혈우병 A 치료 및 관리에 대한 최신지견
| ▲ 김효철 원장(김효철내과의원, 아주대 명예교수) |
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■ 혈우병 치료의 변천사
혈우병은 응고인자 8번의 결핍으로 출혈을 동반하는 유전적 희귀질환이다. 성염색체에 존재하는 8인자의 유전자 변이가 있는 어머니로부터 아들에게 유전되었을 때 출혈성 질환이 발현된다.
현재 국내에 약 2,000여명의 환자가 진단 및 등록되어 있으며, 연간 약 1,500억원의 건강보험비용을 필요로 하는 희귀유전성 질환이다.
혈우병 치료의 역사를 살펴보면, 1950년대에 응고기전의 기초가 소개되었으며, 1960년대에 치료제로서 동결침전제제(cryoprecipitate)가 처음 발견되었다. 1970년대에 혈장유래 응고인자 농축제제가 개발되었고, 1980년대에 이르러바이러스 불활성화 기술이 도입되었다.
마침내 1990년대, 유전자 재조합 응고인자 제제가 개발되어 현재까지 주 치료제로 사용되고 있다. 그리고 지난 십여 년간 유전자 치료에 대한 연구가 시행되어 왔다. 이에 대한 임상시험도 시도되어 조만간 실용화가 되지 않을까 예상된다.
<그림 1>은 1970~2010년에 걸친 40년간의 혈우병치료제 발전사를 한 눈에 보여준다.
혈장유래 응고인자 농축제제는 많은 공여자의 pool로부터 만들게 되므로 바이러스 감염의 문제가 있어 왔다. 그 이후 바이러스를 불활성화시키는 방법으로 열처리, immunoaffinity column, S/D 치료, ion exchange 등이 도입되면서 바이러스 감염은 걱정하지 않아도 될 정도에 이르렀다. 그리고 이러한 문제를 더 확실히 없애기 위한 유전자 재조합 응고인자 제제가 개발되어 안전성이 더욱 확보되었다.
혈우병 치료제의 효과를 개선시키기 위해 여러 가지 방안들이 모색, 실행되었다. 바이러스를 제거하는 방법을 통해 안전성이 확립되었고 편의성 개선을 위한 많은 노력이 있어 왔다. 또 반감기가 짧아 일주일에 2~3회 응고인자를 투여해야 했는데 반감기를 늘리기 위한 연구들도 진행되었다.
효능의 개선과 항체발생을 최소화시켜야 하는 과제가 있는데, 특히 항체발생은 아직도 큰 문제로 남아 있다. 유전자 치료에 대한 연구는 현재 진행 중에 있다.
■ 혈우병 치료제의 종류
8인자의 유전자는 X염색체 위에 존재하므로 XY염색체를 가진 남성에서는 8인자 유전자 결핍이 있을 경우 혈우병이 발생하게 된다. X염색체 내 8인자 유전자는 염색체 말단에 위치한다. 8인자 유전자는 300kb의 길이로 26개의 exon으로 이뤄져 있다. Exon의 크기는 7kb이며, 8인자 유전자로부터 만들어진 FVIII 단백질은 A1, A2, B, A3, C1, C2 domain의 구조로 되어 있으며, thrombin에 의해 활성화되면 B domain이 없어지고 활성화된 B domain deleted protein (BDD)이 된다. B domain deleted protein은 모든 기능을 가지고 있으면서도 길이가 짧기 때문에 유전자 재조합 과정에서 많이 사용되며 유전자 치료 혹은 치료제로도 활용된다.
혈액으로부터 혈장(plasma)을 분리하여 여기에 포함된 8인자를 농축시켜서 만든 것이 혈장유래 8인자 농축제제다. 반면 유전자 재조합 8인자 제제는 8인자의 유전자를 세포에 잠입시켜 배양한 후 정제시켜 만든다<그림 2>.
혈우병 치료제는 지난 30~40년간에 걸쳐 편의성이 개선되어왔다. 예를 들어 70kg 환자를 치료할 때 8인자/kg을 할려면, 8인자 2,000IU 주사를 위한 용량이 전혈을 사용할 경우 4,000cc, 혈장은 2,000cc, 동결침전제제는 400cc, 초기 혈장유래 농축제제는 80cc, 유전자 재조합 제제는 1~5cc에 해당된다. 즉, 1회 치료양을 4,000cc 전혈용량 1~5cc의 순수 8인자 줄일 정도로 편의성이 개선되었다고 할 수 있다.
또한 지속형 혈액응고인자농축제제를 만들기 위한 연구가 시도되고 있는데, polyethylene glycol(PEG)를 8인자와 결합시키는 페길화(PEGylation)를 통해 반감기를 연장시킬 수 있다. Interferon, asparaginase, G-CSF와 같은 생물학적 제제의 반감기를 연장시키는데 페길화가 효과를 나타냈기 때문에 8인자에서도 같은 방법을 도입한 임상시험이 진행되었다.
