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국내 혈우병 치료 현재와 미래

일시 : 2013년 12월 13일 (금) 19:00 장소 : 소공동 롯데호텔 칼튼스위트룸(36F)

관리자 | 기사입력 2013/12/13 [22:46]

국내 혈우병 치료 현재와 미래

일시 : 2013년 12월 13일 (금) 19:00 장소 : 소공동 롯데호텔 칼튼스위트룸(36F)

관리자 | 입력 : 2013/12/13 [22:46]
▲ 사회 최준묵 아나운서(국정TV)
1. 국내 혈우병 치료 현황   //유철우 교수(을지의대)

2. Discussion

3. 외국 혈우병 치료시스템   //김효철 원장(김효철내과)

4. Discussion

5. 국내 혈우병 치료 실체(사례중심) //유철주 교수(연세의대)

6. Discussion

Panel

박현영 과장(질병관리본부), 안윤진 연구관(질병관리본부)
김희순 위원(건강보험심사평가원), 이규덕 위원(건강보험심사평가원)


국내 혈우병 치료 현황

▲ 유철우 교수(을지의대)    

■ 혈우병의 특징 및 치료를 위한 조건

혈우병은 다음과 같은 특징이 있다. 희귀질환이므로 전문성이 요구되며 모든 치료가 가능한 기관에 모여야 한다. 그리고 출혈성 질환이므로 응급성이 있는데 항상 응급진료가 필요하고, 출혈이 어디에나 생길 수 있으므로 다양한 전문가들의 협진이 중요하다. 또한 유전 질환이기 때문에 유전 검사, 상담, 보인자 등 가족 관리가 필요하다.

만성 질환이라서 어릴 때부터 평생 관리가 필요하다. 그리고 치료에 고비용이 소요된다. 그러므로 national data가 필요하고, 지역치료병원의 지원, 비용-효과의 평가, 국가기관을 포함한 관계자 협의체가 필요하다. 다른 유전 질환과 달리 확실한 치료가 있고 치료와 관리만 잘되면 건강한 사회인으로 역할을 할 수 있다.

혈우병 치료를 위한 조건을 보면, 일차적으로 비용지불체계(보험제도)가 있어야 하고 안전하고 안정된 농축제제의 공급이 있어야 하며 포괄적 치료를 제공하는 지역의 혈우병 치료 병원이 있어야 한다. 이차적으로는 정부의 지원과 감시, 혈우병에 대한 국가 자료, 치료병원의사, 정부, 환자회로 구성된 협의체, 사회적 지지가 필요하다.

국내 혈우병 치료병원

우리나라는 건강보험제도가 잘 되어 있어서 혈우병 치료를 위한 비용을 건강보험공단과 정부의 희귀난치성 기금에서 거의 다 지불하고 있는 실정이다. 최근 5년간 환자 1인당 factor 소비량을 보면, 2005년에 비해 2009년에 50%가 증가하였다<그림 1>.


2012년 농축제제 소비량은 GNP 10,000$ 이상의 국가와 비교할 때 FⅧ은 거의 비슷한 수준이고, FⅨ은 더 많은 실정이다. FⅧ 소비량을 국가별로 보면, 우리나라의 소비량은 국민소득 3만$ 이상인 선진국에는 못 미치지만 2만$인 나라에 필적한 만한 정도이다. 우리나라는 비용지불체계가 잘 확립되어 있고 안정된 농축제제의 공급이 잘 되고 있지만 아직 농축제제 공급이 지역에 따라 불균형이 심하며 포괄적 치료를 제공하는 지역의 혈우병 치료병원이 육성되지 못하고 역할을 잘하지 못하고 있다.

지역병원의 역할은 집중치료인데, 집중치료는 혈우병과 그 합병증에 관계된 치료와 교육 등 모든 의료 서비스를 한 곳(종합병원)에서 제공하는 것을 말한다. 혈우병 치료병원의 기본요건을 보면, 혈액은행 및 혈우병 환자 치료를 위한 모든 혈액응고인자제제가 갖춰져 있어야 하고 소아 및 내과 혈액학 전문의, 정형외과, 재활의학과, 치과, 사회 사업가, 전문 간호사의 치료팀이 구성되어 있어야 하며 응급진료 및 각종 수술이 가능해야 한다. 그 외 정신과 유전상담이 필요하고 환자에게 자가치료, 혈우병 최신지견을 교육하는 과정이 필요하다.

외국 보고에 따르면, 혈우병 치료센터를 운영 시 사망률이 감소하는 것으로 나타났다. 그 외 이용환자수, 입원횟수, 의료비용 등도 개선되는 것으로 나타났다. 우리나라 혈우병 치료병원을 의료서비스(혈액응고인자제제의 구비상황, 응급진료 여부, 수술 가능여부, 규칙적인 교육실시 여부)를 기준으로 점수를 매겼을 봤을 때 6점 이상인 병원은 한 군데도 없었으며 대부분이 4-6점에 해당하는 Semi-HTC의 기능을 하고 있었다<그림 2>.


우리나라에서 혈우병 치료의 역사를 보면, 1970년대 세브란스병원, 경북대병원, 전남대병원, 백병원에서 혈우병 환자를 치료하기 시작했는데 이때는 보험이 인정되지 않았다. 1991년 KHF hemophilia clinics이 설립하면서 환자들이 1차적으로 이동하게 되었다. 그리고 심평원의 삭감문제로 인해 병원들이 혈우병 치료를 잘 하지 않으려는 경향이 생겼고 이로 인해 환자들이 재단 소속 의원으로 몰리게 되었으며 상대적으로 혈우병 치료 병원의 역할은 축소되었다.

2009년 데이터를 보면, 모든 응고인자 소비량의 60% 이상이 한국혈우재단 소속 의원에서 소모되고 있다<그림 3>. 2010년 한국 혈우병 환자의 삶의 질을 조사한 연구에 따르면, 대조군에 비해 혈우병 환자군에서 50% 정도 삶의 질이 떨어지는 것으로 나타났고, 만성 관절염 환자보다 낮은 삶의 질을 보였다. 


