재인 대통령은 적정부담을 통한 적정급여의 필요성도 인정하면서, 일차의료 활성화에 보건의료정책의 방향성을 제시했다. 이에, 의료계는 문재인 정부에 일차의료 활성화 방안과 적정부담 및 적정수가, 의료전달체계 개선 방안, 중소병원 정책 방향에 대해 의견을 제안하고 있다. 대한의사협회 김주현 기획이사 겸 대변인은 의원급 의료기관은 질병 예방 및 발병시 환자의 최초 진료실시 등 일차의료를 담당하는 곳으로 환자의 건강 및 주변의 가족, 거주하는 지역사회의 건강관리에 미치는 영향력이 크다며, 지역주민의 건강관리를 평가하고, 관리하며, 유지, 증진할 수 있도록 정기적인 건강관리 서비스가 의원급 의료기관 중심으로 제공될 수 있도록 건강증진관리료 수가 신설 및 이에 대한 진료체계 구축이 필요하며, 생활습관병과 관련된 외래 수가 체계가 마련돼야 한다고 일차의료 활성화 방안을 제안했다. 대한병원협회 정영호 정책위원장은 의료전달체계 개선은 정부와 의료계, 국민이 모두 수용할 수 있는 범위내에서 합의안을 도출하고, 그 테두리 안에서 점진적으로 실현하기 위한 장기적 계획수립이 가장 합리적이며, 실현가능성이 높다는 의견을 제시했다. 문재인 정부가 공약한 보건의료 정책이 초심을 잃지 않고, 올바른 방향으로 나아갈지 국민과 의료계의 이목이 집중되고 있다. <편집자 주>

 

 글싣는순서

1. 일차의료 활성화 방안     김주현 기획이사 겸 대변인(대한의사협회)

2. 적정부담과 적정수가      임익강 보험위원장 겸 보험이사(대한의사협회)

3. 의료전달체계 개선 방안     정영호 정책위원장(대한병원협회)

4. 중소병원 현안과 정책 개선 과제      이 송 회장(대한중소병원협회)

 

 

일차의료 활성화 방안

 

▲ 김주현 기획이사 겸 대변인(대한의사협회)     © 후생신보

지난 4월 24일 보건복지부 전문기자협의회 주최로 개최된 ‘제19대 대통령선거 후보 초청 보건의료 정책토론회’에서는 각 대선캠프 진영에서 보건의료분야에 대한 다양한 공약을 발표하였으며 특히 주목할 점은 캠프별 공통공약분야로 일차의료 활성화에 대한 필요성을 언급했다는 점이다. 그럼 이렇게 모든 대선캠프에서 일차의료 활성화가 필요하다는 점에 대해 공감하는 이유가 무엇인가?

 

우리나라의 보건의료체계는 국가의 정책방향에 따라 크게 좌우 되고 있고, 특히 보건의료자원의 대부분이 사유재로서 민간의 투자에 의존되고 있음에도 국가에서 건강보험제도 등 공익적 성격의 보험체계를 운영하며 의료서비스의 비용을 통제하고 있어 모든 국민들의 건강권을 지키는데 동등한 의료서비스를 낮은 비용 부담을 가지고 이용할 수 있다는 점에서 큰 의미가 있다고 할 것이다.

 

이러한 보건의료체계 속에서 국민들이 보건의료서비스를 효율적으로 받을 수 있는 의료전달체계를 정의하고 이에 따른 의료자원을 관리하고 있으며, 의료전달체계는 보건의료자원의 적정한 공급과 기능설정, 관련 주체간 적절한 역할 분담을 구성하는 것이 중요하고, 국민의 건강권을 최대한 보장하는 것을 목표로 한다.

 

세계보건기구(WHO)는 의료전달체계의 성립은 의료의 지역화가 합리적으로 이루어진 상태를 말하는 것으로 의료의 지역화는 의료기관간 기능의 분담과 연계, 환자이송 및 의뢰체계가 포함된다고 정의하고 있으며, 많은 국가들은 이러한 의료전달체계 운영에 있어 한정된 보건의료자원의 효율적인 활용과 의료서비스의 질적 수준 제고 및 전문성 달성, 의료이용의 형평성, 의료시장에서 자유로운 의료기관 선택권을 마련하기 위해 노력 중에 있다.

 

우리나라에서도 법적 근거를 마련하여 의료기관간의 종별 구분 및 역할을 부여하고 있으며, 종별간의 의료전달체계를 형성하여 질환의 경증/중증 여부에 따라 제공되는 의료서비스를 달리하도록 하고 있다. 특히 의원급 의료기관은 질병 예방 및 발병시 환자의 최초 진료실시 등 일차의료를 담당하는 곳으로 환자의 건강 및 주변의 가족, 나아가 거주하는 지역사회의 건강관리에 있어 미치는 영향력이 크다고 할 수 있다.

 

국제연합(UN)에서는 2010년 비감염성질환을 국가수준에서 다루어야 할 아젠다로 선언하며 이를 관리하기 위해 일차의료 역할이 필수적이라고 권고한바 있고, 미국, 일본, 유럽 등의 선진국에서도 일차의료 활성화를 통해 국가 의료비 절감과 국민 건강수준 향상을 위해 적극적인 투자를 실시하고 있다. 