페길화한 응고인자의 임상시험 현황을 살펴보면, 8인자는 1.5~2배까지, 9인자는 5배까지 반감기를 늘릴 수 있는 것으로 보고되고 있다. 물론, 2상/3상 임상시험에서 항체가 발생하거나 효과가 부족하여 중단된 페길화 응고인자도 있다. 페길화 이외에도 면역글로불린 일부(Fc) 또는 알부민을 부착시켜 반감기를 연장하는 방법이 있다. 단백융합한 응고인자에 대한 임상시험 현황을 보면, 9인자의 경우 약 80~90시간까지 반감기를 연장시킨 제제가 개발되었고 FDA의 승인을 받아 곧 시판될 예정에 있다.
■ 혈우병 치료의 난관-항체발생
혈우병 치료에서 가장 문제가 되는 것은 항체발생이다. 8인자에서는 15~30%에서 항체가 발생하는 것으로 알려져 있다. 과거에는 혈장유래 응고인자 농축제제가 유전자 재조합 제제보다 항체발생 빈도가 더 낮으며, 유전자 재조합 제제도 종류에 따라 항체발생 빈도가 다른 것으로 보고되어 왔다. 그러나 2013년 Rodin 등은 574명의 중증 혈우병 A 환자에서 항체 발생률이 32.4%에 달하는 것을 발견했다. 이 연구에서는 혈장유래 농축제제와 유전자 재조합 제제 간에 항체발생률이 별 차이가 없는 것으로 나타났다<그림 3>.
그리고 유전자 재조합 제제 중에서도 1세대, 2세대, 3세대 간에 항체 발생률에 별 차이가 없었다. 과거의 보고와 달리 항체발생은 치료제와는 상관관계가 없음을 알 수 있다. 특히, 유전자 재조합 제제 간에 switching을 해도 큰 문제가 되지 않는다는 결론을 내리고 있다.
■ 혈우병의 유전자 치료
유전자 치료는 감기 바이러스를 감염시키는 것처럼 바이러스를 주사해서 8인자를 직접적으로 발현시키는 방법과 자기세포를 유전자 주입 후 자가이식시키는 방법이 있다.
AAV를 이용한 유전자 치료는 9인자에서 성과를 내고 있고, 8인자에서도 시도되고 있다.
한국에서 사용되는 유전자 재조합 8인자는 AdvateⓇ, XynthaⓇ, GreengeneⓇ F, KogenateⓇ FS의 4가지 제제가 있는데, 그 중에서 KogenateⓇ FS는 철수할 예정에 있다.
hVIII DNA를 보면, KogenateⓇ FS, AdvateⓇ는 full length이고 XynthaⓇ, GreengeneⓇ F는 BDD이다. XynthaⓇ의 효율성 및 항체발생을 관찰하기 위해 XynthaⓇ로 교체한 후, 1개월, 2개월, 3개월, 12개월째에 XynthaⓇ 투여 전과 투여 30분 후에 각각 8인자 recovery 및 항체를 검사하였다.
5명의 환자를 대상으로 하였는데, recovery가 100% 이상을 상회하는 결과를 보였다. 항체발생의 문제는 별로 없었다. 지혈반응에 대해서는 대개 만족을 하는 편이었다.
■ 혈우병 치료의 발전사 예후
지난 40년간 혈우병 치료제의 발전은 획기적이었고, 문제점 발생시 새로운 돌파구로 해결해왔다. 바이러스 감염은 더 이상 문제가 되지 않으며 편의성도 많이 개선되었다. 그리고 반감기 증가를 위한 페길화 등의 기술로 덜 빈번하게 주사하는 것이 가능해졌다.
또한 유전자 치료의 실용화도 머지 않은 시점에 가능할 것으로 예상되고 있다.
반면, 항체발생은 아직도 심각한 문제로 여겨지고 있으며 항체발생에 대한 다른 요인 및 다른 면역체계를 이용한 항체발생 억제 연구가 더욱 필요하다. ▣
Discussion
■ 사회 신재원 기자 : 강의 잘 들었습니다. 질문이나 코멘트가 있으시면 해주시기 바랍니다. 항체가 특별히 잘 발생하는 조건이 있는지요?
■ 김효철 원장 : 항체가 발생하는 근본적인 이유는 8인자 결핍 환자들이 태생에서 8인자를 보지 못하기 때문에 8인자 치료제에 노출되었을 때 그 단백질을 외부물질로 인식해서 그에 대한 항체를 생성하는 것입니다. 위험요소를 보면, 유전자의 변이에 의해 많이 결정되고 환자들의 면역상태도 관련이 있으며 환경적인 요인, 인종적인 요인도 있습니다.