혈우병 치료의 문제점

예방요법으로 인한 잦은 주사, 항체의 발생과 치료, 치료비용의 증가가 문제가 된다.

지난 8년간 을지대학병원의 혈우병 진료 현황을 보면, 113명의 혈우병 환자가 등록되어 있는데 하루에 평균 4명 정도 외래진료를 받았고 하루에 평균 1명은 응급실을 방문하였으며 1달에 평균 2명 정도는 입원을 하였고 C형 간염으로 인한 간암으로 사망한 경우가 1건 있었다.

국내 혈우병 치료병원은 고가 약제 구매와 관리의 부담이 있고, 삭감의 문제도 있으며 병원 및 정부의 지원은 부재한 현실이다. 그리고 의뢰 체계도 잘 되어 있지 않고, 전문성도 부족한 실정이다. 이에 한국 혈우병 치료병원 의사 연합회(Korea Hemophilia Hospital Doctors Association, KOHHDA)를 2011년 3월에 출범하여 세미나, 공동 연구, 공동 지침서 개발, 환자 교육 등의 활동을 하고 있다. ▣


Panel Discussion

사회 최준묵 아나운서 : 국내 혈우병 치료 현황과 미래라는 주제로 발표가 있었습니다. 혈우병의 특징으로 희소성을 언급하셨고, 전문성이 필요하며 모든 치료가 가능한 기관에 모여야 한다고 지적하셨는데 그것이 오늘의 토론의 주요 이슈가 되지 않을까 생각됩니다.

고가 약제구매와 관리의 부담, 삭감문제는 심평원에서 두 분이 나오셨으니 그 부분에 대해 언급해주셨으면 하고 정부의 지원이 부족하다는 부분에 대해서는 질병관리본부에서 나오셨으니 그 부분에 대해 언급해주셨으면 합니다.

이규덕 위원 : 유철우 교수님이 말씀하신 것이 다 맞다고는 보지 않습니다. 아까 응고인자 소비량이 외국에 비해 떨어지지 않는다는 것은 일반적으로 우리나라에서 혈우병 치료가 전체적으로 잘 되고 있음을 말해줍니다. 예전에는 소아에 한정되었는데 점차 성인까지 환자가 늘어나고 있고 그러다 보니 다양한 임상증상이 도출되는 경우가 많습니다.

지금까지는 그런 사례가 없었는데 상당히 복잡한 사례가 생기고 있습니다. 외국 통계를 보면 혈우병 환자의 수명이 정상인에 비해 10살 정도 적다고 합니다.

우리나라는 그런 통계가 없지만 이전에 비해서는 여건이 좋아졌다고 생각됩니다. 이전에 11개 정도의 혈우병 센터가 있었고 이를 확대하는 과정에서 혈우병 센터라는 말을 없애고 환자가 어느 병원에도 갈 수 있다고 되었습니다. 정부가 지원을 해 준 것은 아니고 혈우병 센터라고 지정만 한 것이었습니다. 특히 삭감때문에 병원이 환자를 진료하지 않으려 한다고 하셨는데 실제적으로 항체가 없는 환자에 대해서는 거의 삭감이 없습니다.

실제 삭감은 그렇게 크지 않다고 봅니다. 물론 항체 환자에서는 적은 부분의 삭감도 큰 비용이 동반되기 때문에 문제가 되지요. 응급환자이고 출혈이 되어서 오기 때문에 밤에 응급실에 오면 전혀 정보가 없는 환자에 대해 의사들이 치료해야 하는데 인턴이나 레지던트는 전문의가 아니므로 제대로 치료를 못하고 있다고 볼 수 있습니다.

요즘 acquired hemophilia(후천성 혈우병) 환자도 생기고 있어서 혈우병 진단을 내리는데 대학병원조차 일주일 정도 걸린 경우도 있습니다. 다양한 환자가 생기는데 치료가 제대로 되지 않는 경우도 있어서 그것으로 인해 마찰이 있다고 생각됩니다.

병원에 응급환자가 가끔 오면 이러한 비싼 약을 구비해 놓을 수가 없습니다. 실제 센터로 지정되면 약을 구비하는 조건에 대해 정부가 지원해 줄 수 있지만 지금은 센터로 지정되는 것이 없으니 병원이 모든 것을 부담해야 합니다. 그리고 환자를 치료할 수 있는 의사도 생각보다 적습니다.

혈우병 센터라는 것이 있으면 정부도 거기에 들어가는 약에 대해 보증을 서는 식으로 할 수 도 있고 저희도 이야기 해서 서로 교육하고 대화를 하면 삭감을 걱정할 것도 없다고 봅니다.

앞으로 점점 좋아질 것이라 생각합니다. 저희도 집중적으로 센터화하면 좋은데 정부에서 아직은 이에 대해 명확한 대답을 안하고 있어서 저희도 무엇이라 말씀을 못드릴 것 같습니다.

유철우 교수 : 혈우병 치료가 발전을 안했다는 것이 아니고 많이 발전했습니다. 근데 미래에 더 발전하려면 우리나라에 부족한 센터를 집중화하고 키워야 한다는 말씀을 드리고 싶은 것입니다.

이규덕 위원 : 혈우병 치료 자체는 수준 이상으로 가고 있는데, 병원자체가 부담을 가지고 약을 구매해야 하고 삭감이 된 경우 병원이 스스로 해결해야 하므로 그런 어려운 점이 있기는 합니다.

