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2014 Korean Dry Eye Summit in London
The Current Approach to Dry eye Management

후생신보 | 기사입력 2014/09/15 [20:52]

2014 Korean Dry Eye Summit in London
The Current Approach to Dry eye Management

후생신보 | 입력 : 2014/09/15 [20:52]


 
Session I 좌장 이종수 교수(부산의대)
The new requirements for Dry Eye Management 송종석 교수(고려의대)
 
Session II 좌장 이상범 교수(영남의대)
A novel therapeutic agent for Dry Eye Disease 김은철 교수(가톨릭의대)
 

 
The new requirements for Dry Eye Management 

▲ 송종석 교수  
■ 건성안 환자의 치료


건성안 환자의 치료를 막연하게 생각할 수 있다. 각막은 특별하게 문제가 없는데 BUT만 짧은 환자를 세가지로 치료할 수 있다.

첫째, 인공눈물(보존제 또는 무보존제), 둘째, 인공눈물+눈 영양제, 셋째, 인공눈물+항염증제. 쇼그렌 환자, 건성안이 있으면서 심한 MGD(Meibomian gland disorder)를 동반한 환자들을 치료할 때도 이 세가지 형태를 고려한다. 건조증의 원인이 모두 다른데 치료는 세가지로 한다.

건성안 진단과 치료지침을 보면, 중증도(severity)를 기준으로 치료한다<그림 1>.

대개 1, 2단계가 가장 흔하고, 3, 4단계는 흔하지 않다. 1, 2단계는 여러가지 원인이 복합되어 있는데, 각 단계에서 동일한 방법으로 치료한다.

대개 인공누액을 우선적으로 치료하고, 잘 안 듣는 경우 농도를 올려보고, 보존제의 영향 가능성을 고려하기도 하고, 성분을 달리해보기도 하고, 삼투압을 낮춰보는 등 여러가지로 접근을 한다.

지금까지는 중증도를 기반으로 한 치료라면 이제는 원인특이적(cause specific) 접근을 해야 한다. 과거와 달리 신약이 개발되고, 새로운 의료기기가 나오면서 원인특이적 접근이 가능하다.
 
■ 수분 결핍 쇼그렌증후군 환자

45세 여성, 수분이 결핍된 쇼그렌증후군 환자로 잔류성 상피미란이 심하고, schirmer test 결과도 낮았다. 이런 경우 눈물이 나오지 않기 때문에 기본적으로 인공눈물을 사용한다. 의사들은 인공눈물을 30분마다, 1시간마다 넣으라고 얘기하지만 막상 환자들이 지키기 힘들다는 것을 알고 있다.
실행하기 어려운 처방 말고 횟수를 줄일 수 있는 방법으로 접근할 필요가 있다.

이 환자는 여러가지 치료를 했는데 결과가 좋지 않아 결국 눈물점마개(punctual plug)를 하였고 호전되었다. 그러나, 눈물점마개는 손실이 많다. 6개월만 지나도 60% 이상은 빠져나가버리거나 제거를 해야하는 경우가 생긴다.

그래서 본 연자는 최근에 이런 환자들을 대상으로 눈물점폐색(punctual occlusion)을 실시한다. 이것은 아직 수가가 나와있지 않지만 꽤 효과적인 치료법이다. 인공누액을 30분마다 쓰라고 해도 효과가 없었던 환자에서 확실하게 극적으로 개선된 것을 확인할 수 있었다.

수분결핍 환자일 경우 눈물량을 늘리고 눈물점을 막아주는 것이 좋은 치료방법이다. 이런 환자의 경우 염증 치료도 중요하지만 우선 눈물량을 늘려주는 것이 염증을 감소시키는 방법이다.
디쿠아포솔(diquafosol)도 눈물 분비기능이 있어 이런 환자에 있어서는 사용해보는 것도 가능할 것이다<그림 2>.

 
증발성 건성안 중 MGD 환자

증발성 건성안(evaporative dry eye) 중에서 MGD 관련 환자들을 흔하게 볼 수 있다. 윗눈꺼풀(upper lid)과 아래눈꺼풀(lower lid)의 gland가 다르다. Gland의 개수, 길이 차이가 나서 총 용적이 윗눈꺼풀이 두 배 정도로 많다.

실제 MGD의 expression이나 meibomian(눈꺼풀판)의 질이 윗눈꺼풀이 좀 더 나은 것 같다. 눈꺼풀을 들어보면 위쪽은 누르면 나오는데 아래쪽은 나오지 않는 경우가 있다.

