글싣는 순서    1. 혈우병 a 환자의 치료법과 치료제 .......................유기영 원장(한국혈우재단)   2. 혈우병 a환자의 periodical maintenance therapy....이건수 교수(경북의대) 3. 수술 후 혈우병 a 환자의 maintenance therapy.......유명철 교수(경희의대) Panel ------------------------------------------------------------------------------ 김희순 평가위원(건강보험심사평가원) 박선숙 평가위원(건강보험심사평가원) 이규덕 평가위원(건강보험심사평가원) 정영기 서기관(보건복지가족부)        ▲ 좌장 최용묵 이사장(한국혈우재단)  오늘은 ‘제2차 혈우병 a 환자에 대한 치료의 현재와 미래’라는 제목으로 좌담회를 시작하도록 하겠습니다. 작년 8월에 ‘제1차 혈우병 a 환자 치료의 현재와 미래’ 좌담회가 진행되어 여러 가지 토의를 했었는데, 그것을 계기로 여러분들이 많은 도움을 주셔서 보험인정기준 중 횟수의 제약에 대한 기준을 많이 풀어주셨습니다. 그러나 그 때 확대의 필요성에 대해서는 별로 토론하지 않았습니다. 보장성 보험인정기준에 대해서 평가해주신 것으로 인해 이번에 응고인자 원외처방 개정안이 2월 1일자로 고시되었습니다. 고시 개정안의 개정사유가 ‘혈우병 질환 치료에 있어서 출혈 시 신속한 항혈우인자의 투여는 후유증을 최대한 줄일 수 있고 움직임을 최소화하는 것이 원칙인 바 원내 처치여부에 관계없이 일정 횟수의 자가투여분 처방을 인정하고 투약 이후에도 출혈로 내원하는 경우에도 2회분까지 인정하는 것으로 기준을 개선한다’ 였습니다. 개정사유는 환자들의 바램, 진료하는 사람이 기대하는 치료 환경의 개선방향을 비교적 잘 전달하고 있는데, 아직 해결하지 못한 것에 대해서는 오늘 말씀을 나누도록 하겠습니다. 지난번 이야기한 것 중 조금 부족한 것이 혈우병 치료에서 원활한 약제 공급이나 빠른 응고인자의 치료, 환자들의 사회생활 적응에서 얼마만큼 가깝게 접근할 수 있도록 할 것인가 입니다. 그래서 오늘은 ‘혈우병 a 환자의 치료법과 치료제’에 대해 간단하게 혈우재단에 계시는 유기영 원장님이 리뷰해주시고 이어서 면역관용요법에 대해 토의하도록 하겠습니다.

 


혈우병 A환자의 periodical maintenance therapy

▲ 이건수 교수(경북의대)

혈우병 환자에 대한 역학 자료

우리나라의 경우 출생한 남아 5,000명 중의 1명은 혈우병 환자이지만 아직 절반도 환자 등록이 되지 않은 상태이다. 2009년 12월 통계된 국내 혈우병/vWD 환자를 보면, 혈우병 A 환자가 1,508명, 혈우병 B 환자가 337명, 혈우병 vWD 환자가 95명이다.

연령별로 환자수를 살펴보면, 15세 전후가 가장 환자가 많으며, 나이가 들면서 그 수가 적어지는데, 이는 혈우병 환자가 평균 수명을 다 살지 못하기 때문이다<슬라이드 1>.
 
노령화 지수는 (65세이상 인구/0~14세 인구)×100으로 계산되는데, 7% 이상이면 노령화 시대, 14%가 넘으면 노령 시대, 20% 이상이 되면 초고령화 시대로 분류한다.
 
혈우병 환자의 노령화 지수는 12.5%로 이는 우리나라는 노령 시대로 넘어가는데 혈우병 환자는 더 짧은 생을 살고 있음을 의미한다. 