박현영 과장 : 국내에서 혈우병 환자가 병원에서 치료를 받은 경우 경제적 장벽은 없다고 봅니다. 2001년부터 보건복지부 희귀난치성질환자 의료비지원사업에서 혈우병의 경우 가계의 소득 및 재산기준이 최저생계비 400%인 경우 본인부담금에 대해 전액 정부에서 지원하고 있습니다. 즉, 우리나라 중산층의 경우 상당부분이 지원사업의 대상자가 됩니다. 더욱이 소득재산기준에 상관없이 혈우병으로 응급실을 내원하는 경우 본인부담금에 대해 정부가 지원하고 있습니다. 또한, 본인부담 상한제가 있어 소득기준에 따라 일정금액을 초과하는 범위에 대해서는 건강보험재정에서 지원을 하고 있습니다.

현재 혈우병 치료제가 거의 급여로 되고 있고 다양한 정부지원사업으로 인해 치료비 자체는 부담이 없다고 볼 수 있는데 전세계 어느 나라에 못지 않은 제도를 가지고 있습니다. 현재 혈우병관리에서의 문제점이 경제적 접근성이라기 보다는 특정 병원에 내원하였을 때 그 환자에게 맞는 치료약이 없다라고 하셨는데, 이는 항체 양성 환자의 경우 고가약이 무제한적으로 들어갔던 사례가 건강보험심사평가원에서 인정을 받지 못해 병원에서 부담이 커져 해당 약제를 구매하지 않아 필요한 환자에게 적시에 투약할 수 없어서 발생한 것으로 알고 있습니다.

이러한 경우 적정진료지침 등이 있어 의료진들이 이를 기준으로 적정진료를 하게 된다면 어느 정도 해결될 수 있지 않을까 생각됩니다. 국내에서 혈우병만큼 자료가 잘 구축된 희귀질환 환자그룹은 없습니다. 이러한 자료와 그 동안의 임상경험을 바탕으로 적절한 치료 가이드라인이 조속히 확립되어야 할 것으로 생각합니다.

이규덕 위원 : 치료하는 입장과 치료 후에 자료를 보는 입장은 약간 의견이 다를 수 있습니다. 지금 가이드라인이 없어서 치료가 안되는 것은 아닙니다.

박현영 과장 : 최근 심뇌혈관질환 등 여러 가지 만성질환에 대해서는 전문센터를 지정하고 지원하고 있습니다. 그러나 혈우병 만으로 보았을 때 특정 센터를 지정하기에 환자수가 적다는 제한점이 있기 때문에 대안을 모색해야 할 것으로 생각됩니다. 대개 혈우병 환자의 경우 소아기에서부터 이미 전문병원에 내원하고 있고 장기적 관리가 필요하기 때문에 특정 병원의 지정보다는 전문가 네트워크 망을 활용하는 것이 좋지 않을까 생각됩니다. 물론 응급상황에서는 가까운 병원을 갈 수 밖에 없기 때문에 응급의료시스템과 전문가 네트워크를 활용하여 혈우병 환자분들이 최선의 치료를 받을 수 있도록 해야 할 것입니다. 즉 특정 병원을 지정하기 보다는 심혈관센터의 개념과는 다른 형태로 환자에게 직접적 혜택이 갈 수 있는 시스템의 모색이 필요하지 않을까 합니다.

유철우 교수 : 정부의 역할이 없다는 말은 혈우병 치료 병원에 대해 정부가 아무 지원이 없다는 말이지 희귀난치성 질환 전반에 대한 우리나라 시스템을 말하는 것이 아닙니다. 우리나라는 보험도 잘 되어 있고 국가에서 잘 도와 주고 있는데 혈우병 치료 병원을 도와주는 정책이 없다는 것을 말씀드린 것입니다. 즉, 병원을 도와주는 정부의 노력이 없다는 것입니다.

혈우병이 희귀난치성질환에 묶여 있는데, 정책하시는 분들은 같은 희귀난치성질환인데 혈우병만 특별하게 혜택을 줄 수는 없다고 말씀하십니다. 하지만, 세계 어느나라도 혈우병을 같이 분류하지 않는 이유가 혈우병은 치료 방법이 있고 다른 난치성 질환과 차별되는 점이 있기 때문입니다.

병원의 어려운 점을 정부가 도움을 줘서 해결할 수 있는 방편이 있지 않을까 하고 그런 것을 고민해 주시면 감사하겠습니다. ▣


외국 혈우병 치료시스템

▲ 김효철 원장(김효철내과)   

외국의 치료 시스템

혈우병 환자와 의료진간(health care provider)의 유대 및 협동관계는 굉장히 모범적이었다. 예를 들어 혈우병 환자의 자가주사 치료는 환자가 주도가 되어서 시작된 것이다.

미국에서는 1975년도에 Comprehensive Hemophilia Care Programme을 연방정부를 통해 시범시스템을 하게 된 것도 환자 단체가 미국의회에 입법 요구하여 시작되었고, 처음에는 약 10개 지역으로 나누어 환자의 치료를 도와주는 것뿐만 아니라 연구도 도와주는 차원에서 연방기금을 제정하게 되었다<그림 1>.

Comprehensive Hemophilia Care Programme이 생기기 전에는 부분적인 치료를 하였는데, 새로운 시스템이 생기면서 포괄적 치료를 통해 환자의 삶의 질, 사망률 등이 굉장히 개선되었다. 하지만 이후 에이즈가 발생하면서 1980년 말부터 약 20년간 에이즈로 고통받게 되었다.


혈우병 환자 치료에 있어서 자가주사뿐만 아니라 법률제정에도 환자가 기여한 바 있지만 나중에는 home delivery system도 환자가 주창하여 시작되었다. 우리나라에서도 환자와 의료진 간에 협동적인 노력이 많이 필요할 것 같다.

Comprehensive Care는 한 군데에서 환자를 종합적으로 치료하자는 목적에서 나온 것이고, 근래 미국에는 140개의 Hemophilia Treatment Center가 있고 이곳에서는 2만 여명에 달하는 혈우병 환자 및 응고장애 질환자를 관리하고 있다.