Meibomian은 세가지, 세엽(acini), 중심관과 단세관(central duct, short ductules), 배설관으로 구성되어 있다. Meibomian gland는 세포가 터지면서 그 안의 성분이 나오는 것이다. Meibomian gland 원동력의 한가지는 계속적으로 생성시키고, 또 한가지는 눈을 깜빡거리면서(blinking) 계속 짜주는 것이다.

MGD 환자들의 역학을 보면 건성안은 대개 증상에 대한 접근(symptomatic approach)으로 나온다.
즉, 증상이 진단에 중요하지만, MGD의 경우에는 모세혈관확장증(telangiectasia), Meibomian gland plugging 등으로 진단을 하는데, 백인에 비해 동양인이 확실히 많으며, 우리나라에서도 증명된 바 있다.
MGD 유발 건성안은 지질층의 질적, 양적 문제가 있고, 눈꺼풀가장자리의 염증이 동반되며, 초기에는 orifice 폐색이 생기고 후기에는 MG 위축이 된다. 초기에 치료하는 것이 영구적 폐색을 막는 것이다.

최근에는 지질층의 두께를 측정하기 때문에 MGD 환자의 지질층 두께가 줄어들었을 때 초기에 확인할 수가 있고, 이후 진행되어 meibography로 meibomian gland의 drop out을 평가할 수 있다.
MGD 환자의 치료는 여러가지가 있는데, 본 연자가 초점을 맞추는 것은 초기 orifice가 폐색되었을 때 해결하는 것이다.

일본의 닥터 아리따는 orfice가 완전히 막혔을 때 포셉으로 짜주는 방법을 사용했다.
최근 미국에서도 위축(atrophy)으로 가기 전 초기에 막혔을 때 해결하자는 방향으로 가고 있다. 위축이 적은 환자들에게 Lipiflow가 효과적이다.

Lipiflow는 눈을 마사지하면서 따뜻하게 해주며, 국내에도 2가지가 있다. 이것이 인공눈물에 비해 효과적이며 현재 심사 중에 있다. 디쿠아포솔(diquafosol) 자체도 meibomian gland에 수용체가 있어 6개월 정도 사용했을 때 위축이 호전된다는 연구결과가 있다.
 
■ Short BUT 형태의 건성안

눈을 감자마자 break-up이 생기는 경우가 있다. 각막의 손상은 적으나 불편감이 심하고 잘 덮여지지 않는데 이것은 뮤신에 문제가 있는 것이다. 과거에는 뮤신에 영향을 주는 약제가 없었기 때문에 계속 인공눈물을 사용했다. 최근에는 뮤신에 효과를 나타내는 신약이 개발되었다.

디쿠아포솔(diquafosol)을 사용했더니 인공눈물에 비해 BUT가 좋아졌다. 제2상 임상연구 결과 위약과 1%, 3% diquafosol에서 BUT의 차이가 없었는데, BUT는 환자의 수면, 음주, 검사 당일의 습도 등 너무 여러가지 요인에 영향을 받는다는 점을 고려해야 한다.

약제를 투여했을 때 효과가 발현되는 시간이 중요하다. 약이 투여된 후 goblet 세포에서 뮤신을 생성하는 것이 아니고 만들어져 있는 뮤신을 분비하는 것이다.
이런 점에 착안하여 안약 점안 후 뮤신이 분비되는 것을 관찰해야 한다고 생각하고 두 가지 연구를 진행하였다.

연구 1은 정상 생리식염수와 3% 디쿠아포솔(diquafosol)의 BUT에 대한 즉각적인 효과를 비교하였다.
재미있는 점은 정상 생리식염수의 경우 시간이 지나면 눈이 오히려 마르는 경향이 있었으나, 디쿠아포솔(diquafosol)은 5분, 10분, 15분까지 효과가 유지되었고 20분에 BUT가 점안 전의 상태와 비슷하였다는 것이다<그림 3>.


연구 2는 0.1% hyaluronic acid와 3% 디쿠아포솔(diquafosol)을 비교하였다. 5분대에는 두 군 모두 BUT가 증가하였으나, hyaluronic acid는 10분 후 점안 전과 유의한 차이가 없었으나 디쿠아포솔(diquafosol)은 15분까지 유지되었고 20분에 점안 전처럼 BUT가 떨어졌다<그림 4>.