근래 연구를 보면 치료제 자체는 크게 문제가 안된다고 나와 치료제를 다른 것으로 바꿀 때 항체발생에 대해 크게 우려할 필요가 없을 것 같습니다. 영국이나 호주에서는 약가를 절약하기 위해 2~3년마다 national tender라고 입찰을 통해 국가적으로 치료제를 선택하게 됩니다. 영국과 호주는 XynthaⓇ를 선택해 모든 환자에게 사용하는 것으로 알고 있습니다. 또 새로운 제제로 변경해도 크게 항체발생이 없는 것으로 알려져 있습니다.
■ 사회 : 실제로 임상현장에서 항체발생에 대해 환자에게 어떻게 설명을 드리는지 궁금합니다.
■ 김효철 원장 : 처음 8인자 치료를 시작하여 소위 12 exposure day라고 해서 12번 치료를 받았을 때 절반 정도에서 항체가 발생하게 됩니다. 12번 치료를 받으면 1~2달 정도 걸립니다. 그 나머지는 1년 이내에 발생하게 됩니다. 그러한 위험성에 대해 자세하게 설명을 해줘야 합니다.
■ 사회 : 아무래도 어린 나이에 주사를 맞아야 하는데, 환우 가족에게 설명하면 어떤 반응을 보이게 되는 지요?
■ 유철주 교수 : 혈우병 제제가 혈장유래 농축제제가 있고 유전자 재조합 제제가 있는데 둘 다 안전성이 높지만 바이러스 감염 측면에서 확실히 안전성이 있는 유전자 재조합 제제를 더 추천을 합니다.
혹간에서는 혈장유래 농축제제를 처음에 맞았을 때 항체 발생률이 낮다는 보고가 있었기 때문에 초기 치료는 혈장유래 농축제제로 하고 50 ED가 지난 후에는 유전자 재조합 제제로 바꾸는 식으로 치료를 시도하는 분도 있습니다. 제가 볼 때는 항체 발생률에는 큰 차이가 없기 때문에 유전자 재조합 제제로 권유하고 이를 받아들이시는 환자분들도 유전자 재조합 제제로 치료하는 것을 선호하는 편입니다.
■ 김효철 원장 : 항체 위험도는 환자의 유전자 변이가 많이 작용합니다. 출생 시나 진단 시 유전자 검사를 해서 정확한 유전자 변이를 알면 항체 발생위험도를 알 수 있습니다. 그런 환자에서는 치료에 따라 항체 발생 시기나 정도를 자세히 관찰해야 합니다.
항체가 발생한 환자에서는 ITI라는 항체를 줄일 수 있는 방법을 사용해야 합니다.
■ 사회 : 환우분들은 항체발생 문제를 어떤 식으로 받아들이고 계신지 궁금합니다.
■ 환우 : 항체 문제가 혈우병 치료 초창기에는 큰 문제로 대두되지 않았는데 혈우병 치료가 발전하고 삶의 질이 중요하게 여겨지면서 꽤 어려운 케이스로 받아들여지고 있습니다. 혈우병 자체로도 힘든데 약이 제대로 듣지 않는다는 것은 상당히 절망적일 수 있습니다. 특히 최근에 항체를 전문적으로 치료하는 방법이 발전되어서 특별한 치료제를 사용함으로써 관리가 가능하지만 항체 치료의 경험이 몇몇 병원에서만 있고 항체 환자들이 실제로 갈 수 있는 병원이 많지 않으며 고가의 치료로, 심평원의 보험삭감 문제로 이어질 수 있어 어려운 상황인 것 같습니다.
■ 사회 : 항체 환자가 얼마나 되는지요?
■ 환우 : 아까 교수님 자료에서도 나왔지만 발생 자체는 30% 정도인데, 자연적으로 없어지는 경우도 많고, ITI 요법을 통해 항체를 줄이기도 합니다. 저희가 가진 통계상 2,000명이 넘는 환자 중 50명 정도는 지속적인 항체를 가지고 살아가고 있습니다. 고항체, 저항체로 나뉘는데, 저항체는 일반적인 8인자, 9인자 치료제로 치료가 가능합니다. 10 BD(항체단위) 이상일 때는 일반 치료제로 치료가 힘들므로 이때는 특수한 치료제로 치료해야 하고 급성 출혈에 제대로 대처할 수 없는 경우가 많아서 어려움을 가지고 있습니다.
■ 사회 : 항체 환자가 일상생활에서 특별히 더 주의를 기울여야 하는 점이 있는지요?
