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심평원 초청 보험급여 관련 간담회-당뇨병 경구 치료제(SGLT2i)

일시 : 2015년 12월 8일 (화) 18:30 주최 : 후생신보

후생신보 | 기사입력 2015/12/08 [21:16]

심평원 초청 보험급여 관련 간담회-당뇨병 경구 치료제(SGLT2i)

일시 : 2015년 12월 8일 (화) 18:30 주최 : 후생신보

후생신보 | 입력 : 2015/12/08 [21:16]

 

▲ 좌장 박태선 교수(전북의대)     © 후생신보


1.
대한당뇨병학회 2015 당뇨병 진료지침: 경구혈당강하제

   차봉수 교수(연세의대)

 

2. SGLT2(sodium/glucose cotransporter 2) 억제제 소개

   원종철 교수(인제의대)

 

3. Discussion

 

Panel

김종화 과장(부천세종병원), 박석오 과장(광명성애병원), 오승준 교수(경희의대), 조동혁 교수(전남의대), 하태길 사무관(보건복지부), 김종만 위원(건강보험심사평가원), 오상권 위원(건강보험심사평가원)

 

 

 

 

대한당뇨병학회 2015 당뇨병 진료지침: 경구혈당강하제

 

▲ 차봉수 교수(연세의대)    

대한당뇨병학회에서 당뇨병 진료지침을 발표하는 목적은, 환자를 중심으로 한 합리적인 당뇨병 치료약제를 선택함에 있어 그것을 기반으로 한 다양한 제2형 당뇨병 치료약제의 위험과 이익에 대한 정보를 제공하기 위함이다. 역사적으로 대한당뇨병학회 진료지침은 1990년과 1995년 제1판과 제2판이 발표되었는데, 이때는 개인집필에 의존하였다.

 

이후 2007년 제3판부터는 taskforce가 구성되어 권고안을 마련하였으나, 초기치료 원칙과 약물 병합요법 위주에 대한 권고가 주류를 이루었다. 당시만 하더라도 경구혈당강하제는 인슐린분비 촉진제(SU, meglitinide), 메트포민, TZD, α-glucosidase 억제제 정도로 지금처럼 종류가 다양하지 못했었다.

 

2011년부터 위원회가 조직되어 위원회 중심으로 제4판이 발표되었고, 2013년에는 업데이트가 이루어졌다. 2011년 제4판 진료지침에서는 생활습관 개선을 기본으로 당화혈색소(A1c) 8% 미만은 경구혈당강하제 단독요법, 8~10%는 경구혈당강하제 병용요법 혹은 인슐린 치료, 10% 초과부터는 인슐린에 경구혈당강하제를 병용할 수 있다고 하였다.

 

지금과 비교해보면 약물치료를 시작하거나 강화하는 혈당 기준이 상당히 높은 것을 알 수 있으며, 이때부터 새로운 계열의 경구혈당강하제인 DPP-4억제제가 임상에 도입되었던 것으로 기억한다.
2013년에는 기존 진료지침의 골자는 크게 변한 것이 없으나 일부 업데이트가 있었다. 이때부터 A1c 6.5% 이상은 경구혈당강하제 단독요법으로, 7.5% 이상부터는 2제 초기병용요법으로 치료를 시작하고, 해당 약물요법으로 혈당조절이 불량하면 경구혈당강하제를 추가하거나 인슐린 치료를 병행할 수 있다는 알고리즘이 제시되었으나 구체적이지 못하다는 의견이 있었고, 이에 2015년 새로운 당뇨병 진료지침 5판이 발표될 예정이다.

 

2015 당뇨병 진료지침

 

진료지침의 질 평가도구(AGREE II): Appraisal of Guideline for Research & Evaluation의 약자로, 국내외 검색을 통해 취합한 모든 자료를 정리하고, 검증을 받는 개념으로, 진료지침 개발 단계부터 출판하는 단계까지 전체 과정에 진료지침이 갖추어야 하는 주요 요소들을 제시하고 이를 평가하는 도구이다.
유럽연합(EU)과 캐나다를 중심으로 한 연구진들로 구성된 ‘AGREE Next Consortium’에 의해 개발되어 2003년부터 사용되고 있으며, 현재 진료지침 평가의 국제 기준으로 자리 매김 하였다. AGREE II도구는6개 영역으로 구분되고 있으며, 세부적으로는 구조화된 23개 핵심항목과 전반적인 평가를 위한 2개 항목으로 구성되어 있는데, 이들 항목을 하나씩 체크하면서 합의를 도출한다.

 

자료수집: 질병관리본부에서는 일차 진료의를 위한 임상진료지침 가이드라인을 만들기 위해 3년 전부터 대한의학회에 용역사업을 의뢰, 이를 진행하고 있다. 이에 대한의학회에서는 우리나라에서 가장 많은 세 가지 만성질환, 즉 고혈압과 당뇨병은 3년 전부터, 이상지질혈증은 2년 전부터 사업을 진행하였으며, 3년에 걸쳐 일차 진료지침 완성 후 5년 간격으로 개정을 하겠다는 계획을 가지고 있다. 당뇨병 임상진료지침 가이드라인 사업은 당뇨병학회가 주관이 되어, 내과, 신장, 비만, 소아과 각각의 해당 학회에서 선출된 대표가 정책위원으로 구성되어 진행되고 있다.
2015 당뇨병 진료지침의 근간이 될 참고문헌 검색은 진료 가이드라인에 조예가 깊은 심인수 박사가 2001년 1월부터 2013년 5월까지 수집한 자료를 참고하였다.

 

검색자료원은 국내검색 자료원 4개(KoreaMed, Kmbase, RISS, Google 학술검색)와 국외검색 자료원 6개(Cochrane, Embase, Pubmed, Scopus, Dynamed, Uptodate), 국내 진료지침자료원 2개(대한당뇨병학회, 제2형당뇨병 임상연구센터), 국외 진료지침자료원 6개(GIN, NGC, NICE, SIGN, CAM_infobase, NICS_Australia)의 총 18개였으며, 2010~2013년 비교적 최근에 출판된 문헌(RCT, SR, MA) 에 대한 검색을 PICO(population, intervention, comparator, outcome, healthcare setting)을 사용하여 Embase와 Pubmed 자료원에서 시행하고, 검색전략 및 검색식 사례를 제시하였다.

 

근거 선택 기준은 다음과 같다. 18세 이상의 제2형 당뇨병을 동반한 성인을 대상으로 한 메타분석, SR, RCT, 잘 수행된 코호트 중심의 근거로 한국어와 영어로 작성된 근거기반 진료지침, 공식적 합의로 개발된 Consensus-based guideline, 개정판이 있는 경우 최신판, 임상연구의 경우 치료기간 12주 이상, 대상 50명 이상, 국내 연구의 경우 제한 없이 전부 포함하여 검색한 3,918건 중 264건을 근거로 선택하였다.