혈우병 환자의 문제점

혈우병 환자의 문제점으로는 질병 자체에 의한 것과 치료에 관련된 것으로 나누어 볼 수 있는데, 질병 자체의 문제점으로는 뇌출혈, 복부출혈 등 생명에 지장을 줄 수 있는 출혈의 발생, 삶의 질에 관계되는 관절경직의 발생, 항체의 발생을 들 수 있다. 치료와 관련된 문제점은 바이러스 감염을 들 수 있다. 이러한 문제점을 극복하기 위해서 유럽 대부분의 나라에서는 예방요법을 상용화하고 있는 실정이다.

혈우재단의 통계를 보면, 혈우병 a 환자의 66.8%가 중증이며, 22.8%가 중등도로 약 90% 환자가 중등증에서 중증에 해당한다. 그 중 삶의 질에 관계되는 관절병증의 발생률은 혈우병 A 환자가 40.9%, 혈우병 b 환자가 26.1%이다. 그리고 혈우병 A 환자 중 항체 환자는 7-8% 정도가 된다.

혈우병 A 환자의 치료법·예방요법(prophylaxis)

혈우병 A 환자의 치료법에는 여러 가지가 있지만, 그 중 예방요법(prophylaxis)은 중증 환자, 과거 뇌출혈의 과거력이 있는 환자, 반복적인 관절 출혈이 있는 환자에서 실시할 수 있다.

치료방법은 20-40IU를 1주에 3회 투여하고, trough level을 1% 이상으로 올려 주도록 한다.

예방요법의 목적은 자발적인 관절출혈을 예방하거나 생명을 위협하는 복부출혈을 예방하기 위해서이다. 1주일에 3회 약물을 투여해야 하기 때문에 IV가 힘든 경우에는 central venous catheter가 삽입되는 것이 바람직하다. 예방요법은 소요되는 비용이 비싸나 수명의 연장이나 삶의 질을 높이는데 매우 효과적이다.

예방요법의 방법은 여러 가지가 있는데 혈우병 A 환자는 20U/kg를 이틀에 한 번 투여하여 trough level이 1% 이상으로 유지되게 한다. 예방요법에는 primary prophylaxis와 secondary prophylaxis의 두 가지 방법이 있는데, primary prophylaxis는 중증 환자에게 하자는 것이고, secondary prophylaxis는 심각한 출혈의 과거력이 있는 환자에게 하자는 것인데, primary prophylaxis가 원칙적으로는 목적에 더 부합한 방법이라고 할 수 있다.

혈우병 환자도 예방요법을 통해 정상적인 생활이 가능하다

혈우재단에서는 영국에서 발간된 ‘Living with haemophilia’라는 책을 번역하였는데, 어린이의 혈우병 진단 시 부모에게 알려줄 10가지 조언이 제시되어 있다<슬라이드 2>.

여기서는 혈우병 환자도 적절하게 치료하고 예방요법을 실시함으로써 정상인처럼 활동, 운동, 생활을 할 수 있다는 것을 부모에게 강조해야 한다고 권고되어 있다.

최근 혈우병 환자에서 예방요법을 실시한 사례에 대해 논문을 발표하였는데, 조그만 출혈이라도 주기적으로 치료하면, 즉 예방요법을 실시하면 아무런 출혈없이 정상적인 삶을 살 수 있는 것으로 나타났다.


Panel Discussion

좌장 : 혈우병 A 환자에서의 정기적인 유지요법에 대해 말씀을 부탁드립니다. 현재 유기영 원장님도 고항체 환자에게 유지요법을 하시면서 많은 효과를 본 것으로 알고 있는데 어떠신지요?

유기영 원장 : 저도 주기적인 보충요법을 하고 있는데, 이것으로 인해 70% 정도 출혈이 감소되었습니다. 특히 소아뿐만 아니라 성인들도 효과가 있습니다. 48U/kg, 주 3회 정도 투여하고 있는데, 출혈빈도가 많이 줄어 들어 환자들이 행복하게 잘 살고 있고 희망을 가지는 것을 봐서 ITI 요법이 빨리 확대되어 모든 환자에게 한 번씩이라도 기회가 주어졌으면 합니다. 그것이 안되거나 실패했다고 하면 주기적인 보충요법도 고려해봐야 하지 않을까 합니다.