■ 김효철 원장 : 우선 아까 보여드린 32.4%의 항체발생률은 모든 환자를 처음부터 끝까지 검사를 철저하게 했을 때의 데이터입니다. 국내 혈우병 재단에서 발표한 항체 발생률을 보면, 8인자는 1.8%, 9인자는 2.6%인데 이렇게 차이가 나는 이유는 잘 모르며, 순전히 등록된 환자의 빈도만을 계산해서 나온 것입니다. 유럽처럼 처음부터 치료를 해서 봤을 때의 발생률과는 차이가 많이 나므로 인종적인 차이도 있을 것으로도 생각되며 이에 대해서는 연구가 필요할 것으로 보입니다. 8인자 치료 시, 수술 중 8인자를 맞았거나 감염 중 8인자를 맞았을 때 항체 발생률이 올라가는데, 그런 경우 환자의 면역체계가 활성화된 상태에서 8인자에 노출되어 항체가 많이 발생하는 환경이 된 것 같습니다.
■ 사회 : 혈장유래 농축제제와 유전자 재조합 제제가 있는데 환우들 사이에 호불호가 있는지요? 어느 쪽을 많이 선호하시는지요?
■ 환우 : 우리나라에서는 제도상의 문제로 재작년까지만 해도 모든 환자들이 두 가지 제제 중에 선택할 권리가 없었습니다. 나이로 유전자 재조합 제제를 선택할 수 있는 권한이 제한되어 있었습니다. 하지만 현재는 제한이 없어서 선택의 폭이 넓어졌습니다. 1990년대에는 우리나라에서도 HCV, HBV의 감염이 심각한 문제였습니다. 현재도 이러한 문제가 남아 있기 때문에 혈액제제만으로 충분한 안전성을 확보할 수 없다는 의견을 가지고 있습니다. 알려진 바이러스는 불활성화 과정을 통해 걸러지고 있지만 많은 환자분들이 유전자 재조합 제제를 선호하는 양상입니다.
■ 사회 : 실제로 아까 보니 투여하는 양 자체가 다른데 그런 부분도 요인이 되는지요?
■ 환우 : 사실 2000년대에 들어서 혈액제제를 개발한 회사는 없습니다. 제약사에서는 유전자 재조합 제제나 지속형 제제를 개발하면서 편의성에 대한 개선을 고민하고 있고, 효율성을 높이기 위해 더 적은 용량을 개발하고 있습니다. 단시간 내에 편리하게 약품을 녹이는 재구성 과정이 환자들에서는 약품을 선택하는 요인 중 하나가 되고 있습니다.
■ 사회 : 유지요법을 하는 환자들에서 순응도가 떨어지는 경우는 어떤 경우인가요?
■ 김효철 원장 : 유지요법을 하는 환자에서 순응도가 떨어지는 경우는 소아 환자에서 혈관을 찾기 힘든 경우입니다. 1~2살 환우에서는 부모들이 굉장히 힘들어 하고 병원을 찾아가서 주사를 맞히게 됩니다. 내과 영역에서는 유지요법을 하는데 큰 문제가 없습니다. 출혈이라는 것이 개인적 성향에 따라 달라지기도 합니다. 조용하고 정적인 환자는 유지요법이 많이 필요치 않지만, 활동적이고 운동을 좋아하는 환자는 유지요법을 철저히 해야 합니다. 소위 개인적인 부분이 많이 이슈가 되고 있습니다.
■ 사회 : 소아 환우에서 성인보다 순응도가 떨어지는지요?
■ 유철주 교수 : 혈관이 자라고 있고 자가 주사를 할 수 없는 연령이기 때문에 누군가가 도움을 줘야 하는 문제가 있습니다.
■ 사회 : 전체적으로 볼 때 대부분의 환자가 유지요법을 하고 있는 것인지요?
■ 유철주 교수 : 우리나라에서 유지요법이 그리 많이 시행되고 있지는 않습니다. 저희가 생각하는 것보다는 훨씬 적은 것 같습니다.
■ 사회 : 혈우병을 치료할 때 가장 많이 고려하시는 부분은 어떤 것인지요?
■ 김효철 원장 : 치료에서 이상적인 목표는 충분히 지혈시켜서 정상인으로 살 수 있게 하는 것입니다. 치료제가 보험측면에서도 충분히 공급될 수 있기 때문에 유지요법을 한다면 정상적인 생활을 할 수 있고 어른이 되어서 건강한 사회의 일원이 될 수 있을 것으로 보입니다. 그것이 치료의 큰 목적이기도 합니다. 과거에는 치료가 충분하지 못해 관절이 손상된 환자가 많고 그로 인해 결혼, 이성과의 만남, 사회진출이 어려운 경우가 많았습니다.
■ 사회 : 이런 부분은 홍보가 필요할 것 같은데 어떻게 생각하시는지요?
■ 김효철 원장 : 그러한 치료의 목적을 구체화하여 의사와 환자단체가 협력하여 알리도록 하는 것이 중요하다고 봅니다. ▣
국내 혈우병 치료환경의 변화 및 미래
우리나라 혈우병의 체계적인 치료는 1988년에 세브란스병원 혈우병 클리닉이 개설되면서 시작하였다.