 

의료기관간 기능 분화 필요

 

하지만 우리나라의 경우, 국가의 의료전달체계 문제와 연결되어 일차의료를 수행하는 의원급 의료기관과 중증질환 중심의 고난이도 서비스를 제공해야하는 병원급 의료기관과의 경쟁이 지속되어 본연의 의료전달체계 성립 목적이 훼손되는 현실에 봉착되었다.

 

특히, 우리나라는 민간의 자본투자에 기반한 의료기관들이 대부분 차지하고 있으나 국가가 국민건강보험체계에 따른 의료비 통제를 실시하고 고질적인 저수가 체계로 의료비를 책정하고 있어 민간 의료기관의 운영시 많은 어려움을 겪고 있다.

 

결국 시장경제 논리에 의해 민간 의료기관간의 자율경쟁체제에서 정부가 수입원을 충분히 보상해주지 못함에 따라 의료기관의 생존은 규모의 경쟁 하에 무너지고 있는 상황임에도, 국민들은 의료서비스의 질적 수준 및 최신의 의료기기 등 의료서비스 외적인 부분에 대한 다양한 기대요구가 지속되고 있어 의료기관의 어려움이 날로 심해지는 형국이다.

 

이에 대한의사협회는 붕괴된 의료전달체계를 근본적으로 해소하여 일차의료의 정상적인 기능을 수행 할 수 있도록 하며, 세계적으로 일차의료의 중요성에 대해 한 목소리로 피력하는 만큼 일선 의료현장의 어려움과 의료서비스를 제공받는 환자들의 요구를 반영하여 합리적인 일차의료 활성화를 위한 방안을 마련하여 개선해줄 것을 국회 및 정부 등에 지속적으로 요청하고 있는 상황이며, 다음과 같이 그 방안을 마련하였다.

 

우선적으로 일차의료 활성화를 이야기하는데 있어 가장 우선되어야할 것은 종별 의료기관간의 기능을 명확히 하는 것이다. 우리나라는 의료법에 따라 의료기관에 대한 정의를 내리고 있으며, 의료기관의 병상 및 인력구조 등에 따른 구조적 분류를 명확히 하고 있을 뿐, 의원급 의료기관과 병원급 의료기관간의 기능에 대한 분류는 구체적으로 명시하고 있지 않다. 이에 일차의료가 무엇인지 사회적 정의를 마련하고 이를 수행하는 의료기관을 의원급 의료기관으로 명확히 하여 의원급 의료기관은 일차 의료서비스 및 경증질환 중심의 외래진료를 환자들에게 제공하도록 하며, 병원급 의료기관은 고난이도의 중증질환 및 입원 중심의 진료, 임상연구 등에 전념할 수 있도록 의료기관간의 기능 분화가 필요하다.

 

또한 이러한 기능 분화에 따라 각 의료기관들이 전념할 수 있도록 의원급은 외래 및 경증질환 수가를, 병원급은 입원 및 중증질환 수가를 인상하는 등의 저수가 개편이 필요하며, 시대변화에 따른 다양한 질병 발병에 대비하여 임상연구 및 교육활동에 대한 예산지원 확대도 수반되어야 할 것이다.

 

권역별 내 의원급 의료기관과 병원급 의료기과간의 의뢰 및 회송체계를 개선하여 효율적인 진료 협력 지원 체계를 마련해야할 것이다. 앞서 언급한 바와 같이 우리나라는 병원급 의료기관이 의원급 의료기관의 영역을 포함한 의료서비스를 제공하고 있음에 따라 규모경쟁에서 밀리는 동네 의원급 의료기관들이 몰락하고 있어 이는 일차의료 서비스 제공 주체의 어려운 진료환경으로 이어지게 되었다. 특히 과거 메르스 사태를 통해서도 불필요한 경증질환자들이 대형병원 응급실을 자유로이 이용하는 의료현실로 인하여 감염 확산의 주요인이 되어 국가 재난을 발발시킨 바 있다.

 

보건의료체계에 있어 우리나라가 다른 외국 국가와 비교하였을 때 차별화되며 우수한 환경이라고 이야기 할 수 있는 것은 지역사회에 의원급 의료기관이 다양하게 배치되어 있어 환자들이 쉽게 의료서비스를 받을 수 있는 등 의료접근성이 뛰어나다는 것이다.

 

이러한 의료접근성을 바탕으로 질병 예방 및 관리를 위해 국민들이 신속하게 의료서비스를 제공받기 위해서는 의원급 의료기관을 1차적으로 활용하는 것이 중요하며, 효율적인 의료자원 관리를 위해서도 의뢰-회송체계를 개선하여 불필요한 경증질환자들의 대형병원 이용을 제한하고 대형병원으로 신속한 진료가 필요한 환자들을 일차의료에서 적절히 판단하여 의뢰할 수 있는 협력체계를 구성해야한다.

