(2차) 혈우병 A 환자에 대한 치료의 현재와 미래-3
관리자 기사입력  2010/03/22 [11:33]
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글싣는 순서 
 
1. 혈우병 a 환자의 치료법과 치료제 .......................유기영 원장(한국혈우재단)

 
2. 혈우병 a환자의 periodical maintenance therapy....이건수 교수(경북의대)


3. 수술 후 혈우병 a 환자의 maintenance therapy.......유명철 교수(경희의대)


Panel ------------------------------------------------------------------------------
김희순 평가위원(건강보험심사평가원) 박선숙 평가위원(건강보험심사평가원)
이규덕 평가위원(건강보험심사평가원) 정영기 서기관(보건복지가족부)
 
    
▲ 좌장 최용묵 이사장(한국혈우재단) 

오늘은 ‘제2차 혈우병 a 환자에 대한 치료의 현재와 미래’라는 제목으로 좌담회를 시작하도록 하겠습니다. 작년 8월에 ‘제1차 혈우병 a 환자 치료의 현재와 미래’ 좌담회가 진행되어 여러 가지 토의를 했었는데, 그것을 계기로 여러분들이 많은 도움을 주셔서 보험인정기준 중 횟수의 제약에 대한 기준을 많이 풀어주셨습니다.

그러나 그 때 확대의 필요성에 대해서는 별로 토론하지 않았습니다. 보장성 보험인정기준에 대해서 평가해주신 것으로 인해 이번에 응고인자 원외처방 개정안이 2월 1일자로 고시되었습니다. 고시 개정안의 개정사유가 ‘혈우병 질환 치료에 있어서 출혈 시 신속한 항혈우인자의 투여는 후유증을 최대한 줄일 수 있고 움직임을 최소화하는 것이 원칙인 바 원내 처치여부에 관계없이 일정 횟수의 자가투여분 처방을 인정하고 투약 이후에도 출혈로 내원하는 경우에도 2회분까지 인정하는 것으로 기준을 개선한다’ 였습니다. 개정사유는 환자들의 바램, 진료하는 사람이 기대하는 치료 환경의 개선방향을 비교적 잘 전달하고 있는데, 아직 해결하지 못한 것에 대해서는 오늘 말씀을 나누도록 하겠습니다.

지난번 이야기한 것 중 조금 부족한 것이 혈우병 치료에서 원활한 약제 공급이나 빠른 응고인자의 치료, 환자들의 사회생활 적응에서 얼마만큼 가깝게 접근할 수 있도록 할 것인가 입니다. 그래서 오늘은 ‘혈우병 a 환자의 치료법과 치료제’에 대해 간단하게 혈우재단에 계시는 유기영 원장님이 리뷰해주시고 이어서 면역관용요법에 대해 토의하도록 하겠습니다.
 

수술 후 혈우병 A 환자의 maintenance therapy
 
▲ 유명철 교수(경희의대)    
혈우병 환자의 수술 현황

2008년, 2009년에 동서신의학병원에서 실시된 혈우병 환자의 수술 현황에 대해 살펴보면, 2008년에 혈우병 A 환자를 대상으로 인공고관절술(THR)은 7건, 인공슬관절술(TKR)은 22건, 관절막절제술(synovectomy)은 35건, 기타 수술(변형으로 인한 절골술, 관절고정술, 근육이나 인대를 이완시켜 관절을 부드럽게 하는 수술)은 17건으로 총 81건의 수술을 하였고, 혈우병 B 환자 및 기타 환자의 수술을 모두 포함하면 총 109건의 수술을 실시하였다<슬라이드 1.
 
2009년도에도 총 92건의 수술을 시행했는데 관절막절제술이 가장 많았고 그 다음이 인공슬관절술이 많았다.
 
이는 외국의 혈우병수술센터와 비교했을 때 월등히 많은 수준이다. 경희의료원의 수술현황을 보면 2008년에는 54건, 2009년에는 61건의 수술을 실시하였다.



수술별, 약제별 처방건수

동서신의학병원에서 수술별, 혈우병 약제별 처방건수를 조사한 결과를 보면, Green mono가 42건으로 가장 많았고, 2009년에도 비슷한 정도이며, Advate는 2009년에 도입되어서 숫자가 적게 나왔다.

항체 환자의 수술별 처방건수를 보면, 2008년에는 18건, 2009년에는 4건을 수술했다. 2008년의 약제별 처방건수를 보면 Novo seven 6건, Feiba 3건, Novo seven+Feiba 4건, Green mono+Novo seven 2건, Green mono+Feiba 1건, Green mono+Novo seven+ Feiba 2건이었다<슬라이드 2>.