그리고 1989년에 보건복지부에서 3개 병원을 지정병원으로 승인하였다.
2011년 10월 이후 현재 10개의 지정병원이 있지만 유명무실하게 운영되고 있는 실정이다.
한국 혈우병 환자에 대한 통계를 보면, 2012년도 한국혈우재단에 등록된 혈우병 A환자는 1,579명, 혈우병 B 환자는 365명이다<그림 1>.
하지만 이 숫자가 전국적인 환자 수는 아니며 약 2,000명이 넘을 것으로 예상하지만 정확한 수치는 모른다. 정확한 데이터 관리가 미흡한 실정이다.
■ 우리나라 혈우병 치료현황
진료를 받지 않고 응고제제만 투약하는 경우가 빈번하다. 중증인 상태로 지속적인 출혈이 장기간 방치되는 경우도 많다. 이런 경우 치료가 불가능한 상황에 이르러 대학병원에 이송되어도 수술이 불가능한 상황이 종종 발생한다. 응급환자를 치료할 수 있는 종합병원(모든 혈우병 치료제를 다 갖춘 병원)이 소수라서 어느 종합병원으로 이송해야 할 지도 확실치 않은 상황이다.
장기간 집중치료가 불가피한 항체 환자를 비롯하여 응급처치가 필요한 환자의 사망률이 높은 상태이다. 고액의 치료비 문제는 보험으로 많이 해결되었지만 여전히 치료비 때문에 충분한 치료를 받지 못하는 경우도 있다.
건강보험심사평가원의 과다한 보험지급액 삭감으로 임상 경험이 축적된 병원에서 치료를 포기하는 상황이 아직도 벌어지고 있는 것은 심각한 문제이다.
또한, 통합 데이터 관리가 부재할 뿐 아니라 치료나 연구에 대해서도 국가적인 기금 모금이 이뤄져야 하는데 전혀 안되고 있는 실정이다.
그나마 다행인 것은 2013년 9월 급여기준의 개정이 있었는데, 8인자 유지요법에 있어 만15세 이하에서 만18세 이하로 연령기준이 완화되었고 1회 투여용량도 과거 25IU/kg이었는데 지금은 최대 30IU/kg까지 인정해주고 있다.
하지만 약제에 대한 투약일지를 관리하라는 지침이 새로 생겨 논란이 되었다. 환자용 투약일지를 작성하고 약제 용기에 부착된 LOT 번호 라벨을 투약일지에 부착하여 요양기관에서 관리하도록 제시되었는데 현재는 시범 운영만 하고 있다.
■ 앞으로의 혈우병 치료
지속형 제제가 많이 개발되고 있고, 유전자 재조합 제제는 경쟁으로 인해 가격이 점점 낮아지고 있어 앞으로 저가의 유전자 재조합 제제가 많이 출시될 것으로 생각된다. 또, 혈장제제를 보충하는 것뿐만 아니라 지혈을 위한 다른 작용기전의 제제들이 개발되고 있다. 피하주사제, 구강투여제에 대한 연구도 이뤄지고 있으며 유전자 치료에도 많은 진전이 있다.
이러한 치료제들이 단기간 내에 개발될 것이라고 예상되며 향후 다방면으로 혁신적인 일들이 실현될 것으로 생각된다. 그러므로 이런 것을 염두에 두고 치료방침을 고민하며 방법을 찾아나가야 할 것이다.
지금까지는 혈장제제나 혈우제제의 ‘보충’에만 관심을 가져 왔는데 이제부터는 ‘치유’에 대한 개념을 좀 더 생각해봐야 할 것 같다.
치료의 안전성이나 접근성을 기본으로 하여 목표를 “치유 (Care)”쪽으로 가져가고 있고 단순히 출혈이 있을 때 보충하는 것이 아닌 후유증과 합병증을 예방하고 관리할 수 있는 개념으로 치료가 이뤄져야 한다.
지금껏 논의된 항체발생과 치료, 예방요법의 시작시기, 개개인의 적절한 치료방침이 어떤 것인지 모두 고려되어야 한다. 그리고 가족중심의 치유, 포괄적 치료 개념을 생각해야 한다. 가족중심의 치유는 혈액전문의, 간호사, 재활의학과, 정형외과, 임상유전과, 사회복지사, 심리상담사, 치과, 감염전문의 등 다방면의 전문가가 환자뿐만 아니라 가족까지 어우를 수 있는 치료의 개념을 가져야 하고 거기에는 데이터 전문가까지 포함되어야 한다<그림 2>.
포괄적 치료에는 환자등록부터 유전상담, 보인자 여성관리, 다양한 수술, 치과치료, 재활치료, 교육, 심리상담, 사회적 지지 등이 필요하다.
특히 교육에 있어서는 자가주사법, 응급시 대처할 수 있는 방법, 상태의 등급 선별능력에 대한 교육이 이뤄져야 한다. 가족중심이 되면서 포괄적인 부분이 다 포함되는 치료가 고려되고 시행되어야 한다.