기존에는 건성안 치료를 중증도를 기반으로 했으나, 신약과 새로운 의료기기가 개발되었기 때문에 원인특이적(cause specific) 치료를 할 때가 왔다고 생각한다. ▣

Q & A

▲ 이종수 교수    
좌장 이종수 교수 : 건성안의 치료 방법은 수분결핍 건성안의 경우 눈물점마개(punctual plug)를 삽입하거나 눈물점 폐색을 실시한다. 눈물점마개 시술은 증상이 처음에는 호전되었다가 시간이 오래 지나면 염증 등에 의해 제거해야하는 경우가 있다. 이때는 어떻게 처치해야 하는가?

송종석 교수 : 제기될 수 있는 문제 중에 염증을 먼저 조절하고 눈물을 막는 것에 대해 나오는데, 과연 염증을 언제까지 조절하고 막아야 하는가에 대한 답변은 없다. 전형적으로 눈물이 적은 환자들은 기계적 손상이 꽤 있다.
이런 환자들의 눈꺼풀을 보면 각막표면이 손상된 것처럼 눈꺼풀 표면이 상당히 벗겨져 있다. 이런 환자들은 적극적으로 눈물점마개를 시술하는 것이 필요하다. 그 다음에 염증 치료를 해야 한다. 눈물이 없는 것 자체가 염증을 오히려 악화시킬 것이다.

좌장 이종수 교수 : BUT가 짧아진 경우는 어떻게 치료하는가. 디쿠아포솔(diquafosol)이 뮤신 분비에 영향을 미쳐 도움이 된다고 하였는데, 실제 진료시에 디쿠아포솔(diquafosol)을 사용하면 환자들이 기존 제제들을 사용했을 때보다 좋아졌다는 얘기를 많이 한다. 소수이지만 눈이 따갑다는 경우가 있지만 대부분 상태가 좋아졌다는 얘기를 들을 수 있다.
BUT가 경도일 경우 측정이 곤란한 경우가 많다. 스트립을 여러 번 문질러 염색이 많이 되면 BUT가 짧아지는 경우도 있다. 향후 어느 정도의 농도가 측정에 정확한지 연구해 볼 필요도 있다.

송종석 교수 : 그런 문제도 있지만 BUT 측정법이 원시적이라 생각한다. 속으로 시간을 재는데 과연 이것이 정확한지 의문이다. slit lamp에 스탑워치 기능을 추가해서 사진 찍듯이 카운트하게 되면 도움이 될 수 있을 것이다.

좌장 이상범 교수 : Topography 장비가 비침습적으로 BUT를 측정하게 되면 각막표면의 섹터를 매우 세분화하고 시간을 정확하게 제시할 수 있을 것이다.
현재도 개선된 장비들 나오고 있는데 앞으로 그 방향이 우리에게 도움이 될 것이다. 기존 해왔던 진단법과 다기관 연구를 통해 비교해보는 것도 필요하다.

좌장 이종수 교수 : 임상적으로 경험이 많은 패널분들께서 BUT를 확인할 때의 고려사항에 대해 코멘트 있으신지요?

김형준 교수 : 모든게 표준화가 중요하다. BUT를 측정할 때 저는 제가 직접 측정한다. 스탑워치 기능이 있으면 좋겠다고 생각한다.

김만수 교수 : 건성안 검사 자체가 객관성이 부족하여 문제가 있다. BUT는 blinking와 관련이 있다. 건성안 환자의 blinking 패턴을 미리 확인하는 것이 중요하다. Blinking 패턴은 반사적이다. 환자들이 의사 앞에 오면 감정이 반영이 되기 때문에 환자들이 오고 갈 때 blinking 패턴을 주의깊게 관찰할 필요가 있다.

좌장 이종수 교수 : 환자의 주관적 증상도 중요하며, 객관적인 BUT, schirmer 검사도 해야하며, blinking 패턴을 관찰하는 것도 도움이 될 것이다.
각막의 상태도 관찰하는 것이 임상적으로 도움이 될 것이다. ▣
  
 
A novel therapeutic agent for Dry Eye Disease

▲ 김은철 교수    
2007년 International Dry Eye Work shop에서 건성안은 염증에 의해 생기며, 염증을 치료해야 한다는 것을 주장한 이후 계속 염증 치료만 하고 있다.

주 기전은 염증이 일어나 각결막이 황폐화되고 눈물 분비가 늦어져 염증이 일어나는 순환고리를 돈다. 염증을 치료하면 눈물도 증가하고 BUT도 호전되는데, 눈물이 어디서 새로 샘솟는지에 대한 연구는 되어 있지 않다.