2010년에는 처음에 Feiba를 투여했는데 잘 듣지 않아서 증량하였지만 그래도 출혈이 일어나 Novo seven으로 바꾸고 그래도 출혈이 되어 Novo seven의 용량을 올리면서 Feiba를 같이 사용해서 지혈을 시킨 사례가 있다. 과연 어떤 것이 적정용량이고 최소적정용량인지가 중요하며 논의가 되어야 한다고 본다.

수술별 입원기간

수술 후 입원기간도 약물 사용량과 밀접한 관련이 있으며 과연 어느 시기에 퇴원을 시키는 것이 제일 효과적인지도 문제가 된다. 동서신의학병원의 수술별 입원기간을 보면, 2008년에는 인공고관절술의 경우 14일, 인공슬관절술은 12일, 활막절제술은 10일이었다<슬라이드 3>. 

 
동서신의학병원의 경우 기대 활성도를 수술 전, 수술 후 1-3일, 수술 후 4-6일, 수술 후 7-9일, 수술 후 10-14일로 나누어 100%, 100%, 80%, 60%, 40%로 프로토콜을 정해 놓았으며, 인공고관절술의 경우 8인자 총 사용량이 37,000u인 것으로 나타났다. 경험적으로 볼 때, 특별한 문제가 없는 환자는 이 용량으로 해결이 되는 것으로 생각된다. 

약품별 투여 환자의 분포

약품별 투여 환자의 분포를 보면, 제일 많이 처방되는 것이 Green mono였고, 그 다음이 recombinate, monoclate-p였다.

최근 혈우재단 산하의 서울, 부산, 광주 의원 원장들이 모여서 수술 이후에 각 수술 종류에 따른 물리치료의 방법, 퇴원 시 고려사항, 물리치료의 기간에 대한 가이드라인이 제정되었다. 여기에는 물리치료 전에 응고인자의 투여가 꼭 필요한 것으로 제시하고 있다.

정형외과 수술 후 물리치료 환자의 현황을 조사한 자료를 보면, 2008년 경희의료원과 동서신의학병원에서 물리치료를 받은 환자가 총 102명, 건수는 총 117건이었다<슬라이드 4>.


 
매년 110-120명 정도의 환자가 물리치료를 받는 것으로 보인다. 마지막으로 혈우재단에서는 수술별 응고인자의 용량표를 제공하고 있으며, 실제 수술 시 참고로 사용될 수 있다.

Panel Discussion

유명철 교수 : 저는 표준화 작업이 제일 중요하다고 생각하며 관계자들이 논의해서 수술종류별 프로토콜 등 자세한 내용을 정확히 결정해야 할 것 같습니다. 이것이 만들어져야 비로소 한 단계 업그레이드되고 혈우병 치료에서 앞장서는 입장이 되지 않을까 합니다. 그렇다면 누가, 어떻게 할 것인가에 대해서는 프로젝트나 국책사업으로 하든지 아니면 혈우재단이나 대학에서도 제안을 낼 수 있습니다. 보건복지가족부에서도 국책 사업을 하면 처음에도 비용이 좀 들어갈 수 있지만 먼 미래를 보면 오히려 재정이 절약될 수 있을 것으로 생각되고, 혈우병 치료에 있어서는 우리나라가 선진국에 들어갈 수 있게 되길 기대합니다.

이규덕 위원 : 경희대학교가 세계 제일의 혈우병 수술센터인 것은 알고 있습니다. 사용하신 약제를 보니, recombinate도 안쓰시고 돈을 최대한 아끼려고 하시는 것이 정말 눈에 보였습니다. 유명철 교수님께 한가지 질문이 있는데, 우리가 Feiba나 Novo seven을 altenative하게 사용하는 것은 알고 있는데 Green mono와 Feiba, Novo seven을 항체 환자에게 같이 사용하신 것이 있는데 어떤 의미에서 그렇게 사용하신 것인지 궁금합니다.
 
