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한국인 당뇨병의 맞춤형 치료 -7

관리자 | 기사입력 2006/06/19 [10:42]

한국인 당뇨병의 맞춤형 치료 -7

관리자 | 입력 : 2006/06/19 [10:42]
 

최근에 개발된 인슐린을 이용한 맞춤치료법이 가능한가?

 

▲김상용 교수<조선의대> 
1920년대에 인슐린이 발견되고 당뇨병의 치료에 쓰이기 시작한 이래 지난 80여 년간 수많은 당뇨병 환자들의 생명을 구하였다. 그러나 외부에서 인슐린을 투여하여도 당뇨병 환자의 대사장애가 완전히 정상화되지는 않으며 현재 통상적으로 쓰이고 있는 인슐린의 피하투여로는 생리적으로 분비되는 인슐린(24시간 동안 혈당수준에 맞추어 순간순간 박동성분비가 이루어진다)을 완벽하게 재현해내지 못하고 있는 실정이다. 현재까지 인슐린요법의 적응증으로 알려져 있는 바로는 제 1형 당뇨병, 케톤산혈증 등의 급성대사합병증, 혈당조절이 잘 안되는 제 2형 당뇨병, 임산부 및 임신성 당뇨병, 수술이나 감염증의 경우가 해당된다.

 

 제1형 당뇨병은 병태생리상 체내 인슐린의 결핍을 주로 하고 있으므로 인슐린의 사용이 절대적으로 필요하나 제2형 당뇨병에서는 1형 당뇨병에 비하여 상대적으로 인슐린분비능은 보존되어 있는 경우가 대부분으로 되어 있어 초기에는 인슐린 요법보다는 경구약제의 선택이 더 보편적으로 이루어진다. 그러나 UKPDS 등의 대규모 연구결과에 따르면 이미 새롭게 진단된 제2형 당뇨병환자의 경우도 정상 인슐린 분비능의 50%가 소실되어 있는 상태이며 진단된 지 6년 후에는 정상분비능의 25% 미만이 남게 된다고 하여 될 수록 일찍 인슐린요법을 시행하는 것이 좋다는 주장들이 제기되고 있어 인슐린요법의 시작시점과 함께 사용할 인슐린의 종류에 대한 관심도 높아지고 있다. 또한 최근 새롭게 개발되어진 인슐린들은 그 작용과 효과면에서 기존의 인슐린의 한계를 여러 가지 보충할 수 있는 것으로 보고되어 이에 따른 개개인 맞춤형 인슐린 치료에 대한 관심이 높아지고 있다. 그럼 인슐린은 어떠한 종류가 있으며 각각 어떠한 특징을 지니고 있을까? 현재까지 시판중인 인슐린의 종류는 다음과 같다.


1) 초속효성 인슐린(lispro, aspart)

 사람 인슐린의 아미노산기를 일부 변형시켜 피하주사 시 흡수속도가 빨라져서 작용발현시간이 15~30분에 나타나고 최고농도가 높고 최대작용시간이 30~90분, 작용지속시간이 4~6시간으로 단축되었다. 제1형이나 제2형 당뇨병 환자에서 사용할 경우 식후 혈당의 증가를 효과적으로 억제하며, 반면에 식전이나 야간 공복시 발생하는 저혈당의 빈도는 유의하게 감소시켰다. 또한 기존의 속효성 인슐린과 달리 식전 30분에 미리 주사할 필요가 없이 식사시작 직전에 주사할 수 있어 환자의 편리성과 만족도를 크게 개선시켰다. 인슐린 펌프를 이용한 지속적 피하 인슐린 주입법(continuous subcutaneous insulin infusion, csii)을 사용할 경우 속효성 인슐린을 대신하여 사용할 수 있으며 다회 인슐린 주사법(multiple daily injection, mdi)을 사용하는 경우에도 대신할 수 있으나 이러한 경우 반드시 중간형인슐린이나 지속형 인슐린을 같이 주사하여 기저 인슐린 공급을 적절하게 해 주어야 한다.

 

2) 속효성인슐린(regular insulin)

초속효성 인슐린이 개발되기 전에 보편적으로 쓰이던 인슐린이며 작용시간은 주사 후 약 30분 경이며, 작용시간도 6~8시간으로 초속효성보다 긴 편이다. 일반적으로 지속적 피하 인슐린 주입법(continuous subcutaneous insulin infusion, csii) 등에서 사용되어져 왔다.