 

일례로 단일제와 복합제 사용을 직접비교(head-to-head comparison) 했었던 140개 임상과 26개 관찰연구를 취합하여 제2형 당뇨병 약물요법의 유효성과 안전성을 비교했던 연구에서는, 단일제에 비해 복합제가 훨씬 더 효과적이라고 하였다(Ann Intern Med. 2011;154:602-613). 또한 외국 연구에 비해 국내 임상연구가 더 적긴 하지만 그 동안 진행된 국내 임상연구는 되도록이면 포함을 시켰다.

 

그 결과 비교적 최근 진행된 임상들이 포함되면서 약제 중에서는 DPP-4 억제제에 관한 연구가 가장 많이 포함되었다. 일례로 약물치료 이력이 전무한 국내 제2형 당뇨병 환자에서 단독요법 중 가장 약효 지속기간이 긴 약제를 조사한 결과, 추적관찰 기간이 길지는 않았지만 glimepiride, 메트포민, rosiglitazone, 3개가 비슷한 소견을 보였다(Diabetes Metab J 2011;35:26-33).

 

그 외에도 예상했던 바와 같이 제2형 당뇨병 치료에서 메트포민을 포함한 조기 병합요법이 메트포민 단독요법에 비해 더 효과적이었지만 저혈당증과 같은 사고 위험은 더 높았던 것으로 분석된 결과도 있었다(Diabetes, Obesity and Metabolism 2014;16:410-417). 이에 2015 경구약제 권고안에서는 당뇨병 진단 초기부터 적극적인 생활습관개선 및 적절한 약물 치료가 필요함을 강조하여 초치료제로 메트포민을 우선적으로 고려하지만 보다 더 효과적인 치료를 위해 조기병합요법을 적극적으로 고려할 필요가 있다고 하였다.

 

치료 알고리즘

 

미국 ADA 가이드라인에서는 메트포민을 기반으로 하여 모든 계열의 혈당강하제를 병용할 수 있다고 하였으며, 미국을 포함한 서구권에서 이러한 알고리즘을 채택하고 있다. 이에 따라 최근 개발된 SGLT2 억제제와 GLP-1 작용제도 병용대상 약물로 언급되고 있다. 이에 비해 AACE에서는 특별히 메트포민을 강조하지는 않고 모든 계열의 약물을 처음부터 사용할 수 있으며, 각각의 선택에 따른 장단점을 기술하고 있다.

 

우리나라의 경우 메트포민은 1980년대초부터 사용했으나 미국은 1995년부터 광범위하게 사용하면서 1차 치료제로 권고하고 있다. 메트포민의 효과에 대해서는 인정하지만 무조건 메트포민을 사용해야 한다는 의견에는 개인적으로 반대한다. 약이라는 것이 효과도 있지만 부작용도 있는데, 메트포민의 경우 부작용이 상당히 많은 약제 중 하나이기 때문이다.

 

특히 메트포민은 위장관 부작용이 흔하기 때문에 처방 시 주의가 필요한데, 메트포민을 기반으로 하는 ADA 치료 알고리즘이 강조되면서 메트포민이 흔하게 처방되면서 위장관 부작용도 많다. 특히 고령자에게 고용량을 사용하면서 복약 순응도가 떨어지고 혈당조절이 더 어려워지는 사례도 있다.
1990년대 중반까지만 하더라도 국내 당뇨병 환자의 평균 체질량지수(body mass index, BMI)가 23㎏/㎡ 정도였으나 최근에는 평균 25㎏/㎡로 증가했기 때문에 우선적으로 메트포민을 1차 치료제로 고려해야 하지만 너무 강조하는 것은 바람직하지 않다고 생각하여, 국내 치료 알고리즘은 AACE 포맷을 따르기로 하였다.

 

지금도 이슈이긴 하지만 앞으로도 합의를 도출하기 어려울 것을 예상되는 문제가 바로 목표 혈당이다. AACE/ACE 2015와 NICE 2014에서는 6.5% 미만을 제시하고 있으나 ADA/EASD 2015, IDF 2014, JDS 2013에서는 7.0% 미만을, CDA 2013에서는 7.0% 이하를 제시하고 있다. 이처럼 주장이 여러 가지로 나뉘는 이유는 이론적으로 목표 혈당 6.5%와 7.0% 사이 임상 이익에서 확실한 차이가 없기 때문인데, 저를 포함해 대한당뇨병학회에서는 6.5% 미만을 바람직한 것으로 보고 있다.

 

미국에서 현실적인 혈당조절에 관한 연구를 한 적이 있는데, 당시 목표 혈당을 7.0% 미만으로 하였다. 이렇게 목표를 정하고 치료를 한 결과 인슐린 치료 도입까지 소요된 기간이 평균 2.5년에 불과하였다. 제2형 당뇨병에서 중요한 것이 바로 β-세포의 기능인데 상대적으로 고혈당 상태에서는 β-세포의 부담도 훨씬 크기 때문에 치료초반부터 적극적 치료를 통해 β-세포의 부담을 줄이는 것이 바람직하다고 본다. 또한 목표 혈당은 말 그대로 목표혈당이기 때문에 평소에는 혈당이 목표 혈당보다 높게 마련이다. 따라서 목표 혈당을 보다 엄격하게 설정하고 초기에 적극적 치료를 하여 β-세포의 기능을 보존시키자는 의도에서 목표 혈당을 6.5% 미만으로 설정하였다.

 

이에 따라 혈당조절을 위해서는 생활습관 개선을 기반으로 하면서 A1c 7.5% 미만은 단독요법으로 약물치료를 시작하되, 메트포민, DPP-4 억제제, SU, TZD, α-glucosidase 억제제, SGLT2 억제제 순으로 고려해볼 수 있다고 하였으며, 3개월 후에도 목표 혈당에 도달하지 못하면 바로 다음 단계로 넘어가 조기병합요법을 통한 적극적 치료를 권고하고 있다. <그림 1> ▣


 

SGLT2(sodium/glucose cotransporter 2) 억제제 소개

 

▲ 원종철 교수(인제의대)    

당뇨병 유병률은 계속해서 증가하고 있으며, 학회차원에서도 Diabetes Fact Sheet를 통해 이에 대한 경각심을 일깨우고 있다. 과거 우리나라 당뇨병 환자들은 비만하지 않은 마른 체형이었으나 서구화된 식습관과 생활양식으로 인해 현재 질병양상은 다른 특징을 보이고 있다. 즉, BMI 30㎏/㎡ 이상의 병적 비만이 2001년 3.1%에서 2013년 4.8%로 54.8% 증가하였고, 같은 기간에서 당뇨병 유병률은 8.9%에서 12.3%로 43.8% 증가하였다.

 

현재 당뇨병은 크게 제1형과 제2형으로 분류하지만, 실제로는 굉장히 극단적이고 다양한 임상 표현형을 가지고 있어, 최근에는 개인별 맞춤치료가 전략으로 제시되고 있다. 이처럼 당뇨병은 인슐린 분비 결함에 따른 고혈당과 그로 인한 미세혈관 합병증도 문제이지만 인슐린 저항성으로 인한 대사증후군과 심뇌혈관 질환의 발생도 문제이다.

