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Case study-Tacrolimus 병용 투여로 성공적으로 치료한 다발근육염 합병증 2례

후생신보 | 기사입력 2015/12/21 [09:31]

Case study-Tacrolimus 병용 투여로 성공적으로 치료한 다발근육염 합병증 2례

후생신보 | 입력 : 2015/12/21 [09:31]
▲ 이연아 교수     ©후생신보

CASE 1.

환자: 60세 여자

주소: 사지의 진행성 근력 약화로 인한 보행장애와 연하곤란

 

과거력 및 현병력:

 

환자는 내원 3주 전 하지의 근력 약화가 시작되어 의자에서 일어나기 어려웠으며, 이후 급속히 진행되어 내원 1주 전부터는 보행이 불가능하였다. 병원을 방문하기 수일 전부터는 상체를 일으키기조차 어려워 누워서 지냈다고 하였으며, 근력약화 외에 전신적인 근육통을 호소하고 있었다. 입원 당시 환자는 와병 상태(bed-ridden state)로 도수 근력 검사에서 양측 사지의 근위부 근력은 모두 grade 2 정도로 감소되어 있었고, 경미한 압통을 동반하고 있었다.

 

흉부 청진에서 양측 폐하부의 수포음과 쌕쌕거림이 들렸다. 혈액검사에서 근육효소 수치는 creatine kinase (CK) 4,115 U/L (정상치: 60∼220 U/L), LDH 1,915 U/L (정상치:218∼472 U/L), aldolase 68.0 U/L (정상치: <7.6 U/L), AST 374 U/L (정상치: <40 U/L), myoglobin 2,246 ng/mL (정상치: 17.4∼105.7 ng/mL)로 모두 증가된 소견을 보였고, ESR 81 mm/hr (정상치:<30 mm/hr), CRP 12.7 mg/dL (정상치:<0.5 mg/dL)로 상승되어 있었다. 항핵항체 양성 (1:320), 류마티스 인자 양성 (42.7 IU/mL, 정상치:<20 IU/mL)이었으나, anti-Jo-1은 음성이었고, 혈중 보체와 갑상선기능검사는 정상범위였다.

 

단순 흉부 방사선 검사와 전산화 단층촬영에서 과거의 폐결핵으로 인한 왼쪽 폐 실질의 파괴소견 (tuberculosis-destroyed lung) 및 기관지 확장 소견이 관찰되었다. 근전도 검사에서 복합운동단위 활동 전위의 진폭 및 지속시간의 감소와 조기 점증 양상이 관찰되어 염증성 근육병증에 합당한 소견을 보였으며, 왼쪽 대퇴부 근육 조직검사에서 근섬유 크기의 다양성 (size variation), 위축 섬유(atrophic fiber), 염증 세포 침윤을 보였다.

 

대칭적인 근위부 근력약화와 근육효소 상승, 근전도 소견을 종합하여 다발근육염으로 진단하였으며, 급속한 진행으로 사지의 근육 운동이 거의 불가한 상태임을 고려하여 스테로이드 충격 요법을 결정하고 methylprednisolone 500 mg/day를 3일간 사용하였다. 이후 prednisolone 1 mg/kg과 azathioprine 100 mg/day을 병합하여 투약하였다. 그러나 약물치료에도 불구하고 사지의 근력약화는 지속되었으며, 입원 3주째 연하곤란까지 추가로 발생하여 입을 통한 음식섭취가 불가능하였다. 식도 내압 검사에서 상하부 식도 조임근 이완은 정상이었으나 비디오 투시 조영 연하촬영에서 상인두근육 침범에 의한 연하장애를 확인할 수 있었다. 고용량 스테로이드와 azathioprine 병합요법에 반응하지 않는 것으로 판단하고 tacrolimus (2→3 mg/day)를 추가로 투여하였다.