 

3) 중간형인슐린(nph, determir)

중간형 인슐린인 nph는 당뇨병 환자의 초기 인슐린치료부터 다회 인슐린주사법의 기저 인슐린 공급부분까지 많은 부분에서 기여를 했던 인슐린으로 작용발현시간은 주사 후 30분 내지 1시간 정도이며 최고작용시간은 4~6시간, 효과지속시간은 16~18시간 정도이다. 올 9월 정도에는 하루 1~2회 주사하여 사용할 수 있는 determir가 발매될 예정이다.

 

4) 지속형인슐린(glargine)

가장 최근에 미국 FDA에서 승인을 받은 글라진은 역시 인슐린 유사체로서 사람 인슐린의 구조를 약간 변경시킴으로서 주사부위에서의 흡수가 매우 완만하고 지속적으로 이루어지도록 개발한 것이다. 피하 주사한 글라진은 뚜렷한 최고농도 없이 24시간 동안 일정한 혈중농도를 유지함으로서 기저 인슐린 공급에 매우 적합한 인슐린제재이다. 제2형 당뇨병 환자에서 인슐린 글라진을 하루 한번 취침시 주사함으로서 하루 1~2회의 중간형인슐린(nph) 주사를 대체할 수 있으며 중간형인슐린에 비해 야간 저혈당의 빈도가 감소하고 체중 증가도 적게 일어나는 것으로 증명되었다. 단, 한가지 주의할 점은 인슐린 글라진의 산도가 매우 낮아 다른 종류의 인슐린과 섞일 경우 침전이 일어나 약효가 없어진다는 점이다. 따라서 다른 인슐린을 같이 주사해야 될 경우 각각 따로 피하 주사해야만 한다.

 

5) 혼합형인슐린(premixed insulin)

혼합형인슐린은 기저인슐린과 속효성(또는 초속효성) 인슐린을 함께 사용할 때 여러번 주사를 해야 하는 번거러움을 극복하고 환자의 순응도를 높이기 위해 개발된 인슐린제재로 통상적으로 기저인슐린과 속효성(또는 초속효성) 인슐린이 70:30의 비율로 섞여 있는 제재를 말한다. 그러나 최근 90:10, 80:20, 60:40 등의 여러 혼합형태 뿐 아니라 최근에는 지속형과 속효성(또는 초속효성) 인슐린이 70:30 비율로 섞인 기존의 혼합형인슐린 이외에도 50:50 혹은 30:70의 비율로 속효성(또는 초속효성) 인슐린이 더 많이 함유된 인슐린도 개발되어 기존의 고식적인 1일 2회 주사 요법이 아닌 1일 3회 주사 요법까지도 연구되어 발표되는 등 환자의 혈당 양상에 따른 다양한 형태의 인슐린 치료법들이 소개되고 있다.

 

 이러한 여러 가지 형태의 인슐린 제재들이 있지만 인체내에서 생리적인 인슐린 반응을 대체하기 위한 가장 이상적인 인슐린배합은 기저인슐린과 식후혈당상승을 억제하기 위한 식후인슐린을 모두 만족시켜야 한다. 전통적으로 많이 사용해온 nph와 regular insulin은 각각 기저인슐린과 식후인슐린을 대체하기 위해 주사되었지만 이들의 작용시간과 지속시간 등을 고려하면 체내 생리적인 인슐린 반응을 대체하기에는 충분하지 못함을 알 수 있다. 이에 비하여 최근 새롭게 개발된 지속형인슐린인 글라진과 초속효성인슐린인 리스프로나 아스파트 등은 보다 생리적인 인슐린 반응에 가까운 인슐린 치료법을 가능하게 할 수 있다. 특히 식사시간이 불규칙할 경우에도 손쉽게 식후혈당을 조절할 수 있다는 장점이 있다.

 

 보다 많은 연구결과가 축적되어야겠지만 인슐린치료를 처음 시작하는 경우 사용하던 경구약제와 인슐린을 병용하는 것이 인슐린만을 단독으로 사용하는 것보다 혈당조절 면에서나 인슐린의 총요구량의 감소 및 체중증가의 부작용 보완, 그리고 저혈당의 빈도감소 등 유리한 면이 많은 것으로 보고되고 있다. 한편 기존의 경구약제에 인슐린치료를 병합하는 경우에도 경구약제에 지속형 인슐린과 같은 기저인슐린을 추가하는 방법과(취침전 1회 투여) 또는 식후인슐린 개념의 속효성(또는 초속효성) 인슐린을 추가하는 방법이 있을 수 있다. 그러나 이 경우 식후인슐린을 추가하는 것이 혈당개선면에서는 보다 효과적일 수 있으나 저혈당을 줄이기 위해 보다 많은 혈당측정을 해야 하며 체중증가가 오히려 더 많아질 수 있는 부담이 커질 수 있다.