또한 이러한 환자에게 수술하실 때 IV infusion을 주로 하시는지 아니면 주기적으로 쓰시는지, 그리고 소아과 같은 경우는 단기적으로 쓰고 있어서 full dose로 주고 있었는데 반감기가 어떻게 되는지가 궁금합니다. 초반에는 ecf로 가고 해서 실제 용량이 많이 들어갈 수 있고, 감염이 있거나 열이 있으면 더 들어갈 수 있다고 얘기하며 어느 정도 쓰고 나면 약이 어느 정도 남고, 3시간 간격으로 주면 어느 정도 쌓이면서 올라간다는 것이 김희순 의원님의 생각이고 저도 그러한 논문도 봤는데, 반감기가 어떻게 되는 것인지 저도 배웠으면 합니다.

유명철 교수 : 먼저 첫 번째 질문은 지금 이미 항체뿐만 아니라 다른 경우도 비슷합니다. 혈우병 환자가 수술을 위해 입원할 때 이미 어릴 때부터 약을 사용해 왔기 때문에 이 환자가 수술하기 전에 어떠한 약을 사용하고 있었는지가 제일 중요합니다. 항체가 있는 환자는 진짜 주의해야 합니다. 그럴 때는 재단과 협의해서 재단에서 그 환자를 어떻게 관리하고 어느 정도로 titer가 높은 지를 보고 약을 선택합니다. 약이 잘 듣는지는 수술하고 1, 2일째의 반응을 보면 알 수 있습니다. 물론 3가지 약물을 병용해서 사용할 때 그 이론적 근거가 있는가에 대해서는 확실히 말씀드릴 수 없지만, 한 두 가지로 지혈이 안되기 때문에 하나씩 추가한 것이고 외국에서도 이런 식으로 치료한다고 했습니다.

두 번째는 주기적으로 주는 것을 원칙으로 하고 너무 조절이 안되는 경우에는 infusion으로도 합니다.

세 번째는 반감기가 약제마다 다 나와 있기 때문에 그것을 감안해서 투여하는 간격을 결정합니다.

이규덕 위원 : 우리가 Green mono나 Green eight의 반감기를 8시간 내지 12시간이라고 하면 8시간쯤 되면 체내에 약이 얼마쯤 남아 있는 것인지요? 처음에 100%를 맞춰 놓으면 8시간쯤 되면 절반이 남는 것인지 아니면 더 떨어져서 0%가 되는 것인지가 궁금합니다.

이건수 교수 : 유지요법은 책대로 이야기하면 훨씬 효과적이고 경비도 줄어 들며 약물 사용량도 줄어듭니다. 단점은 증명되지는 않았지만 bolus로 줄 때보다는 항체가 생길 가능성이 조금 더 높다는 주장이 있습니다. 그렇다면 유지요법이 왜 효과적인가에 대해 생각해 볼 필요가 잇습니다. bolus로 주면 8번 인자의 경우 반감기를 8시간으로 잡으면, 처음에 50IU를 주고 8시간이 되면 100%에서 50%로 떨어지고 8시간마다 절반으로 떨어지므로 완전히 0%가 되려면 7-8번쯤 term이 바뀌어야 합니다. 여기서 말하는 100%는 trough level을 100%로 잡아야 합니다. 심사하는 사람과 치료하는 사람의 개념의 차이는 최소치를 100%로 잡느냐, 최고치를 100%로 잡느냐인데 이것에 따라 용량이 2배나 차이가 납니다. 다 쓰고 난 뒤에 심사위원이 심사할 때의 상황과 환자를 치료하는 사람의 입장에서의 상황이 틀립니다. 이것이 벌써 심사자와 치료자의 견해차이가 2배 나게 되는 것입니다.

치료 전에 100%를 유지하기 위해서는 50IU를 주면 됩니다. 그것이 8시간이 지나면 50%로 떨어집니다. 그 때 다시 약을 투여하면 50%를 유지하는 효과 밖에는 안됩니다. 출혈은 체내 약이 많을 때는 괜찮지만 적을 때가 문제가 됩니다. 100%를 유지하라는 말은 최하점일 때가 100%가 되어야 한다는 말입니다. 유지요법은 한 바이알 또는 두 바이알을 시간마다 투여합니다. 이렇게 되면 약물의 농도가 떨어지기 전에 올리기 때문에 효과적이라는 것입니다. 비용 측면에서도 농도가 다 떨어진 후에 올리는 것이 아니므로 70%만 가지고도 치료가 되는 것입니다. 문제점은 시간마다 투여해야 하므로 간호 인원이 더 필요한 점입니다. 그렇지만 훨씬 효과적이라는 것은 증명되어 있습니다.

