후생신보는 창간 65주년을 맞아 주요 질환에 대한 의과대학 교수들의 최신 학술연구와 환자들을 진료하면서 습득한 임상 경험을 소개하는 학술특집을 마련, 연재한다.

 

비만대사수술의 현재

 

▲ 한병덕 과장(삼육서울병원)

■ 서론

국내 비만환자는 꾸준히 증가하고 있으며 당뇨병을 비롯한 동반된 대사질환의 유병률 역시 지속적으로 증가하고 있다. 지금까지 국내외의 비만치료 가이드라인은 생활습관 교정 및 인지행동 치료를 동반한 에너지균형을 관리가 기본이 되며 이를 위해 적절한 비만치료 약물을 이용해 치료하는 것을 제시해 왔으며 이러한 치료에 효과가 없는 경우, 또는 적극적인 중재치료를 요하는 경우 비만대사수술을 시행 할 수 있다고 제시해 왔다. 

최근에는 비만대사수술의 치료의 효용성 및 안정성에 대한 다양한 근거가 인정되며 비만대사 수술이 2019년 1월부터 급여화되었고 이에 따라 많은 임상의사 및 환자들의 관심이 커지게 되었고, 다양한 병원에서 비만대사센터가 개소되는 붐이 일고 있다. 

 

■ 비만대사수술의 적응증

비만대사 수술의 체중감량 효과 및 혈당조절 및 당뇨병 관해에 관한 경험과 근거가 축적되면서 비만대사술은 국내외의 주요 비만-대사질환 진료지침에서 주요 치료방법으로 제안되고 있다. 

2011년 IFSO-APC consensus statement에서는 체질량 지수가 35kg/㎡ 이상이거나, 체질량 지수가 30kg/m2 이상이면서 심각한 동반 질환을 가지고 있는 경우를 동양인의 수술 적응증으로 합의 도출 하였고, 체질량 지수 27.5kg/㎡ 이상이면서 잘 치료되지 않는 당뇨병 등 대사질환에서도 고려할 수 있다고 하였다. 

 

우리나라에서도 대한비만학회, 대한비만대사외과학회, 당뇨병학회에서 비만대사술술 관련 권고안을 마련했다. 2018 대한 비만학회 비만진료지침에서는 체질량지수 35kg/㎡이상이거나 체질량지수 30kg/㎡이상이면서 비만 동반질환을 가지고 있는 환자에서 비수술치료로 체중감량에 실패한 경우에 수술치료를 고려한다(B,class IIa)고 권고했고, ’2018 대한비만대사외과학회 비만대사수술 진료지침'에서는 BMI 30~35kg/㎡이면서 내과적 치료로 혈당이 적절히 조절되지 않을 경우 비만대사수술을 시행할 수 있다.

 

또 아시아에서는 BMI 기준을 2.5kg/㎡씩 낮춰 적용할 수 있다.(Level of evidence B, Class IIa)고 권고하여 BMI 27.5kg/㎡ 이상도 비만대사수술을 고려해볼 수 있음을 제시하였다. 대한 당뇨병학회의 ‘2019 당뇨병 진료지침’에서는 ‘당뇨병환자의 비만관리’ 편을 통해 BMI 30kg/㎡ 이상(2단계 비만)인 제2형 당뇨병 환자가 비수술 치료로 혈당조절에 실패한 경우 비만대사수술을 고려할 수 있다.(C, IIb)고 권고하였으며 BMI 35kg/㎡ 이상(3단계 비만)인 제2형 당뇨병 환자는 혈당조절과 체중감량을 위해 비만대사수술을 할 수 있다고 권고했다(A, IIa).

이를 바탕으로 비만대사 수술 급여 적용 기준을 확인하면 BMI 35kg/㎡  이상이거나 30kg/㎡ 이상이면서 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 지방간 등 비만 관련 합병증을 동반한 경우 국민건강 보험 적용 받을 수 있게 되었으며 BMI 27.5kg/㎡ 이상이면서 당뇨병이 있는 환자도 선별급여 적용 대상이 되었다. 

 

■ 비만대사수술의 종류

비만수술은 크게 섭취 제한형(restrictive procedure)과 흡수제한형(malabsorptive procedure), 그리고 혼합형(combined procedure), 세가지 종류로 구분되는데, 섭취제한형 수술은 위소매절제술(Sleeve gastrectomy)과 조절형위밴드술(Adjustable gastric banding)이 대표적이며 흡수제한형 수술은 담췌전환술)biliopancreatic diversion)이 이며 복합수술은 루와이위우회술(Roux-en Y gastric bypass)이 대표적인 수술로 섭취제한 및 흡수 억제의 요소를 모두 가지고 있다. 

이러한 수술들은 이미 효과와 안성정이 입증된 표준 술식으로 수술마다의 장단점이 다르므로 환자의 상태에 맞게 적합한 수술 방법을 선택해야 한다. 

