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당뇨병 치료의 최신지견

관리자 | 기사입력 2013/08/08 [10:03]

당뇨병 치료의 최신지견

관리자 | 입력 : 2013/08/08 [10:03]
 1. 한국형 당뇨병의 특징     //안규정 교수(경희의대)

2. 임신성당뇨병 및 당뇨병의 임신전 및 임신중 관리     //이관우 교수(아주의대)

3. 경구약제를 이용한 혈당관리     //차봉수 교수(연세의대)

4. 주사제를 이용한 혈당관리     //안유배 교수(가톨릭의대)

5. 당뇨병 선별검사 및 예방     //차봉연 교수(가톨릭의대)

6. 자가혈당 측정     //유성훈 교수(한림의대)

7. 당뇨병성 망막증의 진단과 관리     //손호상 교수(대구가톨릭의대)

8. 당뇨병성 신증의 진단과 관리     //박철휘 교수(가톨릭의대)

9. 당뇨병성 신경병증의 진단과 관리     //고경수 교수(인제의대)

10. 당뇨병성 대혈관 합병증의 진단과 관리     //박중열 교수(울산의대)

11. 당뇨병환자의 이상지질혈증 관리     //김성래 교수(가톨릭의대)

12. 노인환자에서의 당뇨병관리     //남홍우 과장(국립의료원)

13. 당뇨병환자의 임상영양요법     //박태선 교수(전북의대)

14. 당뇨병환자의 운동요법     //민경완 교수(을지의대)

 


한국형 당뇨병의 특징

▲ 안규정 교수   

당뇨병의 현황

급격하게 변화하는 현대 사회에서 우리 나라의 당뇨병의 유병률은 같은 기간의 선진국에 비하여 빠른 속도록 증가하였다. 당뇨병과 관련된 사망률 또한 증가하여 통계청 발표 사망순위 4~5위에 해당하고 있어, 이를 감당해야 하는 사회적 비용 또한 급격히 증가하여 국민건강보험 총 진료비의 20%를 차지하고 있고, 당뇨병 환자의 1인당 평균 진료비는 일반인의 약 3배에 달한다.

당뇨병은 병인에 따라 1형 당뇨병, 2형 당뇨병, 고혈당의 원인이 밝혀져 있거나 동반질환이 있는 당뇨병, 그리고 임신성 당뇨병으로 분류하고 있다. 이 중에서 우리 나라에 가장 많은 환자를 차지하고 있는 2형 당뇨병에 대해 알아보고자 한다. 2형 당뇨병의 병인은 인슐린 저항성뿐만 아니라 인슐린 분비능 감소가 함께 관여하고 있는 것으로 알려져 있다.

2형 당뇨병 환자의 체형에 따라 비만형과 비비만형으로 분류할 수 있는데, 복부 미만이 병태생리에 깊이 관여하고 있는 비만형의 경우에는 당뇨병 발병 전 단계에서 인슐린 저항성이 증가함에 따라 인슐린 분비가 증가함으로써 정상혈당을 유지하는 시기가 있게 되고, 인슐린 저항성이 더욱 증가하여 인슐린 분비능이 이를 보상하지 못하게 되는 시점에서부터 혈당이 상승함으로써 당뇨병이 시작된다. 비비만형의 경우에는 당뇨병 발병 초기부터 인슐린 분비가 부족한 병형이 존재하고 있어, 2형 당뇨병의 병태, 병인은 이질적이며 다양한 임상 양상을 가지고 있는 것으로 평가되고 있다.

우리나라 2형 당뇨병의 역학

전국규모는 아니지만 연구자에 의한 소규모 역학 연구들이 있어 왔다. 1971년 농촌지역의 30대 이상 성인에서 유병률이 1.5% 였다. 2007년 보고서를 낸 당뇨병 기초통계연구에 의하면 우리나라 2003년 연앙인구 대비 당뇨병의 유병률은 5.9%로 추정되었다.(남성의 유병률 5.3%, 여성의 유병률 6.5%) 국제 당뇨연맹(International Diabetes Federation, IDF;2003)의 국가별 당뇨병 통계에서 20~79세 성인의 유병률은 7.7%로 OECD 30개 국가 중에서 우리나라는 21위에 해당하였다. 70년대 이후 당뇨병의 유병률은 급격하게 증가하고 있다는 것을 알려주는 통계자료이다.

1998년부터 시작된 우리나라 국민건강영양조사(Korean National Health and Nutrition Examination Survey, KNHNES)는 전국민을 모집단으로 하여 거주지역, 성별, 나이 등을 고려한 층화다단계추출을 통해 선정된 가구를 대상으로 조사하는 것으로 국가적 대표성을 갖는 자료라고 할 수 있다. 이 자료에서 30세 이상 성인의 당뇨병 유병률은 1998년 11.6%(남성 13.5%, 여성 9.9%), 2001년 8.6%(남성 9.5% 여성 7.9%), 2005년 9.2%(남성 10.6%, 여성 7.7%), 2007년 9.5%(남성 11.8%, 여성 7.2%), 2008년 10.0%(남성 10.6%, 여성 8.5%), 2010년 10.1%(남성 11.0%, 여성 8.3%)였다. <그림 1>.


성별 및 연령별 당뇨병 유병률을 살펴 보면 남성에서는 30~40대 비교적 젊은 층에 당뇨병 유병률이 여성에 비해 상당이 높게 나타나는 반면에 여성에서는 50대 이후 노인 연령에 급격하게 많아지는 소견을 보이고 있다<그림 2>. 이것은 젊은 여성에서 비만인구가 남성에 비해 상대적으로 적은 것과 폐경 이후 여성의 비만이 급격히 증가하는 것과 관련이 있을 것으로 여겨진다.


비전형적 형태의 당뇨병

우리나라의 당뇨병 환자 중 일부에서는 당뇨병의 임상형태가 1형인지 2형 당뇨병인지 구별이 쉽지 않은 형태의 양상을 보이는 경우가 있다. 제2형 당뇨병으로 진단되는 환자의 7.9~17%에서 췌장소도세포막 항체 또는 인슐린 자가항체가 발견된다. 자가항체 양성의 경우 인슐린 결핍의 특성을 갖게 되는 경우가 많다.

항체를 갖는 환자에서 췌장의 베타세포에 대한 자가면역성 파괴가 오랜 기간 서서히 진행하여 나타나는 경우로 성인 지연성 자가면역성 당뇨병 (latent autoimmune diabetes in adults, LADA) 혹은 SPIDDM (slowly progressive insulin dependent diabetes mellitus)라고 한다. 특히 항 glutamic acid decarboxylase(GAD) 항체 양성인 환자들은 초기에는 제2형 당뇨병의 양상을 보이지만 1년 이상 경과 후 인슐린 의존형으로 되는 SPIDDM 또는 LADA에 해당되는 것으로 여겨진다. 지진형 인슐린의존형당뇨병, 성인 지연성 자가면역성 당뇨병 등은 2형 당뇨병 시기를 갖지만 종국에는 인슐린 치료가 반드시 필요한 상황으로 진행되는 형태의 당뇨병이다.

우리나라를 포함한 아시아 지역에서 보다 흔하게 관찰되는 이러한 형태의 당뇨병은 제1형 당뇨병에서 관찰되는 islet cell antibody (ICA)나 항GAD 항체와 같은 자가항체 발현 빈도 및 역가가 높은 것으로 알려지고 있다. 한 보고에 의하면 인슐린비의존형 당뇨병환자에서 항 GAD 항체 양성률이 4.7%를 보였다고 한다. 인슐린비의존형 당뇨병환자에서 항 GAD 항체 양성률은 발병 연령이 어릴수록 더 높게 나타났다(40세 미만에서 12.4%, 40세 이상에서 3.8%). 항 GAD 항체 양성인 인슐린비의존형 당뇨병환자는 음성인 환자에 비해 낮은 C-peptide와 체질량지수를 보였으며, 전형적인 당뇨병 증상을 더 빈번하게 경험하였다.

이것은 UKPDS-25에서 보고한 25세부터 34세까지 발병한 인슐린비의존형 당뇨병환자에서의 35% 보다는 낮은 것으로 우리나라 당뇨병 환자의 발병기전에 자가면역 항체의 역할이 서양의 것과는 다를 것으로 평가된다.

한국인 2형 당뇨병 체형의 변화

1980년대와 1990년에 보고되었던 국내 2형 당뇨병 환자의 체형은 당시 비만 기준으로 표준체중의 120%이상으로 하거나, 체질량지수 24 kg/㎡ 이상으로 평가하였을 때 서구인과는 달리 70~80%가 비비만형이었고 10% 정도에서는 저체중을 보였다. 2000년대 이후 당뇨병 환자의 체형변화가 뚜렷하게 나타나기 시작했다.

우리나라 2형 당뇨병 환자의 체질량지수 25 kg/㎡를 기준으로 한 비만형 당뇨병환자의 비율이 제2형 당뇨병 환자의 42.5% 였고, 체질량지수 23 kg/m2 이상의 과체중 및 비만의 비율이 70.2%로 보고되었다.

2012년도에 대한당뇨병학회에서 의료보험심사평가원 자료를 근거로 발표한 Diabetes Fact sheet 2012 자료에서는 당뇨병 환자의 비만도는 평균 체질량지수 25.2 kg/㎡ 이고 74.7%가 비만에 해당한다. 우리나라 2형 당뇨병도 서구화 되어 비만 환자가 늘어가고 있음을 알 수 있다.

인슐린분비능과 인슐린저항성

2형 당뇨병은 여러 가지 병태생리적으로 복잡하게 연관되어 있지만, 일반적으로 2형 당뇨병의 발생기전을 설명하는데 있어 인슐린 저항성 증가와 인슐린 분비 감소가 가장 핵심적인 역할을 하고 있는 것으로 설명된다. 한국인의 2형 당뇨병의 서구에 비해 인슐린 분비능이 상대적으로 낮아 한국인 2형 당뇨병의 특성을 설명하는 자료로 제시되고 있다.

한국인의 2형 당뇨병에서 인슐린 저항성과 인슐린 분비능의 장애가 함께 관여하지만 최근 몇몇 연구 보고에서 당뇨병 발병 시에 인슐린 분비능 저하가 중요하게 관여하고 있음을 보여주고 있다.

한국인이 당뇨병으로 이행될 때의 병태생리를 살펴본 연구에 의하면, 정상 혈당 수준에서 당뇨병으로 진행됨에 따라 인슐린 분비능이 감소하였고, 인슐린 저항성 지표도 악화되었다.

인슐린 저항성 지표는 정상 내당능 상태에서 당뇨병 초기까지는 유의하게 증가하다가 당뇨병이 진행되는 동안에는 추가적인 저항성 증가소견은 보이지 않은 반면에 인슐린 분비능 지표는 정상과 당뇨병 전단계 사이에 큰 변화가 없다가 당뇨병 발생, 그리고 당뇨병 진행 중에 유의한 감소를 보여주었다.

즉 당뇨병이 진행함에 따라 증가된 인슐린 저항성에 대해 상대적으로 인슐린 분비능이 감소된 것이 당뇨병의 발병과 진행에 중요한 역할을 하고 있는 것으로 해석된다.

대사증후군 여부에 따라 연구한 자료에서 대사증후군에서는 대사증후군이 없는 군에 비해 인슐린저항성 뿐만 아니라 인슐린 분비능도 높다. 대사증후군이 동반된 2형 당뇨병은 인슐린 저항성 악화와 인슐린 분비능 감소가 함께 관여하지만, 대사증후군이 없는 2형 당뇨병의 경우에는 인슐린 저항성보다는 인슐린 분비능 감소가 더 중요한 역할을 하고 있다.

췌장 베타세포의 양 자체를 조직학적으로 살펴 보면 비당뇨인과 당뇨병 환자의 췌장에서 당뇨병 환자에서 그 베타세포 양이 유의하게 감소되어 있고, 체질량지수와 유의한 양의 상관관계를 가지고 있다. 서구인에 비해 체질량지수가 작은 한국인에서 2형 당뇨병의 병태생리에 췌장 베타세포양의 감소가 중요한 역할을 하고 있다는 것을 알 수 있다.

하지만 우리나라 당뇨병 환자의 인슐린저항성도 인슐린 분비능 저하 못지 않게 관여하고 있음을주장하는 연구들도 있다.

복부비만이 동반되거나 체질량지수가 증가할수록 인슐린저항성이 심해지는 것이 관찰되었으며, 당뇨병 환자의 46%에서 인슐린 분비장애를 보였고, 71%에서 인슐린저항성을 보인 부분이 더 많았다고 하였다.

이러한 연구결과로는 한국인의 2형 당뇨병의 병인에 인슐린저항성과 인슐린 분비능 장애가 다양하게 관여하고 있음을 알 수 있다.

이상을 요약하면 한국인의 2형 당뇨병의 유병률은 증가추세에 있으며, 특히 젊은 남성에서 더 많이 증가하고 있다.

한국인의 2형 당뇨병의 발생에는 인슐린저항성과 인슐린분비능이 함께 관여하고 있지만, 대사증후군이 동반되지 않은 비비만형 당뇨병의 경우에는 인슐린 분비능의 감소가 더 중요한 역할을 하고 있을 것으로 평가된다. 또한 최근 수년 동안 우리나라 2형 당뇨병 환자의 체형변화는 비비만형에서 비만형 당뇨병이 늘고 있으며, 이것은 대사증후군이 동반된 당뇨병이 서구와 유사한 수준으로 증가함을 시사한다. ▣

 


임신성당뇨병 및 당뇨병의 임신전 및 임신중 관리

▲ 이관우 교수   

1. 임신성 당뇨병의 정의 및 유병률

임신성 당뇨병은 원래 당뇨병이 없던 사람이 임신 20주 이후에 당뇨병이 처음 발견되는 경우를 말한다.

최근 International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG) 과 American Diabetes Association (ADA)에서는 당뇨병 위험인자가 있는 임산부는 임신 20주 이전이라도 산전방문시 당뇨병에 대한 검사를 하게 되는데 이때 당뇨병의 진단기준에 맞으면 임신성 당뇨병이 아니라 현성 당뇨병으로 따로 분류하게 되었다.

당뇨병의 발병률이 전세계적으로 증가하고 있는 것처럼 임신성 당뇨병의 발병률도 증가추세에 있다. 여러가지 원인을 생각해 볼 수 있겠지만 특히 임산부 나이와 비만의 증가를 원인으로 들 수 있다. 또한 IADPSG의 진단기준을 적용하면 임신중 당뇨병으로 진단받는 환자수는 훨씬 증가하게 된다.

2. 임신성 당뇨병의 원인

임신 후반기에는 생리적인 인슐린 저항성과 고인슐린혈증이 나타난다. 이러한 저항성은 태반으로부터 당뇨병유발 호르몬들인 성장 호르몬, 코티코트로핀 분비호르몬, 태반젖샘자극호르몬과 프로게스테론의 분비때문이다. 또한 임산부의 지방축적, 운동부족, 영양섭취의 증가도 인슐린 저항성을 일으키는 원인이 된다.

