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Case study-지속적 신대체요법을 시행 중인 환자에서 발생한 Candida glabrata 균혈증을 Micafungin으로 치료

후생신보 | 기사입력 2016/03/14 [10:45]

Case study-지속적 신대체요법을 시행 중인 환자에서 발생한 Candida glabrata 균혈증을 Micafungin으로 치료

후생신보 | 입력 : 2016/03/14 [10:45]
▲ 정혜숙 교수<건국대병원 감염내과>     © 후생신보

증례
- 환자 : 46세 남자
- 주요 증상 : 발열

 

상환 불안정협심증으로 입원하여 심기능 저하로 입원 직후 체외막산소공급(Extracorporeal membrane oxygenation; ECMO)과 신기능 저하로 인한 지속적 신대체요법(continuous renal replacement therapy; CRRT) 시술을 시행 받은 환자로 입원 7일째 ECMO는 weaning 하였고, CRRT는 입원 10일째 중단하였고 이후로는 간헐적인 혈액투석만 유지하였다.

 

입원 20일째 환자 혈압 140/80 mmHg, 맥박수 110회/min, 체온 38.5℃ 로 발열 증상 발생하였고, 말초 혈액검사상 WBC 7,510/mm3, Hb 9.8 g/dL, PLT 298,000/uL, CRP 4.2 mg/dL 소견이였으며, 흉부 방사선 소견상 특이 이상소견 보이지 않았다.

 

그 외, 환자 발열 이외에 다른 특이 증상 호소 없는 상태로 상환 AK catheter를 insertion 한지 한 달쯤 되는 시점이여서 중심정맥관 감염 의심하에 중심정맥관을 제거하고 경험적으로 vancomycin을 사용 시작하였다. 

 

발열 3일째 혈액배양검사상 양성으로 확인되었고 그람 염색상 yeast가 보인다는 보고를 받고 나서 경험적으로 micafungin을 사용 시작하였다.
최종 혈액배양 검사상 Candida glabrata가 확인되었고, C. glabrata의 fluconazole 내성을 고려하여 micafungin 사용을 지속하였다. 환자는 micafungin 투약 4일째 혈액배양 검사상 음전이 확인되었고, 발열은 투약 5일째부터 호전되었다. 이후 14일간 micafungin 투약을 유지 한 후 환자 전신상태는 호전되었다. 

 

고찰
 
최근 인구학적 통계에 따르면 Candida 균혈증은 10만명당 2명에서 14건이 발생하는 것으로 보고되고 있고, 중환자실 환자를 대상으로 한 통계에 따르면 Candida는 4번째로 흔한 균혈증의 원인균으로 알려져 있다. Candida균혈증의 위험인자로는 중심정맥관 삽입, 최근의 복부수술 (특히 접합부위 누출이 발생한 경우) 그리고 최근의 광범위 항균제의 사용이 대표적이다<표 1>.

 

Candida 균혈증의 주로 원인균은 시대의 흐름에 따라 변해 왔다. 예전에는 Candida albicans가 거의 대다수를 차지했었다. 그러나, 최근에는 C. albicans가 Candida 균혈증 원인균의 반 정도를 차지하는 대신 북유럽과 북미에서는 C. glabrata가 중요한 원인균으로 대두되었고, 그에 반하여 C. parasilopsis는 남부유럽, 아시아, 남미에서 중요 Candida 균혈증의 원인균으로 대두되고 있다.

 

Candida 균혈증의 치료에 있어 중요한 처치 중의 하나는 중심정맥관을 제거하는 것이다. 이는 Candida 균혈증 발생의 주요 위험인자가 중심 정맥관의 유무와 Candida에 의한 biofilm 존재여부이기 때문이다. 그리고 Candida 균혈증 환자에서 중심정맥관을 제거하지 않으면 균혈증이 잘 치료가 되지 않는 경우가 많다. 이미 Andes 등의 연구에서도 Candida 균혈증의 치료에 있어 echinocandin계열 항진균제의 사용과 중심정맥관 제거가 생존률을 높이는 것으로 발표되어 있다.

Candida 균혈증을 포함한 침습성 Candida 감염증에 사용 할 수 있는 항진균제는 다음과 같다<표2>.

 

최근의 연구들을 보게 되면 침습성 Candida 감염증을 가진 환자의 대부분에서 echinocandins계열 항진균제가 좋은 결과들을 보이는 것을 볼 수 있다. 특히 echinocandin계열 항진균제 사용시 APACHE II score가 높은 중증환자에서 침습성 Candida 감염증의 생존률을 높일 수 있다고 보고되어 있다.

 

Echinocandin계열 항진균제에는 caspofungin, micafungin, anindulafungin이 있고, 작용 기전은 진균의 세포벽 구성성분 중 β-(1,3)-D-glucan 합성효소를 억제하는 것이다. 이 계열의 항진균제는 대부분의 Candida 종에 대해서 우수한 항진균 효과를 보이고 있다.
특히, fluconazole에 내성을 지니는 C. glabrata나 C. krusei에 대해서도 항진균 효과가 우수하여 상기 Candida 균의 유행을 보이는 지역이나 의료기관에서는 특히나 일차 치료제로 echinocandin을 고려해야 한다.
그러나, echinocandin계열 항진균제 사용에 주의할 점은 C. parasilopsis에 대한 항진균 효과가 azole계열 보다는 떨어진다는 점 최근에 echinocandin에 대한 획득 내성균이 등장하고 있다는 점이다.

 

우리나라에서 항진균제 치료에 있어 가장 걸림돌은 보험 인정기준 이였는데, 2015년 8월 1일 기준으로 칸디다감염에 대한 요양급여 인정기준에서 echinocandin계열 약제의 경우 침습성 칸디다증이 확진된 경우로 중증 환자 또는 최근에 azole계열 항진균제 투여 경험이 있었던 환자의 경우 급여가 인정되고 있다. 


최근 항진균제 처방에 있어 치료 지침 및 보험 급여기준이 앞으로도 확대될 가능성이 높기 때문에 항진균제의 적정사용에 대한 의학적 판단은 상당히 중요하다. 그러기 때문에 의료진은 진료시 환자요소, 미생물학적 요소 그리고 환경요소 등을 고려하여 적절한 항진균제 처방에 신중을 가하도록 노력해야 할 것이다.

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