 

고전적으로 당뇨병의 병인은 췌장 인슐린 분비 저하, 간에서의 포도당 합성 증가, 인슐린 저항성으로 인한 근육에서의 포도당 흡수 저하의 triumvirate로 설명하며, 이에 따라 치료 표적이 결정되고 치료법이 개발 및 발전하였다. 그러나 당뇨병의 병인이 하나씩 새롭게 밝혀짐에 따라 새로운 치료제들이 개발 및 임상에 도입되고 있다. 인크레틴 효과를 표적으로 개발된 DPP-4 억제제와 신장에서의 포도당 재흡수 작용을 표적으로 개발된 SGLT2 억제제는 그 좋은 예라 할 수 있다.

 

이처럼 당뇨병 치료법이 발전하고 대규모 임상연구 결과들이 발표되면서 목표 혈당도 점점 낮아지고 있다. 특히 당뇨병 환자에서A1c가 1% 감소할 때마다 미세혈관 합병증과 심근경색이 각각 37%와 14% 유의하게 감소하는 것으로 알려져 당뇨병 환자에서 혈당조절은 매우 중요하다고 할 수 있다(BMJ. 2000;321:405-412).

 

마찬가지로 ADVANCE, ACCORD, VADT와 같은 대규모 임상연구에서도 혈당조절로 대혈관 합병증이 각각 6%, 10%, 13% 감소함을 입증하였으나, 통계적 유의성까지는 입증하지 못해 혈당조절 외에 다른 요인까지 고려해야 한다는 주장이 제기되었다. 즉, 계승효과(legacy effects)로 인해 당뇨병 초기단계에서의 집중적인 혈당조절이 예후에도 큰 영향을 미칠 수 있는 것으로 밝혀져 조기병합요법과 같이 초기단계에서의 적극적 치료의 중요성이 강조되고 있다. 하지만 A1c 7% 미만을 유지하는 환자들은 우리나라를 포함해 전세계적으로도 절반이 안 되는 것으로 보인다. 게다가 당뇨병과 상호관련이 있는 고혈압과 이상지질혈증까지 잘 관리하는 환자는 12%에 불과한 것으로 알려졌다.

 

이 외에도 당뇨병 치료의 미충족 수요(unmet needs), 즉 약물치료 부작용으로 인한 체중증가, 다양한 결함과 고혈당증의 지속, 심혈관 질환의 위험성으로 인해 새로운 치료제 개발에 대한 요구는 여전하며, 이러한 미충족 수요를 극복할 수 있는 새로운 혈당강하제들이 현재 개발 중에 있다.

 

SGLT2(소디움/포도당-공동수송체 2) 억제제 개요

 

신장에서도 포도당 재흡수와 생성이 이루어지기 때문에 이 신체기관은 포도당 대사에서 매우 중요한 역할을 한다. 즉, 매일 여과된 포도당의 대부분은 근위요 세관에서 거의 대부분 재흡수(SGLT2에서 90%, SGLT1에서 10%)되어 재순환하기 때문에 소변 검사에서는 포도당이 검출되지 않아야 정상이다.
즉, S1 근위세뇨관에서 SGLT2를 통해 포도당은 Na+와 함께 흡수되며, ATPase에 의한 에너지 소모와 함께 Na+는 혈액으로 유출되고 K+이 혈액에서 S1 근위세뇨관으로 유입되며, 포도당은 GLUT2를 통해 혈액으로 유출된다(Physiol. Rev. 1994;74:993-1026). 또한 공복상태에서 포도당 신합성은 대부분(80%)이 간에서 되지만 일부(20%)는 콩팥에서도 이루어지므로, 신기능이 떨어지면 저혈당증 발생 위험이 증가하고 혈당조절도 어려워진다. 아울러 콩팥에서의 혈당/요당 조절을 보면 혈장 포도당 농도가 180mg/dL 이상으로 상승하지 않는 한, 당이 소변으로 빠져나가지 않기 때문에 당뇨병이 있어도 환자가 증상을 잘 못 느끼는 경우가 많다.

 

대개는 200mg/dL 이상에서 다음, 다갈, 다뇨와 같은 3多 증상이 나타나기 시작하는 것으로 보이지만 환자마다 사구체 기능이 다르기 때문에 이론적 역치가는 200mg/dL정도 이지만 실제 역치는 180mg/dL 정도로 추정하고 있다. 또한 제2형 당뇨병 환자는 정상인에 비해 SGLT2, GLUT2, AMG(methyl-α-D-[U14C]-glucopyranoside) 흡수가 각각 2배, 5배, 7배 정도 유의하게 증가해있다(각각 p<0.05; Diabetes. 2005;54:3427-3434). 이렇게 에너지원이 체내에서 빠져나가면 보상기전에 의해 혈당이 상승하여 당뇨병이 발생하는 것으로 보인다.

 

SGLT2 억제제 개발 역사를 보면, 1835년 프랑스 화학자에 의해 사과나무 뿌리 껍질에서 phlorizin 성분이 동정되었고, 이후 1865년 이 성분의 요당 배설효과가 발견되었으며, 콩팥에서의 당대사 효과는 1903년 밝혀져 다양한 동물 실험과 연구가 시작되었다.
SGLT는 1970년대 발견되어, 이때부터 이를 단서로 혈당강하제 개발에 착수하였는데, phlorizin 자체의 생체이용률(bioavailability)이 매우 떨어져서 고용량을 사용했더니 설사와 같은 부작용이 있었다. 이후 2010년대에 이르러 SGLT2 돌연변이가 있는 가족성 신장성 당뇨병 환자들의 경우 당은 콩팥에서 계속 유출되는데 증상이 없는 점을 단서로 SGLT2 억제제가 개발되었다. 매우 많은 회사에서 SGLT2 억제제를 개발하고 있으며, 현재 4종이 승인을 받아 사용되고 있다. 

 

가장 먼저 승인을 얻은 약물은 dapagliflozin으로 유럽 EMA에서 2012년 승인을 얻었고 이후 2014년에는 FDA에서도 승인을 얻어 사용되고 있으며, FDA는 2013년 canagliflozin, 2014년 empagliflozin에 대해 차례로 사용승인을 주었고, 지난 2014년 ipragliflozin은 일본에서 처음으로 사용승인을 얻어 처방되고 있다.

 

SGLT2 억제제에 관한 임상연구

 

https://clinicaltrials.gov/이나 PubMed에 접속하여, SGLT2를 검색해보면 현재 전세계적으로 60여개 연구가 진행되고 있는 것으로 나오며, 이들 임상연구 결과를 정리하면 다음과 같다.

 

△유효성
 4~90주 동안 단독요법으로 A1c가 약 1.2% 정도 감소하며, 공복 및 식후 혈당을 개선시킨다. 이러한 혈당강하 효과는 다른 약제와 마찬가지로 베이스라인에서의 혈당이 높을수록 크게 나타난다. 병용요법도 베이스라인 혈당 및 병용하는 약제에 따라 혈당강하 효과에 다소 차이가 있긴 하지만 0.7~2.0%의 혈당강하 효과가 있으며, 모든 계열의 혈당강하제와 병용이 가능하다. 그 외에도 여러 가지 긍정적 효과를 기대할 수 있는데, 대표적인 것으로 체중감량 효과가 있다. 단독 및 병용요법에서 모두 체중감소 효과가 있었으며, 심지어 인슐린과의 병용에서도 유의한 체중감소 효과가 있었고, 체액정체에 의한 부종과 같은 부작용이 있는 TZD계 약물 pioglitazone과의 병용에서도 체중증가가 억제되는 효과가 있었다. 또한 혈압을 2~3mmHg 감소시킬 수 있는데, 앞서 기전에서 봤듯이 Na 흡수를 억제하기 때문에 이러한 효과가 있는 것으로 보인다. 이 외에도 요산 강하, HDL-C 증가, 중성지방 감소와 같은 효과도 있다.