임신시 이러한 인슐린 저항성을 극복할 만한 적절한 인슐린 분비가 충분치 않을 때 임신성 당뇨병이 생기게 된다. 

3. 임신성 당뇨병의 진단기준

비만, 임신성 당뇨병의 과거력, 소변검사에서 당검출, 당뇨병의 가족력(특히, 직계)과 같은 임신성 당뇨병의 위험도가 높은 임산부의 경우 임신 초기부터 당뇨병에 대한 검사가 필요하다.

위험도가 높지 않은 임산부라도 임신 24~28주에 임신성 당뇨병 검사를 해야 한다. 임신성 당뇨병의 위험도가 높은 임산부의 경우에는 초기 임신 때 결과가 정상이었다 하더라도 24~28주에 다시 한번 검사 시행을 권유하고 있다.

진단방법으로는 기존의 2단계(two-step) 접근법과 IADPSG에서 권유한 1단계 접근법(one-step), 두 가지가 이용되고 있다.

2단계 접근법은 50g의 포도당 섭취 후 1시간이 경과하였을 때 혈액 중의 포도당 농도를 측정하여 140mg/dl(고위험 임산부의 경우 130mg/dl) 이상인 경우 다시 100g 경구당부하검사를 시행하게 된다. 100g 경구당부하검사에서 공복, 1시간, 2시간, 3시간 혈당이 기준치보다 최소 2개 이상 비정상일 경우 진단하게 된다.

1단계 접근법은 75g 경구당부하검사를 시행하여 공복, 1시간, 2시간 혈당이 기준치보다 1개 이상만 비정상이더라도 진단하게 된다.

2011년 대한 당뇨병학회에서는 기존의 2단계 접근법과 함께 75g 경구당부하검사도 임신성 당뇨병의 진단방법으로 사용하도록 권고하고 있다. <표 1>


4. 임신성 당뇨병이 임산부와 태아에 미칠 수 있는 영향

임신중 많은 부작용이 당뇨병과 관련돼 있다. 특히 임산부의 공복혈당 75mg/dl 이하에서부터 혈당이 높아질수록 부작용이 증가해 부작용과 관련된 혈당의 역치가 없다고 할 수 있다.

임신성 당뇨병으로 인해 임신중독증, 양수과다, 거대아, 태아 장기비대, 분만외상, 제왕절개, 주산기사망률, 신생아 호흡곤란 증후군 및 대사성 합병증(신생아 저혈당, 저칼슘혈증, 황달)을 높일 수 있다.

또한 임신초기 태아의 기관형성시 모체의 고혈당은 유산 및 선천성 기형의 위험을 올린다. 장기적으로 당뇨병 임산부에서 태어난 아기는 소아비만, 운동기능장애, 주의력결핍 등이 나타날 수 있으며 이후에 당뇨병 발생 위험 또한 높다.

임신성 당뇨병이 있었던 임산부 역시 20년 내 40% 까지 당뇨병이 발병할 수 있는 것으로 알려져 있다. 

5. 임신성 당뇨병 및 당뇨병 임산부의 관리

임신전에 당뇨병이 있는 환자는 임신을 하기전에 담당의사와 협의하여, 혈당조절이 철저하게 된후 임신을 하도록 하는 것이 반드시 필요하다.

임신성 당뇨병 및 당뇨병 임산부의 관리는 크게 식사요법과 운동요법, 자가혈당 측정, 인슐린 치료를 들 수 있다. 식사요법은 임산부 개인마다 개별화되어야 한다. 비만정도에 따라 식사시 적절한 칼로리를 섭취하여 케톤뇨증 없이 혈당목표치에 이르고 임신중 체중의 증가를 조절해야한다.

전체 칼로리중 탄수화물은 40% 미만으로 하고 BMI >30 kg/m2 인 임산부는 30% 정도의 칼로리를 제한하도록 한다.

이와 함께 운동은 인슐린 저항성을 호전시켜 혈당조절에 도움을 주므로 의학적으로 신체활동에 금기인 경우를 제외하고는 적절한 운동 또한 필요하다.

임신중 혈당 조절 목표치는 공복혈당 95mg/dl 이하, 1시간 혈당 130~140mg/dl 이하, 2시간 혈당 120mg/dl 이하이다. 식사요법으로 혈당 조절 목표치에 도달하지 못하면 인슐린 치료가 필요한데 목표치 이상의 혈당 측정이 얼마나 되어야 인슐린 치료를 시작해야하는가에 대한 기준은 마련돼 있지 않다. <표 2>


식사요법으로 혈당 조절 목표치에 도달하지 못했을 때에는 인슐린을 시작해야 한다. 또한 임신 후반기 태아의 복부둘레가 75 퍼센타일 이상이어서 거대아의 간접 증후가 있을 때도 인슐린 치료는 거대아 분만의 위험을 줄 일 수 있다.

임신중 사용가능한 인슐린으로는 과거부터 인간인슐린(NPH, regular insulin)은 항원성이 낮아 안전하게 사용돼 왔다. 속효성 인슐린 유사체인 insulin lispro, insulin aspart도 항원성이 낮고 안전성이 입증되어 사용되고 있다.

최근 지속형 인슐린인 insulin detemir가 안전성 및 효과가 입증되어 FDA class C -> B로 변경되어 임신중 당뇨병 조절을 위해 사용되기 시작하였다.

임신성 당뇨병 및 당뇨병 임산부는 공복, 식후 1시간, 식후 2시간을 포함하여 최소 하루 4번의 혈당 측정을 권유하고 있다.

이런 혈당 측정은 인슐린 치료를 하는 임산부뿐 아니라 식사요법으로 혈당 조절을 하는 임산부에게도 필수적이다. 식사요법으로 혈당 조절이 잘 되는 경우에는 혈당 측정 횟수를 줄여볼 수 있다.

대부분의 임신성 당뇨병 환자들은 분만 후 정상 혈당으로 회복된다.

그러나 향후 임신시 임신성 당뇨병의 발병 위험이 높아지고 당뇨전단계, 당뇨병 발병의 위험 또한 높아지게 된다.

따라서 임신성 당뇨병이 있었던 경우에는 장기간의 추적관찰을 권고하고 있다.

출산 6~12주 후에 75g 경구당부하 검사를 시행하여 당뇨전단계 및 당뇨병을 진단하고 이때 정상이더라도 최소 3년 주기로 평가를 시행해야 한다. ▣
 
 


경구약제를 이용한 혈당관리

▲ 차봉수 교수    

당뇨병은 크게 제1형 및 제2형으로 분류하는데, 혈당의 이용과 관련하여 혈당을 떨어뜨리는 인슐린이 분비되는 췌장의 베타세포가 여러 가지 복합적인 원인에 의해 파괴되어 인슐린이 절대적으로 부족한 경우를 제1형 당뇨병이라고 한다.

이에 비해 인슐린에 대한 효과가 감소된 상태인 ‘인슐린 저항성’이 존재하면서 동시에 인슐린의 ‘분비장애’가 동반되어 고혈당이 초래되는 경우를 제2형 당뇨병이라 한다. 따라서 제1형 당뇨병은 혈당 조절을 위해 인슐린치료가 절대적으로 필요하기 때문에 생리적 인슐린 요구량을 외부에서 주입하여야만 혈당이 조절되겠다.

이에 비해 제2형 당뇨병은 상대적인 인슐린 분비장애를 개선시키는 인슐린 분비 촉진제와 함께 체내에서 분비된 인슐린의 효과를 증진시키는 인슐린 감작제를 같이 사용하여 치료하게 된다. 하지만 제2형 당뇨병이라 하더라도 고혈당 정도가 심한 경우나 당뇨병 이환기간이 긴 경우, 임신 또는 스트레스상황과 같이 인슐린을 사용해야 하는 경우가 자주 나타난다.

당뇨병은 대표적인 대사질환으로 유전 및 환경적 요인에 의해 발병하고 진행되기 때문에, 단순히 이런 경우에는 이 약제를 저런 경우에는 저 약제를 하는 식으로 단정지어 처방할 수 없는 것이 현실이다. 따라서 단순한 처방전에 대한 설명보다는 보다 근본적으로 약물 사용과 관련된 기본 개념을 정립하는 것이 더욱 중요하다고 하겠다.

또한 같은 환자에게도 의사에 따라 환자의 사정에 따라 약제의 선택이 달라질 수밖에 없는 상황을 고려하여 각 약제의 작용 기전 및 장단점 등만을 서술적으로 기술할 수밖에 없음을 이해해 주시기 바란다. 
 
1. 인슐린 분비 촉진제 

A) 설폰요소제 약물

현재 고혈당 치료제로 가장 많이 사용되고 있는 약제군으로 베타세포에 직접 작용하여 인슐린분비를 촉진하는 작용을 한다. 인슐린분비가 증가되면 혈중 인슐린농도가 증가하여 간에서 포도당생성을 억제하고 말초조직(특히 근육)에서 포도당 이용을 증가시키며 지방조직에서의 지방산유리를 억제하여 고혈당이 개선되고 이차적으로 인슐린의 저항성도 일부 개선될 수 있다. 부작용으로는 인슐린 분비과다에 의한 저혈당 이외에 큰 부작용은 없다고 할 수 있다.

설폰요소제의 추가적인 효과(extra-pancreatic effect)로 긍정적인 부분(인슐린 저항성 개선의 가능성 등)은 약제 선택에 변수가 될 수는 없다고 본다. 다만, 부정적인 면(심장 근육 허혈시 문제 등)은 최근 사용되고 있는 약제(주로 glimepiride, gliclazide 등)에서 문제되지는 않는 것 같다. 설폰요소제는 그 기전상 췌장의 베타세포의 기능에 의존하기 때문에 당뇨병 이환 기간이 매우 긴 경우나 인슐린 분비능이 상대적으로 취약한 경우 설폰요소제의 효과가 감소될 수밖에 없다.

처음에는 효과가 있었으나 시간이 지나면서 효과가 떨어지는 것을 2차실패(secondary failure)라고 이야기했지만, 사실은 설폰요소제를 오래 사용하여 효과가 감소되었다기 보다는 베타세포의 기능이 현저히 떨어져 설폰요소제가 작용할 (건강한) 베타세포가 부족하다는 의미로 이해하는 것이 좋겠다. 

B) 메글리티나이드 계 약물

메그리티나이드계 약제는 비설폰 요소제이면서 인슐린분비를 촉진시키는 약제로 최종 효과는 설폰요소제와 같다.

다만 작용 기간이 매우 짧아(1시간~2시간 정도 지속) 설폰요소제에 비해 작용 시간은 짧지만 인슐린 분비를 촉진하고자 할 때 사용할 수 있다. 즉, 중요한 차이는 작용 속도에 있다.

레파글리나이드 (repaglinide, Novonorm짋), 나테글리나이드(Nateglinide, Fastik짋), 글루패스트(meglitinide, Glufast짋) 등이 국내에서 사용 중이다. 

C)DPP-4 억제제

음식물을 섭취할 경우 소장의 끝부분에서 인슐린 분비를 촉진하는 GLP-1(glucagon like peptide-1)이라는 물질이 분비되는데 그 물질은 분비 후 바로 비활성화된다. 그 때 작용하는 DPP-4(dipeptidyl peptidase IV) 효소를 억제함으로 분비된 GLP-1의 작용을 증진시키는 약제이다.

즉, 이 약제는 자신의 소장에서 분비된 GLP-1에 의해 인슐린 분비를 증폭시키는 작용을 한다. 하지만 그 인슐린 분비 촉진의 시작은 고혈당으로 인한 것으로 고혈당이 없는 경우 그 작용이 감소하게 된다.

따라서 설폰요소제와 달리 혈당이 낮아지면(상대적인 정상화) 추가적인 작용이 없기 때문에 저혈당 발생이 거의 생기지 않는 장점을 가지고 있다.

최근 sitagliptin, vildagliptin, linagliptine, saxagliptine, Zemigliptine 등이 사용 가능하나 앞으로도 몇 개의 약제가 더 소개될 예정이다. 이 계열의 약제는 혈당강하능은 그리 크지 않으나 비교적 안전하고 부작용이 없는 편이어서 최근 많이 처방되고 있으나 장기적인 효과에 대해서는 좀 더 전향적인 분석이 필요할 것으로 사료된다. 

2. 인슐린 감작제 

A) 메트포민

메트포민은 인슐린분비를 자극하는 작용과는 무관하게 혈당을 떨어뜨린다. 이러한 혈당 강하 효과는 인슐린분비가 어느 정도 유지되고 있는 경우에 나타나기 때문에 상대적으로 비만한 2형 당뇨병환자에서 효과적으로 사용할 수 있다.

메트포민의 작용기전은 아직 정확히 밝혀져 있지 않지만 가장 주된 작용은 간에서의 포도당신생(gluconeogenesis)을 감소시키고 말초에서 인슐린 감수성을 증가시킴(insulin sensitizing effect)으로 혈당을 떨어뜨린다고 알려져 있다. 부수적으로 식욕을 저하시켜 체중을 감소시키는 효과도 갖고 있으며, 치료 용량에서는 저혈당을 유발하지 않는다.

일부 연구에서 메트포민으로 치료한 동물에서 인슐린분비능이 개선되었다고 보고하고 있으나 이는 메트포민이 췌장 베타세포에 직접 작용했다기 보다는 혈당 강하효과에 의한 이차적인 결과라고 생각된다. 주용량은 1일 1,000~2,000mg 정도가 적절하지만 경우에 따라 250~500mg또는 2,500mg까지도 사용할 수 있다.

인슐린이 절대적으로 결핍된 제1형 당뇨병에는 적응이 되지 않으며, 유산증 발생의 가능성이 높은 환자, 즉 대사성 산혈증, 만성 폐질환, 심부전증, 급성 심근경색증, 심한 감염증, 간 및 신기능장애가 있거나, 65세이상의 고령, 알코올 중독자 혹은 장기적인 음주자, 임신 수유부 등에서는 사용을 해서는 안되며, 이미 사용중에 이런 상황이 발생하면 곧 중단해야 한다. 

B) 알파-글리코시다제 억제제

소장점막의 brush border에서 sucrose, maltose 및 oligosaccharide를 D-glucose 및 D-fructose로 전환시키는 알파글루코시다제, maltase, isomaltase, sucrase, α-amylase를 억제하여 복합탄수화물의 흡수를 지연시켜 식후 고혈당을 감소시키는 약제로 매 식전 투여하며, 국내에서는 acarbose와 voglibose가 사용되고 있다. 처음 사용시 복부 불쾌감이나 방구, 트림 등의 증상이 나타날 수 있으나 대개의 경우 시간이 지나면서 해결되는 경우가 대부분이다.

C) Thiazolidinedione 계

본 약제는 nuclear PPARγ(peroxisome proliferator-activated receptor-gamma)에 결합하여 활성화시킴으로 인슐린의 효과를 증강시켜 근육과 지방조직에서 포도당 흡수 및 소모를 증가시키고, 간에서의 포도당 신생을 감소시킨다. 현재 pioglitazone만이 처방이 가능하다. 이 약제는 인슐린 분비능이 어느 정도 보존된 상태이면서 인슐린 저항성이 우세한 제2형 당뇨병이면서, 당뇨병 초기 단계에서 사용할 경우 장기적으로 가장 안정적으로 혈당을 유지시킬 수 있는 약제로 평가되고 있다. 하지만 체중 증가나 부종 등의 문제가 약물 복용 순응도를 떨어뜨리기도 한다. 