 

Tacrolimus 추가 후 4주가 경과하면서 연하곤란이 현저히 개선되어 경관 영양 공급(Levin tube feeding)을 중단하고 정상 식이를 할 수 있게 되었다. 치료 10주째 CK 30 U/L, LDH 501 U/L, AST 17U/L, ALT 19 U/L로 근육효소 수치가 거의 정상화되었다. 또 점진적인 근력호전을 관찰할 수 있었는데, 먼저 상지근력이 회복되었으며, 이후 하지근력이 개선되었다. 치료 시작 9개월 뒤에는 완전한 자가보행이 가능하게 되었으며, 현재 외래에서 추적 관찰 중이다(Figure 1).

 

▲ Figure 1. Clinical coure. Muscle strength was assessed by physical examination.   

 

 

CASE 2.

환자: 50세 남자

주소: 사지 근력 약화와 체중감소, 운동시 호흡곤란

 

과거력 및 현병력:

 

내원 6년전 다발근육염과 동반된 간질성 폐질환(Nonspecific interstitial pneumonia, NSIP)을 진단받고 고용량 스테로이드와 경구 cyclophosphamide, azathioprine의 병합 요법으로 관해(remission)가 되었던 환자이다. 관해 이후 3년간 외래에서 추적 관찰을 해오다가 최근 2년 동안은 병원을 방문하지 않았으며, 다시 방문하기 2달전부터 8Kg의 체중 감소와 함께 무력감, 팔다리 근력 약화 및 운동시 호흡곤란(NYHA class II)이 발생하여 병원을 다시 방문하였다.

 

도수근력 검사에서 팔다리 근력은 grade 3 정도로 감소되어 있었으며, 피부병변이나 레이노 증상은 없었다. 혈액검사에서 근육효소는 creatine kinase (CK) 4,360 U/L (정상치: 60∼220 U/L), LDH 1,100U/L (정상치: 218∼472 U/L), aldolase 10.7 U/L (정상치: <7.6 U/L), AST 126 U/L (정상치: <40 U/L), myoglobin 989.9 ng/mL (정상치: 17.4∼105.7 ng/mL)로 크게 증가된 소견을 보였으며, 혈당과 갑상선 기능검사는 모두 정상이었다. ESR 30mm/hr, CRP 1.34 mg/dL 로 상승되어 있었고, 항핵항체는 양성(speckled type, 1:160)이었으며, anti-RNP, anti-Scl70, anti-Jo-1은 모두 음성이었다. 양측 폐하부에서 수포음이 청진되었다.

 

관해가 되었던 2년전 마지막 검사 소견과 비교해 볼 때 단순 흉부 방사선 검사에서 양 폐 하부에 간질성 음영 증가 소견을 보였으며, 흉부 전산화 단층 검사(HRCT)에서 양 폐하부의 간유리 음영 (ground glass opacity) 증가 및 우하엽의 superior segment에 고립성 폐 결절 (solitary pulmonary nodule)이 관찰되었다. 다발근육염과 이와 동반된 간질성 폐질환의 재발을 진단할 수 있었고, 폐 결절에 대해서는 결핵이나 폐암의 병발을 감별해야 하는 상황이었다. 가래의 AFB stain과 배양검사 및 QuantiFERON?-TB Gold 검사는 모두 음성이었으며, CT 유도하에 경피적 흉부 세침흡인생검을 통해 얻은 폐결절의 조직 소견은 reactive pneumocyte 및 염증 세포 침윤이 있는 염증성 결절로 악성 결절을 배제할 수 있었다. 조직의 Tb PCR 소견도 음성이었다.

 

치료경과 :

 폐 결절은 세침흡인생검을 위해 CT를 다시 촬영하였을 때, 환자가 내원 3주전 시행한 외부 건강 검진의 CT에서 관찰되던 크기보다 증가되어 있었으며(0.7cm--> 1.1cm), 폐기능 검사에서 DLco도 3년전 정상 소견이었던 것과 달리 예측치의 68%로 감소되어 있었다. 치료를 중단하였다가 심한 양상으로 재발하였으며, 폐질환이 빠르게 진행하고 있는 점을 고려하여 스테로이드 1mg/kg와 함께 cyclophosphamide 충격요법 (750mg/ m2 of body surface area)을 결정하였고, 4주마다 총 6차례 반복 투여하였다.