좌장 : 제일 우선적인 것은 ITI 요법을 해서 항체를 없애주는 것입니다. 그래야만 여러 가지로 치료하는 사람과 치료받는 사람에게 도움이 되겠는데, 선정기준에 속하지 않는 환자에게는 항체 환자의 유지요법을 생각하는 것이 비용적으로 적게 소요될 것 같습니다. 현재는 항체 환자에서 유지요법을 하는 것이 비용이 많이 듭니다. 그러므로 최소한의 용량을 써서 이어나가야 하고 그렇지 않으면 더 많은 용량이 필요합니다. 여기에 대해 이규덕 위원님은 어떻게 생각하시는지요?

이규덕 위원 : 저는 항체가 없는 일반 환자에서는 10회 주고 다시 25IU를 주고 있는데, 전체적으로 예방요법으로 가자고 하면 우리가 꼭 25IU를 쓸 필요가 없고 15-20IU 정도를 주는 프로토콜을 만들어야 한다고 생각합니다. 그러면 현재 주고 있는 용량으로 충분히 커버가 될 수 있다고 생각합니다. 물론 특별히 몇 명은 예외가 있을지 모르지만 적어도 10회 가지고 해결할 수 있는 방법을 찾았으면 하는 생각이고 그렇게 되면 12회를 주게 되더라도 25IU를 20IU로 바꾸게 되면 충분히 갈 수 있습니다.

용량을 실제 생각해 보면 25IU나 20IU나 큰 차이가 없을 것이고, 뇌에 출혈이 여러 번 있는 항체 환자에도 실제 우리가 어떤 환자들은 feiba를 하루 200을 쓸 필요가 없고 적은 용량으로도 반응이 있는 환자가 있기 때문에 최소한으로 용량을 낮추어서 해야지 지금처럼 full dose로 해야 하는 것은 아닙니다. 용량을 15-20IU로 해서 유지요법을 시작하면 가능하지 않을까 생각합니다. 중증 환자에게 확실하게 도움이 될 수 있으므로 그렇게 되면 큰 재정부담 없이 해결할 수 있지 않을까 합니다.

또 하나 생각하는 것은 혈우재단에서 보낸 자료를 보니까 우리나라에서 개인당 사용하고 있는 응고인자양 레벨이 세계 9위였습니다. 우리가 보면 경증 환자는 등록도 안되어 있고 병원에도 오지 않습니다. 실제적으로 출혈이 되는 환자는 중등증-중증 환자이기 때문에 환자당 응고인자 사용량이 9위 정도로 가면 약을 적게 주고 있다고는 생각하지 않고 우리가 저용량으로 유지요법을 해야 한다고 생각합니다.

황태주 교수 : 원론적인 내용은 동의합니다. 현재 응고인자를 사용하고 있는 환자를 대상으로 했을 때 응고인자 사용량이 9위로 들어섰다는 것을 보고 놀랐는데, 소모량으로 보면 우리나라가 선진국에 진입했다고 생각할 수 있습니다. 근데 정확히 기억이 나지 않지만 몇 년 전에 스웨덴 보고에서는 20IU를 1주일에 3회 투여해서 70% 정도에서 성공적인 정기적인 예방요법 효과를 봤다는 것이 기억납니다. 현재 우리가 25IU를 10회 주는 것을 20IU를 1주일에 3회 투여하는 것으로 해서, 물론 환자에 따라서는 25iu가 필요할 수도 있어 다르겠지만, 그리고 확실히 용량을 20IU로 정하지는 않더라도 유지요법을 하는 툴을 만들어 갔으면 좋겠습니다. 환자가 자기가 사용한 약물 용량을 기록하게 하자는 말도 있었는데, 필요하면 의무화하되 유지요법을 가는 쪽으로 검토했으면 좋겠습니다. 조금 더 용량을 증량시켜주더라도 쓸데없는 낭비가 줄어들 것입니다. 어차피 환자도 더 효과를 보려면 불편함을 감수해야 한다고 생각합니다.