3. 복합 처방

제2형 당뇨병의 병인은 매우 다양하여 인슐린 분비장애와 인슐린 저항성의 감소를 위한 복합적 전략을 가지고 혈당강하제를 선택하여야 한다. 인슐린 분비장애가 중요한 경우에는 분비 촉진제나 인슐린을 우선적으로 사용하고 인슐린 저항성의 문제가 중요한 경우에는 인슐린 감작제의 의미를 더 중요하게 생각해야 될 것이다. 하지만 모든 2형 당뇨병환자가 다소의 차이는 있지만 인슐린 분비의 문제와 저항성의 요소를 가지고 있기 때문에 두 종류의 약제를 잘 복합하여 처방함으로써 약제의 부작용을 줄이면서 최선의 효과를 얻을 수 있다고 생각한다. 특히 설폰요소제와 글라나이드약제 만 제외한다면 각 계열의 약제는 그 고유의 기전에 의해 당화혈색소를 대략 0.5~1.5% 정도 감소 효과를 가지고 있다. 약제 비용을 고려해 무조건 많은 약제를 사용할 수는 없지만 질병 자체의 복잡한 병인을 고려하여 가능한 다양한 기전의 약제를 복합 처방하여 당뇨병 초기부터 철저히 혈당을 관리하는 것이 장기간 혈당 관리의 시작이 되리라 생각한다. ▣


주사제를 이용한 혈당관리

▲ 안유배 교수    

제2형 당뇨병의 병인은 인슐린저항성과 점진적인 베타세포 기능의 감소를 특징으로 한다. 따라서 초기에는 경구용 혈당강하제로 혈당조절이 가능하지만 당뇨병의 자연경과에 따라 인슐린 분비가 감소하게 되고 대부분의 환자는 목표 혈당에 도달하지 못하게 됨으로써 종국에는 인슐린 치료가 필요하게 된다. 최근에는 조기에 인슐린 치료를 시작함으로써 철저한 혈당 조절과 함께 합병증의 발생을 예방하고 베타 세포의 기능을 보존할 수 있는 것으로 알려져 있다.

본 고에서는 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 주사제를 이용한 혈당관리에 대하여 간략하게 알아보고자 한다.

인슐린의 종류

인슐린은 작용시간에 따라 초속효성, 속효성, 중간형, 지속형 및 혼합형으로 나눌 수 있다. 과거에는 인슐린을 중성 용해액으로 만든 속효성 인슐린과 아연이나 프로타민을 추가하여 결정 혼탁액으로 만들어 작용시간을 길게 한 중간형 인슐린이 주로 사용되었다. 이러한 인슐린은 생리적인 인슐린 분비와 차이가 있고 개인마다 체내 농도와 작용시간의 차이가 심하여 최근에는 사람 인슐린의 아미노산 구조를 변화시킴으로써 약리학적 특성을 개선한 인슐린 유도체(iinsulin analogue)가 개발되었으며 작용시간이 다른 인슐린을 혼합한 제제도 임상에서 널리 이용되고 있다.

중간형 인슐린인 NPH와 지속형인 glargine(Lantus), determir(Levemir) 등은 기저 인슐린의 역할을 담당하며 속효성 인슐린에 해당하는 regular 인슐린이나 초속효성 인슐린(lispro, aspart, glurisine)은 식후 인슐린의 작용을 나타낸다.

■ 제2형 당뇨병의 병태 생리에 따른 인슐린 선택

1) 공복시 고혈당

공복시 고혈당은 체내에서 기저 인슐린 분비 감소로 식후 고혈당이 지속됨으로써 인슐린저항성을 유발하여 간에서 포도당생성(gluconeogenesis)이 증가하여 나타나는 현상이다. 이로 인하여 취침 전 혈당보다 공복 혈당이 높게 나타난다. 취침시 NPH 인슐린을 투여하면 공복시 고혈당을 낮출 수는 있으나 피크(peak)가 있기 때문에 야간 저혈당이 나타날 수 있어 최근에는 지속형 인슐린에 속하는 글라진이나 레버미어가 주로 사용된다.

2) 식사 후 고혈당

식후 고혈당은 베타세포에서 인슐린 분비 및 말초조직에서 포도당 이용이 감소하여 나타난다. 과거에는 속효성 인슐린(regular insulin)을 주로 사용하였으나 작용시작 시간 때문에 식사 30분 전에 주사한다. 식사 직전에 맞게 되면 식사 후 고혈당이 나타나고 작용시간이 길어 시간이 지남에 따라 저혈당이 나타날 수 있다. 최근에는 작용시간이 짧고 저혈당 발생이 적은 인슐린 유사체(insulin analogue)로 초속효성 인슐린이 주로 사용된다. 

■ 인슐린 투여방법

제2형 당뇨병 환자는 개인마다 베타세포 기능과 인슐린저항성에 다르기 때문에 같은 용량의 인슐린을 투여하더라도 혈당이 감소하는 정도도 개인마다 차이가 있다. 여러 진료지침이 있음에도 불구하고 인슐린 치료를 받는 당뇨병 환자들의 다수가 혈당 수치의 변화 폭이 크고 목표 혈당치에 도달하지 못하는 경우가 많다. 따라서 환자의 혈당 수치, 인슐린이 가져올 수 있는 부작용, 생활습관, 자가혈당 측정, 비용 등을 고려하여 환자에게 맞는 인슐린 종류와 투여 방법을 결정해야 한다. 동시에 당화혈색소 수치와 환자의 혈당패턴을 반드시 고려하여야 한다.

인슐린 치료의 목적은 저혈당, 체중증가와 같은 인슐린 부작용을 최소화 하면서 목표 당화혈색소를 유지하는 것으로 혈당 조절의 목표는 개별화되어야 한다. 예를 들어 고령이고 합병증이 없는 제2형 당뇨병 환자에서 강화 인슐린 치료(intensive insulin therapy)는 의미가 없다. 취침 전 기저 인슐린을 투여하고 매식 전 마다 초속효성 인슐린을 투여하는 basal-bolus regimen은 포도당 독성(공복혈당 > 250 mg/dl)이 있거나 하루 2회의 혼합인슐린 주사로 혈당이 목표치에 도달하지 못하는 경우에 고려할 수 있으며 인슐린 결핍이 심한 환자에서는 반드시 필요하며 혈당이 정상으로 회복되면 중단할 수 있다.

basal-bolus regimen은 .생리적인 방법으로 전체적으로 혈당 조절을 개선할 수 있지만 환자의 거부감과 탄수화물계수(carbohydrate counting)나 인슐린 민감지수(insulin sensitivity factor)에 대한 이해와 교육이 선행되어야 하므로 처음부터 외래에서 환자에게 적용하기에는 무리가 있다. 따라서 현실적으로는 하루 한 차례 기저인슐린 투여와 경구용 혈당강하제를 병용하거나 하루 1~2회의 혼합 인슐린 주사가 추천된다.

1) 기저 인슐린(Basal insulin)

경구용 약제로 목표혈당에 도달하지 않는 경우 우선적으로 기저인슐린을 고려한다. NPH 인슐린이나 상대적으로 작용시간이 긴 글라진이나 레버미어를 사용 할 수 있는데 글라진이나 레버미어는 아침식전이나 취침시 투여하며 저혈당이나 체중증가가 적은 반면 NPH 인슐린의 경우는 주로 취침 시 투여하고 비용면에서 유리하다. 

2) 혼합형 인슐린(premixed insulin)

혼합형 인슐린은 중간형과 속효성 및 중간형과 초속효성을 각각 75:25, 70:30, 50:50으로 다양한 비율로 혼합한 제형으로 기저인슐린과 식전 인슐린을 동시에 투여하는 효과가 있다. 여러 연구결과 일일 2회 혼합 인슐린 주사법은 기저 인슐린을 한차례 투여하는 방법보다 식후 고혈당의 상승이 덜하고 당화혈색소가 낮으며 저혈당 빈도에도 차이가 없다. 하루 기저인슐린와 경구용 약제의 병합투여로 식후 고혈당이 조절되지 않는 경우에는 혼합 인슐린 주사가 도움이 되는데 초기에는 저녁식사 전에 1회 투여하고 필요하면 추가로 아침식사 직전에 투여한다. 다만 인슐린 치료를 처음 시작하는 경우에 용량을 결정하기 어려운 것이 단점이다.

3) 식전인슐린(Bolus insulin)

식사 후 고혈당을 조절하기 위해 속효성 인슐린(regular insulin)과 초속효성 인슐린(리스프로, 아스파트, 글루리진)을 사용 할 수 있다. 초속효성 인슐린의 장점은 식사 직전에 투여하여 순응도가 높고 작용시간이 짧아 식사 후 혈당이 높아 인슐린을 증량해도 저혈당의 위험성이 적어 식사량이나 식사 시간이 불규칙한 환자에서 도움이 된다.

인슐린 용량결정

인슐린 치료를 시작할 때 주지할 점은 적은 용량으로 시작하여 점진적으로 증량한다는 것이다. Treat-to-Treat 연구는 경구용 약제로 목표 혈당치에 도달하지 못하는 환자에서 취침 시 글라진(Lantus)과 NPH를 각각 10단위부터 투여한 결과 연구 종료 시에 글라진(Lantus)은 0.48 Unit/kg, NPH는 0.42 unit/kg로 하루 인슐린 요구량은 약 40단위 가량 필요하였다. 다른 연구에서는 경구용 혈당강하제를 복용하는 환자에서 혼합인슐린을 추가로 초기용량 6 단위로 투여한 결과 7개월 후 연구 종료 시 평균 인슐린의 용량은 75 단위(0.85 unit/kg/day)로 심한 저혈당은 관찰되지 않았다.

이러한 상이한 연구결과는 당화혈색소, 당뇨병 이환기간 및 인슐린 저항성의 차이에 기인한다. 결론적으로 하루 1~2회 인슐린을 투여하는 경우 초기 용량으로 10단위는 안전한 것으로 볼 수 있다.

1) 기저 인슐린(Basal insulin)

인슐린 치료를 시작할 때 주지할 점은 적은 용량으로 시작하여 점진적으로 증량한다는 것이다. 제2형 당뇨병 환자에서 기저인슐린의 초기 용량은 10U 또는 0.2U/kg 로 시작하지만 대부분의 환자가 인슐린 저항성을 가진다는 점을 감안하면 목표혈당치에 도달하기 위해서는 많은 양의 인슐린이 필요할 수 있다.

공복혈당 70~130mg/dL을 목표로 하고 3일 간격으로 2U씩 증량하며 저혈당이 있거나 공복혈당이 70mg/dL 이하인 경우는 취침 전 인슐린 용량을 4U 이상 감량한다. 레버미어의 경우 목표혈당을 80~110mg/dL로 하고 3일 동안 환자가 자가 측정한 공복혈당의 평균 수치로 용량을 조절한다. 아침 공복혈당의 평균이 80mg/dL 이하인 경우는 3U 감량, 110mg/dL 이상인 경우 3U 증량한다.

2) 혼합형 인슐린(premixed insulin)

혼합형 인슐린의 시작 용량은 하루 1회로 시작하는 경우는 저녁식사 전에 10U로 시작하고 하루 2회로 시작하는 경우에는 아침 저녁 식전에 각각 10U 씩 투여 한다. 오전 혼합 인슐린 용량은 저녁식전 혈당치를 기준으로 하고 오후 혼합 인슐린이나 기저 인슐린의 경우는 다음날 공복 혈당치를 근거로 용량을 변경한다. 이전 3~7일 간의 공복혈당 및 저녁식전 혈당의 평균치는 80~110mg/dL을 기준으로 변경한다. 

3) 식전인슐린(Bolus insulin)

시작 용량은 4U 또는 기저 인슐린 용량의 7~10%에 해당하는 양을 매 식전에 투여한다. 처음은 하루 중 식사량이 가장 많은 때에 적용 해볼 수 있고 식후 혈당이 180mg/dL 이하가 될 때까지 로 하고 2~3일 간격으로 1~2U씩 증량한다.

결론

인슐린은 고혈당의 증상을 완화하고 합병증의 발생을 예방하는 측면에서 효과적인 치료 방법이다. 그러나 저혈당 및 체중 증가 문제와 초기 인슐린 용량에 대하여 정립된 바가 없으며 혈당의 변화에 따라 인슐린 용량을 증감해야 한다는 사실은 제2형 환자에서 인슐린 치료를 시작하는데 있어 걸림돌로 남아 있다.

최근 당뇨병 유병률이 증가하고 많은 환자들이 당뇨병의 자연경과에 따라 인슐린 치료가 필요하게 되리라는 사실을 감안하면 저혈당이나 체중증가가 적고 작용시간이 보다 생리적인 다양한 형태의 인슐린 동종체를 적절하게 사용함으로써 향후 제2형 당뇨병 환자에서도 인슐린 치료가 보편적인 치료로 자리매김 할 것으로 기대한다. ▣
 


당뇨병의 선별검사 및 예방

▲ 차봉연 교수    

전세계적으로 당뇨병이 폭발적으로 증가하고 있는 가운데 우리나라에서도 2030년에는 당뇨병 대란이 올 것이라는 보도가 있었다. 이는 지난 수십 여년 동안의 당뇨병 증가추세를 반영한 결과인데 실제로 30세 이상 당뇨병의 유병률이 지난 71년 1.5%에서 최근 약 9.9%까지로 지난 40년간 무려 7배 가까이 증가하였다.

문제는 이와 함께 소위 당뇨 전단계 (공복혈당장애, 내당능장애)도 증가한다는 사실인데 2007~2009년도에 진행된 국민건강영양조사(국건영) 자료에 의하면 당뇨병의 전체 유병률이 9.9%로 분석된 데 비해 공복혈당장애는 20.4%로 2배 가량 되었다. 통상적으로 공복혈당장애보다 당부하검사에 의한 내당능장애의 유병률이 더 높다는 것을 감안한다면 당뇨 전단계의 유병률은 이보다 훨씬 높을 것으로 예상된다.

본 대학에서 지역사회인구를 대상으로 한 4년간의 당뇨병 관련 코호트연구를 분석한 결과 정상내당능을 보인 8%에서 4년 후 당뇨병으로 이환된 데 비해 공복혈당장애가 있는 경우엔 37%에서 당뇨병이 발생하였다. 이를 국건영 자료에 대입한다면 국민 5명 중 한 명 꼴로 생각되는 당뇨전단계 환자가 지속적으로 당뇨병으로 이환될 가능성을 생각한다면 향후 당뇨병 유병률이 예측보다 더 증가할 가능성도 배제할 수 없다. 당뇨병이 일단 이환되면 비가역적이라는 사실을 감안한다면 이와 같은 당뇨병 대란을 막기 위한 최선의 방법은 당뇨 전단계에서 당뇨병으로의 진행을 예방하는 것이다.