 

단순히 대형병원 이용을 위한 의원급 의료기관의 단계적 접근이 아니라, 환자들이 적절한 진료를 신속하게 최선의 진료를 받을 수 있는 의뢰-회송체계 개선은 반드시 필요하다.

 

또한 의원급 의료기관의 일차의료 진료경쟁력을 강화하도록 지역 환자와 의원급 의료기관의 결합관계를 강화하는 매개로 작용하여 일차의료 진료경쟁력 확보를 위한 서비스 개발이 이루어져야 할 것이다.

이에 지역주민의 건강관리를 평가하고 관리하며 이를 유지·증진할 수 있도록 정기적인 건강관리 서비스가 의원급 의료기관 중심으로 제공될 수 있도록 건강증진관리료 수가 신설 및 이에 대한 진료체계 구축이 필요하며 특히, 생활습관병과 관련된 외래 수가 체계가 마련되어야 할 것이다.

 

건강증진관리료 신설 절실

 

이러한 수가체계 구축을 통해 동네의원에서 지역사회 주민을 대상으로 건강의 유지·증진과 질병의 사전예방 등을 위해 도움을 주도록 하며, 일본의 경우 생활습관병의 예방과 관리를 위해 외래에 적용되는 수가로 영양식사 지도료, 합병증 관리료, 니코틴 의존증 관리료 등 다양하게 적용되고 있는 만큼, 현재 우리나라에서 실시하는 금연치료사업 외에도  일차의료기관을 중심으로 한 포괄적인 건강관리사업을 실시하여 국민 건강 향상과 예방적 진료를 통한 전체적인 국민 의료비 절감을 도모해나갈 필요가 있다.

 

더불어 최근 만성질환관리에 대한 지속적인 관리의 필요성에 대해 공감하며 정부 시범사업 등이 추진되고 있는 만큼 일차의료기관에서 지속적인 관리가 필요한 고혈압, 당뇨와 같은 만성질환에 대한 진료 내실화를 갖추도록 교육 및 상담료 신설이 필요하며 환자가 방문하는 진료행태와 함께 의료취약지에 거주하는 지역주민 등을 대상으로 찾아가는 의료서비스를 제공할 수 있도록 왕진서비스 체계개선 및 왕진수가 신설이 필요하다. 

 

뿐만 아니라, 제도적 개선과 재정지원 방안과 별도로, 서비스를 제공하는 주체인 의원급 의료기관 및 의사에 대한 일차의료 역량강화를 위한 교육체계 개선도 병행되어야 할 것이다.

현재 일차의료 환경 및 역할에 대한 교육이 부족하고 전문의 수련 후 개원시 일차의료 현실에 대한 장벽과 불신이 지속적으로 야기됨에 따라 학부교육과 전공의 수련과정에서 일차의료 역량 강화가 충분히 이루어지도록 교육·수련과정을 개선할 필요가 있으며 특히 지역사회의 흔한 질환의 진료 역량과 타 전문과목 진료가 필요한 임상적 상황을 판단할 수 있는 역량 강화가 필요한 만큼 보수교육을 실시할 필요가 있으므로 정부는 보수교육단체에 대한 적극적인 지원 및 제도적 장치를 마련할 필요가 있다.

 

이러한 개선방안과 함께 가장 시급히 마련되어야할 것은 일차의료 활성화 특별법을 제정하는 것이다. 그동안 의료전달체계 문제 및 일차의료 활성화 필요성에 대해서는 정부 및 국회, 시민단체까지 충분히 공감하며 제도 개선 방안을 논의하고 있으나 효과적인 성과를 거두지 못하고 있으며 특히 땜질식 정책수립으로 인해 추진력이 떨어진 측면이 있다. 

 

이에 의료계는 18대 국회부터 추진해온 일차의료지원 특별법 제정을 다시 한번 강력히 정부와 국회에 요청하며, 이번 문재인 대통령의 주요 공약사항으로 일차의료 활성화 특별법 제정을 내세운 만큼 정부에서 적극적으로 법안 제정을 추진해 나갈 것을 기대하며, 일차의료 활성화는 합리적인 보건의료체계를 형성하고 국민들의 건강을 적극적으로 관리하고 불필요한 의료비 지출을 방지하기 위해 반드시 필요한 만큼 새로운 정권에서 관심과 의지를 보여주길 희망한다. ▣

  

 

적정부담과 적정수가

 

▲ 임익강 보험위원장 겸 보험이사(대한의사협회)     © 후생신보

건강보험 재정 흑자 20조원시대. 어떻게 보면 지금 시점에서 건강보험료의 적정수준을 검토하자는 것은 어불성설일 수 있다. 그렇다면 건강보험료 부담의 수준이 왜 중요한 것인가. 이를 이해하기 위해서는 건강보험이 작동하는 원리에 대해 살펴볼 필요가 있다.

 

우선 건강보험 제도를 운영하기 위해서는 재원이 필요한데 이는 국민으로부터 걷는 보험료와 관련 법률에 따라 정부가 부담하는 지원금으로 구성된다. 그리고 재원규모가 정해지면 그에 따른 서비스의 범위와 가격이 정해지게 되고 건강보험 제도가 작동하기 시작한다. 