고가의 약제로 인하여 혈우병은 가장 비싼 의료비용이 소모되는데, 환자 1인당 치료비가 일반 환자의 10~20배 정도 된다. 미국의 경우, 2만명 혈우환자들을 관리하기 위해 $46,000~150,000/pt/yr이 소모되고 있으며, 혈우제제 1unit당 $1로 계산했을때 factor VIII 소비량은 환자당 5,000IU/kg/yr을 사용하는 것으로 계산되고 있다<그림 2>.


우리나라의 경우 국가에서 책정된 factor가 1unit당 470원 정도이기 때문에 구미국가에 비해 반 값 정도로 싸게 사용하고 있다. 근래에는 on-demand 치료뿐만 아니라 prophlylatic(예방적) 치료를 함으로써 관절 손상 및 삶의 질이 많이 개선되었는데, 치료비용은 on-demand 치료에 비해 2~3배 정도 비용이 더 든다(Episodic vs. Prophylatic: 2500 vs 6,000 IU/kg/yr). 미국에서도 이렇게 많은 의료비용을 어떻게 충당해야 할지가 고민거리인 것으로 알려져 있다. 직업이 있는 경우는 보험(B/C B/S)을 통해서 커버되고 있고 저소득층은 Medicaid, 고령에서는 Medicare를 통해 커버하고 있다.

영국이나 호주, 뉴질랜드의 경우, National Health Services를 통해 혈우병 의료비를 지원하고 있는데, 정부가 하나 혹은 두 개의 약제를 국가차원에서 입찰을 통하여 선택해 비용 절감하고자 하는 시도를 하고 있다<그림 3>. 하지만 환자가 꼭 한 가지 약제만 사용해야 하고, 이러한 National tender가 2~3년마다 입찰로 약제가 선택되므로 약을 자주 바꾸는 불편과 항체 발생 문제가 생긴다.


일본은 우리나라보다 인구가 3배 더 많은데 혈우병 치료에 대해 100% 보험인정이 된다. 약 1,000개의 병원에서 환자를 치료하지만 대략적으로 6개의 지역으로 나눠져 대학병원들이 혈우전문센터를 구성하고 있고 전문센터를 통해 혈우 치료 가이드라인을 제시하고 있다.

현재 본인은 내과를 운영하면서 혈우병 환자를 진료하고 있는데 100명 정도의 혈우병 환자를 진료하고 있다. 그 중 75명이 혈우병 A 환자, 15명이 혈우병 B 환자, 9명이 항체환자이다. 본인 내과에서 진료받은 혈우병 A 환자의 경우 factor VIII 연간 소비량이 1500U/kg/yr이었고 연간 비용은 20,000,000만원이었다. 이 환자들이 다른 의원 (혈우재단 등)에도 가서 진료를 받는 경우가 있기 때문에 이 수치가 정확하다고는 할 수 없다. 환자들이 소모하는 평균 factor 비용은 연간 42,000,000만원이었고 항체환자에서는 370,000,000만원이었다. 
 
국내의 혈우병 치료 상황

외국, 특히 미국과 비교해서 우리나라의 상황을 보면, 미국은 Comprehensive Hemophilia Care 를 연방정부에서 시작한 것이 40년이 넘었는데 우리나라는 혈우재단을 만든 것이 20년 정도 밖에 되지 않았지만 혈우병 치료의 표준화를 성공적으로 해서 많은 환자들이 치료를 잘 받고 있다. 또한 factor에 대한 coverage가 거의 모든 환자에게 적용되어 factor가 없어서 치료를 못 받는 시기는 지난 것 같다.

국내 제약업체에서 국내 혈장기증자들로 부터 혈장제제를 만들기 시작했는데 국내 혈장치료제를 통해 치료받은 환자들은 대만이나 일본과 비교해서 HIV 감염율이 훨씬 적어 불행 중 다행이다. 그 반면에 혈우치료가 특정의원 쏠림 현상으로 치료가 독점화되고 이로 인하여 전문적인 진료센터의 확립이 늦어지지 않았나 생각된다. 1년에 천 억 이상의 비용이 드는 환자그룹에 대해 정부차원에서 적극적으로 전문센터를 지원하고 연구비를 지원하여 운영된다면 훨씬 더 효율적이지 않을까 생각한다.

앞으로 혈우병 전문센터의 투자가 필요하며, 우리나라가 인터넷을 기반으로 하는 시스템이 우수함으로 registry database를 통해 치료정책을 제시하고 효율성을 평가할 수 있을 것이라 생각된다. 또한 이러한 환자, 의료시스템, 제약산업이 같이 치료에 협동하는 것이 가장 효과적일 것이라 생각한다. ▣

 
Panel Discussion

사회 최준묵 아나운서 : 외국 혈우병 치료시스템에 대한 발표가 있었습니다. 미국이 연간 5만에서 15만 달러가 소요되고 있고 이규덕 의원님이 우리나라에서 지난 10년간 500억 정도 사용했다고 말씀하셨는데 그 정도면 우리나라 혈우병 환자들이 상당히 혜택을 받고 있는 것이 아닌가 생각이 듭니다. 만일 포괄적 혈우병 센터가 설립되어서 영국이나 캐나다와 같이 약을 여러 경로를 통해 가격을 낮추면서 공급을 받는다면 비용대비 환자나 의료서비스 질 향상의 측면에서 어느 정도 효과가 있을지 정부 측의 답변을 들어 봤으면 하는데 어떠신지요?

박현영 과장 : 답변에 앞서 제가 국외 시스템을 잘 알고 계시고 또한 직접 환자의 치료경험이 많으심 김효철 원장님께 한국적 혈우병 센터의 모형으로 어떤 것이 적절한지 여쭙고 싶습니다. 질병관리본부에서 혈우병 유병률 조사사업을 4년 전인가 했었습니다. 이미 혈우병 등록사업 등은 민간차원에서 활발히 이루어지고 있는 것으로 알고 있습니다. 만일 전문센터가 설립되지 못하였다면 단순히 정부의 지원이 없었기 때문에 아니라 여러 배경이 있었을 것으로 생각됩니다. 왜 전문센터가 반드시 필요한데도 활성화되지 못하였는지에 대해서도 의견을 듣고 싶습니다.