 

수술 이후 체중감량 정도는 수술방법에 따라 차이가 있는데 대표적인 메타분석 결과에 따르면 위밴드술, 위우회술, 위성형술, 담췌전활술을 시행받은 환자를 대상으로 하였을 때 위밴드술은 47.5%, 위우회술 61.6% 위성형술 68.2% 담췌전환술 70.1%의 초과 체중감량 효과를 보였고 당뇨병의 76.8%가 치유,86%가 개선되었고 고혈압은 61.7%에서 치유 78.5%에서 개선되었고 이상지질혈증은 79.3%에서 수면무호흡증은 85.7%에서 치유되었고, 수술에 의한 사망률은 0.1~1.1%였다(Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systemiatic review and meta-analysis. Jama 2004;292:1724-37)

 

■ 국내 비만대사수술의 현황 

최근까지의 국내 비만대사수술의 시행건수를 조사한 비만대사외과학회의 조사결과 보고에 따르면 (J metab Bariatr Surg 2018;7(2);48-53) 2014년 913건에서 2015년 550, 2016년 550, 2017년 531건으로 줄어들고 있었으며 특히 개인전문병원에서 시행되는 수술건수가 많이 줄어드는 양상을 보이고 있었다. 

 

비만대사수술의 종류에 따라 나누어 보면 2014년 가장 많았던 수술은 위밴드 삽입술이었으나 점차 급격히 감소하여 2017년에는 위밴드 삽입술은 16.6%로 급격한 감소를 보였다. 위 소매 절제술은 2014년 18.9%였으나 2017년 56.3%로 가장 많은 비율을 차지하게 되었다.

이는 인기가수의 S씨의 조절형 위밴드 삽입술과 관련된 사망사건 이후 사회적인 이슈가 되었던 것이 영향을 주었을 것으로도 생각되나, 이미 오랜 기간동안 시행되어왔던 비만대사수술의 효과 및 안정성에 대한 연구데이터가 발표되며 위소매절제술 및 루와이 수술을 선호하게 되는 세계적인 추세와도 비슷한 경향을 보인다고도 볼 수 있다. 

 

한편 2019년 비만대사수술의 급여화는 이러한 비만대사수술의 트렌드를 바꾸게 될 것으로 예상된다. 비만대사수술의 비용이 절감되어 환자의 부담이 줄어들게 되어 수술의 수요가 늘어날 것을 예상 할 수 있으며, 이에 따라 다양한 규모의 병원에서 비만대사수술센터가 생기고 있다. 

시술이 간단한 위밴드 삽입술을 중심으로 수술요법을 시행해온 개인병원들도 규모를 확장하여 다양한 비만대사수술을 시도하고 있으며, 몇몇 유명 종합병원 비만대사수술센터는 이미 2019년 상반기에 2018년 전체만큼의 수술을 진행하고 있다는 보고도 있다. 

 

■ 비만대사수술의 미래

불과 몇 년 사이 비만치료 및 비만한 대사질환 환자의 치료에 있어서 비만대사수술의 위상은 크게 변하였다. 비만대사수술은 고도비만 및 동반질환을 가진 비만환자에서 체중감량 및 각종 대사질환의 지표 호전에 효과가 있음이 여러 연구결과 확인 할 수 있었고, 다양한 비만 및 당뇨병관련 단체의 진료지침에 오르게 되었으며 올해부터는 국내의 의료보험 급여화에 성공하였다. 

 

하지만 비만대사수술은 수술의 적응증에 대한 컨센서스는 어느 정도 이루어져 있으나 다양한 환자의 개인특성에 따른 적합한 치료법에 대한 합의를 구하기에는 어려움이 있는 것 또한 사실이다. 이에 따라 전문가들은 수술 전후의 평가 및 관리에 있어서 다양한 분야의 진료과가 함께 치료를 결정하는 다학제진료를 통해 수술의 효과와 안정성을 극대화 해야 한다는 의견을 모으고 있다. 

 

올해 비만대사수술의 급여화 이후 폭발적으로 늘어난 수술건수가 일시적인 현상일지 앞으로 계속될 지는 알 수 없으나, 이전과 비교하여 환자의 관심도가 높아지고 진입문턱이 낮아진 것은 분명하다. 

이와 함께 비만대사수술을 준비하고 시행하는 병원의 규모와 시스템도 점차 발전하고 있는 모습이다. 이에 따라 다양하며 많은 수의 환자들의 치료 경험이 보다 체계적으로 쌓이게 될 것이다. 지금까지 쌓아온 경험을 바탕으로 앞으로 발생할 많은 치료 경험을 모으고 분석한다면 비만대사수술의 효과를 극대화 시킬 수 있는 방법을 찾아 나갈 수 있을 것이다. 

 

이미 비만대사수술은 비만, 대사질환 치료의 주요 치료방법 중 한가지로 자리를 잡았지만 비만 과 대사질환은 생활습관, 주변환경, 유전, 동반질환 등 다양한 원인을 함께 치료해야 하는 질환으로서 수술만으로 완치할 수 있는 질환이 아니다. 이에 따라 비만대사수술이 필요한 환자들의 치료는 외과, 내분비내과, 가정의학과, 정신건강의학과 등 다양한 진료과 전문의 들이 함께 진료해야 하며 나아가 만성질환 관리에 최전선에 있는 일차진료의(개원의)들의 비만대사수술에 대한 이해도 또한 높아져야 할 것으로 보인다. ▣