 

건강보험이 도입된 1977년 당시 우리나라의 1인당 국민총소득은 50.7만원으로 정부는 국민들에게 건강보험에 대한 부담수준을 높일 수 없는 상황이였기에 ‘저부담-저수가-저급여’를 기본으로 하여 건강보험제도를 운영하기 시작하였다. 이로부터 40년이 지나 2016년 기준 우리나라 1인당 국민총소득은 3,198.4만원(*한국은행 경제통계시스템 기준)으로 건강보험 도입 당시와는 비교할 수 없을 정도의 경제발전을 이룩하였다. 

 

경제발전에 따른 소득의 증가로 국민들은 어느 정도의 부담을 감수하더라도 더 나은 의료서비스를 제공받고자 하는 욕구가 증가하였고, 이 같은 상황속에서 기존의 ‘저부담-저수가-저급여’로 설계된 건강보험제도가 뒷받침을 해주지 못하자 의료실비보험으로 대표되는 민간의료보험시장의 폭발적인 성장으로 이어지게 되었다. 

 

민간의료보험시장 폭발적 증가

 

우리나라는 지난 2005년부터 중기 보장성 강화 계획을 마련하여 ‘암 등 중증질환의 본인부담 경감’ 조치 등을 포함한 여러 가지 사업을 추진하였음에도 불구하고 2013년 기준으로 전체 개인의료비 지출액 중에서 공공재원이 충당하는 비중은 약 55.9%로서 OECD 평균 72.7%보다 약 18% 낮은 수준이다. 

 

다음으로는 의료기관들의 현 수가수준의 적정성을 살펴보고자 한다. 2015년 제6차 건강보험정책심의위원회 회의자료에 따르면 지난 2012년 보건사회연구원이 시행한 의료기관 회계조사 연구에서 의과의 경우 원가보상율이 급여행위의 경우 85% 수준에 그치고 있어 실제 투입 자원에 비해 적정한 보상이 이루어지고 있지 않은 것으로 나타났다. 

 

또한 한국의 의료수가와 OECD 국가의 의료수가를 비교한 연구보고서(OECD 국가의주요 의료수가에 대한 비교 연구, 의료정책연구소, 2012)에 따르면 제왕절개, 수정체 소절개, 충수절제술에 대한 평균수가가 비교대상국들 중에서 가장 낮은 수준으로 나타났다. <표 1>

 

지금까지 여러 통계자료들을 통해 건강보험 보장수준과 수가 수준이 과거 건강보험 도입시 패러다임과 같이 낮은 수준에 머물러 있음을 확인할 수 있었다. 그렇다면 과연 정부는 국민들의 보장성 확대요구와 의료기관들의 원가보전 요구에 대해 과거 보험료 및 수가 인상률을 어떻게 결정해 왔는지 한번 살펴 볼 필요가 있을 것이다.

 

<표 2>를 보면 최근 들어 보험료 인상률과 수가인상률 모두 눈에 띄는 큰 변화를 보이고 있지 않다. 이를 반대로 말하면 정부가 사회 경제적 변화에 따른 국민들의 건강보험 패러다임 변화 요구에 발맞춘 정책적 판단을 제대로 하지 못했고 그 결과 의료체계의 왜곡이 발생하게 되어 국민들이 실손보험 등 민영의료보험을 선택하게 되는 원인이 되었다고 볼 수 있을 것이다. 

 

그렇다면 적정부담 수준을 추론해보기 위해 현재 우리나라의 건강보험료율은 OECD 주요 국가들과 비교하여 어느 정도의 수준인지 비교를 해보는 것도 충분히 의미 있는 작업일 것이다. 안타깝게도 최근에 이에 대해 연구된 자료를 찾을 수 없었지만 <표 3>과 같이 2008년 기준 주요 국가들의 건강보험료율을 살펴보면 비교대상이 된 국가의 2008년 기준 건강보험료율이 현 시점 우리나라의 건강보험료율을 상회한다는 것을 볼 수 있다. 

 

앞서 언급한 내용들을 종합해보면 우리나라의 건강보험 보장률은 제외 선진국들에 비해 약 10~15% 낮은 수준이고, 의료 수가는 최소 원가 대비 10% 이상 못 미치는 수준으로 파악해 볼 수가 있다. 

그럼에도 불구하고 현재 정부는 적정부담을 통한 보장성 확대과 적정수가를 위한 건보재정 투입을 주저하고 있다. 

 

‘저부담-저수가-저급여’ 체계하에서의 건보재정 흑자 20조원 시대.이제는 우리 건강보험에도 변화가 필요한 시점이다. ‘적정부담-적정수가-적정급여’ 체계로의 패러다임의 변화를 위하여 정부의 역할이 매우 중요한 시점이다. 

