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Case study-칸디다 균혈증 환자에서 마이카민 주 (micafungin) 사용 증례

관리자 | 기사입력 2014/02/10 [09:51]

Case study-칸디다 균혈증 환자에서 마이카민 주 (micafungin) 사용 증례

관리자 | 입력 : 2014/02/10 [09:51]
▲ 하영은 교수(성균관의대)    

증례

중환자실에 재원중이던 73세 여자 환자가 지속적인 칸디다 균혈증에 대한 적절한 치료 위해 감염내과에 협진의뢰되었다. 환자는 약 한달전부터 폐렴과 호흡부전, 뇌졸중 및 급성 신부전으로 중환자실에서 광범위 항생제 투여, 기계환기, 및 지속적 신대체 요법 등의 치료를 받던 중이었으나 임상적 호전 없던 중, 백혈구감소증이 발생하였다.

호중구감소증 발생 3일째 (칸디다 진균혈증 시작일), 다시 패혈성 쇽 발생하여 혈압상승제 투여를 시작하였다. 당시 전혈구 검사상 WBC 200/uL, hemoglobin 10.4g/dL, platelet 22,000/uL 이었고 호중구(Absolute neutrophil, ANC) 는 10/uL 으로 중증 호중구 감소 상태였다.

간기능은 total bilirubin 2.2, AST 103IU/L, ALT 137IU/L 으로 간기능의 이상소견을 보이고 있었다. 익일 호중구 감소증 발생 4일째(칸디다 진균혈증 2일째), 전일 시행한 혈액 배양 검사에서 효모균이 동정된다는 중간 보고를 받은 후 경험적 항진균제로 디플루칸주 (Fluconazole) 를 투여 시작하였다.

3일 뒤 혈액배양 검사 최종 결과 상, 동정된 균은 Candida tropicalis 였으며 항진균제 감수성 검사상 azoles 계 및 echinocandin 계열에 모두 감수성이 있는 것으로 확인되었다<표 1>.



칸디다 균혈증의 원인은 호중구 감소증 때문인 것으로 판단되었고, 디플루칸주 투여를 유지하였다. 그러나 환자의 발열과 칸디다 진균혈증은 지속되었고, 호중구 감소증 역시 회복되리라 예상하기 어려운 상태로, 칸디다 진균혈증 6일째, 감염내과로 협진 의뢰되었다. 당시 환자는 호흡부전으로 기계환기, 신기능 부전으로 지속적 신대체요법을 유지하고 있었고, 혈압상승제로 norepinephrine 이 점적투여되고 있었으며 혈액 검사상 WBC 210/uL, hemoglobin 8.1g/dL, platelet 21,000/uL, ANC 0/uL , CRP 5.26mg/dl, total bilirubin 2.1mg/dL, AST 87U/L, ALT 109u/L 이었다.

2009년 미국 감염학회에서 제안한 칸디다증 진료지침 에서는 호중구 감소증이 있으면서 중증 칸디다혈증 환자의 일차 치료제로 echinocandin 계열 약제 또는 lipid formulation amphotericin B를 권고하고 있으며 호중구 감소증이 없어도 중등도~중증 칸디다혈증의 경우엔 fluconazole 보다 echinocandin을 더 권고하고 있다.

진찰 당시 환자는 호중구 감소를 동반한 중증 칸디다혈증 상태였고, 이미 디플루칸 주를 투여한지 4일째였으나, 임상적 호전이 없었기에, 2차 약제로 echinocandin 으로의 전환이 꼭 필요했다. 이에 디플루칸 주 투여를 중지하고 대체약제로 마이카민 주 (Micafungin) 투여를 시작하였다.

마이카민은 환자의 간기능 및 신기능에 따른 용량조절이 필요치 않은 약제로 투여 용량은 1일 1회 100mg 정맥 투여를 권고하였다. 마이카민 주로 변경한지 만 2일째, 호중구 감소는 지속되었지만 혈액 배양 검사에서 칸디다 진균혈증은 음전 (negative conversion) 되었고, 이후 더이상 칸디다 진균혈증은 발생하지 않았으며, 만 7일째 환자의 호중구 감소증은 회복되었다. 이후 감염내과 협진 권고 사항대로 혈액배양 음전일을 기준으로 14일간 마이카민 주 투여를 유지하고 치료 종결하였다.


고찰

침습성 칸디다증에 사용할 수 있는 항진균제는 크게 azoles 계, echinocandin 계, polyene 계가 있는데<그림 1>, micafungin 은 이중 echinocandin 계열의 항진균제이며, 식도칸디다증의 치료, 칸디다혈증 및 칸디다속에 의한 진균감염의 치료, 조혈모세포 이식 환자에서 칸디다속에 의한 진균감염의 예방 목적으로 식약청 승인을 받았다.


출처 : Doods Ashley et al. Pharmacology of Systemic Antifungal Agents. Clin Infect Dis 2006;43:S28-39

Echinocandins은 대부분의 칸디다균에 대하여 살균효과를 (fungicidal activity) 갖기 때문에 정균작용 (fungistatic activity) 을 갖는 azoles 계 약제보다 치료효과면에서 장점이 있을 것으로 생각되며 현재 대부분의 진료지침에서 칸디다균혈증 또는 침습성 칸디다균 감염 치료에 대해서는 일차약제로 추천되고 있다.

또한, echinocandin 계 약제는 포유류에는 없고 진균만이 가지고 있는 세포벽에 작용하므로 사람에게 투여했을 때, 인체 조직에 미치는 영향이 최소한이라는 장점이 있고 이에 따라 부작용이 매우 적고 신기능과 간기능에 따른 용량조절이 필요하지 않다는 편리함이 있다 (예외, caspofungin 은 중증 간기능 장애에서는 용량조절이 필요). 또한 cytochrome P450 (CYP) metabolism 을 거치지 않기 때문에 CYP 대사과정을 거치는 타 약제와의 상호작용도 거의 없다.

echinocandin 계열 항진균제에는 micafungin 외에도 caspofungin과 anidulafungin 이 있으며 3가지 약제 모두 항진균효과는 비슷하나, 각각의 약리/약동학적 특성에 따른 차이점과 식약청 승인받은 허가사항이 상이한데, 이중 일일 약가는 micafungin 이 가장 낮다는 장점이 있다<표 3>.



또한, micafungin 은 아직 국내 승인은 되어 있지 않으나, 호중구 감소성 발열의 경험적 항진균제 치료로도 이용되어 왔으며 이에 관한 다수의 임상연구 데이터가 발표된 바 있다.

본 증례의 환자는 칸디다혈증에 대한 일차 치료약제로 fluconazole 을 투여 받았으나 호전이 없이 micafungin 으로 전환하여 치료 성공한 사례이다.

해외 진료지침에서는 호중구 감소중이 동반되어 있는 중증 칸디다혈증 환자에서는 echinocandin 계열 약제의 사용을 일차적으로 권고하고 있으나, 그간 국내에서는 일차약제로 보험급여 적용이 되지 않아 사용이 제한되었다.

하지만, 2014년 1월 부터 보험급여 적용이 확대되면서, 중증 칸디다 감염증이거나, 과거 azoles 계 항진균제 투여력이 있는 환자에서는 일차 약제로 사용 가능하다.

따라서 본 환자와 같이 호중구 감소증이 있으면서 쇽과 다발성 장기 부전을 동반한 중증 칸디다혈증의 경우 일차 약제로 micafungin 과 같은 echinocandin 계열 항진균제 사용을 적극 고려하는 것이 좋겠다. ▣

 

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