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만성 C형 간염 환자의 치료의 모니터링 및 부작용

후생신보 | 기사입력 2014/05/19 [16:38]

만성 C형 간염 환자의 치료의 모니터링 및 부작용

후생신보 | 입력 : 2014/05/19 [16:38]
▲ 정금모 과장(예수병원 소화기내과)  
만성 C형 간염 치료의 반응을 예상할 수 있는 예측인자에는, 먼저 치료 전 예측인자에는 Genotype, IL28B genetic polymorphism Stage of fibrosis Baseline HCV RNA levels, Age, Ethnicity, Insulin resistance, Obesity 가 있고, 치료 중 예측인자에는 RVR EVR Treatment adherence가 있다.

치료 모니터링 시 권고안에서는 치료 중 각 개인의 치료 반응을 평가하고 치료 기간을 결정하기 위해 HCV 유전자형에 따라 치료 4주, 12주, 24주 등에 검출한계 50 IU/mL 이하의 예민한 검사법으로 혈중 HCV RNA 검사를 시행하도록 하고 있고, 만성 C형 간염에 대한 항바이러스 치료의 효과를 평가하기 위해 치료 종료 시점과 종료 후 24주째에 혈중 HCV RNA를 측정하여 SVR 도달 여부를 확인 하도록 하고 있다.

치료 부작용 및 독성을 모니터링 하기 위해 치료 전 우울증, 심장질환, 폐질환, 고혈압, 당뇨, 갑상선 질환, 빈혈 등에 대한 사전 검사가 필요하며, 치료 시작 후 2-4주에, 그 이후에는 4-12주 간격으로 치료 부작용에 대한 정기적인 검사(CBC, LFT, BUN/Cr 등) 및 경과 관찰을 권고하고 있다. 가임 여성 이라면 임신 반응검사가 필요하고, 노년층에서는 심장검사 등을 미리 할 수 있다.

갑상선기능검사는 갑상선염 발생여부를 확인하기 위해서 약 2-4개월마다 TSH와 free T4를 측정하도록 하고 있다.

치료 반응에 대한 모니터는 유전자형에 따라 달리하는데, 유전자형 1형은 치료 4주째 RVR이 있고, 치료 전 HCV RNA 농도가 400,000 IU/mL 미만이며 치료 실패 예측인자인 진행된 섬유화 또는 간경변증, 비만이나 인슐린 저항성 등이 없는 경우 24주간의 단축치료를 고려할 수 있다. 유전자형 4형은 RVR이 있으면 치료 전 바이러스 농도에 상관없이 24주간 치료를 고려할 수 있다. 만약 치료 12주째 EVR이 없으면 치료를 중지한다. complete EVR이 있으면 48주간 치료하며 HCV RNA가 검출은 되지만, 2 log이상 감소한 partial EVR인 경우는 치료 24주째 HCV RNA 검사를 하여 음전되지 않으면 치료를 중지하고 음전되면 72주로 연장치료를 고려할 수 있다.

유전자형 2, 3형인 경우는 치료 4주째 RVR이 있고 다른 치료실패예측 인자가 없는 경우에는 치료기간을 16주로 단축할 수 있지만, 24주 치료에 비해서는 재발률이 높은 것으로 되어 있다.

페그인터페론 알파와 리바비린 병합요법 치료할 때 많은 환자들이 부작용을 경험한다. 이 부작용 때문에 전체 치료환자의 약 10-20%가 치료를 중단하고 추가로 약 20-30% 환자들이 치료약제 용량을 줄이게 된다. 그렇지만 용량을 80%이하로 감량 시는 SVR rate는 감소하게 된다.
 
페그인터페론 알파와 리바비린 병합요법 시 20% 이상의 환자에서 두통, 발열, 근육통, 근육경직, 관절통, 오심, 식욕부진, 체중감소, 설사, 탈모, 피부발진, 가려움증, 주사부위 염증, 호흡곤란, 피로감, 불면증, 자극과민성, 우울증 등이 있다. 페그인터페론 주사 후 발생하는 부작용은 크게 flu-like symptom, 골수기능 억제의 의한 부작용, 신경정신학적 부작용 및 자가 면역성 부작용이 있다.

대한 간학회 가이드라인에서는 흔한 부작용에 어떻게 대처해야 하는지 다음과 같이 권고하고 있다.
 
리바비린의 용혈성빈혈에 대한 경우 빈혈이 허혈성 심폐질환을 악화 시킬 수 있으므로, 혈색소 10 g/dL 미만인 경우 감량을 고려하고 8.5 g/dL 미만인 경우 투여를 중지하도록 하고 있다. 이는 예전의 8.0 g/dL 보다 강화된 기준이다. 빈혈이 심한 경우 recombinant erythropoietin 이 사용될 수 있지만, SVR rate를 높인다는 증거는 부족하다. 백혈구 감소증을 극복하기 위해 G-CSF를 사용하는 것이 감염률을 낮추고 SVR rate를 높인다는 증거는 부족하지만 간경변증 환자 등의 환자에서는 G-CSF 사용을 고려해볼 수 있다.

갑상선 질환은 페그인터페론 알파의 면역조절 기능에 의해 유발되는 부작용으로 15-20%에서 발생한다. 그레브스병, 하시모토 갑상선염, 갑상선 자가항체 생성 등에 의한 자가면역성 손상이 있고, 이는 치료 종류 후에도 정상화되지 않을 수 있다. HCV 자체에 의한 갑상선 손상은 비자가면역성 기전에 의한다. 갑상선 기능항진증이 심한 경우 치료 중단을 고려하고, 심하지 않은 경우에는 치료를 유지하며 갑상선기능을 주기적으로 관찰한다. 권고사항에는 없지만, 필요에 따라 갑상선자가항체에 대한 검사도 선택적으로 필요할 것 같다.

불면증, 집중력 저하, 기억장애, 자극과민성 또는 감정 둔마, 심한 우울증, 자살의 위험 등 신경 정신학적 부작용도 간과할 수 없다. 우울증 치료 병력이 있는 환자에서는 특히 주의해야 하며 SSRI같은 우울제도 도움이 될 수 있다.

치료 후 SVR에 도달한 경우, 추적검사에서 혈중 HCV RNA가 지속적으로 검출되지 않으면 SVR이 유지되는 것으로 보며, SVR에 도달한 경우에도 치료 전에 진행된 간섬유화가 있는 경우, 만성 간염에 준해서 간암에 대한 screening 검사인 간초음파 및 AFP 측정 등으로 꾸준한 관리가 필요함이 중요하겠다. 
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