 

향후 건강보험료율 인상 논의에서 사회적 합의를 위한 노력, 그리고 국민의 부담을 완충시켜주기 위한 정부 차원의 지원금 지급 등 우리의 자랑스러운 건강보험제도가 안정적으로 운영될 수 있도록 사회 각 구성원들이 노력을 해야 할 것이고 우리 대한의사협회도 관련 현안에 대해 전문가 단체로써 올바른 해결방안 모색을 위한 적극적인 목소리를 낼 것을 약속한다. ▣

 

 

의료전달체계 개선 방안

 

▲ 정영호 정책위원장<대한병원협회>     © 후생신보

의료전달체계 개선에 대한 논의는 오래 전부터 이루어져 왔다. 현재의 제도 개선 논의는 2016년 1월부터 보건복지부의 ‘의료전달체계 개선협의체’에서 이루어지고 있는데, 그 이전 최근의 공식적인 정책 개편 논의는 2011년 ‘의료기관 기능재정립’이라고 용어가 마련되어 진행된 바 있다. 

 

의료전달체계 개선 논의에 있어 특이할만한 점은, 의료전달체계가 사회적 관심사항으로 회자 될 때마다 대부분 어김없이 민·관 합동 협의체가 운영되었고, 대동소이한 문제점 지적과 유사한 내용의 개선방안이 마치 정형화된 세트처럼 반복적으로 논의되고, 주요한 쟁점이 대부분 의료기관의 존립이나 환자의 진료비 부담과 직·간접적으로 연계된 사항이라 첨예한 갈등이 존재해 왔다는 데에 있다. 

 

정부와 의료계, 환자 모두 효율적이고 수용 가능한 의료전달체계의 확립이라는 명제에는 공감하지만, 구체적인 제도설계 방향에 상당한 온도차이가 있는 듯하다. 그도 그러한 것이, 정부는 비용중심의 관리와 통제에 기반한 가시적 성과 창출에 정책목표가 있다고 여겨지는 데 비하여, 환자는 자율적인 선택권 존중과 진료비 부담 감소를 원하고 있고, 의료기관은 합리적 의학적 판단과 현장에서 운영 가능한 정책을 보다 우선 시 하기 때문일 것이다. 

 

금번 논의의 촉발은 2015년 중동호흡기증후군(MERS) 사태 당시 한국을 방문한 세계보건기구(WHO) 관계자가 메르스 확산의 원인 중 하나로 대형병원 응급실 과밀화 현상과 병문안 문화를 지적한 데서 시작되었다. 보건복지부는 의료전달체계의 개편 필요성을 언급하며 협의체를 구성, 2016년 1월부터 논의를 진행해 왔다. 그러나 의료계, 그 중에서도 병원계 입장에서 보면 예상효과가 불분명하거나, 병원계가 수용하기 어려운 과제가 상당수 포함되어 논의과정에서 많은 우려와 혼란이 야기되고 있다. 

 

과연 의료전달체계 개선 논의에 대한 문제점은 무엇이며, 우리는 어떠한 방향으로 나아가야 하는가. 

과거의 논의와 현재의 상황을 비추어 소모적인 낭비를 지양하고, 보다 합리적이고 효율적인 제도 정립을 위하여 생각해보아야 할 대목이다. 

 

우선, 금번 제도개편 논의가 시작된 이유와 현재 진행 중인 논의내용에 대해서 생각해 볼 필요가 있다. WHO 관계자는 한국의 메르스 확산 원인으로 가족·지인이 많이 방문하는 한국 고유의 병문안 문화와 일부 대형병원의 응급실 과밀화 현상에 주목하였다. 

 

대형병원 응급실 과밀화 해소방안 필요

 

그렇다면 그 개선방안의 논의는 당연히 문제의 원인으로 지적된 병문안 문화 개선과 대형병원 응급실 과밀화 해소방안이 중점적으로 논의되어야 한다. 그리고 이를 포함한 개선방안과 감염관리 강화대책은 메르스 이후 상당기간 정부를 중심으로 논의·이행되어 왔다. 그러나 이에 한발 더 나아가서 마련된 정부의 의료전달체계 개선논의 협의체는 메르스의 근본원인과 대책과는 관련이 없어 보인다. 

 

메르스 등 국가비상사태가 발발한 근본 이유가 왜 의료전달체계에 문제가 있어서라고 판단되어야 하는지 의문이다. 메르스와 의료전달체계 간에 어떠한 직접적인 연계성이나 논의의 실익이 존재하는가. 향후 발생할 수 있는 문제점의 예방을 위한 대책마련을 위해 왜 의료전달체계 협의체를 만들고, 여기에서 논의되고 있는 것인지 계속적으로 의문을 가질 수 밖에 없다. 

 

협의체 자리는 정부와 각 단체별 정책건의를 관철시키기 위한 성토의 장으로 변질된 기분이 든다. 

정부와 공급자, 학계와 시민단체 등이 모두 모인 소중한 기회를 국가비상사태의 발발을 방지하기 위한 정책협의의 장보다는, 그동안 해소하지 못한 정책아젠다를 논의하는 토론장에 앉아 있는 느낌마저 든다. 이러한 현상의 가장 주요한 원인은 바로 현행 의료전달체계가 문제가 있다고 전제하고 논의를 시작한 데에 있다고 본다. 물론, 메르스 사태의 문제점으로 지적된 일부 대형병원의 응급실 과밀화 현상도 의료전달체계와 관련은 있다. 그러나 이는 의료전달체계의 일부에 불과하며, 대형병원 응급실 과밀화 개선방안은 정부와 학계의 적극적인 추진의지에 따라 응급환자 분류나 이송체계 공고화 등 활발한 개선논의가 진행된 바 있다. 