이규덕 위원 : 만약에 유지요법이 된다면 해당 환자는 그 양을 기록하게 하고, 용량을 줄여서 가면 개인적으로 가능하리라 생각합니다.

유기영 원장 : 외래에서 저용량 예방요법을 하고 있는데, 솔직히 몇몇 벗어나는 경우는 있지만 솔직히 부족하다고 느끼는 경우는 없는 것 같습니다. 문제가 생기는 경우가 가끔 있는데, 환자들이 사정상 수술을 못하는 경우가 있습니다. 관절절제술하고 나서 보통 물리치료까지 하려면 1달 정도 병가를 내야 하므로 이차 예방요법에 대해서는 case by case로 허용이 필요할 것 같습니다. 강릉의 모 환자는 결핵을 앓고 있어서 매일 각혈을 하고 있는데 약을 투여해야 하는데, 출혈할 때마다 서울에 올 수가 없으니깐 사방에서 약을 모아서 맞고 있는데, 특별한 경우에는 의사 소견서가 있으면 그런 환자에서는 양해를 해줘야 할 것 같습니다.

이규덕 위원 : 예를 들어 주신 것은 치료적인 개념에 들어 갈 것 같습니다. 결핵 환자가 계속 출혈이 있다면 치료적으로 생각해야 하므로 소견서를 내고 하는 것이 필요하지 않을 것 같습니다. 환자를 살리기 위해 하는 것이지 환자를 힘들게 하려는 것은 아닙니다.

유기영 원장 : 그렇다면 이차적 예방요법에 대해서는 어떻게 생각하시는지요?

이규덕 위원 : 예방요법을 할 지, 하지 않을지는 보건복지가족부와 상의해야 할 부분이고 우리가 그런 안건을 상의를 해서 보건복지부에 건의를 할 수 있는 것입니다. 어떤 식으로 시작할 것인가에 대해 먼저 이런 자리를 통해 상의를 해야 한다고 생각합니다.

이건수 교수 : 사실 이규덕 위원님이 건강보험심사평가원에 들어 오신 이후로 실질적인 치료자의 입장에서 많이 이해를 해주셔서 3회분에서 10회분으로 2000년도에 기준이 풀렸습니다. 우리들은 유지요법이라는 용어도 사용하지도 못합니다. 당뇨병 환자들은 그런 개념에서 약을 사용하고 있는데 유독 혈우병 환자들에서는 보험삭감이 될까봐 말도 못하고 있습니다. 적어도 이런 자리에서는 예방요법이 필요하고 시작을 해보자는 것에 서로 공감을 했으면 좋겠습니다. ITI 요법도 비슷했습니다.
 
3년 전 모임에서 모든 환자들에게 다 시작은 못하지만 선별적으로 해보자고 했고 그로 인해 5명에게 시범사업을 시작하게 되었습니다. 지금은 모든 것이 점차적으로 좋아지고 있는 상황에 놓여 있습니다. 전면적으로 시행하자는 것은 아니고 예방요법의 개념은 아니라도 유지요법의 개념으로라도 받아 들였으면 좋겠습니다. 용량은 조금 바뀔 수 있지만 유럽에서는 20년 전부터 시행하고 있는데 유지요법에 대해 말도 못 꺼내게 하는 것은 이 자리에서는 탈피해야 할 것입니다.

좌장 : 좋은 말씀해 주셨습니다. 작년에 스웨덴이 응고인자를 가장 많이 사용하고 있는 것으로 보고되었습니다. 이는 한국의 개인 환자에서 사용되는 양의 3배 정도입니다. 그렇지만 3배를 쓰는 것만큼의 효과가 있는 것은 아닙니다. 그래서 스웨덴도 거기에 대해 제동을 걸고 있습니다.