 

△ 안전성
SU나 인슐린과 병용하지 않는 한 저혈당증이 거의 없다. 가장 문제되는 부작용은 요로생식기계 감염증으로, 남성보다 여성에서 호발하며, 경증에서 중등증이기 때문에 대개는 치료를 지속하면서 관리할 수 있다. 1~2%에서 혈색소 증가 사례가 보고되었으나, 아직 확실한 원인은 밝혀지지 않았다.
대규모 연구에서 방광암이 위약군에서 0.03%(3,156명 중에서 1건), 치료군에서 0.16%(5,478명 중에서 9건) 보고되었는데, 이 9건 중 6건은 베이스라인에서부터 혈뇨(+)가 있었기 때문에 약제와는 무관한 것으로 보고 있다. 유방암도 치료군에서 0.4%(2,223명 중 9건), 위약군에서 0.09%(1,053명에서 1건)로 보고되었는데, 동물실험에서는 100배 용량에서도 발암성은 없었다.

 

△ 동양인 대상의 임상연구
FIREFLY Study는 우리나라 18개 병원과 대만 12개 병원에서 진행된 다기관, 이중맹검, 병행군, 위약대조 3상 임상으로, 8주의 휴약기와 2주의 준비(run-in) 기간을 거쳐, ipragliflozin 50 mg/d 혹은 위약 치료군으로 무작위배정 하고 24주간 추적 관찰한 연구이다.

 

연구 결과 A1c는 ipragliflozin과 위약에서 각각 베이스라인 대비 평균 0.94±0.747%와 0.47±0.806% 감소하고, 공복혈당 역시 각각 베이스라인 대비 평균 24.1±35.64mg/dL와 5.7±31.02mg/dL 감소하여, 위약 대비 유의한 혈당개선 효과가 있었다. 마찬가지로 체중도 각각 베이스라인 대비 평균 2.93㎏과 1.7㎏이 감소하여 위약대비 유의한 체중감소 효과가 있었다. 안전성은 위약과 비교해 큰 차이는 없었으며, 예상했던 바대로 요로감염이 ipragliflozin에서 더 많았다.

 

BRIGHTEN Study는 일본인 대상의 3상 임상연구로, ipragliflozin은 베이스라인 대비 혈압(SBP/DBP)을 3.2/2.5mmHg 감소시키는 효과가 있었다. 원래 이 계열의 약물은 HDL-C와 함께 LDL-C도 증가하는 효과가 있는데, 아무래도 동양인은 서양인에 비해 비만하지 않기 때문인지, 이 연구에서 ipragliflozin은 LDL-C를 베이스라인 대비 0.5mg/dL 감소시키고, HDL-C는 베이스라인 대비 4.1mg/dL 증가시키며, 중성지방은 베이스라인 대비 18.9mg/dL 감소시켰다.

 

아직 직접비교 연구는 없지만 SGLT2 억제제들 간 혈당강하 효과를 비교한 바에 의하면 ipragliflozin의 혈당강하 효과가 가장 큰 결과를 보였으나, 베이스라인에서의 혈당 등 여러 가지 조건들이 서로 다르다는 것을 염두에 두고 결과를 해석해야 할 것이다.<그림1>


 

요약 및 결론

 

SGLT2 억제제는 그 동안 당뇨병 치료에서 충족하지 못했던 수요를 극복한 약제로서 그 의의가 크다. 즉, 체중감소, 당뇨병의 다양한 병태생리 해결, 당뇨병 환자에서 치명적인 저혈당증 회피, 다른 혈당강하제와의 상호보완적 작용, 혈당 및 체중조절을 통한 심혈관 위험 감소를 통해 혈당조절을 향상할 수 있기 때문에 앞으로 그 귀추가 주목되는 약제이다. ▣

 

 

 

 


Panel Discussion

 

▲ panel 하태길 사무관(보건복지부), 김종만 위원(건강보험심사평가원), 오상권 위원(건강보험심사평가원)     © 후생신보


좌장 박태선 교수 : 두 교수님 말씀을 정리해보면 다음과 같다. 다양한 당뇨병의 표현형은 치료의 장애가 되기 때문에 약제 선택의 기준이 될 수도 있다. 현재 작용기전이 다른 8가지 계열의 혈당강하제가 있고, 이 8개 병태생리를 모두 억제하면 좋겠지만, 환자 상태 및 약물 상호작용이나 비용 문제로 인해 현실적으로 불가능하다. 당뇨병 치료의 장애를 극복하기 위해 가장 염두에 두고 있는 것은 무엇인가?

 

차봉수 교수 : 일반적으로 인슐린 저항성 증가에 따른 보상기전으로 인슐린이 과분비되다가 한계에 이르면 인슐린 분비가 감소하면서 당뇨병이 진행되는 것으로 설명하는데, 합의된 의견은 아니지만 개인적으로 제2형 당뇨병을 조금 다르게 본다. 에너지를 저장하는 지방세포의 기능과 에너지를 관리하는 인슐린을 분비하는 췌장 β-세포의 기능 모두 타고나는 것이기 때문에 비만은 조절을 통해 교정할 수 있지만 β-세포의 경우 기능을 잃은 후에는 다시 회복할 방법이 거의 없다. 치매도 뇌세포 손상 후 증상이 나타나기 시작하면 가역적 회복이 어렵다. 다행히도 β-세포 손상은 뇌세포 손상보다 먼저 증상을 나타내기 때문에 기능이 완전히 소실되기 전에 회복할 여지가 있다. 또한 장기적인 관점에서 볼 때, β-세포 보존에 초점을 맞춰 치료해야 한다는 생각을 가지고 있다. 그래서 상승된 혈당부터 감소시키고, 인슐린 저항성이나 비만을 교정하는 방식으로 β-세포 보존에 초점을 맞춰 치료를 해야 하다고 생각한다. 같은 맥락에서 목표 혈당도 6.5% 이하로 엄격하게 조절해야 한다고 생각한다.

 

좌장 : 강연에서 JDS 가이드라인이 A1c 7% 미만을 목표 혈당으로 제시하고 있다고 하셨는데, 제가 알고 있기로 목표는 5.9% 이하로 세계에서 가장 엄격한 목표를 제시한다고 들었다.

 

차봉수 교수 : 일본 가이드라인은 당뇨병뿐만 아니라 고혈압 가이드라인도 매우 복잡하다. 단순하게 목표 하나 만을 제시하는 것이 아니라 각각의 하위군별로 복잡하게 목표를 제시하고 있다.