Recovery test도 논쟁이 되는 부분인데, recovery test는 8시간을 6-7번 지나면 0%가 되는데 그 때 하는 것입니다. 처음에는 체내에 약물이 없지만 한 번 투여하면 그 다음에는 어느 정도 차있는 것이 아닌가 하시지만, empty time이 지나면 0%가 되어 있는 것입니다.

제가 말씀드리는 것은 생명에 지장을 초래하는 주요 수술일 때는 잘못되면 그 영향이 너무나 심각하기 때문에 반드시 recovery test를 해야 한다고 생각합니다. 만약 그 recovery test가 40%라고 나오면 거꾸로 100/40으로 해서 2.5배의 약을 주어야 우리가 원하는 100%를 유지할 수 있는 것입니다. 그러므로 치료자의 입장에서 조금 더 생각해 주시기를 부탁드립니다. 수술 시에는 출혈이 죽고 사는 문제이기 때문에 더욱 중요합니다.

이규덕 위원 : 정형외과적인 문제에 대해 이야기 하는 것은 아니고 제가 질문한 것은 순수한 학문적인 관심입니다. 제가 생각하기에 보통 100%라는 것이 보통 사람이 평균이 100%이라고 생각하고 하는 것인데, 근데 50%만 가지고 있다고 해도 별 문제는 없는 것입니다.

이건수 교수 : 그것은 아무 문제가 없는 일상적일 때를 말하는 것이고 수술 시의 상황과는 완전히 다릅니다. 또한 가끔 recovery test를 해도 사람에 따라서, 생활 리듬에 따라서 100% 이상으로 나올 때도 있지만 그것은 치료자가 미리 알 수는 없는 부분입니다.

좌장 : 정기적인 유지요법에서 제가 하는 것은 저용량 유지요법입니다. 유럽 국가에서는 대부분 중등도 용량(moderate dose)으로 하고 있습니다만 70-80% 이상이 저용량으로도 효과적입니다. 유명철 교수님이 말씀하신 대로 수술하고 2주가 되면 재단에 쉼터가 있으므로 거기서 묵게 됩니다. 상황에 따라서 4-8주, 심한 사람은 12주간 있는데, 환자들을 보면 프로토콜에서 벗어나는 것이 몇 케이스가 없습니다.
 
혹시 수술 후 물리치료하다가 중간에 출혈이 되는 경우가 있지만 그런 경우는 많지 않습니다. 경험상으로 나온 용량과 프로토콜에 대해서 하나의 가이드라인을 정립할 수 있을 것 같습니다. 현재 유명철 교수님과 전국의 혈우재단의 산하의 물리치료사와 함께 프로토콜을 만들고 있으며, 그것이 정립되어서 나올 것 같습니다. 환자나 환자 보호자에게는 제일 기본적인 것을 인식시켜야 합니다. 이건수 교수님이 강연에서 보여주신 보호자에게 해야 할 조언이 번역되어 나오는데, 그것은 환자나 보호자가 읽기 좋게끔 만들어서 낸 것입니다.

혈우재단의 유기영 원장님이 말씀하신 ITI 요법을 건강심사평가원과 보건복지가족부에서도 공감을 해주셨기 때문에 앞으로 많은 협조를 해주시면 고맙겠습니다. 환자들의 80-90%는 현재 사용하는 용량을 가지고 저용량 유지요법을 할 수 있으며 거기서 벗어나는 케이스가 있겠지만 거기에 대해서는 상의를 드리면서 앞으로 더 요구를 할 수 있을 것입니다. 수술 케이스에 대해서는 유명철 교수님이 어느 정도 set up을 시켜 놓으셨는데, 수술 후 회복날짜와 시간이 줄어 들었고 그 뒷처리를 혈우재단의 쉼터에서 하고 있는데, 보통은 8-10명이 머물고 있습니다. 환자들을 물리치료 시키면서 상황을 보면 몇 케이스를 빼고는 좋은 예후를 보이고 있어서 상당히 도움이 되는 것 같습니다.

윤정구 전무 : 저는 한국의 환자들이 행복한 환자들이라는 생각이 들었습니다. 저는 재단에 있으면서 건강심사평가원은 보험삭감만 하는 기관으로 생각을 했고 보건복지가족부는 환자들에게 많은 혜택을 주고 있음에도 불구하고 환자들의 치료를 막고 있는 기관으로만 오해를 했었는데, 오늘 말씀하시는 것을 들으니 상당히 오해가 풀리고 이해가 가는 점이 많습니다.