■ 제언
아직 우리나라에서 혈우병을 앓고 있는 환자가 몇 명이나 되는지, 그 환자들이 어떻게 관리·치료되고 있는지에 대한 정확한 데이터를 수집하고 관리하는 곳이 없다. 등록 데이터, 치료에 대한 데이터의 국가적인 관리가 필요하다.
지정병원에 대해서는 정부와 논의도 많이 하고 해결방안을 찾아보려 하지만 잘 안되고 있는 부분이다. 지역별 지정병원이 있어야 하겠고 그런 병원에 대한 국가의 지원도 필요할 것 같다.
선진국에서는 정부 주도하에 혈우병 치료 및 연구에 대한 기금 마련이 이뤄지고 있다. 하지만 우리나라에서는 이에 대한 관심조차 없다. 포괄적 치료에 대한 모델도 확립해야 한다.
우리나라에도 학회나 병원단체를 중심으로 한 가이드라인이 있지만 근거를 중심으로 한 치료지침은 아닌 것 같다. 앞으로 우리나라에서 할 수 있는 근거중심의 치료가 필요하겠다.
그리고 관절병증 환자에 대한 MRI 급여문제나 수술후 재활치료 기간 동안의 응고제제 추가인정도 작은 부분이기는 하지만 향후 혈우병 치료를 위한 방향에서 꼭 이루어야 할 부분이라고 생각한다. ▣
Discussion
■ 사회 신재원 기자 : 환자를 진료하시면서 느끼신 부분이 잘 드러난 발표인 것 같은데 질문이 있으시면 해주시기 바랍니다.
■ 문영중 기자(후생신보) : 국가지정병원이 있는데 유명무실하다는 것이 어떤 의미인지요?
■ 유철주 교수 : 국가지정병원은 국가에서 일방적으로 지정해 놓은 것이고, 그 병원들이 혈우제제를 다 갖추고 진료하지는 못하고 있습니다. 국가에서 제대로 파악하고 진정한 지정병원으로 운영할 수 있도록 도와주어야 한다고 봅니다. 시설 및 인력에 대한 지원이나 환자를 진료했을때 이에 상응하는 급여를 책정해 준다든지 하는 부분이 없기 때문에 병원에서 지정병원으로 운영하지 못하는 것입니다.
■ 사회 : 지정병원이 있다는 것을 환우분들은 알고 계시는지요?
■ 환우 1 : 아시는 분만 아십니다. 대구 지역을 보면, 3개 이상의 대학병원이 혈우병 환자를 진료하고 있습니다. 하지만 혈우병 환자를 진료한다고 해서 혜택이 주어지는 것도 아니고 보험삭감문제로 인해 혈우병 치료를 할수록 병원이 손해를 보는 입장에 있는 것으로 알고 있습니다.
■ 사회: 예를 들어 응급권역을 지정하여 거기에 대해서는 지원을 해주는 것이 필요하다는 말씀이시죠?
■ 유철주 교수 : 네, 그것도 한가지 방법이 되겠습니다.
■ 사회 : 현재 진료를 받지 않고 응고제제만 투약하는 환자가 있다는데 이것은 무슨 뜻인지요?
■ 유철주 교수 : 환자가 직접 병원을 방문해서 여러 가지 상태를 보고 약을 처방받아 투약하는 것이 아닌, 지인이나 가족이 병원에 와서 약을 타가고 상황에 따라 본인의 판단하에 투약하는 경우입니다. 본인의 상태에 대한 판단과 투약에 대한 교육이 제대로 된 경우라면 문제가 없겠으나 그렇지 못한 경우도 상당수 있다고 생각됩니다.
■ 사회 : 보통 성인 환자는 유지요법이 보험적용이 안되는데 유지요법이 필요없는 경우가 더 많은지요?
■ 유철주 교수 : 성인 환자는 어린아이보다는 출혈횟수가 적어지는 것이 사실입니다. 보험에서는 한달에 10회 투여할 수 있기 때문에 어느정도 유지요법을 할 수 있는 기회는 마련되어 있습니다.
■ 사회 : 환우단체에서는 어떤 계획을 가지고 계신 지요?
■ 환우 1 : 유지요법은 우리나라에서 논의된 지 얼마되지 않아 아직 생소한 개념이기도 합니다. 따라서 김효철 원장님께서 말씀해주신 홍보, 교육이 분명히 필요합니다.
혈우환자는 일반인보다 응고인자 수치가 낮기 때문에 언제나 출혈위험에 놓여 있다는 것은 알고 있지만 학교에서 축구를 하다가 무릎이 퉁퉁 부어서야 주사를 맞아야겠다는 생각이 드는 경우도 아직 많습니다.