 

원종철교수 : 당뇨병은 장기 치료를 해야 하는 질환이므로, 당뇨병이 본격적으로 진행되기 전부터 치료 목표에 도달을 해야 당뇨병의 진행을 억제하고 예후에도 긍정적이 영향을 미칠 수 있을 것이라 생각한다. 계속해서 새로운 혈당강하제가 개발되는 것도 β-세포 부담을 낮추기 위한 노력의 일환이다. 이처럼 효과도 중요하지만 임상의 입장에서 환자 치료에서 가장 부담이 되는 부분은 아무래도 부작용이다. 흔히 처방하는 메트포민도, 위장관 부작용이 매우 흔하고, 복약횟수 등의 불편도 있기 때문에 이러한 충족하지 못했던 수요를 극복할 수 있는 약제가 필요하다. 이를 극복하기 위해 고용량 사용보다는 조기병합요법을 통해 효과는 증대시키면서 부작용을 줄이는 치료전략을 개발하는 것도 중요하다.

 

좌장 : 환자에게 체중감량을 조언하고 있지만 약 자체가 체중증가 부작용을 가지고 있기 때문에 지속적으로 체중조절을 권하기가 어렵다.

 

좌장 : 현재 8종의 다양한 혈당강하제가 있지만, 인슐린 분비 촉진을 통한 혈당강하제와 인슐린에 상관없이 혈당을 감소시키는 약제로 크게 분류할 수 있다. 따라서 β-세포 부담을 가중시키는 인슐린 분비 촉진으로 혈당을 떨어트릴 것인지, 아니면 인슐린이 아닌 다른 방법으로 혈당을 떨어트릴 것인지의 문제로 귀결된다. 최근 들어 개발된 신약들은 대개 인슐린 분비 이외의 경로로 혈당을 감소시키는 약제이기 때문에 β-세포 부담 감소에 초점이 맞춰져 있다. GLP-1 작용제나 DPP-4 억제제도 인슐린 분비를 촉진하긴 하지만 식후 인슐린 분비를 촉진하기 때문에 췌장이 충분히 휴식을 취할 수 있는 여건을 조성해주는 약제이다. 실제 진료 일선에서 저혈당증이나 체중증가 문제가 당뇨병 치료에서 큰 장애로 작용하는가?

 

오승준 교수 : 저혈당증과 체중증가 문제는 이전부터 당뇨병 치료의 장애였으나 요즘 새롭게 개발된 약들은 저혈당 부작용이 적어 점점 사라지고 있는 장애이다. 체중증가가 가장 심각한 약물은 TZD와 인슐린이며, 이후 개발된 약물들은 체중증가에 중립적이거나 체중감소  효과가 있다. 이러한 체중감소 효과는 GLP-1 작용제에서 가장 강력하고, 오늘 소개된 SGLT2 억제제 역시 열량 소모를 하므로 체중이 빠지는 효과가 있다. 하루 포도당 70g 정도, 즉 280kcal의 열량 소모가 있으며, 밥 1공기가 300kcal이기 때문에 매일 밥 1공기 정도를 덜 먹는 효과가 있는 것이다. 그러나 다른 한 편으로는 열량 손실로 인해 식욕이 촉진되면서 음식을 더 많이 먹는 환자들도 있다. 요즘은 약물치료에 대한 반응이 논문에 발표된 것처럼 일률적이지 않고 다양한 반응을 보이기 때문에 개별 맞춤치료 전략으로 치료해야 하며, 이러한 여러 가지 효과가 있기 때문에 보험급여 적용만 잘 된다면 과거에 비해 훨씬 효과적이 치료를 할 수 있다.

 

오상권 위원 : 저도 오승준 교수님 의견에 동의한다. 당뇨병학회 2015년 가이드라인에서는 목표혈당을 6.5% 미만으로 설정했는데, ADA를 비롯한 대부분의 가이드라인에서는 7.0%를 목표로 제시하고 있다. 아울러 미세혈관이나 대혈관 합병증을 모두 예방하기 위해서는 혈당조절뿐만 아니라 혈압과 지질 조절도 병행해야 한다. 이를 위해 혈당수치 외에도 신기능, 안기능 검사를 병행해야 한다. dapagliflozin의 경우 5mg이 베이스라인 대비 0.4~0.7%, 10mg은 병용요법을 포함해 1% 내외를 감소시켰다고 보고되고 있다. 아직 이들 약제의 국내 사용경험이 많이 누적된 것은 아니기 때문에 환자에게 처방할 때에는 항상 주의가 필요할 것으로 사료된다.

 

좌장 : 실제 임상 진료에서 SGLT2 억제제를 많이 처방하고 있는가? 인서트지에 eGFR 60mL/min 미만에서는 사용을 금한다는 명시가 있기 때문에 신기능이 떨어진 환자에서는 사용할 수 없고, 그러다 보니 노인에게 처방하기가 쉽지 않다. 대개 75세 이상부터는 eGFR 수치가 60mL/min 미만이기 때문에 75세 이상 고령자는 처방대상에서 제외될 수 밖에 없다. 이 외에도 모든 당뇨병 환자의 혈당조절에 도움을 줄 수 있는 약제가 아니라 신기능이 감소한 환자와 같이 일부 사용상의 제약이 있는 환자군이 있기 때문에 DPP-4 억제제처럼 처방이 폭발적으로 증가할 수 있는 치료제는 아니다. 주로 어떤 환자군에게 SGLT2 억제제를 처방하고 있는가?

 

오승준 교수 : 당뇨병이 많이 진행된 환자에서는 사용이 어렵다. 신장 합병증이 이미 동반된 환자, 말씀하신 대로 고령자들은 eGFR이 떨어진 경우가 많아 사용할 수 없고, 이뇨제와의 병용을 가급적 자제할 것을 권고하고 있기 때문에 이뇨제를 복용중인 환자에게도 처방할 수 없다. 당뇨병 일차 치료제 중에서 이렇게 사용상의 제약이 많은 약제는 아마 없을 것으로 생각된다. 그래서 젊은 당뇨병 환자가 체중감량도 원할 때 메트포민과 병용하면 효과가 좋고, 인슐린이 체액정체를 유발하기 때문에 인슐린과 병용하면 부종을 예방하는 효과가 있어서 주로 그 두 사례에 많이 처방하는 편이다.

 


조동혁 교수 : 저도 같은 생각이다. SGLT2 억제제는 처방에 제약이 많은 편이고, 출시된 지 얼마 되지 않은 약제라 많은 환자에게 광범위하게 사용하지는 않고, 체중조절이 필요한 젊은 환자에게 단독요법보다는 주로 메트포민과 병용요법으로 처방하고 있다. 노인 환자에서는 신기능 문제도 있고, 아직 안전성이 확실하게 확립된 것이 아니기 때문에 노인이나 동반질환이 있는 환자에게는 조심스럽게 사용해야 한다고 생각한다.