디쿠아포솔(diquafosol) 같이 결막에서 눈물과 뮤신을 분비시키는 치료제는 새로운 무기가 될 것이다. 눈물층은 세가지 층으로 구성된다. 이 중 수분층과 점액층(뮤신, mucin)은 섞여 있다.
Membrane-spanning mucin은 MMP, TNF, MMP-7, neutrophil elastase 등을 조절하여 뮤신의 분비를 조절한다.
Secreted mucin은 해초 위에 떠다니는 gel-forming mucin (MUC5AC)과 small soluble mucin으로 되어 있다.

수분층은 눈물샘(lacrimal gland)에서 생성되며, 눈물성분과 전해질, 단백질이 섞여있다. 지질층은 눈물층을 잘 덮고 있고, 친수성 전하 및 소수성 전하를 갖고 있어 눈물이 잘 유지되도록 돕는다. <그림 1>
 
■ 건성안의 진단

건성안 진단을 위해 symptom과 sign을 물어보고, ocular surface disease index (OSDI)를 실시하고, slit lamp 조사, BUT, schirmer test, dye staining을 한다. MGD를 보고, 염증 세포검사를 실시한다.

환자가 외래에 왔을 때 왜 아픈지 이해가 되지 않는 경우가 있다. 건성안 환자가 안통을 호소하는데 전혀 staining 없이 BUT만 짧으면 인공누액을 넣으라고 처방하는 경우가 있는데 이때 환자는 통증 소실이 안되면 다른 의사를 찾아가게 된다.

이런 환자들은 Rose bengal이나 Lissamine green 염색을 하면 결막이 염색된다. 이는 결막 표면이 먼저 깨져 BUT가 깨지게 되고 통증을 느끼게 되는 것이다. Rose bengal 염색되는 환자들은 뮤신 분비가 감소되어 있다고 보고되어 있다.
 
■ 디쿠아포솔(diquafosol)

뮤신과 눈물을 분비하는 디쿠아포솔(diquafosol)은 ATP와 ADP, UTP를 받아들이는 수용체(purinergic receptor, P2Y2 수용체)에 작용하는 기전을 갖고 있다.

디쿠아포솔(diquafosol)은 UTP 구조를 갖고 있고, 수용체 반응하면 IP3가 증가하여, 이 안의 칼슘이 나와 Protein Kinase C와 반응하여 여러가지 기능을 나타낸다.

P2Y2 수용체는 결막, 결막배상세포, 각막상피, 눈물샘 등 눈의 여러 조직에 분포하고 있다.
디쿠아포솔(diquafosol)의 주성분은 diquafosol sodium으로 UTP dimer로 구성되어 있다. 디쿠아포솔(diquafosol)의 주요 작용기전은 <그림 2>와 같이 결막상피세포에서 수분(눈물) 분비 촉진, 결막배상세포에서의 뮤신 분비 촉진이다. 디쿠아포솔(diquafosol)은 연구들을 통해 눈물 분비 촉진, 뮤신 분비 촉진, 각막상피장애 개선, 눈깜박임 이상으로 인한 각막상피장애 발현 억제 효과를 나타내었다.


■ Preservative eye drops in dry eye syndrome

디쿠아포솔(diquafosol)에는 보존제가 들어가 있다. 간혹 눈이 따갑다는 환자들이 있는데 이것이 보존제 때문인지 diquafosol 때문인지 고민하게 된다.
이럴 때 무보존제가 안약과 함께 사용하면 어떨지 고민하게 되었다. 무보존제 약들에 대한 여러 연구 경험에 대해 소개하겠다.

산화스트레스(oxidative stress)는 Cyto C에 반응하여 capase-3를 증가시켜 세포괴사를 유발시킨다.
눈뿐만 아니라 온몸의 항산화 시스템이 이를 감소시킨다. 예전에는 염증만이 건조증의 원인이라고 생각했으나 최근에는 산화스트레스가 큰 원인이 된다고 생각하고 있다.

Sod1 knockout mice에서 눈물샘을 보면 산화스트레스 표지자가 증가되어 있고, 산화스트레스에 영향을 미치는 유전자가 과발현되어 있으며, 염증성 표지자가 증가된 것을 볼 수 있다.
눈물분비가 감소하고, 산화스트레스가 염증을 일으키고, 이런 염증이 눈물샘의 분비 기능을 감소시켜 안구건조를 일으킨다고 생각할 수 있다.