김효철 원장 : 한국 혈우병 환자에서 factor 소비량이나 치료빈도, 매번 치료하는 unit를 보면 25~30U/kg까지 증가되어 거의 모든 환자에서 충분한 양이 되지 않나 생각됩니다.

최근 유럽의 혈우 전문센터의 연구에 의하면, 예방요법에 사용되는 factor를 조사한 결과 15u/kg을 일주일에 세 번해도 그 이상 투여한 환자와 별 차이가 없다고 보고했습니다. 이를 볼 때 우리나라는 너무 규정을 만들어 놓고 환자들이 무절제하게 사용하게 하는 문제점이 있는 것 같습니다. 그런 것도 database를 통해 매년 리뷰를 하기 위해서는 독립적이고 제약회사에 매이지 않을 수 있는 전문센터가 있어야 하지 않나 생각됩니다.

전문센터가 대학병원에 있어서 젊은 의사들이 혈우병 환자 관리에 참여하여 혈우 전문의 양성에 도모하도록 해야 합니다. 2,000여명의 혈우병 환자치료 체계가 잘 조직화되면 국제적으로 진행되고 있는 임상시험이나 자체 임상시험에서 굉장히 앞서가는 모델이 될 것으로 생각됩니다. 비슷한 사례가 림프종 환자그룹인데, 다기관 임상연구를 통하여 국제적으로 인정받는 질병그룹의 사례가 있습니다.

박현영 과장 : 그렇다면 한국에서의 혈우병 전문센터의 모형으로 연구기반 형태로 지원될 수도 있고 서비스 모형으로 지원이 될 수 있는데, 우리나라에서 치료가 개선되기 위해 어떤 모형이 되어야 하는지에 대해서는 구체적으로 안이 필요할 것으로 생각됩니다.

유철우 교수 : 제가 경험한 어려움을 말씀드리자면, 고가약 재평가로 인해 항체 환자를 진료하지 못하게 되었습니다. 병원에서 약제에 대한 부담만 있고 환자를 진료를 해봐야 이득이 없다고 판단을 하고 있어서 어려운 지경에 처했습니다. 이를 누가 도와주면 환자들이 보다 나은 의료서비스를 받을 수 있고 위험에 처하는 환자들이 없을텐데 하는 생각이 들었습니다.

이규덕 위원 :사실 환자들에게 25~ 30U/kg을 주는 것은 경증 출혈을 치료할 수 있는 양을 적어도 10일치 주는 것입니다. 중증 환자가 아니면 남는 양입니다. 실제로 예방요법을 15U/kg으로 하는 나라도 많이 있어서 학회에다 의견을 물어 봤지만 꼭 25U/kg을 해야 한다고 해서 하는데, 사실 사람마다 차이가 있고 평균 25U/kg이면 치료개념에서도 별 문제가 없는 것입니다. 고가약을 얼마나 사용하고 있는지에 대해 알아보는 과정에서 유철우 교수님이 전체 병원에서도 고가약 비중이 높아서 부담스러워지셨던 것 같습니다.

유철우 교수 : 우리나라에 맞는 시스템을 특별히 찾으려고 하시지 마시고 현재 포괄적 치료를 제공하고 있는 혈우병 치료 병원들을 도와주셨으면 하는 점을 말씀드리고 싶은 것이고, 센터를 지정해야 하는 것은 정부에서 지원하려고 하면 결국은 공신력있게 해야 하므로 센터로 지정해야 한다는 것입니다.

사회 : 한국적, 포괄적 혈우센터의 모형이 되는 것인지요?

박현영 과장 : 유철우 교수님께서 말씀하신 것과 같이 혈우병 관리가 전문가에 의해 잘 운영되고 있는 상황이고 고가약제제도는 센터 지정과 상관없이 우리나라 의료상황의 문제이기 때문에, 전문센터 지정으로 현재 혈우병 환자분들이 당면한 문제가 달라질 것은 아닌 것 같습니다. 전문가분들께 부탁을 드리고 싶은 것은 정말 혈우병 전문센터 센터가 필요하다고 생각하셨을 때 어떤 문제점 때문에 센터의 설립이 필요하고, 센터 지정으로 어떠한 점들이 개선될 것인지 명확한 비전을 제시해 주십사 하는 것입니다.

전문센터 지정 혹은 지원이 어떤 방식으로 이루어져야 하며, 희귀질환의 특성상 비용경제적이라는 것을 논하기 어렵기는 하지만 환자들이 받는 혜택이 정부가 투자하는 비용 이상은 되어야지 정부에서도 실질적으로 검토를 할 수 있습니다. 오늘 좌담회에 참석하신 여러분들께선 대학병원 중심의 전문센터를 언급하셨으나, 환자분들은 별도의 전문병원으로 만들어 관리를 받게 해달라는 등 다양한 요구가 있기 때문에 전문가 분들에게 한국에서는 어떤 치료가 이뤄지는 것이 더 적절한지 여쭤보고 싶은 것입니다.

유철우 교수 : 혈우병 센터를 운영했을 때 이점에 대한 데이터가 있어야 정책 실현이 가능하다고 하셨는데 그러면 정부에서 연구를 한 번 하시는 것이 어떨지 제안을 드리고 싶습니다. 어떤 지역에서 센터를 한 군데 지정하든지 해서 몇 년간 연구를 해보시고 전국적으로 확대하는 방안이 어떨까 합니다.