유기영 원장 : 혈우병 환자의 수술 건수가 다른 나라에 비해 많은데, 이것이 어떻게 보면 다른 나라들은 이미 수술을 많이 한 시기를 지나서 그런 것이 아닌가 생각됩니다. 우리나라가 응고인자의 사용량이 세계 9위라고 했는데 수술한 환자를 빼놓고 비교할 필요가 있다고 생각이 듭니다.

우리나라는 어릴 때부터 치료를 안 받았던 사람들이 쌓이고 쌓여서 30-40대가 되어 수술을 하는 것이기 때문에 그런 의미에서 우리나라에서 수술을 하지 않는 환자들에서의 약품 소모량을 조사해 봐야 합니다. 그랬을 때 우리나라의 약품 소모량이 십 몇 위가 된다고 하면, 다른 나라는 고용량 예방요법을 하는데, 우리나라는 저용량으로 하다가 아이들이 좀 더 커서 많이 나빠진다면 의사로서 죄책감이 많이 들 것 같습니다. 우리는 2004, 2005년부터 유지요법을 시작해서 한 5-6년 정도 추적관찰을 했기 때문에 고용량 예방요법을 했던 나라와 국제적인 비교연구를 한 번 해서 아이들에게 이것이 좋은지, 저것이 좋은지에 대해 평가하는 것이 좋겠다고 생각합니다.

이규덕 위원 : 그 말씀은 이해합니다. 하지만, 아까 이건수 교수님이 연령 그래프를 보여주셨는데, 외국에서 나온 것을 보면 혈우병 환자들이 보통 사람보다 10살 정도 적게 나옵니다. 우리는 환자수가 가장 많은 연령대가 14-15살인데 왜냐하면 그 조사를 했을 때 혈우병 환자들이 제대로 치료를 받았다고 생각되고 그 전에 제대로 치료를 받지 못한 사람들은 경증 환자만 남고 중증 환자는 다 죽었기 때문이라고 생각합니다. 그래서 그러한 연령별 곡선을 가지고 있다고 생각됩니다.
 
또한 유기영 원장님이 말씀하신 것처럼 제대로 치료를 받지 못했던 환자들이 수술을 하는 것이기 때문에 전체적으로 지금 같은 상황이면 앞으로는 수술을 받을 환자는 줄어 들 것이라고 생각됩니다. 그 전에도 유명철 교수님과 많은 논쟁 과정이 있었지만 그러한 과정을 거치면서 유명철 교수님도 약 사용량을 많이 줄이셨고 아까 보여주신 그러한 프로토콜을 만드신 것입니다. 많은 용량을 쓰면 좋을 수 있지만 많은 용량이라야만 도움이 된다고 생각할 필요는 없기 때문에 저용량으로 하는 프로토콜을 만드는 것도 의미가 있다고 생각합니다. 재정이 넉넉하면 별 문제가 아니지만 보험재정도 적자이기 때문에 보건복지가족부에서도 쉽게 시작하기가 힘들 것 같습니다. 그러므로 저용량으로 시작해서 현재 소요되는 비용에서 크게 늘어나지 않아야지 시작이라도 할 수 있지 그렇지 않으면 시작 자체가 늦어질 수 있습니다.

유명철 교수 : 최저 적정용량이 무엇인지를 객관적으로 찾아내는 것이 중요하다고 생각됩니다. 우리가 과학적인 근거로 용량을 찾아내는 것이 아니고 경험적으로 용량을 찾고 있습니다. 이 시점에서는 정부가 어떤 것을 이끌어 주고 지원책을 마련해 주면 좋을 것 같습니다. 더 나빠지기 전에 충분히 예방하지 않으면 나빠진 후에 드는 비용이 더 많다는 것이 연구 결과가 많습니다. 또한 개인적으로 미리 예방에 대한 대책이 되었다면 5-10년 후에는 분명히 이점이 있을 것이라고 많이 느꼈습니다. 일단 연령을 제한해서 관절이나 뼈의 변형이 별로 없는 나이의 환자에게 유지요법 내지 예방요법을 시작한다면 제가 보기에는 짧게는 2년, 길게 5년 정도만 시행하여도 앞으로 국가 재정에서 어느 정도 절감이 되겠다는 답이 나올 것이라 봅니다. 큰 프로젝트 사업으로 나가야 하지 않을까 제안하고 싶고 이것에 대해서는 1차적으로 재단이 주도가 되어야 할 것으로 생각됩니다.