 

이와 함께 지적된 환자 병문안 문화 개선 역시 병원계가 적극적으로 그 개선에 공감한 사항으로, 대한병원협회는 보건복지부와 함께 대대적인 대국민 인식전환 캠페인을 벌였으며, 최근 상급종합병원 지정기준에 평가요소로 들어가게 되었다. 환자 치료와 감염 예방에 가족·친구의 방문보다 중요한 건 의료진의 적극적인 돌봄과 환자의 안정이라는 취지가 정책으로 구체화된 것이다. 

 

정(情) 중심의 방문 문화를 금세 바꿀 수는 없겠지만 눈에 보이지 않는 문화의 변화는 진료문화 선진화와 환자 회복에 긍정적인 신호탄이 될 것은 분명하다. 

시민사회단체나 환자단체 역시 현재의 의료전달체계에 큰 불편함이나 개선 필요성을 느끼지 못하고 있다. 

각종 회의나 설문조사에서 알 수 있는 대목이다. 제도 개선의 필요성으로 언제나 언급되는 이른바 의료쇼핑은 분명 개선되어야 할 것이다. 그러나 이는 극히 예외적이거나 일부분에 해당하는 극소수 환자의 문제이다. 의료쇼핑이 건강보험 재정에 악영향을 끼치거나 환자 건강에 도움이 되지 않는다면, 이에 대한 구체적인 별도 대책을 마련해야 한다. 

 

국민과 환자의 의료기관 선택권을 제한하거나 높은 비용으로 의료기관 방문 선택권을 실질적으로 통제하는 후진적 발상으로 접근해서는 안 된다. 의료쇼핑은 건보재정 낭비와 불필요 진료 등 차원에서는 문제지만, 미용목적이 아닌 질병치료를 목적으로 하는 환자 입장에서 본다면 적합한 의료인을 만나지 못해 의료기관을 전전하며 의료비 지출에 큰 부담을 느끼고 있을지도 모를 일이다. 만약 그렇다면 개인적으로, 사회적으로도 매우 안타까운 일이다. 

 

비용 중심의 통제는 단기성과적, 근시안적 대책이다. 비용으로 환자의 이동을 통제할 수는 있지만, 이는 환자가 원하는 의료인·의료기관에 내원하지 못하는 현상을 초래하게 되어 궁극적으로 객관적 치료효과 감소와 주관적 만족감을 떨어트리는 기능을 가져온다. 결국 비용 위주의 규제는 환자가 원하는 의료기관을 방문하는 데까지 더욱 많은 의료기관을 방문하게 함으로써 비용과 시간이 더 들어가고, 당초에 방문하고자 했던 의료기관에서 과거보다 많은 진료비를 지불하게 되므로 국민이 이중고에 시달리게 될 것이다. 

 

환자는 본인의 의사와 무관하게 필요 이상의 비용을 지출하려는 목적으로 의료기관에 방문하지 않는다. 진료방문은 곧 자신의 질병 제거를 위한 것이다. 따라서 환자는 비용 대비 최선의 효과적인 진료를 위하여 검토하고, 결정하고, 진료에 참여한다. 환자와 보호자의 의식수준과 의료이용 문화를 간과한 채 비용중심적 규제로 의료선택권을 불합리하게 제한하는 것은 어떠한 이유에서든지 결코 바람직하지 못하다.

 

의료기관 입장에서는 어떠한가. 지역사회 일차의료 중심의 기능을 수행하는 병·의원, 동네 병·의원과 대규모 종합병원·상급종합병원 간의 연결기능과 지역사회에서 주요 진료를 담당하는 종합병원, 고도 중증환자에 대한 진료와 교육·연구기능을 담당하는 상급종합병원이 상호 긴밀한 연결관계 속에서 지역 내 종합적인 의료를 제공하고 있다. 낮은 수가와 계속되는 규제 위주의 정책은 각 의료기관을 종별로, 같은 종별 내에서의 규모별·지역별·특성별 경쟁구도를 더욱 심화시키고 있다. 

 

비용 중심 규제, 의료계 생존 걸림돌

 

의원에서는 각종 수술과 시술, 입원진료를 수행하고 있으며, 병원도 외래진료를 하지 않으면 정상적인 운영이 불가능한 상황이다. 하지만 이러한 의료제공의 모습은 일정부분 불가피한 현실로, 우리나라의 특성인 동시에 환자 입장에서는 편리한 제도라고 볼 수도 있다. 일정한 진료영역은 의료기관 종별로 중첩되어 수행하는 측면은 있지만, 현재 의료기관 운영 현실에 맞추어 의료전달체계 정립되어 있는 현실적인 측면도 있다. 그리고 우리는 이러한 의료현실과 문화 속에서 정책을 수립하고 집행하며 준수하고 있으므로, 정책의 실현가능성과 예측가능성이 무엇보다 중요시되어야 한다.