건조증이 생기는 질환 중 대표적인 쇼그렌증후군에서도 염증뿐만 아니라 산화스트레스가 많이 연관되어 있다. 쇼그렌증후군 환자의 침샘과 혈청에서 산화 표지자가 많이 증가되어 있다고 보고되어 있다.
눈물샘도 HEL, 4HNE에 양성으로 염색되어 정상 대조군에 비해 산화스트레스가 많이 증가되어 있다. 그러므로 산화스트레스가 쇼그렌증후군의 원인 인자 중 하나라고 볼 수 있다. 그래서 산화스트레스와 염증이 건성안을 일으킨다고 생각된다.

과연 보존제가 건조증을 유발하는가. 약을 많이 넣을수록 따깝다는 환자도 있고, 약을 넣으면 눈물이 더 나오지 않는다는 환자들이 있는데, 이것이 보존제와 관련이 있는지 생각해보았다.
보존제의 농도를 높여 넣으면 H2O2 생성이 증가하고, 핵의 염색질 분열과 응축이 증가한다. 보존제로 산화스트레스가 발생하고, 세포괴사가 발생한다고 보고되었다(Invset Ophthalmol Vis Sic, 2001).

또한, 보존제의 농도를 올릴수록 인터루킨과 같은 염증성 사이토카인이 증가하였다(Ocul Pharmacol, Ther, 2009). 보존제에 의한 건성안 모델이 있다. 토끼나 동물에 보존제를 5주 정도 점안하고 2주 동안의 건성안을 만들 수 있다(PLoS One). 보존제가 산화스트레스를 높이고, 염증을 일으키며, 건성안을 유발한다.
 
■ 임상연구

기존의 연구들은 보존제가 없는 경우만 연구했지 보존제를 사용한 군과 비교하지는 않았고 흔히 사용하는 fluorometholone에 대한 보고가 없었다.

0.1% hyaluronicacid+0.1% fluorometholone을 보존제 미포함군과 포함군으로 나누어 한달간 처방하고, 0.1% Hyaluronic acid+0.05% cyclosporine(두 군 모두 보존제 미포함)을 3달 처방하였다.

환자 검사를 하고 눈물을 모아서 tear millipore assay를 하였다. 염증성 사이토카인, 항산화 사이토카인을 ELISA로 분석하였다. 다른 건성안 증후나, BUT 등의 검사는 생략하였다. 각막의 염색은 무보존제군이 보존제군보다 줄어들었고, 염증성 세포검사 결과도 호전되었다.

Goblet cell(술잔세포)도 무보존제군에서 많이 존재하였다. 무보존제군이 보존제군에 비해 염증성 사이토카인은 감소하고, 항산화 사이토카인은 증가한 것을 알 수 있었다.

디쿠아포솔(diquafosol)도 Sod-1 knockout mice의 건성안을 호전시켰다. 염증 세포가 감소하였고, goblet cell이 증가한 것을 알 수 있었다.

무코스타는 뮤신을 분비하는 약들 중에 염증을 줄이고 항산화 효과가 있는데, 이에 대한 디쿠아포솔(diquafosol)의 연구 결과는 처음 발표된 것으로 생각된다. 이는 항염증 작용과 관련이 있을 것이다. 수술할 때도 건조증이 많이 생긴다. 수술 중 물을 뿌리면 눈이 금방 마른다.

연구를 통해 수술전 디쿠아포솔(diquafosol) 한 방울을 점안한 환자와 인공눈물 6방울을 점안한 환자를 비교하였다.

디쿠아포솔(diquafosol)군이 인공눈물군보다 BSS의 유지가 더 좋았다는 연구결과가 있다. 백내장 환자에서도 수술 후 눈물막 기능장애가 나타난다. 각막지각이 떨어지고 결막 goblet cell이 감소한다.

무보존제군과 보존제군을 비교한 결과 두달째부터 차이가 나타났으며, 무보존제군이 BUT, schirmer 결과가 좋았다.
 
Goblet cell도 무보존제군에서 많았다. IL1-β, TNF-α도 무보존제군에서 더 적게 나왔다.
백내장 수술 후 무보존제 약물을 사용하는 것이 건조증에 더 좋을 것이라 생각한다. 또한, 라식 수술 후에도 디쿠아포솔(diquafosol)이 효과가 있다는 논문이 있다. Sodium Hyaluronate를 함께 쓰면 효과가 더 좋다는 연구결과도 발표되었다.
 