김효철 원장 : 한국적 모델의 필요성에 대해 말씀드리면 삭감의 문제가 있습니다. 주로 항체환자이고 모든 치료가 된 후에 심사과정에서 삭감이 되므로 병원이 더 이상 항체환자를 보지 않게 되면 점점 병원이 없어져서 결국은 아무런 준비가 안된 병원에 가서 더 비싼 비용을 들여야 하는 문제가 생기게 됩니다. 이를 해소하기 위해서는 전문적으로 치료할 수 있는 전문센터가 있어서 환자 치료에 대한 가이드라인이나 경험을 축적해야 합니다.

지금처럼 의원급에서 한 달에 두 번 처방하는 것으로 가면 10년 후에도 똑같은 치료를 하고 있을 것입니다. 그런 측면에서 전향적으로 전문적인 센터를 지정해서 모든 병원에서 거부하는 환자를 진료할 수 있게 하고 전문병원에서 전문의의 양성도 필요하다고 봅니다.

사회 : 항체 전문센터의 필요성, 기업이 혈우재단을 통해 혈우환자를 돕는 것이 오히려 전문센터의 설립을 늦추게 하는 걸림돌이 되고 있다는 지적이 있었고 이에 대해 추후에 더 논의를 하도록 하겠습니다. ▣

 
국내 혈우병 치료의 실체 (사례중심으로)

▲ 유철주 교수(연세의대)    

혈우병의 전문적 치료는 1988년부터 시작되었다고 할 수 있다. 당시 세브란스병원에서 혈우병클리닉이 개설되어 재활의학과, 정형외과, 사회사업팀과 함께 진료를 하였다. 1989년에는 보건복지부가 세브란스병원, 부산백병원, 전남대병원을 지정병원으로 승인하였고, 현재는 10개의 지정병원이 승인되어 있지만, 지정병원이라는 용어 자체가 유명무실하다.

우리나라에서 처음으로 혈우병클리닉을 운영하였던 세브란스병원은 혈우재단과의 문제, 제약사와의 갈등 등으로 1990년 초부터 혈우병 환자를 진료하지 않았으나, 2011년도 후반기부터 혈우병 환자를 다시 진료하기 시작했다. 

국내 혈우병 치료 사례들

우리나라에서 혈우병 환자 진료를 하지 않는 상급종합병원이 존재하는 현실과 지정병원이 유명무실한 현실은 큰 문제라 판단되며, 시급히 해결해야할 과제이다. 이에 사례 중심으로 국내 혈우병 치료 현황에 대해 간략히 소개하고자 한다. 

� 증례 1

생후 5개월된 환자가 요로감염 및 패혈증으로 2차 병원에서 10일간 입원 치료를 했음에도 호전되지 않아 3차 병원으로 전원되었다. 환아는 생후 3주 때 중증 혈우병A로 진단되었다. 이후 주 2회 응고제제 유지요법을 했음에도 불구하고, 발달 지연과 함께, 반복성 경막하 출혈이 있는 상태였다. 응급으로 출혈 배액술을 실시하였다. 소아혈액종양과-신경외과-재활의학과-소아신경과-안과가 협진하여 호전되었다.

발달 장애의 원인이 반복된 뇌출혈 때문이었는데, 이에 대한 인지와 예방이 없었던 것이 아쉬웠던 경우이다. 

� 증례 2

11개월된 아이가 2개월 전 우측다리가 부었지만 특별한 치료없이 지내다가 우측 다리 펴는 것을 잘 하지 못하게 되었다.

2차 병원을 방문하였고 관절질환으로 생각하여 MRI 검사와 채혈을 하였다. 이 아이는 팔뚝 부위의 채혈 후, 채혈부위에 혈종이 생겨서 구획증후군이 발생하였고 혈류장애와 신경 마비로 인해 응급수술을 받아야만 하였다. 이 과정에서 중증 혈우병A로 진단되었다.

환자가 더 일찍 혈우병이 진단되었더라면 채혈에 좀 더 주의를 기울이지 않았을까 생각된다. 혈우병을 비롯한 출혈질환에 대한 일반인의 인식이 있어야 하겠고, 1, 2차 병원에 대한 교육과 상호정보교환이 필요하겠다. 

� 증례 3

22세 혈우병 A 남자 환자로 넘어져서 엉덩방아를 찧어 근육내 출혈이 발생하였다. VIII 응고인자에 대한 항체가 있었고, 7일간 입원치료 후 지혈이 되어 재활치료를 하였다. 소아혈액종양학과-정형외과-재활의학과가 협진하여 치료된 경우이다. 응고인자에 대한 항체가 있는 환자인 경우에는 혈우병 치료의 경험이 많은 기관의 혈액질환 전문가가 치료하는 것이 좋으며, 치료 지침을 잘 숙지하고 투약하는 것이 필요하다. 

� 증례 4

40세 혈우병 A 환자로 수두증으로 인한 두통, 착란 증상로 입원하였다. 검사 결과 소뇌의 자연 출혈이 있었고, 1달간 장기 입원하여 치료하였다. 신경외과-정형외과-재활의학과-소아혈액종양과-정신건강의학과-가족상담사의 다양한 분야의 전문가가 협력하여 치료하였다.

최선의 치료를 위해서는 이 모든 과들이 협력하여야 하는데, 혈우병에 대한 전문적인 지식과 경험이 있는 다양한 분야의 전문가들이 충분한 시간을 할애하기가 쉽지 않은 것이 현실이다. 또한 지속적으로 최신의 전문지식을 습득하는 것도 필요하다. 또한 포괄절 치료 관점에서, 환자 등록, 유전상담, 보인자 여성 관리가 있고, 다양한 수술이 필요하고 치과치료도 필요하다.

환자에게는 자가주사법이나 응급시 대처에 대한 교육을 해야 한다. 심리 상담, 사회적 지지도 필요하다. 혈우병 지정병원에서 이와 같은 시스템이 지속적으로 발전할 수 있도록 정부의 제도적인 도움이 있어야 하겠다. 