 

차봉수 교수 : 저는 생각이 조금 다르다. 사실 DPP-4 억제제는 쉽게 말해 α-glucosidase 억제제, 메트포민, SU의 역할을 한꺼번에 하는 약제라고 할 수 있지만, 그 이상의 역할은 하지 못하는 한계가 있다. 아울러 출시 때부터 판촉활동을 많이 했기 때문에 나쁜 약은 아니지만 분명 과대평가 되는 부분도 있다. 하지만 개인적으로 앞으로 당뇨병 치료에서 SGLT2 억제제만큼 강력한 약제는 없을 것이라 생각한다. 메트포민도 가격대비 혈당강하 효과가 우수하다는 것이지, 부작용 등을 감안해보면 최선의 치료제라 하기는 어렵다. 이에 비해 SGLT2 억제제는 고령자나 신기능이 저하된 환자에게는 처방할 수 없다는 한계가 있지만, 적응증에 해당하는 환자에서는 원하는 만큼의 체중감소 효과와 함께 혈당조절을 할 수 있는 유일한 약제이다.

 

일례로 leptin 수용체 문제로 식욕조절이 어려운 db/db 마우스 실험 결과, 약물치료를 하지 않아서 혈당이 500mg/dL 이상으로 높았던 당뇨병 쥐보다 dapagliflozin 치료를 받았던 쥐에서 체중이 더 증가하였다. 기전적으로 SGLT2 억제제는 기전적으로 에너지 소실을 동반하기 때문에 체중이 감소해야 하지만, 혈당은 시간이 경과할수록 안정적으로 감소하는데 비해 체중은 더 증가하였다. 이러한 현상을 어떻게 과학적으로 설명할 수 있는가? 사람에서 고혈당은 200~300mg/dL 사이이지만 쥐에서 고혈당은 500~600mg/dL로 고혈당증이 해소되면서 β-세포에 휴식을 가져다 주었을 것이다.

 

이렇게 혈당개선에 의한 동화상태(anabolic state)에서 dapagliflozin은 체중을 증가시킬 수 있다. 어떤 형태로든지 SGLT2 억제제는 β-세포 기능을 보존 및 개선시켰으며, 열량 축적은 줄어주었기 때문에 앞서 언급한 바와 같이 처방상 제약이 많은 것은 사실이나 적합한 환자에서는 최선을 결과를 유도할 수 있는 약제이다. 흔히 제2형 당뇨병은 에너지 불균형 상태로서 더 이상의 누적되지 못하게 하는 약제가 메트포민이고, 잘 저장시키는 약제가 TZD이며, 외부로 유출시키는 약제가 바로 SGLT2 억제제이다. 모든 당뇨병 환자에게 광범위하게 사용할 수 있는 약은 아니지만, 적합한 일부 환자에서는 많은 효과를 기대할 수 있는 정말 좋은 약제라 생각한다.

 

김종화 과장 : 앞서 언급된 바와 같이 SGLT2 억제제 자체가 신기능 손상 환자나 고령자에서는 사용할 수 없는 것과 같은 제약이 많긴 하지만, 차봉수 선생님 말씀처럼 초기 당뇨병 환자 중에서 특히 체중감량을 원하거나 체중감량이 필요한 비만한 환자, 인슐린을 포함한 다제요법에도 혈당조절이 어려운 환자에서 병용 시 추가적인 효과를 기대할 수 있다. 이에 비해 이들 환자에서 DPP-4 억제제는 0.3~0.6% 정도의 혈당강하 효과를 보인다.

 

각각의 약제별로 확실한 혈당강하 효과를 기대할 수 있는 환자군이 있는데, SGLT2 억제제는 비교적 비만한 초기 당뇨병 환자에서 개선된 임상 효과를 기대할 수 있으며, 논문에 따라 간혹 eGFR이 20~30mL/min 사이로 낮은 환자에게도 사용된 적이 있는데, 이때 혈당강하 효과는 기존 혈당 강하 효과의 50% 효과 밖에 없었다. 따라서 eGFR에 문제만 없다면 혈당조절이 불량한 환자에게 추가하여 혈당강하 효과와 함께 다른 부가적인 임상 이익도 기대할 수 있는 좋은 약이라 생각된다. 최근 ESAD에서 당뇨병 환자의 초치료에서부터 3제 요법을 통해 심혈관 보호를 해야 한다고 주장하였는데, ADA 권고에 따라 단계별로 치료를 한 것에 비해 초기에 메트포민/TZD/GLP-1 작용제의 3제 요법이 β-세포 기능장애 예방 및 목표혈당 도달에서 좋은 결과를 보였다.

 

최근 들어 임상에 도입된 SGLT2 억제제도 당뇨병 초기단계에서부터 사용한다면 혈당감소 외에도 혈압감소, 체중감소를 통해 여러 가지 임상 이익을 기대할 수 있다. 특히 미국이나 유럽에서는 메트포민, GLP-1 작용제, SGLT2 억제제와 같이 체중감소를 기대할 수 있는 혈당강하제 처방을 지지하고 있는데, 우리나라 환자들도 점점 비만해가는 성향을 보임에 따라 이들 치료제가 장기적인 혈당조절 면에서 큰 도움을 줄 수 있을 것으로 예상한다.

 

▲ panel 김종화 과장(부천세종병원), 박석오 과장(광명성애병원), 오승준 교수(경희의대), 조동혁 교수(전남의대)     © 후생신보


좌장 : 실제로는 3제 요법은 우리나라가 조기에 적극적으로 도입하여 사용했었다. 심지어 논문 발표도 많이 시도했는데 미국 쪽에서는 너무 강력한 치료라고 지적하면서 논문을 받아주지 않기도 하다가, 최근 들어 정책을 바꾼 것이다. 평소 진료실에서 SGLT2 억제제를 추가할 때 환자에게 어떤 설명을 하면서 약을 추가하는가? 기본적으로는 작용기전이 다른 약제의 병용을 통해 효과는 높이고 부작용을 줄일 수 있기 때문에 병용요법을 하는데 환자들에게는 어떻게 설명하는가?

 

조동혁 교수 : 임상연구를 근거로 보험수가가 결정되는 경향이 있어서 Ipragliflozin은 아예 메트포민과의 병용요법에만 보험수가가 인정되고 있다. 따라서 좋은 약임에도 불구하고 이러한 제한으로 인해 광범위한 사용이 불가능하다. 젊은 사람에서 SGLT2 억제제와 메트포민이 효과적이긴 하지만, 간혹 효과가 부족한 경우 다른 약제를 추가해야 하는데 이 때도 제한이 많다. 서울과 달리 지방에서는 환자들이 약제비 본인부담에 민감하게 반응하기 때문에 본인부담을 해야 하는 약제는 현실적으로 환자에게 권하기가 어렵다. 장기적인 관점에서 보면 이렇게 사용을 하지 않는 것보다는 조기에 사용하는 것이 합병증 억제에 기여하기 때문에 결국 의료비 감소로 이어질 수 있으므로, 초기에 적극적으로 사용할 수 있게끔 보험급여가 확대적용 될 필요가 있다고 생각한다.