 

 그렇다면 어떤 경구약제와 병합요법이 가장 좋을까? 우선 인슐린과 설폰요소제와의 병합을 보면 환자의 내인성 인슐린 분비능이 얼마나 남아있느냐에 따라 성공여부가 달려있다. 또한 인슐린과 설폰요소제 사용에 따른 부종 및 체중증가의 문제가 환자의 순응도에 영향을 미칠 수 있다. 두 번째로 인슐린과 메트포르민의 병합요법은 인슐린 요구량의 감량과 인슐린감수성의 개선 및 체중증가의 부작용 감소 등 가장 이상적으로 여겨지고 있다. 셋째, 인슐린과 치아졸리딘계 약물의 병합요법의 경우 역시 이상적이긴 하나 실제적으로는 심부전 및 체중증가 등의 위험도가 높아지므로 주의가 필요하다. 넷째로 인슐린과 알파-글리코시다제 억제재의 병합요법은 특히 식후 고혈당이 문제가 되는 환자에서 효과적일 것으로 생각되며 같은 이유에서 메글리티나이드 계열의 약물과 인슐린의 병합요법 역시 기대되는 조합이지만 아직 이에 대한 임상적인 증거가 부족하다.

 

2005년 대한당뇨병학회 치료소위원회에서는 당뇨병 치료 권고안 중 단계별 인슐린 치료에 대한 내용을 다음과 같이 제시하였다.

1) 제 1단계: 기저인슐린 + 경구약제

경구약제 단계에서 인슐린단계로의 이행단계로서 아래와 같은 방법으로 경구약제에 기저인슐린을 추가한다.

  ① 취침전 중간형인슐린인 nph투여

  ② 아침식전 혹은 취침전 지속형인슐린인 글라진투여

  ③ 일일 1회(아침식전 혹은 취침전) 혹은 2회 determir투여

 

2) 제 2단계: 기저인슐린 + 1차례 식후인슐린

환자의 혈당조절 정도에 따라 가장 조절이 안되는 식후혈당에 대해 속효성 또는 초속효성 인슐린을 식전 1회 추가 투여한다.

 

3) 제 3단계: 기저인슐린 + 2~3차례 식후인슐린

제 1형 당뇨병의 다회 인슐린 주사법(multiple daily injection, mdi)처럼 기저인슐린으로 중간형인슐린이나 지속형인슐린을 주입한 후  매 식전에 속효성 또는 초속효성 인슐린을 주입하는 방법으로 인슐린 펌프를 이용한 것과 유사한 효과를 나타낼 수 있으나 환자가 하루 3~4차례 주사를 해야 하는 어려움이 있다. 그래서 혼합형 인슐린을 이용하여 아침, 저녁 식전 하루 2차례 주사하거나 매 식전 하루 3차례 주사하는 방법도 현재 사용되고 있다.

 

이상을 토대로 보았을 때 인슐린을 이용한 치료는 최근 상당한 발전을 거듭해 왔으며 최근 새롭게 개발된 지속형인슐린인 글라진과 초속효성인슐린인 리스프로나 아스파트 등은 보다 생리적인 인슐린 반응에 가까운 인슐린 치료법을 가능하게 하였다. 따라서 예전처럼 무조건적인 인슐린 치료가 아니라 개개인의 혈당상태와 일상생활에 적절한 인슐린 치료를 선택할 수 있다. 예를 들어 기저인슐린분비가 매우 감소되어 있는 환자에서는 지속형 인슐린을, 식후 혈당이 높은 환자에게는 속효성 또는 초속효성 인슐린을 처방함으로서 개개인의 특성을 고려한 치료가 이루어질 수 있으며 이를 통한 환자의 만족도와 순응도를 모두 증가시킬 수 있겠다. 이상과 같이 인슐린 치료방법에는 다양한 조합이 이루어질 수 있으며 각각의 제재의 선택은 환자의 특성과 부작용 등을 고려하여 신중하고 다양하게 선택될 수 있을 것이다. 또한 마지막으로 제안된 3단계 인슐린 치료 권고안을 비롯한 각종인슐린 치료법의 효능에 대해서는 앞으로도 다양한 연구결과가 뒷받침할 것으로 사료되며 이러한 권고안을 토대로 환자들에게 개개인의 특성에 따른 맞춤형 인슐린치료를 시행할 수 있으리라 사료된다.

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#당뇨
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