� 증례 5

2013년 3월, 31세 혈우병 B 환자가 3차 병원으로부터 응급실로 전원되었다. 과거력을 보면 1991년 혈우병으로 진단되었고, 2010년부터 복강내 반복적인 출혈로 인하여 종괴를 가지고 있었다.

환자는 섬에서 홀로 생활하였고, 위생상태도 불량하였다. 1주일 전부터 혈뇨, 복부팽창, 발열이 있었다. 복강내 혈종 파열, 복부 종괴와 소장이 연결된 부위의 천공이 생겼고, 복강으로 장액및 음식물, 농양이 유출되고 있는 심각한 상황이었다. 범복막염으로 인한 패혈증, 범발성 혈관내 응고병증, 급성 호흡부전으로 생명이 위태로운 상태였다.

9번 혈액응고 인자에 대한 항체가 53 BU/mL로 매우 높아서 위내시경 시술만으로도 출혈이 발생하였다. 응고인자 투여는 철저히 가이드라인에 맞추어서 투여하였고, 어렵고 위험한 수술이었지만, 철저한 준비와 숙련된 외과 전문의가 성공적으로 위공장 연결술을 시행하였고 한 달 반 정도 치료한 후 다행이 퇴원할 수 있었다.

이 환자의 경우 혈액응고인자제제 비용만도 하루에 약 1억원이 될 정도로 많은 의료비용이 들었다. 병원에서 진료비 청구를 한지 6개월 이상 지났지만 아직도 건강보험심사평가원에서 심사 중이다.

위에서 언급된 혈우병 환자의 치료 과정을 통해 우리나라 혈우병의 치료 현황의 단면을 볼 수 있다. 상당수의 환자가 진료를 받지 않고 혈액응고제제만 투약하는 상태였고, 중증인 상태로 지속적인 출혈이 장기간 방치되고 있었으며, 치료 불가능한 상황에 이르러서야 대학병원으로 이송되었다. 수술도 불가능하고 장기간 집중치료가 불가피한 상황에 이르게 되고, 높은 사망 위험을 가지고 있었다.

이렇게 되면 고액의 치료비용이 소요되고, 치료비용이 많다는 이유 만으로 삭감의 우려가 있는 것이 현실이다. 삭감으로 인해 병원에서 진료를 거부하면 임상 경험이 축적된 병원에서 치료를 포기하게 되는 상황이 되풀이 된다<그림 1>.


개정된 혈우병 보험급여기준 

2013년 9월 혈액응고제제에 대한 급여기준이 개정되었는데 8인자 유지요법의 기준이 만 15세 이하 중증 환자에서 만 18세 이하 중증 환자로 대상이 확대되었고 8인자 1회 투여용량도 최대 30 Iu/kg까지 인정된다<그림 2>.


더불어 투약일지 관리를 하도록 하였는데, 환자가 투약일지를 작성하고 약제용기에 부착된 LOT 번호 라벨을 투약일지에 부착하고 병원에 제출하도록 되어 있다.

요양기관에서는 투약일지를 보고 환자를 관리해야 하고, 환자가 투약일지를 가지고 오지 않으면 약을 줄 수가 없게 되어 병원 입장에서는 큰 부담이 될 것 자명하다. 이와 같이 규제 일변도의 정책이 시행되고 있는 것이다. 

■ 혈우병 치료에 있어서 문제점

현재 환자에 대한 국가 관리에 문제가 있고 지정병원에 대한 국가의 지원은 없는 상태이다.

3차 병원은 외래에서 단순히 혈액응고제제를 투약하는 진료 보다는 3차기관으로서 역할을 하는 방향이 바람직하고, 응급 상황의 중증 환자를 진료하는 것이 적합하다. 이런 3차 지정병원에서는 여러 과와 함께 협진해야 하는 문제, 환자를 관리해야 하는 문제 등 어려운 점이 많으므로 이러한 부분에 지원이 있어야 한다고 생각한다. 또한 일방적인 진료비 삭감이라는 부담이 경감되어야 한다.

관절병증 환자가 MRI 급여가 제한되어 있어, 관절에 출혈이 있거나 만성적으로 관절병증이 있는 경우 MRI 촬영이 필요한 경우에는 보험급여가 적용되어야 할 것이다.

혈우병 환자를 주기적으로 관리하고 있고 재활의학과-정형외과 등과 협진을 하고 있는 지정병원에서는 관절병증 환자에 대해 1년에 한 번 혹은 두 번 정도의 MRI 촬영에 대하여는 보험 급여가 필요하다고 생각된다. 수술 후 재활치료 기간 동안 응고제제 추가 인정이 되지 않고 있으므로 이 부분도 해결이 필요하다. ▣

 
Panel Discussion

사회 최준묵 아나운서 : 혈우병 치료에 대해 임상중심으로 자세히 설명해주셨고, 포괄적 치료 센터의 필요성은 최근 언론기구를 통해 지적하신 내용이었는데, 유철주 교수님을 통해 직접 들어 봤습니다.

이규덕 위원 : 앞에 소개하신 환자들은 low titer의 환자고, 뒤의 두 명은 high titer의 환자였습니다. Low titer의 환자 치료는 어떻게 하시고, 그 동안 그에 대해 삭감이 있었는지요?

유철주 교수 : 삭감은 없었습니다.

이규덕 위원 : Low titer의 환자는 high dose의 factor를 사용하셨나요?

유철주 교수 : 상황에 따라 고용량의 혈액응고제제나 우회인자(bypassing agent)를 사용하고 있습니다.

이규덕 위원 : Bypassing agent는 사실 너무 비쌉니다. 이 약들이 개발된 지 오래되지 않았고, 우리나라에 들어온 지 10년 정도 넘은 약이고 이에 대해 약간 논쟁이 있다고 생각됩니다.