■ Effect of Additive Preservative Free Eyedrops

본 연구의 목적은 건성안에서 디쿠아포솔(diquafosol)의 효과를 평가하고, 디쿠아포솔(diquafosol) 단독요법이 기존 눈물약보다 나은지, 디쿠아포솔(diquafosol) 단독요법과 무보존제 눈물약과 디쿠아포솔(diquafosol) 병용요법 중 어느 것이 나은지 평가하는 것이다.

그룹1은 보존제 히알루론산 점안제군, 그룹2는 디쿠아포솔군, 그룹3은 디쿠아포솔+무보존제(히알루론산)군으로 나누어 3개월간 추적조사하였다. 기저치에서 각 군의 차이는 없었다. 약을 투여하고 3개월에 그룹3의 결과가 가장 좋게 나타났다.

BUT는 그룹2와 그룹3은 큰 차이가 없었으나 그룹1은 두 군과 차이가 있었다. F-stain, rose bengal stain은 각각 3개월과 2개월부터 그룹3이 두 군과 차이가 있었다. Goblet cell과 impression cytology는 3개월째에 그룹3이 다른 두 군과 차이가 있었다. 보존제가 포함된 히알루론산 점안제보다 디쿠아포솔(diquafosol)의 결과가 좋았고, 디쿠아포솔(diquafoso)과 무보존제 히알루론산제제를 함께 점안한 것이 가장 결과가 좋았다.
 
■ 결론

디쿠아포솔(diquafosol) 안약은 뮤신 분비를 촉진하여 BUT 증가와 안구증상 완화에 도움을 준다.
또한, 눈물증가와 각결막의 상피안정화에 도움을 주는 것으로 생각된다. 무보존제 인공누액은 염증을 덜 일으키고 산화스트레스가 덜해 점안감을 좋게 하고 증상완화에 도움을 준다.
초기 좋지 않은 점안감에 대한 환자순응도를 높이기 위해서는 의사의 점안지도가 필요하다. 또한, 무보존제 눈물약을 함께 쓰면 도움이 될 것이다. ▣
  
Comment

▲ 이상범 교수    
좌장 이상범 교수 : 디쿠아포솔(diquafosol)이 출시되면서 치료의 선택폭이 넓어졌다. 기존 치료는 고삼투질농도와 염증에 초점이 맞춰져 있었으나, 눈물막 불안정성에 초점을 맞추는 paradigm shift가 일어나고 있다. 실제 환자 특이적으로 할 수 있는 치료 전략이 좋아졌다.
디쿠아포솔(diquafosol) 단독요법, 디쿠아포솔(diquafosol)과 hyaluronic acid의 병용요법이 실제 임상에서 사용할 때의 지침들에 대해 협의가 필요할 것이다.
디쿠아포솔(diquafosol)을 사용하면 환자들이 잘 따라오지만, 따갑다는 경우와 goblet cell을 자극하여 뮤신이 많아져 눈꼽이 많아졌다는 불평들이 있다.
이런 점들을 어떻게 설명해서 환자의 순응도를 높일 수 있는지 팁들을 공유하면 좋겠다. 또한, 디쿠아포솔(diquafosol)도 향후에는 무보존제로 가야하지 않나 생각한다.

김만수 교수 : 데이터에 입각하여 문제를 이끌어가는 것은 좋은 모습이다. 뿐만 아니라 임상경험도 중요하다. BUT, schirmer 검사는 부정확한 면이 있다. 기본적으로 눈을 감고 있으면 안구건조가 없어진다.
눈이 건조한 경우 하루 이틀 눈을 감고 있어 증상이 호전되면 이것이 원인이고, 그렇지 않으면 다른 원인이 있는 것이다. 또한, 잠도 중요한 원인이다.
환자를 데이터에 입각하여 치료하는 것이 맞지만, 환자의 임상 증상을 중심으로 치료하는 것이 기본이다. 과거에는 패취를 많이 시켰는데, 증상이 매우 호전된다. 눈물이 90%를 넘고 나머지 요소는 보조이기 때문에, 환자 치료시에 히알루론산을 먼저 주고, 횟수를 조정하고, 그 다음에 디쿠아포솔이나 다른 약제를 사용하면 환자를 임상적으로 다루기 편할 것이다. 진료실에 환자가 들어서면서부터 blinking 패턴을 확인하고, 환자의 생활패턴을 확인하는 토탈케어가 중심이 되어야 한다.

좌장 이상범 교수 : 임상에서 환자를 치료할 때 인공누액을 사용했는데도 효과가 없는 경우 대개 향정신성약물을 쓰는 경우가 많아서 참고하면 도움이 될 것이다. ▣
 
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