 

박석오 과장 : DPP-4 억제제의 처방이 폭발적으로 증가하여, 개인적으로 그 결과를 보고 크게 당황했었는데, 그 이유를 차봉수 선생님께서 잘 설명해주셨다. 정말 부담 없이 병용하기 쉬운 약이기 때문에 일차 임상의들이 쉽게 처방할 수 있었기 때문에 극적인 매출 증대가 있었다. 이에 비해 TZD나 SGLT2 억제제는 처방에 제한이 많아 광범위하게 사용하기 어렵고, 처방여부를 결정할 때 전문가들의 판단이 필요할 수도 있다. GLP-1 작용제는 주사제이기 때문에 SGLT2 억제제를 환자들에게 소개할 때는 체중감소 효과가 있는 유일한 경구혈당강하제로 설명해준다.

 

오늘 한 자리에 모시기 어려운 전문가 선생님들이 참여하셨기 때문에 혈당조절에 대한 보험급여 확대에 대해 좀더 긍정적으로 생각해줄 것을 부탁 드리고 싶다. SGLT2 억제제의 경우 DPP-4억제제보다 한참 뒤에 출시된 신약이지만 보험 약가는 DPP-4 억제제보다 낮게 책정이 되었다. 개인적으로 이러한 약가 결정 정책을 무기로 삼되, 보험급여 기준이나 폭은 전향적으로 결정했으면 한다. 2011년도 보험급여 기준을 보건복지부에서 완전히 전면개편 할 때, 사실 메트포민만 쓰라는 의도는 아니었다. 그 동안 너무 SU에 경도되어 있고 저 평가 되어있던 메트포민을 지금 진료지침대로 일차 진료에서 가장 많이 사용될 수 있게 된 일등공신이 바로 보험급여 기준의 획기적 변화였다.

 

또한 적정성 평가도 말씀해 주셨는데, 당화혈색소와 같이 당연히 해야 하는 검사를 1년에 한 번씩 정기적으로 할 수 있도록 의사들의 진료행위에 영향을 미친 것도 바로 HIRA의 힘이라고 할 수 있다. 앞으로도 임상의들의 진료행위에 제한을 두는 정책이 아니라 보다 환자를 적극적으로 치료하라는 메시지를 읽을 수 있게끔 정책을 만들어주면 좋겠다. 약물의 유효성과 안전성은 학회 진료지침이나 교육을 통해 계속 임상의들에게 전달이 되는 부분이기 때문에 정부에서는 올바른 의료정책을 통해 국민건강 향상에 큰 도움을 줄 수 있다. 4제부터는 보험급여의 적용을 받을 수 없으므로, 환자들은 약제 추가에 따른 저항을 나타낼 수 있다. 또한 혈당강하 요법의 치료 강도를 너무 강하게 하면 저혈당증이 발생하므로, 이 약제의 경우 과다처방에 따른 우려가 적다고 할 수 있다.

 

개인적으로 3제까지 보험급여 혜택을 준다는 원칙만 유지하더라도 환자 치료에 크게 도움이 되리라 생각한다. 의사의 처방 자체를 통제하려는 것은 잘못된 생각이다. DPP-4 억제제나 GLP-1 작용제와 같은 인크레틴계 약물이 포함된 병용조합은 저혈당 발생이 적기 때문에 당연히 무분별한 처방을 막기 위해 통제가 필요하지만, 그렇지 않은 약제이고 약가도 합리적인 수준이라면 3제 요법까지는 의사가 자유롭게 처방할 수 있도록 해주면 좋겠다.

 

오승준 교수 : 이전과 비교해보면, 지난 만 2년동안 많은 규제들이 완화되었다. 저 조차도 정확하게 암기하지 못할 정도인데, 그 동안 기준이 많이 변경되었다. 지금 당장으로 한정하지 않고 전향적으로 언제든지 대화를 나눌 기회가 많았으면 좋겠다. 많은 임상 근거들이 누적되어 있기 때문에 지난 2년간 모든 계열에서 변화가 있었다. Ipragliflozin의 경우 TZD와의 병용요법에 관한 연구가 잘 이루어져있고 논문도 있지만, dapagliflozin의 경우 방광암 발생에 대한 의혹이 완전하게 제거된 것이 아니고 pioglitazone 또한 방광암과 관련이 있다는 의혹이 있기 때문에 이 두 약제의 병용은 위험하다. 아직 임상 사용경험이 많지 않기 때문에 각 성분별로 안전성을 따져봐야 하고, 계열 효과로 안전성을 평가하는 것은 위험할 수 있다. 이상하게도 SGLT2 억제제는 유사한 연구가 없고, 연구마다 독특한 특징을 가지고 있어서 해당 연구에 한해 연구결과를 해석해야지, 일반론적으로 확대하는 것이 바람직하지 않을 수 있다. 따라서 앞으로 자주 이런 모임을 통해 의견을 교환할 필요가 있겠다.

 

김종만 위원 : 이런 기회가 자주 있으면 소통이 원활해지기 때문에 서로의 입장을 잘 이해할 수 있는 좋은 계기가 되리라 생각한다. 우선 당뇨병 치료에서 보험급여 지원은 다른 질환에 비해 크게 확대된 것이 사실이다. 학회에서는 다르게 생각할지 몰라도 다른 분과와 비교해보면 그 차이를 더 확실하게 알 수 있다. 특히 신약에 대해서는 어떤 문제점이 있을지 모르기 때문에 확실한 근거가 입증 및 확립된 약제에 한해 하나씩 점진적으로 보험급여 적용을 확대하는 것이 일반적이다.

 

또한 약효가 아무리 우수하더라도 환자가 식사조절이나 운동 같은 생활습관 개선을 전혀 하지 않고, 약을 제대로 복용하지 않으면 아무 소용이 없기 때문에 이에 관한 교육도 중요하다. 진료실에서 이러한 부분까지 교육하는 것이 어렵겠지만 환자에게는 항상 각인을 시켜줄 필요는 있다.  SGLT2 억제제처럼 기존의 치료개념과 완전히 다른 약제가 나오면 더 많은 관심을 갖게 되는 것은 틀림없는 사실이지만 다른 한 편으로 신약의 문제점이나 효과, 특히 장기 효과와 안전성에 대한 불확실성이 완전하게 해소되지 않은 상황에서 규제를 완화시키는 것은 곤란할 수 있다.

 

SGLT2 억제제가 새로운 혈당강하제라는 점에는 동의하지만, 다른 약제 사례에서도 알 수 있듯이 아직 밝혀지지 않은 문제나 부작용이 있을 수 있기 때문에 지금까지 입증된 근거에 기반하여 보험급여를 인정하고 있으며, 앞으로 새로운 사항이 밝혀지면 그에 근거하여 점진적으로 확대 적용할 예정이다. SGLT2 억제제에 대해서도 마찬가지로 안전성에 대한 우려가 제기되고 있다. 이에 NICE 가이드라인에서는 위약 대비 발암 위험이 높다는 점에 주목을 하고 있기 때문에 다각적인 측면을 모두 고려하여 의견을 제시하고, 하나씩 논의를 통해 보험급여 적용확대를 결정하는 것이 좋겠다.