예방에 대한 교육이 많이 이뤄지고 있긴 하지만 학교에 다니거나 직장생활을 하다 보니 주사 맞는 시간을 놓치는 경우도 있습니다. 성인 환자의 경우 아직 보험제도상 충분한 유지요법을 할 수 있는 양이 보장되지 못하고 있습니다.
국제협회에서 제시하고 있는 양보다 적고 한 번 맞을 양을 두, 세 번으로 쪼개서 예방하고 있는 실정입니다. 그래서 최소 용량으로 제시되는 1% 응고인자 유지도 잘 되지 않는 유지요법을 하고 있습니다.
■ 사회 : 아까 통계문제를 언급하셨는데 실제로 본인이 혈우병 환자인지를 모르는 경우가 있는지요?
■ 유철주 교수 : 혈우병은 중증도에 따라 경증, 중등증, 중증으로 나눌 수 있고 여성의 경우 보인자인 경우가 있습니다. 중증인 경우는 당연히 본인이 알고 있고 진단이 됩니다.
하지만 중증 환자가 우리나라에 몇 명이나 있고 어떤 치료를 받고 있는지에 대한 관리가 부족하다고 봅니다.
■ 사회 : 체계적인 관리를 말씀해주시는 것 같습니다.
■ 김효철 원장 : 혈우질환은 고가의 치료제를 사용하는 그룹인데 국가적인 등록사업이 없습니다. 부분적인 통계로 전격적인 치료방침도 없는 상태입니다. 데이터를 분석해서 어느 방향으로 치료해야 할 지 결정할 수 있는 것이 등록사업인데, 심평원에 가면 데이터를 다 뽑을 수 있습니다.
의지만 있으면 충분히 할 수 있는데, 우리나라에서 사용하는 통계는 혈우재단 환자를 중심으로 하는 ‘혈우병백서’ 밖에 없습니다.
많은 예산을 사용하는 질병그룹에 대한 철저한 통계가 없다는 것은 통탄스러운 일입니다.
■ 사회 : 이번 정부에 들어서 정보공개나 데이터 활용이 조금 쉬워진 것 같습니다.
■ 김효철 원장 : 심평원에서 나오는 고혈압, 당뇨병에 대한 분석을 보면 놀랍습니다. 혈우병 환자에 대한 분석은 하려고만 하면 금방 나올 것입니다.
■ 사회 : 마지막으로 환우분들의 치료경험담을 듣는 시간을 가지도록 하겠습니다.
■ 환우 1 : 우선 이런 자리를 만들어 주신 모든 분들께 감사합니다. 혈우병은 엄청난 예산을 사용하고 있고 사회적으로도 많은 지지를 받고 있다고 생각합니다.
혈우환자에게 쏟아지는 지지를 좀 더 잘 관리한다면 삶의 질이 더 개선될 것이고 사회적으로도 더 참여할 수 있는 기회가 많아질 것이라 생각합니다.
저는 8인자 중증환자입니다. 어릴 적 시골에서 살아서 코피가 한 번 나더라도 치료를 받기 위해 서울 병원에 택시를 타고 가야했기 때문에, 교통비, 치료비로 엄청난 돈이 들었습니다.
현재 치료 수준이나 치료제는 그 때와 비교할 수 없을 만큼 눈부신 발전을 해왔습니다. 그런 만큼 이제는 실질적인 삶의 질이 개선될 수 있는 관심과 노력이 필요한 것 같습니다.
저는 일주일에 2회 혹은 3회 응고인자를 자가주사하며 유지요법을 하고 있습니다. 월간, 연간 출혈횟수를 단순히 비교하더라도 유지요법을 하지 않을 때보다 많이 줄어 들었습니다. 회사나 학교에 있는 동안에도 주사를 맞아야 할 경우가 있으므로 투약의 편의성, 안전성이 앞으로 더 담보되어야 할 것 같습니다.
예전에는 증류수를 바늘로 뽑아 다시 가루약이 들어 있는 바이알에 꽂아서 녹이고, 다시 바늘을 빼고 하는 과정을 거쳤기 때문에 회사나 학교에서 하는 것은 상상도 못했는데 키트나 용매제의 발전으로 삶의 질이 점점 나아지고 있고 치료제를 선택하는데 있어서도 하나의 요인이 되고 있는 것 같습니다.
지속형 제제에 대한 연구결과도 발표되고 있는데, 8인자는 크게 개선된다기 보다는 1.5배 정도, 9인자는 5배까지 반감기가 길어지기 때문에 앞으로 연구에 대한 노력이 지속되어야 할 것 같습니다. 그리고 재활치료가 병행되고 사회복지사도 치료에 참여할 수 있는 포괄적인 치료가 기술발전 못지않게 국내에서도 고민해야 하는 때라고 생각합니다.