그렇다면 먼저 당뇨 전단계의 정의는 무엇이고 어떻게 진단해야 할까? 미국당뇨병학회 및 대한당뇨병학회에서 정의하고 있는 당뇨전단계는 다음과 같다.

① 공복혈당 100~125mg/dl

② 75g 당부하 2시간 혈당 140~ 199mg/dl

③ 당화혈색소 5.7~6.4%

다만 일부 연구결과에 의하면 서구인에 비해 동양인에서 당뇨 전단계의 구성 중에서 공복혈당장애보다는 내당능장애가 차지하는 비율이 많다는 보고가 있고 국내 여러 연구결과를 바탕으로 대한당뇨병학회에서는 공복혈당 100~109mg/dl 혹은 당화혈색소 5.7~6.0%인 경우에는 매년 공복혈당 및 당화혈색소를 측정하되, 공복혈당 110~125 mg/dl 혹은 당화혈색소 6.1~6.4%인 경우에는 내당능장애 동반 여부 혹은 당뇨병 여부에 대한 확인을 위해 경구당부하검사를 시행하도록 권고하고 있다.

한편 당뇨 전단계는 당뇨병의 고위험군일 뿐만 아니라 심혈관질환의 독립적인 위험인자로도 알려져 있는데 위와 같이 당뇨 전단계를 정의하고 있으나 당뇨병의 위험정도는 특별한 임계치(cut-off value)가 없는 것으로 알려져 있다.

즉, 앞서 언급한 본 대학에서 진행하고 있는 코호트연구결과에 따르면 공복혈당 80mg/dl 미만을 정상으로 하였을 때 공복혈당 수치가 95~99mg/dl 인 경우 비록 정상범위 내에 해당되더라도 4년 후의 당뇨병 발생위험도는 80mg/dl 미만인 군에 비해 약 7배가 높았다. 따라서 공복혈당이 정상이라 하더라도 상대적으로 100mg/dl에 가까운 경우라면 좀더 주의를 기울이는 것이 좋겠다.

또한 복부비만을 포함한 비만정도 및 이상지질혈증(고콜레스테롤혈증 및 고중성지방혈증) 동반여부가 당뇨병의 위험요인으로 분석되었다. 그리고 대사증후군을 가진 경우 그렇지 않은 경우에 비해 당뇨병의 발생위험도가 3배 가량 높게 나타나 대사증후군의 각 요인을 관리하는 것이 당뇨병 예방에 중요함을 시사해주었다.

한편 최근 김대중 교수 등이 Diabetes Care에 게재한 2001년~2005년에 시행된 국민건강영양조사자료를 바탕으로 한 연구결과에 의하면 연령, 당뇨병의 가족력, 고혈압 유무, 허리둘레, 흡연 유무 및 알코올 섭취량을 바탕으로 작성한 간단한 설문조사에 의해 당뇨병의 고위험군을 쉽게 진단할 수 있었다.

당뇨병 예방과 관련된 연구는 식생활습관개선을 통한 예방 이외에도 메트포민, 알파글루코시다제억제제 및 로시글리타존 등 약제를 이용한 연구 등이 있다.

식생활습관개선과 관련된 연구로는 Diabetes Prevention Program(DPP), Finish Diabetes Prevention Study(DPS), Da Quing study 및 Indian DPP가 대표적이다. DPP는 체질량지수 24 이상의 미국인을 대상으로 약 3년간 식생활습관 개선군과메트포민군을대조군과 비교한 연구로서 메트포민 평균 1700mg을 복용한 군에서 당뇨병을 31% 감소시킨데 비해 식생활습관 개선에 의해서는 58%를 감소시킴으로써 당뇨병예방에 있어서 약제보다는 식생활습관 개선이 중요하다는 교훈을 준 연구이다.

이와 유사한 디자인으로 인도인을 대상으로 한 연구가 Indian DPP인데 평균 2.5년을 추적한 결과 식생활습관개선에 의해 29%가 예방되었고 평균 500mg의 메트포민치료군에서는 26%의 당뇨병예방효과가 있었다.

한편 핀란드인을 대상으로 한 Finnish DPS와 중국인을 대상으로 한 Da Quing study에서는 식생활습관 개선이 각각 58%와 38%의 당뇨병예방효과를 보여주었다.

이 밖에도 알파글루코시다제 억제제인 acarbose를 투여한 STOP-NIDDM 연구에서는 25%의 예방효과를, voglibose를 투여한 VICTORY 연구에서는 40%의 당뇨병 예방효과가 나타나 메트포민 이외에도 알파글루코시다제 억제제가 당뇨병예방에 효과가 있을 수 있음을 시사해주었다.

또한 rosiglitazone과 ramipril을 투여하였던 DREAM study에서는 rosiglitazone이 60%의 당뇨병 예방효과를 보여주었고 orlistat를 투여한 XENDOS study에서도 37%의 당뇨병 예방효과가 나타났다. 한편 가장 최근 발표되었던 nateglinide를 이용한 NAVIGATOR study는 유의한 당뇨병 예방효과를 보여주지 못하였다.

이와 같은 임상연구결과를 바탕으로 미국당뇨병학회에서는 당뇨병전단계 환자의 경우 DPP에서 실천하였던 생활습관개선 노력과 같은 체중의 7% 감량 및 주당 최소한 150분 이상의 중등도 이상의 신체활동을 하도록 권고하고 있다.

한편 당뇨병 발생위험이 매우 높은 초고위험군으로 간주할 수 있는 60세 미만이면서 체질량지수가 35 이상이거나 임신성 당뇨병의 과거력이 있는 경우에 식생활습관개선에도 불구하고 지속적으로 고혈당이 악화되는 경우에는 메트포민 투여를 고려하도록 권고하고 있다.

그렇다면 서구인에 비해 상대적으로 비만정도가 덜한 한국인에서 체중감소를 포함한 식생활습관 개선이 당뇨병예방에 효과가 있을까?

이에 대한 해답은 안타깝게도 한국인 당뇨병 전단계를 대상으로 한 예방연구가 전무한 실정에서 어쩔 수 없이 중국 혹은 일본의 연구결과를 참조할 수 밖에 없겠다.

체질량지수 24인 일본인 남성 458명을 대상으로 식생활습관개선 효과를 관찰한 Toranomon study는 대조군은체질량지수의 변화가 없었으며 치료군에서는체질량지수 22까지 감량하는 것을 목표로 하였는데 식생활습관 개선을 통해 평균 2.1kg의 체중감소를 얻은 치료군에서 67%의 당뇨병예방효과를 보여주었다.

흥미로운 점은 대조군 내에서 체중이 증가한 군과 감소 혹은 변화가 없던 군을 나누어 관찰해보면 체중이 조금이라도 감소한 군에서 당뇨병 발생이 현저히 적었다는 것이다.

즉 2kg 이내의 매우 적은 체중감량도 최소한 늘거나 변화가 없는 군에 비하면 당뇨병의 예방효과가 있다는 것이다.

한편 앞서 소개했던 주요 당뇨병 예방연구를 종합적으로 분석한 결과에 따르면 체질량지수가 20이 될 때까지는 지속적인 당뇨병 예방효과가 나타날 것으로 예측되어 비록 정상체중이라도 소폭의 체중감량을 포함한 식생활습관개선이 효과적일 수 있다는 추측이 가능하다.

한편 한국인에서도 과연 메트포민이 당뇨병 예방효과가 있을 것인지 만약 그렇다면 얼마의 용량이 적절한지에 대해서는 역시 임상적인 증거가 없기 때문에 섣부른 추측은 어렵겠지만 우리나라와 같이 밥이 주식인 일본인에서 알파글루코시다제 억제제가 최대 40%의 예방효과가 나타난 점을 감안한다면 두 가지 약제 중 어느 것이 효과적일지에 대한 연구결과가 궁금해진다.

결론적으로 당뇨병전단계에서 공복혈당을 기준으로 당부하검사 추가 시행여부를 고려하되 체중감량을 포함한 식생활습관개선을 주된 예방법으로 하되 함께 동반된 대사증후군 요인을 같이 교정하는 것이 중요하겠다. ▣

  

자가혈당 측정

▲ 유성훈 교수    

대표적인 만성질환인 당뇨병은 대사장애로 인한 신장, 망막, 신경의 미세혈관 합병증과 협심증, 뇌혈관 질환, 말초혈관 질환 등의 대혈관 합병증을 초래하여 사망률 및 이환율을 증가시켜 환자의 삶의 질을 현격히 저하시키는 질환이다.

당뇨병의 유병률은 사회가 발전하고 생활수준이 향상되면서 1990년에는 3%, 1997년 국내 일개 지역을 대상으로 한 연구의 7.1% 이었으나, 2007년부터 2010년까지 시행된 국민건강영양조사 결과를 보면 우리나라에서 30세 이상 성인 인구의 당뇨병 유병률은 10.1%로 보고 한 바 있다.

당뇨병의 치료는 혈당을 비롯한 대사이상의 정상화와 합병증을 예방하는데 있으며 이를 위해서 적절한 약제의 사용과 철저한 식이 및 운동 요법이 반드시 병행해야 하며, 당뇨병의 자가 관리 교육(Diabetes self management education, DSME)이 당뇨환자에게 시행되어야 한다.

다른 만성병과 마찬가지로 당뇨병은 환자에게 요구되는 부분이 상당히 있는데, 이는 당뇨병의 자가 관리 교육을 통해 일정부분 수행되고 있다.

당뇨병의 자가 관리를 위하여 여러 당뇨병 단체에서 지침을 정한바 있는데, 미국당뇨병 교육자 협회(American Association of Diabetes Educators, AADE)에서는 건강한 식사하기, 신체적 활동 강화, 자가혈당측정, 지속적인 투약, 위험이 되는 행동 삼가 하기, 문제해결능력 배양 등을 당뇨병 환자에게 필요한 수칙으로 제시하였다. 이중 핵심적인 수칙이 자가혈당측정이다.

미국당뇨병협회(American Diabetes Associations, ADA)에서 내놓은 당뇨병 치료 수칙에서는 자가혈당측정은 인슐린 다회요법과 인슐린 펌프 환자에서 식사와 간식 전에, 때때로 식후 및 자기전과 운동하기 전에 권고하고 있으며 저혈당이 의심되거나 운전하기 전에 권고하고 있다 (권고수준 B).

물론 인슐린을 맞지 않는 환자이거나 1~2회 주사하는 환자에서도 자가혈당측정은 혈당 관리에 유용함으로 권고 되고 있다 (권고수준 E). 인슐린으로 철저한 혈당조절을 수행한 많은 임상연구에서 자가혈당측정이 여러 위험요소를 중재하는 가운데 가장 효과적인 치료법의 하나라고 역설하고 있다.

자가혈당측정은 혈당이 적절한 수치에 도달하였는지에 따라서 환자의 반응을 볼 수 있으며 저혈당을 예방하고 영양요법 및 운동요법을 강화하는 데 효과적이다.

검사를 시행하는 횟수 및 시간을 기록하게 하는 것이 중요한데 특히 인슐린을 맞는 환자는 무증상의 저혈당, 고혈당을 예방하기 위해 강조되고 있다.

제1형 당뇨병환자 27,000명을 대상으로 한 연구에서 다른 요소를 보정하더라도 하루에 한번의 자가혈당측정을 더 할 때마다 당화혈색소가 0.2% 이상 감소한다는 연구결과를 내놓았고 동반되어 당뇨병의 급성합병증도 감소하는 것으로 나타났다<그림 1>.

반면에 제2형 당뇨병 환자에서 자가혈당측정의 근거는 논란의 여지가 있는데 몇 개의 연구에서 자가혈당 측정의 임상적 유용성과 인슐린을 맞지 않는 당뇨병 환자에서의 비용효과가 부족하다는 보고를 한바 있다.

하지만 이는 당뇨병환자의 혈당조절이 매우 복잡한 현상으로 많은 요인에 영향을 받고 있음을 의미한다.

자가혈당측정이 혈당 관리에 도움이 된다는 다수의 보고가 있으며, 자가혈당 측정만으로 혈당 관리의 지표인 당화혈색소를 6개월 동안 0.25~0.3% 가량 감소시킬 수 있다고 한다. 이는 자신의 혈당상태를 인식하게 되어 자신이 수행한 식사요법, 운동요법, 약물요법이 혈당조절에 미치는 영향을 더욱 상세히 이해하게 되어 혈당조절을 위한 바람직한 자기관리를 할 수 있도록 도움을 준다.

임상적으로 진료실에서도 자가혈당측정을 잘하는 환자일수록 철저한 혈당관리가 이루어지고 저혈당의 빈도가 분명히 낮음을 체험할 수 있다.

중요한 것은 환자 개인이 이러한 혈당수치를 이용하여 자신의 식사량, 운동량을 조절하고, 물론 의료진과 상의를 해야겠지만 저혈당 및 고혈당을 예방하기 위해 인슐린 용량을 직접 조절할 수 있도록 하는 능력이 배양될 수 있도록 교육이 필요하다는 것이다.

자가혈당측정은 당뇨병 환자를 적극적으로 관리하는 방법의 일환으로 당뇨병 치료의 중요한 수단으로 사용되어 왔다.

일부 연구에서 자가혈당측정의 횟수와 수행만으로는 혈당조절에 큰 영향을 미치지 못한다는 보고를 한바 있으나, 자가혈당 측정기를 이용하여 적극적이고 철저한 혈당검사를 하게 되면 장기적으로 혈당조절에 도움이 될 수 있으며 이는 정상인과 비슷한 건강한 생활을 유지할 수 있게 해주어 결국 당뇨병 환자의 삶의 질 향상에 도움이 될 수 있을 것이다. ▣

 

당뇨병성 망막증의 진단과 관리

▲ 손호상 교수    

당뇨병성 망막병증은 신증, 신경병증과 함께 미세혈관에 발생하는 당뇨병의 대표적인 만성합병증 가운데 하나이며 당뇨병의 유병기간과 밀접한 관계가 있다. 당뇨병성 망막병증은 20~74세 성인에서 실명의 가장 흔한 원인이다. 당뇨병성 망막증 이외에도 녹내장, 백내장 등 다른 안과적인 질환들도 당뇨병 환자에서 조기에 그리고 더 자주 발생한다.

당뇨병성 망막병증은 상당히 진행된 경우에도 증상이 없는 경우가 많아서 환자들이 적절한 치료시기를 놓치는 경우가 많다. 당뇨병성 망막병증 관리는 철저한 혈당조절과 정기적인 안과검진을 통해 사전에 예방하는 것이 매우 중요하다.

위험인자 및 당뇨병성망막증의 진단 

당뇨병성 망막병증의 유병률과 심한 정도는 당뇨병의 유병기간과 깊은 연관이 있다. 그 외에도 당뇨병성 망막병증은 만성고혈당, 당뇨병성 신증, 고혈압과 같은 위험인자들과 연관이 있다. 제1형 당뇨병 환자에서 임신은 망막증을 악화시킬수 있으며 레이저 광응고술은 그 위험을 감소시킬 수 있다. 당뇨병성 망막병증을 진단하기 위해서 모든 당뇨환자들은 산동 후 안저검사가 필요하다. 검사시 망막병증이 있는지 없는지, 증식성인지 비증식성인지, 비증식성 망막병증인 경우에는 그 정도가 심하거나 매우 심한 단계인지, 증식성 망막병증인 경우에는 수술의 적응증이 되는지 등을 고려하면서 검사를 해야 한다.