 

좌장 : 저도 김종만 위원님의 말씀에 100% 동의한다. 환자들에게는 아무리 좋은 약을 처방해도 생활습관이 불량하면 혈당은 더 상승할 수 밖에 없다고 설명한다. 이에 학회에서는 2020 Health Care 목표로 당뇨병 교육 이수 항목을 포함시키려는 계획을 하고 있다. 생활습관 개선이 약물치료보다 더 중요하다고도 할 수 있는데, 실제로 이에 대해서는 의료수가도 책정되어 있지 않고, 환자들도 잔소리 정도로만 받아들이기 때문에 오히려 의사와 환자 사이 관계만 나빠질 위험도 있다. 일본 같은 경우 혈당조절이 잘 되면 그 인센티브를 환자에게 주는데, 이는 국내에도 도입될 필요가 있다. 현재 진료 적정성 평가를 하고 있지만 행위 여부만 묻는 것이 아니라 결과개선으로 이어질 수 있어야 한다.

 

김종만 위원 : 저도 말씀해주신 의견에 동의한다. 지금 현재 만성 질환 관리 만으로는 너무 부족하고, 교육 부분에 대한 혜택이 있어야 전체적으로 도움이 되리라 생각한다. 특히 고혈압이나 당뇨병과 같은 교육 부분은 단기적으로 봤을 때는 경제적인 부담이 크다고 생각될 수도 있겠지만, 장기적으로 볼 때는 오히려 치료비 절감에 도움이 될 수 있으리라 생각된다.    

 

좌장 : 그에 대해 상담료 보조가 적합할 것으로 생각한다. 교육료를 요구하면 당뇨병만 교육이 필요한 것이 아니라는 답변을 한다. 이번에 실제로 암 교육에 대해 교육료가 지원되고 있는데, 이 부분에 대해 궁금한 점이 많다. 암이 없는 사람이 예방 교육을 받으면 교육비를 받는다는 것인지, 아니면 암진단 후 치료중인 사람에게 교육을 시키면 교육비를 지급한다는 것인지 애매모호하고, 이것이 결과를 얼마나 개선시킬 수 있을지도 의문이다. 4대 중증질환에 너무 몰입한 나머지 암보다 당뇨병이나 고혈압과 같은 만성질환 환자에게 더 많은 책임을 묻고 있는 것 같다.

 

뉴스에서는 금년 의료보험 흑자가 17조라고 하는데, 오늘 뉴스에서는 의료보험 재정이 2060년에는 고갈될 것으로 예측하고 있어 어떤 말을 믿어야 할지 의문이다. 앞서 김종만 위원님께서 당뇨병 약제비가 차지하는 비중을 말씀해주셨는데, 임상의 입장에서 보면 당뇨병 약제비도 중요하지만 다른 만성질환에 비해 당뇨병 약제가 차지하는 비중은 상대적으로 굉장히 낮은 편에 속한다. 그렇지만 당뇨병 약물치료만 잘 해도 심뇌혈관 사고나 심근경색을 조기에 예방할 수 있기 때문에 당뇨병 초기단계에서 보다 적극적으로 치료를 하고 목표 혈당에 도달한 환자에게는 적절한 보상이나 인센티브를 제공하는 것이 결국에는 전체 의료비를 감소시킬 수 있는 효과적인 방법일 것이다. 혹시 건강보험심사평가원에서 염두에 두고 있는 적절한 당뇨병 치료제 약제비는 어느 수준인가?

 

하태길 사무관 : 사무실과 현장의 목소리가 다를 수 있어, 여기와 같이 전문성뿐만 아니라 전문가의 중립적인 견해까지 갖춰진 전문가 모임에는 반드시 참석하려고 한다. 제약사나 학회에서는 꼭 필요한 약이고 조기치료를 통한 예방 효과 때문에 궁극적으로 혹은 중장기적으로는 보험재정 절약에도 도움이 되기 때문에 꼭 보험급여의 적용을 받아야 한다고 주장하지만, 실상에 대해 보다 자세히 파악해야만 할 경우가 있다. 이 자리는 전문가들이 비교적 있는 그대로 약제의 장단점을 정확하게 이야기를 해주기 때문에 정말 유익한 기회라 생각한다. 일반적으로 제약사는 자사 약의 단점에 대해 축소하여 설명할 유인이 있다. 어떤 SGLT2 억제제 제조사의 경우, 혈당감소와 체중감소에 관한 유익한 근거를 가지고 와서 장점만 설명하고, 발암 위험성 등에 대한 내용은 자세히 설명하지 않았던 것으로 기억한다.

 

오늘 거론된 SGLT2 억제제의 경우 행정적 차원에서 고려해야 할 점이 있다. 우선 허가상 문제이다. 병용요법에 대해 ipragliflozin과 같은 약제는 아직 허가를 받지 못했으나, dapagliflozin은 허가를 가지고 있다. 일부 DPP-4 억제제의 경우처럼 병용요법에 대한 허가 없이도 계열 효과를 인정 받아 급여화가 된 경우도 있지만, SGLT2 억제제는 개발된 지 얼마 되지 않은 신약이라 보다 신중한 검토가 필요할 것으로 사료된다. 한편, 혈당강하제의 경우 당뇨병의 다양한 병태생리를 표적으로 현재 8가지 계열의 약제가 있는데, 대체 가능성과 가격 대비 효과분석으로 인해 주로 약제가격이 문제가 된다.

 

대상 환자군이 소수인 약제와 신약은 약가가 높을 가능성이 있어서 환자의 다양성에 대한 배려가 줄어들 우려도 있을 수 있으므로, 이러한 점도 신경을 써야 할 것 같다. 특히, 복지부는 심평원 전문적 검토에 대해 존중하고 있는 만큼, 심평원 전문적 검토 시에도 이러한 점들에 대해 합리적인 고려가 이뤄지길 바란다.
참고로 정부는 당뇨병 치료제에 대해 올해에만 4차례나 급여기준을 개선하는 등 꾸준히 보장성 강화에 신경쓰고 노력하고 있는 점을 이해해주시면 감사하겠다.

 

좌장 : 오늘 이 자리는 임상의, 심평원, 보건복지부가 서로 어떤 생각을 가지고 있는지 알아보는 자리로서, 이제 막 소통을 시작했다. 개인적으로 여러 가지 데이터를 찾아봤는데 안타깝게도 아직 자료가 부족하였다. 저는 비보험으로라도 처방이 가능한지가 중요하다고 생각한다. 국가에서 모든 신약에 대해 보험약가로 보조를 해달라는 것은 아니다. 앞서도 말씀 드렸지만 8가지 병태생리를 표적으로 하는 약이 있더라도 이들 약제를 모두 병용할 수는 없는 일이기 때문이다.
하지만 임상의 입장에서는 완화된 기준보다는 제한이 더 크게 느껴질 수 있기 때문에 서로 의견의 상충이 있는 것 같다. 오늘 이 자리를 통해 SGLT2 억제제에 대해 많은 것을 알 수 있었다. 저희는 당뇨병에 관한 약제만 고민하면 되지만, 하사무관님은 22개 전문과의 모든 약을 다 신경 써야 하기 때문에 훨씬 더 애로사항이 많을 것이라 생각된다. 오늘 자리를 통해 서로의 입장을 살펴볼 수 있었던 뜻 깊은 시간이었다. ▣

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