 

따라서 비용 중심의 의료기관 규제는 병·의원의 생존을 어렵게 하는 직접적인 요인으로 작용할 수 있다. 이는 정부의 관리는 용이한 반면, 환자의 선택권을 제약하고 비용부담을 확대시킬 수 있는 부작용이 있다. 물론, 종별로 적정하고 올바른 역할 수행은 필요하다. 그러나 이는 국민과 환자·의료공급자가 자연스럽게 인식을 바꾸고 함께 개선해나갈 수 있는 정책대안을 합의하는 방향으로 추진되어야지, 정책목표에 매몰되어 국민과 의료기관이 손해를 보거나 불편을 감수하는 방안이 마련되어서는 안 된다. 반쪽짜리 정책은 또 다른 형태의 부작용을 야기시켜 몇 년 후 반복되는 논의를 가져올 뿐이다. 

 

과거부터 전문가들이 수 차례 논의했음에도 의료전달체계가 다시금 논의되고 있는 이유는(더욱이 비슷한 개선과제로) 급진적이고 대대적인 개편안은 효과성이 부족하다는 반증으로 볼 수 있지 않을까. 

의료기관의 종류나 규모별 역할에 알맞은 기능수행은 필요하다. 그러나 현실과 동떨어진 개편방안을 가지고 의료기관의 역할을 인위적으로 조정하거나 환자선택권을 제한하는 방식은 바람직하지 못하다. 따라서 특정 정책목표를 근거로 검토되는 세부 집행요건이 개별 환자와 의료공급자에게 균형 있게 혜택과 이익을 줄 수 있는 방안인지 더욱 고민이 필요하다. 

 

이와 연장선상에서, 대형병원의 기능을 현재의 진료 중심에서 연구 중심으로 전환하는 방안 역시 이상적이다. 그러나 현재 활발한 연구 기능을 수행하는 병원들도 정상적인 운영을 위해서는 진료 기능이 필수적으로 요구된다. 대형병원이 연구에만 치중하여 진료를 하지 않는다면 이들의 운영비는 누가 마련해줄 것인가. 그리고 연구는 진료와 연계하여 수행될 때 보다 환자 중심적인, 그리고 탁월한 임상효과를 낼 수 있다. 진료를 막연히 제한하는 것은 설득력을 얻기 어렵다. 

 

더욱이, 상급종합병원에는 아직도 여기에서 진료받지 않으면 안 되는 환자들이 많다. 진료의 필요성에 비추어 볼 때도 그렇고, 환자의 요구에 비추어 볼 때도 그러하다. 연구중심병원의 중요성은 병원 역시 인식하고 있지만, 급속한 기능전환의 어려움과 환자의 진료요구를 도외시 할 수 없는 것이다. 의료전달체계 개편에 있어서는 현실성(적용가능성)이 최우선으로 고려되어야 하는 이유도 여기에 있다. 

 

현재의 연구인프라가 충분한 병원에 대한 적극적인 지원과 더불어, 앞으로의 신규 의료인 중 일부를 연구전담 의료인으로 양성하는 국가 차원의 제도화 노력이 보다 효과적일 수 있다. 결국 의료전달체계의 개선은 정부와 의료계, 국민이 모두 수용할 수 있는 범위 내에서 합의안을 도출하고, 그 테두리 안에서 이를 점진적으로 실현하기 위한 장기적 계획 수립이 가장 합리적이며 실현가능성도 높다. 약 90%의 민간 의료공급자에 의하여 공적서비스인 의료를 제공하고 있는 우리의 현실에서 규제적이고 행정편의적 제도는 의료전달체계의 또 다른 왜곡을 초래할 가능성이 높다. 

 

합의가 어려운 많은 과제를 일방적으로 추진하여 또 다른 문제점을 야기할 것인가, 아니면 모두가 수용가능한 현실적인 대안을 점진적으로 실행해 나갈 것 인가. 지속가능한, 그리고 합리적 제도를 위한 건설적 논의와 집행을 위한다면 절대 단기성과적·근시안적 정책에 매몰되어서는 안 된다. 국민과 의료공급자 모두를 배려하는 진지한 고민이 절실히 필요하다. ▣

 

 

중소병원 현안과 정책 개선 과제

 

▲ 이 송 회장(대한중소병원협회)     © 후생신보

의료기관 양극화 해소

 

국내 의료시장에서 공급경쟁이 커지게 되면서 환자의 접근성과 가격경쟁에서 우위에 있는 의원과 높은 수준의 의료를 제공하는 3차 진료기관으로 양극화 현상이 일어나고 있다. 

특히 의료기관의 서비스 질에 따른 시장경쟁원리(market principle)가 작동하지 않은 단일수가 체계는 소위 Big 5 의료기관에 환자 집중현상이 초래되고 있다. 