형광안저촬영검사는 10% sodium fluorescein 6mL를 정맥주사하고 약 30분에서 50분 동안 망막을 연속촬영하는 검사로 혈관누출과모세혈관의 패쇄 정도 및 신생혈관을 직접 확인할 수 있을 뿐 아니라 안저검사에서 볼 수 없는 미세한 병변도 관찰이 가능하다. 그 외에도 망막전이도 검사를 통하여 망막기능 상태를 확인 할 수도 있다.
 
당뇨망막증의 치료

1. 혈당 및 혈압조절

DCCT(Diabetic Control and Complications Trial)에서는 제 1형 당뇨병 환자에서 혈당을 엄격하게 조절하는 것이 망막병증의 발생을 76% 감소시키는 것으로 밝혀졌으며, UKPDS(U.K. Prosepctive Diabetic Study)에서는 제 2형 당뇨병 환자에서 혈당조절이 당뇨망막병증을 포함한 미세혈관병증의 발생빈도를 25% 줄이는 것으로 밝혀졌다. 또한 UKPDS 연구에서 엄격한 혈압조절이 당뇨망막병증의 진행을 34% 줄이는 것으로 밝혀졌다.

2. 아스피린 치료

ETDRS(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)에서 아스피린 (650mg/ day) 복용은 당뇨망막병증의 진행에 영향을 미치지 않았으며, 당뇨망막병증의 정도가 아스피린 복용의 금기 인자가 아님을 밝혔다.

3. 레이저 광응고술

DRS(Diabetic Retinopathy Study)에서는 여러 단계의 비증식군과 증식군을 대상으로 범망막광응고를 시행하고, 이 치료가 증식성 당뇨병성 망막증으로 인한 시력손상을 50~65% 정도 감소시킬 수 있는 것을 밝혔다. 특히 치료를 하지 않았을 때 심한 시력손상이 올 가능성이 높은 고위험 증식성 당뇨병성 망막증을 알아내고 이런 경우에는 즉시 범망막광응고 치료를 할 것을 권장하였다.

고위험 증식군이란 임상적으로 NVD (new vessel at disc)가 있고 유리체 출 혈이 있는 경우, 유리체 출혈이 없어도 큰 NVD가 있는 경우, 큰 NVE(new vessles elsewhere)가 있으면서 유리체 출혈이 있는 경우이다. 그러나 저위험증식군이나 비증식군에서는 범망막광응고의 시행시기에 대한 결론을 내지 못하였으나, 이후 ETDRS에서는 심한 비증식당뇨망막병증과 매우 심한 비증식당뇨망막병증의 겅우 범망막광응고를 고려해야 하며, 환자의 추적검사 여건, 반대편 눈의 상태 등에 따라 판단하는 것으로 권장하고 있다.

ETDRS에서 망막부종의 경우 국소 레이저치료가 효과적인 것으로 증명되었으며, 특히 부종의 범위가 넓거나, 황반중심을 침범하거나 다가간 경우인 CSME(clinically significant macular edema)에서 효과가 컸으며, CSME가 아닌 황반부종에서는 모두 적은 중증도 시력상실을 보였고, 의미있는 차이는 없었다. 이런 결과를 바탕으로 CSME가 아닌 경우에는 주기적인 관찰을 CSME에서는 국소치료를 권장하였는데, 특히 황반중심이 침범된 경우 즉각적인 치료를 권장하였다. 증식당뇨망막병증에서 가장 흔한 수술 대상은 유리체출혈과 견인망막박리이다. 과거에는 유리체출혈의 경우 6개월 정도 기다려도 흡수되지 않으면 수술을 시행하였으나 최근에는 출혈의 양이 많지 않아 성공적으로 범망막광응고를 시행할 수 있는 경우를 제외하고는 일찍 수술하는 쪽으로 바뀌고 있다. 견인망막박리의 경우에도 과거에는 황반을 침범하기 시작할 때 수술하였으나, 최근에는 그럴 위험성만 있어도 수술하는 경우가 많다.

새로운 치료

VEGF 억제제(Recombinant monoclonal neutralizing antibody to VEGF)가 황반부종이 있는 환자에서 시력을 호전시키고 레이저 광응고술의 시룰을 감소시킬 수 있는 새로운 치료로 허가받았다. 그 밖에도 초자체내에 fluocinolone 주입이나 당뇨병성 망막병증의 예방 치료로 fenofibrate 제제를 이용하는 방법 등이 새로운 치료법으로 떠오르고 있다.

당뇨망막병증의 경과관찰

당뇨병성 망막병증을 예방하거나 그 진행을 늦추고 실명을 예방할 수 있는 치료법들이 있는데, DCCT와 UKPDS 연구결과 혈당과 혈압조절로 당뇨병성 망막병증을 예방하고 진행을 늦출 수 있음이 밝혀졌다. 중증의 비증식성 망막병증이나 증식성 망막병증, 황반부종의 경우 적절한 시기에 레이저 광응고술을 시행하면 실명을 막을 수 있는데, 시력상실의 위험이 있는 경우에도 증상이 없는 경우가 상당수 있으므로 정기적인 안과검사가 요구된다. 제 1형 당뇨병인 경우는 10세 이후, 진단 후 3~5년 이내에 첫 안과검사를 시행하고, 제 2형 당뇨병인 경우는 당뇨 진단 시 첫 안과검사를 시행하고, 각각 1년마다 주기적으로 추적관찰을 권장하였다.

당뇨병 환자가 임신한 경우 임신하기 전과 첫 임신 3개월 내에 검사를 하며, 그 결과에 따라 다음 검사시기를 정하는 것으로 권장된다. 임신성 당뇨에서는 일정한 치료 지침이 없다. <표 1>


당뇨병성망막병증의 선별검사와 치료지침

1. 일반적인 권고

△ 당뇨병성 망막병증의 위험을 감소시키고 진행을 늦추기 위해 적절한 혈당조절이 필요하다.

△ 당뇨병성 망막병증의 위험을 감소시키고 진행을 늦추기 위해 적절한 혈압조절이 필요하다.

2. 선별검사

△ 성인과 10세 이상의 제1형 당뇨병 환자는 진단 후 5년 이내에 산동검사를 포함한 포괄적인 안과검진을 받아야 한다.

△ 제2형 당뇨병환자는 진단 후 바로 산동검사를 포함한 포괄적 안과검진을 받아야 한다.

△ 초기검진 이후에는 제1형, 2형 모두 매년 숙련된 안과의사에 의한 검진이 필요하다. 한 두 차례 이상 안과검사에서 정상 판정을 받으면 검진 간격을 매 2~-3년마다 한번으로 늦출 수 있다. 망막증이 진행하면 더 자주 안과 검진이 필요하다.

△ 고해상도 안저촬영으로 대부분의 임상적으로 중요한 당뇨병성 망막병증의 발견이 가능하며 숙련된 안과의사에 의하여 판독되어야 한다. 망막촬영은 망막증의 선별검사가 될 수 있지만 포괄적인 안과 검진을 대신할 수는 없으며, 이러한 안과검진은 적어도 처음에는 반드시 그리고 안과전문가가 권고하는 간격으로 시행되어야 한다.

△ 임신을 계획 중이거나 임신된 당뇨병 환자는 철저한 안과검사를 받아야 하며, 당뇨병성 망막병증의 발생위험성과 진행 가능성에 대해 이해하고 있어야 한다. 임신이 되면 첫 3개월에 안과검진을 받아야 하며 임신기간 동안 그리고 산후 1년 동안 자세한 추적 관찰이 필요하다. 

3. 치료

△ 황반부종, 중증 비증식성 망막병증, 그리고 증식성 망막병증 환자는 즉시 경험이 많은 안과의사에게 의뢰되어야 한다.

△ 고위험 증식성망막병증, 임상적으로 중요한 황반부종, 그리고 일부 심한 비증식성 망막병증 환자에서 시력소실의 위험성을 줄이기 위해 레이저 광응고 치료가 필요하다.

△ 당뇨병성 황반부종 환자에서 항 VEGF(vascular endothelial growth factor) 치료가 필요하다.

△ 당뇨병성 망막병증 환자에서 아스피린 치료는 금기사항이 아니다. 또한 아스피린 치료는 망막출혈을 증가시키지 않는다. ▣


 
당뇨병성 신증의 진단과 관리

▲ 박철휘 교수   

최근 수년간 평균 수명의 증가, 비만, 운동감소 및 고칼로리 식이섭취의 증가 등으로 인하여 당뇨병 환자와 당뇨병의 전단계인 대사증후군이 기하급수적으로 증가하고 있는 추세로, 1960년대에 비해 2000년대에 들어 8배의 빈도 증가가 있었고, 2030년대에는 그 증가 속도가 지속되어 전 세계에 당뇨병 환자가 현재의 2배인 3억 6천만 명이 될 것으로 추정하고 있다.

또한 2011년 말 대한신장학회의 통계에 의하면 우리나라에서 말기신부전으로 신대체요법을 받는 환자는 약 63,341명으로, 인구 백만 명당 1,225명에 달한다. 이 중 47.1%가 당뇨병이 원인이며, 그 뒤로 19.6% 환자는 고혈압이 그 원인이다.

당뇨병성 신증에 의한 말기신부전은 1992년 19.5%를 차지했던 것에 비해 2007년 말에는 47.1%로 증가하고, 최근 당뇨병 환자 증가와 당뇨병 노인 환자의 수가 증가되고, 현재까지 당뇨병성 신증의 근본적인 치료가 없는 것을 고려할 때, 당뇨병으로 인한 말기 신부전 환자 빈도 및 이로 인한 사망률 또한 계속 증가 할 것으로 생각된다.

이러한 당뇨병 유병률의 증가는 여러 새로운 약제 개발에도 불구하고 당뇨병의 만성 합병증인 미세혈관 및 대혈관 합병증의 증가를 필연적으로 동반하고 있다. 특히 미세혈관 합병증인 당뇨병성 신병증은 우리나라 말기 신부전의 40% 이상을 차지하는 가장 중요한 원인이며, 불행히도 당뇨병의 증가와 함께 유병률이 급격히 증가하고 있는 추세이다.

당뇨병성 신증의 발병률은 제1형 당뇨병의 30-40%이며 제2형 당뇨병인 경우 15~30%이고, 현증 당뇨병성 신증 이상 진행은 제1형 당뇨병인 경우 25~40%이고 제2형 당뇨병에서는 3~8%이나, 우리나라 대부분의 당뇨 환자가 제2형 당뇨병에 속하므로, 전체적으로는 제2형 당뇨병에 의한 당뇨병성 신증이 주된 원인이다.

그러므로 당뇨병 환자에서 신증의 예방 및 치료를 위해 당뇨병성 신증에 대한 증상 및 이에 대한 치료 목표에 대해서 반드시 알아야 하리라고 생각된다.

궁극적으로 당뇨병성 신증의 치료 원칙은 신기능의 저하에 의한 말기신부전으로의 진행을 억제함과 동시에 당뇨병성 신증에 의한 심혈관계 합병증을 예방하는 것이다.

당뇨병성 신증의 자연 경과는 제1형 당뇨병 환자를 중심으로 연구되어 일반적으로 1단계(사구체 과여과기), 2단계(잠복기), 3단계(미세알부민뇨기), 4단계(현성 단백뇨기 또는 단백뇨기) 및 5단계(말기신부전기)로 나눈다.

현재 당뇨병성 신증 환자에서 가장 초기에 나타나는 임상소견은 미세알부민뇨 단계로 생각된다. 미세알부민뇨는 요중 알부민 배설량이 하루에 30~299mg인 경우로 정의하고 있다. <표 1>

일반적으로 제1형 당뇨병 환자의 경우 미세알부민뇨 또는 다음 단계인 현성 단백뇨(하루 알부민뇨가 300mg 이상)는 일반적으로 당뇨병 진단 10년 후부터 나타나기 시작하며 적절한 치료를 시행하지 않는 경우에는 고혈압의 발생과 더불어 신기능 감소를 가져오기 시작한다.

요알부민 배설량이 소량인 경우에는 신기능을 나타내는 사구체 여과율이 안정적으로 유지되나 요알부민 배설량이 점차 증가하게 되면 사구체 여과율이 매년 1~4 ml/분의 속도로 감소하기 시작하며, 현성 단백뇨가 있는 경우에는 개인마다 편차는 있으나 매년 10~12 ml/분의 속도로 사구체 여과율이 감소하여, 현성 단백뇨 동반한 제1형 당뇨병 환자의 경우 10년 이내에 50%가 20년 이내에 75% 이상에서 말기신부전으로 진행한다.

이에 반하여 제2형 당뇨병 환자에서는 당뇨병 발병 시기를 정확히 알 수 없는 경우가 많으며, 발병 당시 고혈압 및 고지혈증, 비만 또는 인슐린 저항성과 같은 대사 이상을 동반하는 경우가 많고, 당뇨병 진단과 동시에 또는 진단 초기에 미세알부민뇨 또는 현증 알부민뇨를 동반하는 경우가 적지 않아 미세알부민뇨가 제1형 당뇨병성 신증에서와 같은 특이적인 소견이 아니다.

그러나 제2형 당뇨병성 신증에서도 신기능이 감소하기 시작할 때에 적극적인 치료를 시행하지 않을 경우에는 제1형 당뇨병성 신증 환자에서와 유사한 속도로 말기신부전으로 진행하는 것으로 알려져 있다.

제2형 당뇨병 환자에서 미세알부민뇨의 의미는 당뇨병성 신증의 초기 임상소견일 뿐만 아니라 관상동맥질환 또는 뇌졸중과 같은 심혈관계 질환의 위험 표식자로 인식되고 있으며, 조기에 적극적인 치료를 시행할 경우에는 심혈관계 질환과 당뇨병성 신증의 진행을 효과적으로 지연시키거나 완화시킬 수 있는 것으로 알려져 있어 임상적으로 중요한 의미를 가진다.

1단계인 사구체 과여과기와 2단계인 잠복기에는 환자가 주관적으로 느끼는 증상은 없고, 이 단계에서 가장 중요한 사항은 철저한 혈당조절에 주안점을 두어야 한다. 고혈당은 당뇨병성 신증의 최우선 위험인자로 철저한 혈당조절이 당뇨병성 신증의 발생과 진행을 예방할 수 있는 것으로 알려져 있으며, 당화혈색소 농도와 미세알부민뇨의 발생과 상관관계가 있는 것으로 알려져 있다.

일반적으로 제2형 당뇨병 환자의 경우에는 사구체 과여과기와 잠복기를 보이지 않는 경우가 있으므로 당뇨병 진단과 함께 3단계인 미세알부민뇨기에 준하여 검사 및 치료를 진행하여야 한다.