정영기 서기관 : 혈우병 치료와 관련하여 저희는 기본적으로 예방이 치료라고 생각하고 있습니다. 앞으로분명히 갈 방향은 출혈이 났을 때 대처하는 것이 아니라 사전에 출혈이 나지 않도록 적정하게 의약품을 소비하도록 하는 것이고, 이것이 최종적인 정부의 목표이기도 합니다. 다만 그러한 방향성을 옛날부터 가지고 있었음에도 불구하고 정책적으로 이행하지 못한 것에는 혈우병 환자 치료에 대한 정부의 편견이 있습니다. 오해일 수도 있고 불확실성이 분명히 있습니다. 재정에 미치는 영향에 대한 정확한 분석이 없었고 다른 질환의 경우 급여를 확대하거나 변경했을 때 재정에 미치는 영향을 어느 정도 예측하고 그것이 맞아 떨어지는데, 혈우병 치료에 있어서는 정부의 두려움이 있습니다. 어느 정도로 사용이 확대될 지에 대한 불확실성이 있습니다. 근본적으로는 재정의 한계가 있고, 그 다음에 고민하고 있는 것은 질환과의 급여의 형평성 문제입니다. 우리나라에서 1인당 급여비가 가장 많은 질환이 혈우병이고 1위와 2위의 차이가 5-6배 정도 됩니다. 물론 단순한 수치만으로 급여 혜택이 있다고 말 할 수는 없습니다. 혈우병 환자는 태생적으로 그렇게 많이 쓸 수 밖에 없기 때문에 단순하게 비교할 수는 없지만 정부가 그런 부분을 고민하지 않을 수 없고 그런 현실이 있다는 것을 이해해 주셨으면 합니다.

편견이나 오해는 정부 스스로 극복하면 되기 때문에 그것은 소소한 문제라고 보고 가장 고민하는 문제가 불확실성인데 그것에 대해 담보할 수 있는 장치가 있다면 정부의 입장에서도 예방요법을 두려워할 이유가 없습니다. 앞으로의 위험을 잘 감안할 지, 감안하지 못하면 환자, 정부, 제약회사가 어떻게 잘 나누어 갈 지에 대해 고민하면 좋은 결과가 나올 수 있을 것이라고 봅니다.

이건수 교수 : 저는 30년 이상 대구지역에서 혈우병 환자를 진료해 왔습니다. 1991년에 혈우재단이 탄생되기 전까지는 국내에서 혈우병 치료제가 생산되어도 그것을 투여하는 사람이 없었습니다. 혈우재단에서 환자의 본인부담을 지원해주기 시작해서 혈우병 치료제가 환자에게 많이 투여되기 시작했습니다. 저는 강의에 가면 20세 미만에서는 혈관병증이 거의 없다고 말합니다.
 
왜냐하면 그때부터 환자에게 많은 약이 규칙적으로 투여되었다고 보기 때문에 예방요법은 안했지만 출혈되었을 때 금방 약을 투여하고 있습니다. 이처럼 점차적으로 사회가 많이 발전하고 있습니다. 그것과 마찬가지로 정영기서기관님이 말씀하셨듯이 예방요법을 인정한다면 더욱 삶의 질이 향상될 것이라 봅니다. 외국 문헌뿐만 아니라 국내 경험에서도 알 수 있습니다. 혈우재단이 생기고부터 너무나 치료가 잘 되고 있고 한 단계 업그레이드 되려면 예방요법을 해야 하는 것이 정답이라고 생각합니다.

좌장 : 너무 좋음 말씀들 해주셨습니다. 작년 8월에 있었던 좌담회 후에 의견을 많이 들어 주시고 보험인정기준의 확대를 이뤄주셨습니다. 올 2월에 개정고시안이 나오면서 개정사유에서도 예방요법이 필요하다는 것을 고시해주셨습니다. 그렇다면 경제적인 문제를 해결하고 불확실성을 없애면 되는데, 정기적인 유지요법이 현재 사용하고 있는 용량에서 저용량 유지요법으로 하면 충분이 될 것이라 생각합니다. 그 다음에 ITI 요법에 대한 가이드라인을 완화하여 어린 환자에게 항체로부터 해방시켜 주는 것이 필요합니다. 또한 수술 후 용량, 프로토콜이 set up이 되어 있기 때문에 이러한 것들에 대해 다시 한 번 모임을 가져서 짧은 시간 내에 의견을 모으는 것이 중요할 것 같습니다. 그럼 이것으로 좌담회를 마치도록 하겠습니다. 오늘 참석하신 교수님과 평가위원님, 서기관님께 깊이 감사드립니다. 


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