맨 뒤의 환자를 보고 얼마나 고민했을까 생각은 하고 있고, 저희 나름대로 여러 가지 생각은 했습니다.

두 가지 측면이 있는데, 적절하게 치료하고 있느냐의 문제와 너무 low dose를 사용하는 것 자체가 적절한가입니다. 시스템이 잘못 되어 있었습니다.

노보세븐은 두 시간에 한 번씩 주니깐 그때 그때 되지만, 화이바(Feiba)는 하루에 8시간 내지 12시간 마다 주라고 하는 것은 결국 blood level을 어느 정도 유지하라는 뜻이 아닌지요?

김효철 원장 : 우선 항체 치료제가 노보세븐이든, 화이바이든 특이하게 효과적인 것이 아직은 없습니다. 그러나 이전에 노보세븐, 화이바가 없었던 시기에 비해 지금은 이들의 우회인자로 인해 지혈효과를 많이 보는데, 노보세븐은 in vivo에서 반감기가 2시간, 2시간 반 정도 되기 때문에 이에 근거해서 주사기간 권고 있는데 이것이 사실 가장효과적인 사용방법인지도 아직 잘 모르고, 또한 약제의 유효성을 체크하는 검사방법도 없는 것이 가장 큰 문제입니다.

화이바는 소위 활성 9인자가 얼마나 들어가 있는지에 따라서 단위가 되는데 그것의 반감기가 12시간마다 주어도 유지할 수 있다는 것에 근거를 두고 권고하고 있는 것으로 압니다.

그것 자체도 지혈효과가 얼마나 유효한지 잘 규명되지 않고 있읍니다. 항체 환자가 눈앞에서 피가 멈추지 않으면 이는 외과의사가 수술 시 지혈이 않되어 당황하는 것과 같은 상황입니다.

현장에서 지혈이 않되어 생명이 위급한 상황에서 최선을 다한후, 삭감대상이라고 하면 임상의 입장에서는 굉장히 절망적이고 병원입장에서는 더 이상 손해를 보지 않기 위해 항체환자의 진료를 회피하게 되어 악순환이 지속됩니다.

그렇기 때문에 전문센터를 만들어서 입원환자의 생명을 위협하는 출혈에 대한 가이드라인을 만들어서 치료를 하도록 하고 심평원에서도 전문센터의 진료를 인정을 해주는 것이 타당하다고 생각 됩니다.

그렇지 않으면 항체환자들은 항체치료 경험이나 준비가 않된 병원에 위급한 출혈로 입원하여 또다시 치료의 시행착오 및 막대한 비용의 삭감을 병원에 지우는 것은 중단되어야 할 것으로 생각 됩니다.

이규덕 위원 : 심평원이 치료에 대해 모르면서 이래라 저래라 말씀드릴 수는 없겠고, 의학적 판단에 따라 임상의가 치료를 하시겠지만 약간 논쟁이 생기는 부분이 그런 부분입니다. 그러면 심사없이 다 인정해야 하느냐 그것은 아닙니다.

사회 : 오늘 이 자리는 삭감문제를 논의하는 자리가 아니니깐 나중에 이 문제에 대해 논의를 해주셨으면 합니다.

혈우병 포괄적 센터에 대해 앞서 이야기가 있었는데 박현영 과장님께서 한국적인 시스템은 어느 것이 모델이 되었으면 좋겠냐고 논의가 있었고 이에 대해 답변이 좀 미흡했는데 이에 대해 좀 더 논의가 있었으면 합니다.

박현영 과장 : 사실 전문센터 제도를 도입하고자 하면 어떤 모형 모형이 되어야할지에 대해 다양한 이해당사자들의 의견을 모아볼 필요가 있을 것으로 생각됩니다. 그리고 전문센터가 되었을 때 환자가 이용하고 충분히 활용할 수가 있어야 합니다.

앞서 우리나라 환자분들이 심각한 상황이 되기 전까지는 전문병원을 찾지 않는다고 얘기해 주셨는데 그 원인이 무엇인지에 논의가 되어야지 앞으로 어떤 지원체계로 갈 지를 결정할 수 있을 것 같습니다. 교수님께서는 전문병원을 찾지 않는 주요 이유가 무엇이라고 생각하시는지요?

유철주 교수 : 세브란스병원에서는 치료센터 혹은 지정병원이란 명칭을 사용하고 있지 않으며, 외래진료 보다는 입원환자 위주의 치료를 하고 있습니다.

사실 외래에서도 정기적으로 검진을 하고 문제가 있는지를 확인해야 하는데 많은 환자가 필요성이 있는 것을 알면서도 그냥 약만 타가는 경우가 많은 것 같습니다.

그 이유는 전원 시스템도 잘 안되어 있고, 환자가 전문센터로 왔을 때 여러 가지 추가비용도 부담해야 하는 문제점이 있어서 피하는 것 같습니다.

관절병증을 MRI로 정밀 검사하고 싶어도 보험이 되질 않아 비용 부담으로 촬영 자체를 거절하는 경우도 있습니다.

박현영 과장 : 희귀난치성질환 환자의 경우 어떤 특정검사에 대해서는 비급여로 지원이 안되지만 치료와 관련하여 혈우병 및 관련 합병증에 소모되는 치료비용에 대해서는 정부가 많은 지원을 하고 있어 일반적인 경우라면 중증 질환의 속성상 3차 병원을 선호할 것입니다.

국내에서의 혈우병관리의 수준을 높이고자 한다면 전문병원 차원을 넘어 혈우병 환자들이 의료서비스 이용과 관련한 당면한 문제점들을 세밀하게 분석하고 이를 해결할 수 있는 방안이 지속적으로 모색되어야 할 것으로 생각됩니다.

사회 : 이상으로 후생신보 주최 혈우병 정책포럼을 모두 마치도록 하겠습니다. 오랜시간 토론에 참석해 주셔서 대단히 감사합니다. ▣

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