3단계인 미세알부민뇨기에도 환자가 느끼는 증상은 거의 없기 때문에 주기적인 미세알부민뇨에 대한 검사를 시행하여야 한다.

미세알부민뇨의 선별검사는 제1형 당뇨병 환자인 경우에는 발병 5년 후부터, 그리고 제2형 당뇨병 환자인 경우에는 진단 시부터 시행하여야 하며, 이상이 없는 경우에는 매년 추적검사를 시행한다.

일반적인 소변 dipstick 검사에서 음성이라도 미세알부민뇨을 배제할 수 없기 때문에 소변에서 알부민뇨를 측정하여햐 한다.

이 시기에 가장 중요한 당뇨병성 신증 예방 및 치료는 혈당조절이다. 적극적인 혈당조절이 여러 연구를 통해 미세알부민뇨의 정상화 및 현증 알부민뇨로의 진행을 가져오는 것으로 알려져 있다.

그러나 적극적인 혈당 조절에 의한 저혈당의 위험성 및 정상 혈당을 유지하더라도 심혈관 합병증 등의 대혈관 합병증의 감소는 관찰할 수 없다는 점을 고려할 때 당화혈색소를 정상 범위인 6.0%까지 낮추기 보다는 비용적인 면을 고려하여 당화혈색소 목표를 7.0% 이하로 유지하는 것을 권고하고 있다.

특히 제2형 당뇨병 환자의 경우 당뇨병 진단 당시에 고혈압을 동반하는 경우가 많아 고혈압에 대한 적극적인 치료가 있어야 한다. 적극적인 혈압 조절은 당뇨병 환자에서 흔히 동반되는 심혈관계 합병증을 감소시킨다.

기존의 보고에 의하면 정상 알부민뇨 제1형 당뇨병 환자에서의 약 40%, 제2형 당뇨병 환자의 70%에서는 이미 고혈압을 동반되어 있다.

즉, 적극적인 혈압조절로 수축기혈압을 기저 154mmHg에서 10mmHg 낮출 경우 미세알부민뇨의 발생을 약 29% 감소시키는 것으로 알려져 있다.

미세알부민뇨가 동반되어 있는 당뇨병성 신병증 환자에서도 적극적인 혈압조절이 사구체여과율의 저하 및 현증 알부민뇨로의 진행을 억제할 수 있다.

당뇨병 환자에서 일차적인 고혈압의 치료 목표는 수축기와 이완기 혈압을 130/80mmHg 이하로 하나, 단백뇨가 하루에 1그램 이상인 현증 알부민뇨 환자부터는 125/75mmHg 이하로 유지하도록 권유하고 있다.

또한 한 가지 종류의 항고혈압약제 단독요법으로 목표에 도달하기 힘든 경우가 많아서 서로 다른 종류의 항고혈압약제를 복합적으로 사용하는 것이 권장되고 있다. 또한 항고혈압약제 선택에 있어서도 주의가 필요하다.

신장 내 국소적인 레닌-안지오텐신계의 활성화에 의한 신장 내 안지오텐신 II의 증가가 당뇨병성 신증의 발생과 진행에 중추적인 역할을 함이 알려져 있고, 이러한 안지오텐신 II는 강력한 혈관수축 물질로 전신혈압 및 신장 내 사구체 내 모세혈관압도 증가시키는 것으로 알려져, 각종 항고혈압약제 중에서도 레닌-안지오텐신계의 활성화를 억제하는 안지오텐신-전환효소 억제제는 주로 제1형 당뇨환자에서, 안지오텐신 II 1형 수용체 차단제는 주로 제2형 당뇨환자에서 우선적으로 사용한다.

이러한 레닌-안지오텐신계 억제제에 의한 당뇨병성 신병증의 억제 효과는 미세알부민뇨기에서도 효과적으로 진행을 억제한다.

4단계인 현증 단백뇨기에 대부분의 환자는 고혈압과 dipstick 검사에 의한 단백뇨를 동반하기 때문에 거품뇨와 하지부종을 동반하는 경우가 많다.

검사 소견으로 흔히 중성지방과 저밀도지단백(LDL) 콜레스테롤의 증가와 고밀도지단백(HDL) 콜레스테롤 감소를 동반하며 이는 현증 단백뇨기 당뇨병성 신증 환자에서 심혈관계 질환의 위험도를 증가시키는 것으로 알려져 있다.

그러므로 현증 단백뇨기에서는 적극적 혈당 및 고혈압 조절 이외에도 이상 지질대사 및 고단백식이에 의한 신장 내에서의 과여과 및 사구체 내 압력을 낮추어 신기능 악화를 억제하기 위해 단백질 섭취를 하루에 몸무게 1kg 당 0.8g 이하로 제한하여야 한다.

이때는 식이조절 미숙에 의한 합병증을 유발할 수 있으므로 당뇨병성 신증에 대해 잘 알고 있는 전문의와 영양사와의 면담 및 지도가 반드시 필요하다.

이 시기에 신기능이 정상인 경우에 가장 중요한 치료 목표는 철저한 혈당조절이 되겠으나, 신기능 감소를 동반하는 경우에는 혈압조절에 우선을 두어야 한다.

이때의 항고혈압약제는 레닌-안지오텐신계를 차단하는 약제를 우선적으로 사용하고 목표혈압인 125/75mmHg 이상인 경우에는 복합약제를 사용하며, 필요한 경우에는 통상적인 약의 용량보다 많은 양의 레닌-안지오텐신계 차단약제를 사용할 수 있다.

최근 알도스테론 차단제의 추가적인 사용이 권장되나, 고칼률혈증의 합병증에 대한 검사 및 주의가 반드시 필요하다.

5단계인 말기신부전기에서 환자는 신기능이 15% 미만인 경우에 만성 신부전에 의한 피로, 무력감, 빈혈악화, 부종 및 호흡곤란 등의 증세를 동반할 수 있다. 이 시기에 가장 중요한 치료목표는 혈압조절과 이에 동반된 심혈관계 질환의 위험도 감소에 있다.

대부분의 환자에서 주된 사망요인은 심혈관계 질환에 기인함으로 이의 위험인자로 알려진 이차성 부갑상선기능항진증을 유발하는 혈액 내 인의 증가 및 칼슘 감소, 신기능 악화에 따른 빈혈, 체액 증가에 의한 부종 및 심부전 및 저혈당 빈도 증가에 따른 혈당조절 등이 중요하다.

일반적으로 다른 말기신부전 원인 질환보다 당뇨병성 신증에서 신대체 요법(혈액투석, 복막투석 또는 신장이식)을 조기에 실시하여 사구체 여과율이 15ml/분 미만일 때 신대체 요법을 준비하는 것으로 되어있다. 이는 당뇨병성 신증에 의한 말기신부전인 경우 다른 신장 질환에 비해 말기신부전으로 이행이 더 빠르고, 고혈압 및 당뇨병성 망막증 등의 합병증의 조절이 더 어렵고, 요독증의 증세가 상대적으로 더 심하고, 다른 심혈관계 합병증을 더 동반하기 때문이다.

신대체 요법은 환자의 사회적 및 건강적인 상태, 가족과의 관계 및 순응 여부에 의해 결정이 되어야 하며, 현재까지 가장 좋은 신대체요법은 다른 원인의 말기신부전 환자에서와 같이 신장이식이 제일 좋은 것으로 알려져 있다.

위의 내용은 <표 2>로 정리하였다.

결론적으로 당뇨병성 신병증은 선진국과 우리나라에서 가장 중요하며 흔한 말기신부전의 원인이다.

더 걱정스러운 것은 기하급수적인 당뇨병 환자의 증가가 향후 우리나라에서 일어날 것이며, 이는 궁극적으로 말기신부전 환자의 증가로 인한 국민 건강 및 막대한 재정의 손실을 야기하리라고 생각된다.

그러므로 제1형 또는 제2형 당뇨병에 대한 차이 인식, 당뇨병성 신증의 진행시기, 당뇨병성 신증의 가장 흔하며 무서운 심혈관계 합병증에 대한 올바른 이해, 적극적인 혈당 및 혈압조절, 당뇨병성 신증에 의한 신기능 감소 정도에 따른 올바른 식이요법 및 조기 신대체요법을 통해서 당뇨병성 신증의 진행 및 합병증을 억제하여야 한다.

과거 20~30년 간 당뇨병성 신증에 의한 신기능 악화에 대한 여러 지식이 폭넓게 알려졌다. 현재까지 당뇨병성 신증 치료로써 철저한 혈당조절이 가장 주요한 혈관 합병증의 예방 및 치료 방법임이 알려져 있으나 현실적으로 철저한 당뇨 조절에 어려움이 있다.

레닌-안지오텐신-알도스테론계 억제제 또는 수용체 차단제, 후기당화산물 생성 억제 및 작용차단제, Protein kinase C 차단제, 항산화제 및 항염증제가 중요한 치료약제로서의 역할을 하리라고 생각되지만, 생체 내에서 형성되어 신기능 보호기능을 가지고 있는 혈관내피세포 성장인자, Glucagon like peptidease-1, 비타민 D, PPARα와 γ와 활성화 단백 C의 조절을 통해서 당뇨병성 콩팥병을 치료할 날이 오리라고 생각된다.

이 모든 과정에 가장 중요한 것은 당뇨병 환자는 물론이고 환자 가족, 영양사 및 의료진의 긍정적이며 적극적인 태도와 지속적인 관심과 노력이 필요하다. ▣

 

당뇨병성 신경병증의 진단과 관리

▲ 고경수 교수    

서 론

신경병증은 중추 또는 말초신경계의 기능 이상이나 구조 변화를 포괄적으로 지칭하는 광범위한 용어이며 ‘당뇨병성 신경병증’은 이러한 신경계 이상이 고혈당에 의한 것일 경우라고 정의한다.

그렇지만 아직까지 고혈당과 신경계의 구조 변화 및 기능 이상을 연결 짓는 정확한 기전이 밝혀져 있지 않기 때문에 당뇨병 환자에게 당뇨병 외의 다른 신경병증 원인(약 10% 정도)을 배제한 후 진단을 내리는 소위 ‘exclusionary diagnosis’로 정의하고 있다.

또한 정확한 기전을 잘 모르고, 밝혀져 있는 병인론적 표지자가 없으므로 분류 자체도 환자가 호소하는 임상상에 의존할 수밖에 없는 현실이다.

당뇨병성 신경병증은 다양한 기전에 의하여 동일한 증상을 일으킬 수 있고, 같은 기전이라도 다양한 증상을 나타낼 수 있으며, 동일한 환자에게 시간이 흐르면서 원인 기전 및 증상의 다양한 변화가 나타날 수 있다.

신경조직은 병리현상이 일정 수준 진행되어 임상적으로 확인 가능한 단계에 이르면 근본적으로 병적 변화를 되돌리는데 한계가 있어 대증요법 또는 보존요법으로 치료하는 수밖에 없다.

따라서 당뇨병성 신경병증의 조기 선별은 당뇨병의 포괄적 관리에서 중요한 세부과제이며 선별된 환자에 대해서는 개별화된 교육과 한 단계 높은 수준의 혈당 관리, 정기적인 평가를 통하여 불리한 임상 경과 진행을 미연에 예방하여야 한다.

본 글에서는 당뇨병성 말초신경병증의 임상적 의의 및 진단 방법, 그리고 통증을 동반한 경우의 치료적 접근법에 대하여 간략하게 기술하고자 한다. 

본 론

1. 임상적 의의 

1) 유병률 및 인지도

당뇨병성 신경병증은 당뇨병의 가장 흔한 만성 합병증이지만 진료나 연구에서 사용하는 진단 방법이 일정하지 않아서 다른 만성 합병증과는 달리 정확한 역학 파악이 어렵다.

대부분의 국내외 역학 연구는 대칭형 다발성 신경병증에 국한된 경우이지만 일반적으로 당뇨병성 신경병증은 당뇨병 환자의 30~50%에서 동반되는 것으로 알려져 있으며 혈당 조절이 불량할수록 그리고 당뇨병 유병기간이 길어질수록 유병률이 높아지는 것으로 알려져 있다.

세계당뇨병연맹에서는 우리나라를 포함한 아시아-태평양 지역의 당뇨병성 신경병증 유병률이 대략 9~45% 정도일 것으로 보고하였는데, 대한당뇨병학회 역학소위원회는 2006년 국내 3차 기관급 13개 병원의 당뇨병 환자 5,652명을 대상으로 합병증의 유병률을 조사하였는데 신경병증의 유병률(44.7%)이 미량말부민뇨(30.4%), 망막병증(38.4%)에 비하여 상대적으로 높게 보고된 바 있다.

대한당뇨병학회 당뇨병성 신경병증 연구회에서는 2005년과 2010년 두 차례에 걸쳐 전국의 병원급 외래 환자를 대상으로 설문조사를 시행하였는데, 2005년 31개 병원 875명을 대상으로 한 결과 53.9%의 유병률을 보였으며 2010년 40개 병원 4,000명을 대상으로 하였을 경우에는 33.5%의 유병률을 나타내서 기존 외국의 데이터와 유사한 정도의 유병률을 보여주었다.

이중 약 20%의 환자들은 담당 의료진에 의해 진단되지 않고 있는 상태로 외래 진료 중이었으며, 환자 본인의 신경병증 인지율은 2005년의 6%에 비하여 2010년 조사에서는 13% 정도로 높아져 있었으나 아직까지도 다른 합병증에 비하여 낮은 인지율을 나타내었다.

이러한 당뇨병성 신경병증의 낮은 인지도는 외국의 경우와 마찬가지이며, 당뇨병성 신경병증 환자의 약 절반 정도는 아무런 증상이 없어서 신경병증의 다양한 위험에 그대로 노출되어 있기 때문에 이들에 대한 특히 족부 관리에 대한 적절한 예방 및 철저한 관리가 필요할 것으로 생각된다. 

2) 족부 절단

당뇨병 환자의 발에 생기는 모든 다양한 병적 상태를 통칭하는 ‘당뇨병성 족부병변’은 자율신경병증 및 감각신경병증 뿐 아니라 말초혈관질환 등이 그 발생 및 진행에 영향을 끼치는 것으로 알려져 있다.

이중 당뇨병성 족부 궤양은 평생에 걸쳐 당뇨병 환자의 15%에서 발생하는 흔한 질환이며 하지를 절단하는 당뇨병 환자의 80% 이상에서 족부 궤양이 선행한다. 중요한 사실은 족부 궤양은 예방이 가능하며 상대적으로 간단한 치료만으로도 최고 80%까지 절단을 막을 수 있다.

대한당뇨병학회와 건강보험심사평가원이 2003년 보험 청구를 바탕으로 분석한 결과 족부 절단이나 족부 궤양의 발생률은 당뇨병 환자에게 일반 인구에 비하여 연령, 성별을 보정한 결과 각각 4.7배와 4.4배 높았다. 

3) 성기능 장애

당뇨병은 발기부전의 가장 흔한 기질적 원인 중 하나이고 그 시작이 비당뇨인에 비하여 당뇨병 환자의 경우 대략 15년 정도 빠르다. 성기능장애 역시 신경병증 뿐 아니라 말초혈관질환, 고혈압, 흡연 등 다양한 위험인자가 작용하지만 당뇨병 남성에서 비당뇨 남성에 비하여 2배 정도 발생률이 높은 것으로 보고되었다. 