3차 진료기관의 병상공급의 급격한 팽창으로 수도권에서는 의료수요의 증가보다 의료공급병상 증가의 초과현상이 발생하고 있으며, 상대적으로 경쟁력이 떨어지는 중소병원의 경영난이 심화되고 있다.(자료, 보건산업진흥원)

 

의료전달체계 개선

 

의료전달체계 개편은 의료기관 간 불필요한 경쟁을 최소화하고, 의료수준 및 의료 제도의 발전을 도모하며, 환자선택을 보다 원활히 보장·지원하는 한편, 의료 기관의 원활한 운영과 상호협력을 이끌어내 의료의 양적·질적인 발전을 아울러 도모할 수 있는 장기적 차원의 발전방안을 중심으로 논의돼야 한다. 

의료기관 종별 기능과 역할 정립(종별 활성화)

 

현행 의료법상 의료기관의 종별 분류와 역할이 규정돼 있음에도 불구하고 1차 의료기관은 간호사, 약사, 당직 의료인 등 필수 의료인력의 부재에서 병원급 진료를 대행하고 있으며, 환자안전, 감염방지, 간호서비스, 병상유지와 관련된 시설 및 환경오염 예방에 관련한 규제 없이 운영되고 있는 실정이다.

또한 3차 의료기관은 예외적인 외래경로(가정의학과, 재활의학과 등)를 통해 3차 의료기관의 역할과 기능의 범주를 벗어난 1차 진료를 수행하고 있는 실정이어서 종별 기능과 역할이 모호한 상태다.

 

지역 거점병원 기능 정립 

 

지역 거점병원은 농어촌 취약지 거점병원과 중소도시 지역거점병원을 총칭하며, 공공의료성격을 띄는 민간의료 병원으로써 국가적 재난 또는 지역 내 응급의료 상황에 주도적 역할을 수행하게끔 해야 한다.

그로 인하여, 농어촌 중소도시의 의료공백을 최소화 하고 지역 의료 공백을 최소화 할 뿐만 아니라, 상급병원의 환자 쏠림 현상을 예방하여 의료보험 재정 지출 절감 효과를 가져올 수 있다.

 

간호사 인력 수급 및 대체인력 개발

 

현재 중소병원에서는 많은 간호사가 이탈, 간호사 1인당 부담이 증가하는 악순환에 시달리고 있다. 지방 소재의 중소병원은 간호사 인력난으로 응급실을 폐쇄하는 등 지역 보건의료의 붕괴가 가속화 되어 국민 건강 평등권에 불균형이 초래되고 있는 실정이다.

2000년 간호사 17만 845명에서 2014년 32만 3,040명으로 약 15만 명 이상이 늘어났음에도 불구하고 2000년 활동간호사 수는 전체의 48.6%, 2014년은 44%로 줄어든 상태다. 

 

간호사 평균 5.4년 근무…전체산업 평균 보다 짧아

 

간호사의 이직률은 평균 16.9%이며, 특히 신규 간호사 이직율은 31.2%에 달하는 것으로 파악된다. 이는 지방에서 수도권으로의 이동, 중소병원에서 대형병원으로의 이동현상의 주된 원인으로 보인다. 

간호사 대체 인력 개발도 중요하지만, 궁극적으로는 전체 간호사 수를 늘려 간호인력 배출이 활성화 되도록 제도적인 변화가 필요하다. 

간호교육기관은 2016년 기준 200여개소를 상회하며, 입학정원 18,794명이다. 보건복지부는 병원급 이상 법정 간호사수 대비 부족한 간호사를 약 3만 3천명(‘07년 기준) 으로 추산하고 있다. 

간호대학 입학정원은 2010년부터 매년 증원되어 2016년도 간호대 입학정원은 2009년 대비 약 6000명이 증가되었으나, 이는 당초 법정 간호인력 확보를 위해 필요한 3만 3천명 에는 현저히 부족한 수준.

 

준간호사 제도 시행

 

현재 간호인력의 수급난은 갈수록 가속화 되며, 간호인력이 배출되는 기간 동안에도 중소병원은 간호인력난으로 경영난이 악화되고 있다. 

이에 간호/간병 전문인력을 따로 구분 지어 전문인력을 양성하거나, 현재 1년의 교육이수 한 간호조무사를 추가 교육을 실시하여 준간호사로 활동 하여 부족한 간호 인력을 대체하게끔 해야 한다. 

 

또한 이러한 인력을 일정기간 지역에 머물도록 제도화해야 지역의 간호 인력난 해소에 큰 도움을 줄 수 있을 것으로 예상된다. 

중소병원에 근무하며, 3교대 하는 등 열악한 근무환경에서 일하는 간호인력에 처우개선이 필요한 상황으로 야간간호관리료 신설 등 제도적 보완도 필요하다.  

중소기업 기본법에 현재 중소의료기관이 적용 되도록 관련법 개정도 필요하다. 중소기업 기본법에 직원 600명, 600억 이하 매출에 적용되는 법을 중소의료기관도 병상수와 무관하게, 개인, 의료법인과 무관하게 포함되도록 해, 경영난에 처한 전국의 중소병원이 소생되도록 정부차원의 지원이 필요하다. ▣