 

약물치료 시작 후 환자의 근육효소 수치, 염증 지표와 무력감 등은 빠르게 호전되는 듯 했으나, 치료시작 4주 뒤 다시 근육효소의 상승 및 운동시 호흡곤란의 악화소견을 보여 methylprednisolone을 500mg/day로 3일간 투여하였으며, tacrolimus(prograf) 1mg/day를 병용투여 하였다. 이후 검사소견 및 임상양상의 호전에 따라 스테로이드 용량은 서서히 감량하였으며, 치료시작 3개월 뒤 근육효소 수치와 염증 지표는 완전히 정상화되었다. Cyclophosphamide 충격요법 종료 후에는 tacrolimus(prograf)를 2mg/day로 유지하였으며, 치료 시작 6개월 뒤에는 근력도 완전히 정상으로 회복되었다. 5개월 뒤 추적 검사한 흉부 CT에서는 간유리 음영의 감소와 결절 크기의 감소(Figure 3. 검은 화살표, 1.1cm--> 0.68cm)가 관찰되었다. 현재 치료 9개월째로 스테로이드는 완전히 중단하였으며 tacrolimus는 2mg/day로 유지 중으로 10-12개월째 흉부 CT 추적검사를 계획하고 있다.

▲ Figure 2. Clinical coure.  

 

▲ Figure 3-1. <2015년 3월 치료 시작 전> 
▲ Figure 3-2. < 2015년 8월 5개월째 추적 검사>  

 

고찰

 

소개한 두 증례는 모두 다발근육염으로 합병증인 연하곤란과 폐침범이 일반적인 초기 치료에 잘 반응하지 않았으나 tacrolimus를 같이 사용하여 좋은 결과를 얻었던 경우이다. 다발근육염은 피부근육염과 함께 대표적인 염증성 근육병증으로 근력저하에 의한 기능 장애를 유발할 뿐만 아니라 폐와 여러 장기를 침범할 수 있다. 특히 간질성 폐질환은 염증성 근육병증의 예후를 결정짓는 중요한 합병증으로 20-65%에서 동반되는 것으로 보고되고 있으며, 가벼운 기침이나 운동시 호흡곤란부터 급격한 호흡부전까지 다양한 증상을 보일 수 있다.

 

치료 약물에 대한 반응은 환자에 따라 다양하지만 대부분 장기간 치료를 필요로 한다. 고용량 스테로이드는 염증성 근육병증에서 1차 치료제이자 동반된 간질성 폐질환에서도 우선적으로 사용되는 치료이다. 그러나, 초기 호전이 60∼70% 정도이고, 스테로이드 용량을 감량하는 중에 70∼80%에서 재발하여 많은 경우 면역억제제의 추가 투여가 필요한 것으로 알려져 있다. 실제 임상에서 스테로이드만으로는 효과가 부족하거나 스테로이드 용량을 줄이기 위해 methotrexate, azathioprine, cyclosporine 등의 면역억제제를 추가로 사용하며, 불응성 환자인 경우 intravenous immunoglobulin(IVIg)이나 rituximab을 사용하기도 한다.

 

스테로이드와 methotrexate에 효과가 없는 6명의 재발성 근육염 환자들에게 tacrolimus를 투여한 결과 5명에서 호전을 보였다는 보고가 있었으나 tacrolimus 의 효과에 관한 연구는 부족한 실정이다. 소개한 위 두 증례를 볼 때 연하곤란이나 간질성 폐질환과 같은 합병증을 동반한 다발근육염의 경우, 고용량 스테로이드를 포함한 초기 치료에 잘 반응하지 않는다면 immunoglobulin 사용 외에 tacrolimus의 사용을 우선적으로 고려해 볼 수 있겠으나 보다 많은 임상경험이 축적되어야 할 것으로 생각된다.

 

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