4) 삶의 질

당뇨병성 신경병증 통증으로 인하여 환자들은 일상생활 뿐 아니라 직장 생활, 활동 등에 영향을 받기 쉬우며 특히 야간에 나타나는 증상으로 인하여 수면장애를 겪기 쉽다.

우리나라의 경우 전반적인 삶의 질 점수가 90 정도인데, 당뇨병 환자는 그 점수가 75점 정도로 낮으며, 신경병증성 통증을 동반하는 환자의 경우 65점 정도의 낮은 삶의 질 지표를 보고하였다. 

5) 조기 사망

기립 저혈압, 심박수 변동의 감소, QT 간격 연장, 야간 혈압 저하 등은 모두 당뇨병 환자의 심장혈관 질환의 유병률 증가와 관련 있다.

우리나라에서도 일개 대학병원 외래를 내원한 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 심장혈관계 자율신경병증의 유병률을 조사한 결과 약 절반의 환자에게서 심장혈관계 자율신경병증이 동반되어 있었으며, 나이가 많고 유병기간이 길수록, 고혈압 및 뇌혈관질환, 족부 병변의 과거력이 있는 환자에게서 더욱 높은 유병률이 관찰되었다. 심장혈관계 자율신경병증이 있을 경우 없는 당뇨병 환자보다 심장혈관계 사망률이 증가하는 것으로 알려져 있는데, 급사나 무증상 심근경색증의 발생이 더욱 많아져서 5년 후 사망률이 약 5배 정도 높아지는 것으로 알려져 있다.

따라서 이러한 심장혈관계 자율신경병증을 조기에 발견하여 집중적인 고혈당, 고혈압, 이상지질혈증, 미량단백뇨 등을 관리함으로써 심장혈관계 사망의 발생 위험을 줄여야 할 것이다. 

2. 당뇨병성 신경병증의 진단

모든 제2형 당뇨병 환자는 진단과 동시에 간단한 진찰로 원위부 대칭성 다발성 신경병증(distal symmetric polyneuropathy, DPN)을 스크리닝 하여야 하며, 이후 적어도 일 년에 한 번씩의 스크리닝 검사가 권장되고 있다.

비전형적인 임상상을 나타내는 경우가 아니라면 전기 생리학적인 복잡한 검사가 필요한 경우는 드물다.

DPN의 스크리닝은 pinprick을 이용한 통각검사, 128-Hz 소리굽쇠를 이용한 진동각 검사, 10g 모노필라멘트 검사 그리고 발목반사 등을 시행한다.

신경병증성 통증을 호소하는 환자의 경우 발끝부터 시작되는 대칭성 통증을 호소하며 야간에 특히 통증의 정도가 심해져서 수면장애를 겪기 쉽다. 환자에 따라 호소하는 통증의 양상이 대단히 다양하므로 진료 중 환자가 호소하는 용어대로 기록하여야만 다음 방문 시 통증 양상의 변화를 쉽게 알 수 있다.

일반적으로 환자가 호소하는 증상 중 주로 운동신경에 치중되고, 비대칭성이고, 발목반사의 항진 등을 동반하는 경우 당뇨병성 신경병증 보다는 다른 국소성 신경병을 우선적으로 의심하여야 한다.

심장혈관 자율신경병증은 안정 시 맥박 수가 분당 100회 이상이거나 기립 시 심박수의 변화 없이 수축기 혈압이 20 mmHg 이상 감소하면 의심하도록 한다. 

3. 당뇨병성 신경병증의 치료

1) 혈당 조절

혈당조절은 당뇨병성 신경병증의 1차 예방효과 뿐만 아니라 증상을 완화시키고 진행을 막을 수 있다. 또한 최근 나오는 보고들은 혈당 변동의 폭을 줄이는 것도 신경병증 치료에 도움이 되는 것으로 알려져 있으므로 안정적이고 적절한 혈당조절을 유지하는 것이 중요하다.
 
2) 병인론적 치료약물 

(1) 알파지방산

항산화제로서 자유기에 의한 산화스트레스를 감소시킴으로써 당뇨병성 신경병증의 치료에 효과를 보인다. 독일에서 20년 넘게 증상이 있는 당뇨병성 신경병증 환자에서 사용한 결과 3주 동안 600mg을 주사제로 투여한 단기 연구에서 통증, 이상감각, 무감각의 호전을 관찰할 수 있었다(ALADIN study). 또한 4~7개월간 경구 치료의 경우에도 신경병증의 감소 및 심장의 자율신경계 신경병증의 호전을 가져왔다는 보고가 있다.

 △ 알파 지방산

- 200~600mg 하루 1회 또는 3회 식전에 씹지 말고 물과 복용

- 정맥주사제를 사용할 경우: 600mg/day를 식염수 100 mL에 섞어 12분 이상에 걸쳐 투여, 차광 필요

- 부작용 - 오심, 구토, 설사 등

(2) 감마 리놀렌산

리놀렌산은 필수지방산으로서 신경막의 인지질의 중요한 구성 요소이고 신경혈류 유지에 관여하는 프로스타글란딘 E 생성에 중요한 기질이 된다.

감각이상과 무감각증은 호전이 있었다는 보고가 있으나 신경병성 통증에 대한 효과는 증명되지 않았다.

△ 감마 리놀렌산

- 160~240mg 하루 2회 복용

- 부작용 - 오심, 구토, 설사 등

3) 당뇨병성 신경병증 통증에 대한 치료

(1) 삼환계 항우울제

Amitriptyline(Enafon / Etravil)과 Nortriptyline(Sensival), 그리고 imipramine (Imipramine)이 대표적이며 초기용량은 야간에 10~25mg의 소량으로 시작하고, 증상개선 혹은 부작용 출현 등을 살펴보면서 1주마다 25mg씩 증량하여 필요하다면 150mg까지 증량한다. 급성심근경색, 부정맥, 녹내장, 배뇨 장애 환자는 금기이다.

△ Amitriptyline (에트라빌, 10mg, 25mg/T)

- 10mg 취침 시 복용으로 시작

- 최대용량 150mg 2~3회 분복

△ Nortriptyline (센시발, 10mg, 25mg/T)

- 10~25mg을 1일 3회 경구 투여

- 최대용량 150mg

△ Imipramine (이미프라민, 25mg/T)

- 25mg으로 시작, 최대용량 150mg

△부작용

- 구갈, 졸음, 두통, 배뇨곤란, 안압항진, 심계항진, 부정맥, 실신 등

(2) 항경련제

Carbamazepine (Tegretol짋) 이 널리 이용 되었다. 초기 용량은 100mg 하루 두 번 복용으로 시작하여 효과와 부작용 출현 등을 살펴보고 서서히 증량한다. 백혈구 감소증이 사용 시작 3개월 내에 나타날 수 있어 혈구 검사를 자주 해야 한다

Gabapentin (Neurontin)은 최근에 많이 사용되는 약으로 신경병증 통증의 완화에 효과가 있다. 초기 용량은 하루에 300mg으로 시작하고 효과를 보면서 서서히 3,600mg까지 증량한다.

Pregabalin (Lyrica)은 gabapentin과 비슷한 구조를 가지고 있으면서 당뇨병성 신경병증 통증에 효과가 있어 최근 사용되고 있다

Lamotrigine (Lamictal)은 최근 신경병증 통증에 효과를 보여 주목을 받았으나 대규모 임상연구에서 효과를 보이지 않아 좀더 연구가 필요하다.

Topiramate (Topamax)는 새로운 항경련제로서 최근 신경병증 통증에 효과가 있음을 보여 주었다.

(3) Duloxetine (Cymbalta)

△ Carbamazepine (테그레톨)

- 200~1200mg/day 하루 2회

- 부작용에 주의가 필요

△ Gabapentin (뉴론틴)

- 300~3600mg. 하루 1회 자기 전,

- 혹은 하루 2~3회로 분복 가능.

△ Pregabalin (리리카)

- 150~600mg. 하루 2회 복용

- 1주일마다 간격으로 용량 증량

신경세포 접합부에서 5-hydroxytryptamine과 norepinephrine reuptake를 억제하며 inhibitor로서 최근 FDA에서 당뇨병성 신경병증의 치료 약제로 인정되었다.

신경병성 통증, 지속통, 난자통에 효과가 있으며 하루에 30~120mg을 투여하며 오심, 졸림, 어지럼증 등의 부작용이 나타날 수 있다. 

■ 결 론

당뇨병성 신경병증의 약 절반 정도의 환자는 그나마 증상을 호소하지만 그렇지 않은 환자의 경우 족부 병변의 위험성에 그대로 노출되므로 모든 환자를 대상으로 정기적인 신경병증 검사는 필수적이다.

또한 증상을 호소하는 환자의 경우 반드시 환자의 증상을 충분히 이해하고 확인하여 환자의 고통을 나누어 주고 안심시켜주는 통증 관리의 가장 기본적 치료가 필수적이다.

대부분의 신경병증은 만성 통증을 호소하는데 이는 단순한 급성 통증이 오래 지속되는 것이 아니라 통증에 관한 기전의 악순환을 의미하므로 일찍 발견하여 조기에 치료를 기울임으로서 이러한 악순환의 고리를 끊고 원인 기전으로 추정되는 여러 가지 대사 이상을 교정하는 노력이 병행되어야 한다.

통증에 대한 약물 치료는 기존의 empirical한 약물에서 최근에는 통증 발생 기전에 근거한 구체적인 약물들이 개발되어 임상에서 사용 중이므로 환자의 기존 질환의 종류 및 약물의 부작용을 고려하여 선택할 것을 권고한다. ▣



당뇨병성 대혈관 합병증의 진단과 관리

▲ 박중열 교수   

당뇨병성 대혈관 합병증의 주요한 병인 기전은 동맥경화증의 진행으로 전신에 분포하는 동맥에 만성 염증 및 손상을 초래해 관상동맥 및 뇌혈관, 말초 혈관에 동맥 경화증을 일으키는 것으로 알려져 있다.

특히 이환 기간이 긴 당뇨병 환자에서 동맥경화증은 가장 흔하고 중요한 만성 합병증 중 하나로 미국 당뇨병 학회(American diabetes association, ADA)에서는 당뇨병 환자에서 관상동맥 질환, 뇌혈관 질환 및 말초 혈관 질환 등 대혈관 합병증의 빈도가 당뇨 병이 없는 사람에 비해 2~4배 높은 것으로 보고했다.

이와 같은 대혈관 합병증은 당뇨병 환자의 주된 사망 원인이 된다고 알려져 있으며 당뇨병 환자에서는 비교적 젊은 나이에 동맥 경화증이 광범위 하게 진행할 수 있어 이에 대한 조기 진단과 관리가 중요할 것으로 생각된다.

1) 심혈관 질환

당뇨병성 대혈관 합병증 중 심혈관 질환은 당뇨병의 주된 합병증 중 하나로 당뇨병 환자의 약 65~75%가 심혈관 질환으로 사망하며 당뇨병 환자들에서 심혈관계 질환으로 인한 사망률은 당뇨병이 없는 사람에 비하여 2~4배 높은 것으로 알려져 있다.

이와 같은 점을 고려할 때 관상동맥 질환의 유무를 조기에 진단하고 치료하는 것이 중요할 것으로 생각되나 미국 당뇨병 학회의 권고안에 따르면 모든 무증상의 당뇨병 환자에서 심혈관계 합병증 검사를 진행하는 것은 추천하지 않고 있다.

실제로 이는 무증상 환자에서 스텐트 삽입술과 같은 침습적인 치료를 받는 것이 약물 치료 등을 통해 심혈관계 합병증의 위험인자를 조절하는 것에 비해 생존률의 향상을 가지고 오지 않았다는 연구 결과에 기반을 두고 있다.

그러나 증상이 있는 경우 비특이적이라도 반드시 검사를 하는 것이 요구되며, 이 경우 급성 관동맥 증후군이 의심되지 않으면 운동부하 심전도가 먼저 시행될 수 있으며 이외에 핵의학 검사나 부하 심초음파 등이 추가적인 정보를 줄 수 있다. 또한 심전도의 이상 소견을 확인하는 것이 중요한데 실재로 925명의 무증상 당뇨병 환자를 대상으로 한 연구에서 심전도의 이상 소견이 있는 경우 약 37.3%에서 운동부하 검사에서 이상 소견을 보인 반면 심전도가 정상이었던 군에서는 10.3%에서 이상 소견을 보였으며 특히 ST-T 변화가 있는 경우 관상동맥의 위험도가 9.27배 증가했다고 보고한 바 있다.

따라서 안정 시 심전도의 이상이 있거나 심혈관계 위험인자(성별, 당뇨병 유병기간, 고지혈증, 흡연력 등)가 있는 경우에도 운동부하 심전도 등의 선별검사를 고려할 수 있겠다.

운동 부하 심전도는 관상동맥 질환의 진단에 있어 약 68%의 민감도와 77%의 특이도를 가지고 있으며 비침습적이고 방사선이나 조영제에 대한 부담 없이 검사가 가능한 장점이 있다.

반면, 안정 시 심전도에 좌각 차단, 심실 비대, ST 분절의 저하 등의 이상 소견이 있거나 인공 심박동기가 삽입된 경우 검사의 특이도가 떨어진다는 단점이 있으며 관절의 이상이나 말초혈관 질환이 동반된 당뇨병 환자의 경우 운동능력이 감소되어 정확한 검사가 이루어 지지 않을 수 있다는 단점이 있다.

이와 같은 운동 부하 심전도를 이용한 심장질환 평가는 ST 분절의 변화, 심실성 부정맥의 발생, 혈압의 변화, 검사 중 협심증 증상 발생을 통해 이루어 지며 Duke treadmill (TM) score가 -11이하인 경우에서는 5년 생존률이 72%로 나쁜 예후를 시사하며 심혈관 질환에 대한 추가적인 검사를 고려해야 한다고 알려져 있다.

아래 <표 1>에는 운동 부하 심전도 검사에서 multivessel coronary artery disease를 시사하는 고 위험 소견에 대해 나와 있다.


부하 심초음파 검사는 운동부하, 혹은 약물 부하를 통해 심근의 산소 요구도를 증가시키고 심근 관류를 증가시켜 안정시에 발견되지 않았던 심실벽 운동장애를 측정하는 것으로 당뇨병 환자의 심혈관 질환의 진단에 약 81%의 민감도와 85%의 특이도를 가지고 있는 것으로 알려져 있다.

특히 약물 부하검사의 경우 고령자나 운동이 불가능한 경우에도 사용될 수 있으며 위험심근을 정량화 할 수 있다는 장점이 있다. 약물 부하 심초음파 검사의 경우 아데도신, 디피리다몰, 도부타민 등의 약물을 투약해 검사가 이루어 지는데 이중 아데노신은 관상동맥의 평활근 세포에서 adenylate cyclase, cAMP 농도를 증가시켜 혈관 확장을 일으키고 디피리다몰은 adenosine deaminase를 억제해 세포간질의 아데노신 농도를 증가시킴으로써 관상동맥의 혈관 확장을 일으킨다.

