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상대가치점수·환산지수 통합 수가 결정 구조 마련될까?

이원화된 수가 결정구조 총 진료비 관리기전 부재와 환산지수 신뢰성 저하 요인 지적
상대가치점수 조정기정 강화와 환산지수 결정전 상대가치점수 조정 필요성 제기

신형주 기자 | 기사입력 2017/01/14 [06:10]

상대가치점수·환산지수 통합 수가 결정 구조 마련될까?

이원화된 수가 결정구조 총 진료비 관리기전 부재와 환산지수 신뢰성 저하 요인 지적
상대가치점수 조정기정 강화와 환산지수 결정전 상대가치점수 조정 필요성 제기

신형주 기자 | 입력 : 2017/01/14 [06:10]

【후생신보】상대가치점수와 환산지수의 곱으로 정해지는 수가결정구조가 이원화돼 있어 총진료비 관리 및 환산지수 신뢰성 확보를 위해 통합된 건강보험 수가 결정구조가 구축될 필요가 있다는 주장이 제기됐다.

 

2017년도 유형별 환산지수 연구 보고서에 따르면, 현행 상대가치 수가체계에서 행위진료비는 환산지수와 상대가치점수의 곱으로 산출된다.

 

수가변동은 환산지수나 상대가치점수 조정에 의해 발생돼 건강보험수가에서 환산지수 조정은 의료가격을, 상대가치점수 조정은 진료량을 통제하는 기전으로 작용하고 있다.

 

하지만, 현재 환산지수와 상대가치점수의 결정주체, 결저방법, 결정주기 등이 독립적으로 작동하고 있어 거시적 차원의 수가를 통일적·종합적으로 관리하는데 한계가 있다는 지적이 제기돼 왔다.

 

즉, 환산지수는 '국민건강보험법 제45조 요양급여비용 산정 등'에 따라 건보공단과 의약단체간 계약절차로 연 1회 주기적으로 조정되고 있지만, 상대가치점수는 '상대가치운영기획단'의 심의를 거쳐 건강보험정책심의위원회에서 수시로 개정되고 있다.

 

이처럼 이원화된 수가 결정구조는 거시적 차원의 총 진료비 관리기전 부재를 유발하고, 요양급여비용 결정에 있어 환산지수의 타당성과 신뢰성을 저하시키는 요인으로 작용하고 있다는 것이다.

 

결국, 2000년 상대가치점수 수가체계 도입 이후, 거의 매년 환산지수가 결정된 이후 상대가치점수가 인상되는 구조로 수가가 결정돼 왔으며, 환산지수 보다 상대가치점수 인상률이 높은 경우가 빈번하게 발생하고 있다는 것.

 

이는 사전적으로 총 진료비 증가를 통제하는 기전 뿐만 아니라 요양급여비용 결정요인으로서 환산지수의 역할을 약화시키고 있다는 것이다.

 

보고서는 지난 2010년부터 2013년까지 건강보험 행위진료비의 1일 진료비 증가 기여도 분석을 통해 공급자와 가입자간에 계약에 의해 결정되는 환산지수 증가율 2.2%는 전체 진료비 증가 7.2%의 일부에 부과하다고 지적했다.

 

행위료 진료비 증가율의 55%가 가격요인인데, 현재 45%의 진료량 요인에 대한 관리기전이 없는 상황이라는 것이다.

 

특히, 가격요인 중에서도 57.3%가 환산지수 요인이며, 나머지 43%는 가중평균상대가치점수 등에 기인한 증가율로 나타났다는 것.

 

보고서는 "상대가치점수의 경우 건강보험 재정중립원칙을 대전제로 하고 있지만, 현실적으로는 진료과목간 수가 불균형 조정 등의 이유로 수시로 개정되면서 환산지수와 별도로 건강보험 급여비 파이를 확대시킬 우려가 있다"고 진단했다.

 

즉, 일부 행위에 대한 점수를 인상할 경우, 이에 대응해 고평가된 다른 상대가치점수를 하향조정해 총점을 고정해야 하지만 하향조정없이 상향조정만 하고 있어 환산지수와 별도로 건강보험 급여비 파이를 확대시킬 여지가 있다는 것이다.

 

이에, 보고서는 상대가치점수가 건강보험 재정중립 원칙하에 조정될 수 있도록 상대가치점수 조정기전을 강화하고, 환산지수가 결정되기 전 상대가치점수를 먼저 조정하고, 고정시키는 기전이 필요하다고 제안했다.

 

보고서는 3단계에 걸쳐 환사지수와 상대가치점수 통합을 제시했다.

 

우선, 1단계로 환산지수 계약 이전에 상대가치점수 조정을 완료해 상대가치점수를 재정중립적으로 변화시키고, 2단계로 환산지수 계약시 사전에 조정된 상대가치점수가 재정중립적으로 변환되지 않을 경우에는 이를 환산지수에 반영하는 것이다.

 

3단계는 환산지수 계약이후에는 차기년도 환산지수 계약시까지 상대가치점수를 고정한다는 것이다.

 

보고서는 "그동안 독립적으로 결정돼 오던 환산지수와 상대가치점수 조정기전을 통합적으로 연계해 거시적 차원에서 건강보험 총 진료비를 관리할 수 있는 기전을 강화할 필요가 있다"고 강조했다.

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