저희 어머니는 저를 기르시고 치료를 같이 해주시면서 ‘너는 지혈이 조금 늦게 되는 것 말고 다른 아이들과 똑같다. 어느 자리에 있더라도 주눅들지 말고 단점을 보완해 가면서 살아라’하고 말씀하셨습니다. 이렇게 지지를 해주셨던 것이 지금 제가 살아가는데 가장 큰 힘이 됩니다. 재활의 어느 한 부분만 강조하는 때는 지났다고 생각합니다.
혈우병 치료에 관심을 가지시는 모든 분들이 ‘혈우병을 통합적으로 관리하고 지원하는 것이 제도적으로 보장되어야 하는 때’라고 생각하고 있습니다. 외국에서는 그런 노력들이 각각 이뤄지는 것이 아니라 혈우병 society라는 개념으로 환자단체, 의사, 제약사, 정부관계자가 협의체를 가지고 그 안에서 함께 고민합니다. 우리나라에도 그런 형태로 함께 모색하는 때가 빨리 와야 하지 않을까 합니다.
■ 김효철 원장 : 환우 1 님은 몇 개월 전에 한가지 치료제가 한국 시장에서 철수하면서 다른 치료제로 바꾸는 계기를 가졌는데 치료제를 바꾼 후 효능이나 달라진 점이 있는지요?
■ 환우 1 : 저도 여러 치료제를 다 사용해 봤는데, 현재 사용하고 있는 치료제를 선택하기 전 지속형 제제의 임상시험에 참여했는데 좋은 효과를 볼 수 있었습니다. 임상시험이 끝나면서 지금 맞고 있는 치료제로 바꾸어 사용하고 있는데, 선택의 기준은 편의성이었습니다.
저도 직장생활을 하고 있고 출장이나 해외를 가는 경우도 있어서 빠르게 맞을 수 있는 키트를 가진 제제를 선택하게 되었습니다.
제가 맞는 제제는 2,000IU까지 출시하고 있어서 출혈이 있을 때 빠른 시간 안에 맞을 수 있고 안전하게 재구성할 수 있는 장점이 있습니다. 바꾼 이후 한 번도 출혈이 없었습니다. 계속 유지요법을 해오고 있고 상당히 만족하고 있는 상태입니다.
■ 환우 2 : 저는 항체 환자이고 3일 전에 출혈되었는데 지혈이 안되어서 지금까지 고생하고 있습니다. 지금 맞는 약이 반감기가 짧아서 1회 처방분이 하루 만에 소진되기도 합니다. 약이 없으면 3일 후에 타야 하는데, 출혈이 안 멈추어 응급실을 가는 상황이 자주 발생하여 힘듭니다.
얼마 전에 ITI 요법을 시도하려 했습니다. 저는 항체 수치가 16BD 정도로 높은데 일반적인 ITI는 안되어서 좀 더 용량을 높여 하루에 8,000~9,000IU씩 하루 2회 맞아야 합니다. 그런데, 1,000IU로 하면 9병이고, 500IU로 하면 그 양이 너무 많아 현실적으로 못할 것 같아 포기했습니다.
■ 사회 : 밤에 출혈이 생기면 더 위험한 상황이 되는 지요?
■ 환우 2 : 예전에는 밤에 응급실을 간 적도 많습 니다.
■ 사회 : 아직 시스템이 미비한 점이 있다 보니 생명이 위태로운 적까지 간 적이 있을 것 같은데 어떤 지요?
■ 환우 2 : 머리가 아플 때가 있는데 일반적인 두통일수도 있지만 뇌출혈이 의심되기도 해서 실제로 CT까지 찍은 적이 있습니다. 다행히 문제는 없었지만 이러한 어려움이 있습니다.
■ 사회 : 지방의 경우, 병원이 멀리 있는 환자는 곤란을 많이 겪을 것 같습니다.
■ 환우 2 : 네, 그렇습니다.
■ 사회 : 항체 때문에 그 약을 사용하시는건지요?
■ 환우 2 : 반감기가 긴 다른 약도 있는데, 저는 그 약이 맞지 않아서 사용하지 못하고 있습니다.
■ 사회 : 환우분들이 살얼음판을 걷는 듯한 느낌을 받는데 주위의 시선으로 마음 고생하는 적도 있으신 지요?
■ 환우 1 : 희귀질환이다보니 자신의 건강관리를 위해서는 병을 주위에 알리는 것이 더 좋지만, 아직 한국사회의 시선이 개방적이지 못하고 말을 했을 때 이점보다 불편해지는 점이 더 많아 말하기를 꺼리는 경우가 많습니다.
■ 사회 : 어려운 자리에 오셔서 말씀해주셔서 감사 드립니다. 혈우병 치료의 현황, 전망에 대해 여러 가지 이야기를 나누는 유익한 시간이었습니다. 다시 한 번 이 자리에 참석해 주신 모든 분들께 감사드리며 이 자리를 마치고자 합니다. ▣