도부타민은 심근의 수축력과 맥박, 혈압을 상승시켜 심근의 산소 요구도를 증가 시키고 이차적으로 심근 관류를 증가시키며 천식으로 테오필린제제를 사용 중이거나 심한 저혈압으로 혈관 확장제를 사용하기 어려울 때 도부타민 부하가 사용된다.

심근 관류 SPECT는 안정 시와 스트레스 시에 방사선 의약품의 심근 섭취를 비교해 심근 관류결손의 정도와 범위를 평가하는 방법으로, 허혈성과 비허혈성 심근병증을 구분하는데 도움을 준다.

특히 최근의 연구들에서 기능적으로 유의하지 않은 관상동맥 협착에 재관류술을 시행하는 것에 이득이 없다는 보고가 있어 이와 같이 심근의 생존능 및 관상동맥 질환의 기능적 유의성을 평가하는 것이 중요하게 여겨지고 있다.

심근의 생존능을 평가하는 심근 관류 SPECT와 부하 심초음파 검사의 유용성을 비교하면 심근 관류 SPECT가 부하 심초음파에 비해 더 예민하나, 특이도에 있어서는 부하 심초음파가 더 특이적인 것으로 알려져 있다.

관상동맥 컴퓨터 단층 촬영 검사(CT angiography) 는 관상동맥 및 동맥경화반의 해부학적 정보 및 협착의 정도를 평가하는데 사용된다.

최근 MDCT(multi detector computed tomography)가 도입된 이후 진단적 정확도가 유의하게 상승되었으며 MDCT를 이용하여 시행된 연구들을 메타분석 한 결과 관상동맥 질환 진단의 민감도 및 특이도가 각각 99%, 89%로 상승했음이 보고된 바 있다.

이는 높은 음성 예측도를 바탕으로 심장 혈관 질환 가능성이 낮은 환자들에게서 MDCT로 관상동맥 협착이 관찰되지 않은 경우 더 이상의 선별검사가 필요하지 않다는 것을 시사한다. 그러나 관상동맥 컴퓨터 단층 촬영 검사는 심한 관상동맥 석회화가 동반된 경우 진단의 특이도가 유의하게 감소하는데 특히 당뇨병 환자에서 이와 같은 석회화가 비교적 흔하게 관찰 될 수 있어 정확한 협착 정도를 평가하는데 한계가 있을 수 있다.

또한 환자의 심박수가 높으면 정확한 영상을 얻을 수 없어서 부정맥이 있는 환자이거나 숨을 15~20초 이상 참을 수 없는 환자의 경우 진단 quality 가 떨어질 수 있으며 방사선 및 조영제에 노출된다는 단점이 있다. 또한 무증상 당뇨병 환자에서의 관상동맥 컴퓨터 단층 촬영 검사는 불필요한 관혈적 관상동맥 조영술과 재관류 시술을 하게 될 가능성이 있기 때문에 risk-benefit을 잘 고려하여 검사를 시행하는 것이 추천된다.

침습적 진단 기법인 관상동맥 조영술은 비침습적 방법에 비해 상대적으로 많은 합병증과 후유증을 야기시킬 수 있어 급성 관동맥 증후군이 의심되는 경우나 비 침습적인 검사에서 관상동맥 질환이 의심되었던 경우 검사를 진행할 것이 권고 되고 있다.

즉 운동 부하 심전도 검사 결과 Duke treadmill score가 -11점 이하이거나 지속적인 ST 분절 하강, ST 분절 상승, 운동중 저혈압, 심실 빈맥 등의 고 위험 소견을 보이는 경우나 부하 심초음파 검사나 심근 관류 SPECT에서 20% 이상의 심근 허혈 소견을 보이거나 2 segment 이상에서 부하유발 벽 운동 장애가 있는 high risk 소견, 허혈로 인한 좌심실 확장이나 의미 있는 부하유발 좌심실 장애가 보일 경우 관상동맥 조영술을 시행할 것이 추천된다.

또한 증상이 있으며 관상동맥 컴퓨터 단층 촬영 검사에서 50% 이상의 좌주간지 관상동맥 병변 및 의미 있는 협착 소견이 보이거나, 협착 소견은 보이나 협착 정도의 평가가 어려운 관상동맥 병변이 관찰되는 경우 관상동맥 조영술을 하는 것이 적절하겠다.

2) 뇌혈관 질환

뇌졸중은 당뇨병에 의한 대혈관 합병증 중 하나로 당뇨병이 있는 경우 허혈성 뇌졸중의 위험도가 증가한다고 알려져 있다. 특히 2형 당뇨병 환자의 경우 뇌졸중의 위험도가 150~400% 증가한다고 알려져 있으며 혈당 조절이 잘 안될수록 뇌졸중의 위험이 높은 것으로 알려져 있다.

UKPDS(United Kingdom Prospective Diabetes Study)-35 연구에서 3642명의 환자를 10년간 추적 관찰한 결과 당화 혈색소가 1% 올라감에 따라 뇌졸중의 위험도가 12% 증가한다고 보고한 바 있다.

또한 Atherosclerosis Risk in Communities Study Investigators(ARIC) 연구에서 이전 당뇨병을 진단 받았던 환자에 비해 진단 받지 못하고 지냈던 당뇨병 환자에서 경동맥 동맥 경화증이 진행했다고 보고한 바 있어 당뇨병을 조기에 진단하고 치료하는 것이 뇌졸중의 예방에 중요할 것을 시사했다. 또한 당뇨병 환자는 질병이 없는 군에 비해 뇌경색 후의 이환율과 사망률이 높은 것으로 보고되어 있는데 이는 세포의 산성화 및 대사장애, 감소된 뇌혈관 반응성(cerebrovascular reactivity), 증가된 blood-brain barrier permeability, 허혈 부위에서의 lactate 생성 증가 등에 의한 것으로 추정되고 있다.

이외에 고혈압이 동반된 경우 당뇨병 환자에서 뇌졸증의 위험도가 증가한다고 알려져 있으며 UKPDS-36 연구에 따르면 당뇨병 환자에서 수축기 혈압이 10mmHg 감소됨에 따라 허혈성 뇌졸중의 빈도가 19% 감소함을 보고한 바 있어 엄격한 혈압조절이 뇌졸중의 진행을 예방하는 데에 도움이 됨을 시사했다.

검사 중 경동맥 내막-중막 두께를 측정하는 것이 뇌졸중 및 심혈관 질환의 예측인자가 될 수 있음이 입증되어 있으며 경동맥 내중막 두께가 1mm 이상일 때 심근경색이나 뇌혈관 질환의 위험도가 의미 있게 증가된다고 보고된 바 있다. 또한 Rotterdam Study에서 5130명의 환자를 분석한 결과 경동맥 두께가 0.163 mm 증가함에 따라 뇌졸중 및 급성 심근경색이 1.41배 증가함을 보고한 바 있다. <그림 1>


3) 말초혈관 질환

당뇨병 환자에서 하지 동맥 경화증에 의한 말초혈관 질환은 당뇨병이 없는 사람에 비해 약 4배 흔하게 관찰이 되며 이환 기간이 긴 당뇨병 환자의 약 30%에서 말초혈관 질환이 나타난다고 알려져 있다.

미국에서는 외상에 의하지 않은 절단 수술의 50%는 당뇨병에 의한 것으로 당뇨병 환자에서 당뇨병이 없는 경우에 비해 하지 절단의 위험도가 15배 높다고 알려져 있다. 특히 당뇨병 환자에서 하지 동맥 경화증은 주로 무릎 아래의 혈관을 침범하는 것으로 알려져 있으며 당뇨병이 없는 환자에 비해 여러 분절의 광범위한 경화성 병변을 보이며 양측 하지가 동시에 침범되는 경우가 많다.

대표적인 증상으로 보행시 혈액의 요구량을 충족시키지 못해 종아리부위에 간헐성 파행이 나타날 수 있는데 근위부 동맥의 폐쇄 시에는 둔부와 상부 넓적다리에 통증을 느끼며 발기부전이 올 수 있다. 그러나 당뇨병 환자에서는 근육의 양이 상대적으로 적고 말초 신경병증이 동반된 경우가 있어 실재로 혈관이 막혀있어도 파행 증세가 나타나지 않을 수 있으며, 하지 동맥 경화증이 있는 경우 신경의 허혈과 저산소증을 야기해 말초 신경병증을 더욱더 악화시킬 수 있어 vicious cycle을 형성하는 것으로 알려져 있다.

또한 하지 동맥 경화증은 그 자체 이외에도 전신의 동맥경화증이 동반되는 경우가 많아 약 20%에서 심근경색, 뇌졸중과 같은 심각한 대혈관 합병증이 동반되는 것으로 알려져 있다. 하지 동맥 경화증을 진단 시 우선 시진을 통해 발의 충혈이나 창백 소견 및 탈모 및 건조, 주름이 있는지 확인하는 것이 중요하며 족부 혈관을 촉진해 맥박을 확인해야 한다.

선별검사로는 ABI(Ankle Brachial Index)가 가장 널리 이용되는데 발목에서 측정된 수축기 혈압을 양측 팔에서 측정한 수축기 혈압 중 높은 값으로 나누어 0.9 이하로 측정 시 하지 동맥 경화증을 의심할 수 있다. 또한 이 값이 1.3을 초과하는 경우 양측 발목의 혈관이 석회화로 인해 눌리지 않았을 가능성이 있어 동맥의 석회화가 있을 가능성을 시사한다.

미국 당뇨병 학회에서는 50세 이상의 당뇨병 환자의 약 29%에서 ABI에 이상 소견이 발견된다고 보고한 바 있어 50세가 넘는 당뇨병 환자의 경우 ABI를 측정할 것을 추천하고 있으며 정상으로 나왔을 시에 5년 뒤 다시 측정할 것을 권고하고 있다. 또한 흡연, 고혈압, 고지혈증, 10년 이상의 당뇨병 유병기간 등의 위험인자가 있는 환자군의 경우 50세 미만에서도 ABI 검사를 고려할 것을 추천하고 있다. <그림 2>


이외에 하지 분절 혈압검사(Segmental limb pressure)는 대퇴부(thigh)의 근위부와 원위부, 종아리, 발목, 발가락 등에서 압력을 측정해 혈류 장애의 위치 별 폐쇄 정도에 대한 정보를 제공한다. 도플러 초음파나 CT, MRI 등과 같은 검사법은 위와 같은 검사들에서 의미 있는 협착이 발견되어 재관류를 고려할 때 협착의 위치를 확인하는데 도움이 될 수 있다.

치료로는 금연 및 고지혈증, 고혈압에 대한 관리 및 항 혈소판제 투약과 같은 위험인자 관리가 중요하며 간헐적인 파행이 있는 경우 서서히 운동량을 증가시키는 운동 요법이 권장되며 phosphodiesterase type III inhibitor인 cilostazol 투약이 도움이 되는 것으로 알려져 있다.

재관류는 중증 하지 허혈(critical limb ischemia)이 있거나 치료에 반응하지 않는 중증 파행증(disabling claudication), 괴사가 동반된 경우 고려해야 하는데 크게 수술을 통한 방법과 혈관 내 치료(endovascular intervention) 방법을 고려할 수 있다. 혈관 내 치료는 병변이 국소적이고 대 혈관에 위치할 경우 선호되며, 수술적 치료의 경우 부위와 상관 없이 적용될 수 있으며 관류가 지속적으로 유지가 될 수 있는 반면 수술에 따른 위험도가 있기 때문에 환자의 상황에 따라 두 가지 치료의 장단점을 고려해 시행하는 것이 추천된다. 

4) 대혈관 합병증의 치료

위에서 언급했던 대혈관 합병증들의 치료로는 혈당 조절 및 관련된 metabolic syndrome 및 위험인자의 관리가 중요한 것으로 알려져 있다.

DCCT/ EDIC(Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study) 연구에서 17년간의 추적 관찰 결과 제 1형 당뇨병 환자에서 엄격한 혈당 관리와 낮은 당화 혈색소가 심혈관 질환의 위험을 약 42% 감소 시켰으며 non fatal MI, 뇌졸중, 심혈관 질환에 의한 사망의 위험도를 57% 감소시켰다고 보고한 바 있다.

2형 당뇨병 환자에서는 혈당 조절이 대혈관 합병증을 감소시켰는지에 대한 대규모, 장기 추적 연구가 아직 부족하나 UKPDS 및 여러 연구에서 metformin 치료가 대혈관 합병증의 예방에 도움이 될 수 있음을 시사한 바 있다.

또한 혈당 조절 이외에도 혈압 조절이 심혈관 질환의 위험도를 감소시키는 데에 중요하다고 보고 되어있다.

UKPDS에서는 2형 당뇨병 환자에서 혈압 조절이 대혈관 합병증을 감소시키는 데에 중요함을 보고했으며 특히 ACE inhibitor, ARB 의 투약이 다른 항고혈압 약제에 비해 심혈관 질환의 예방에 도움이 됨이 보고되어 있다. <그림 3>


그리고 이상 지질혈증(dyslipidemia)의 관리가 대혈관 합병증을 예방하는데 있어 중요한 것으로 알려져 있으며, 포화 지방 및 트랜스 지방, 콜레스테롤 섭취를 줄이고 섬유소 섭취 증가 및 운동, 체중 감량이 대혈관 합병증 진행 예방에 도움이 되는 것으로 알려져 있다. 특히 지질 강하제, statin 계열의 투약이 2형 당뇨병 환자뿐 아니라 1형 당뇨병 환자에서도 대혈관 합병증의 예방에 도움이 된다고 알려져 있는데 이외에 fibric acid derivates도 고밀도 지단백(HDL) 상승 및 중성 지방(triglyceride)을 낮춰 심근경색의 위험을 줄이는 데에 도움을 줄 수 있다고 보고된 바 있다.

당뇨병이 동반된 경우 저밀도 지단백 100 미만을 목표로 할 것이 권고되나 심혈관 질환이 동반된 경우에는 70 미만을 목표로 할 것이 권고되고 있으며 중성지방을 150 미만, 고밀도 지단백을 50 이상으로 유지하는 것이 추천되고 있다.

또한 aspirin 등의 항 혈소판 제제는 1형 혹은 2형 당뇨병 환자 중 10-year risk가 10%를 넘는 경우, 즉 50세 이상의 남성, 60세 이상의 여성 중 위험인자(심혈관계 가족력, 고혈압, 흡연, 이상 지질혈증, 알부민뇨)가 1개 이상 동반된 경우 투약을 고려할 것이 추천되며 특히 급성 관동맥 증후군이 있는 경우 aspirin 과 clopidogrel 을 병합해 적어도 1년 이상 투약할 것이 추천된다.

모든 대혈관 합병증 환자에서는 금연이 추천되며 급성 심근경색이 있는 경우 적어도 2년 이상 베타 차단제를 투약하는 것이 도움이 된다고 알려져 있다.

이와 같이 당뇨병성 대혈관 합병증의 관리를 위해서는 정기적인 예방적 검사를 통한 합병증의 조기 진단 및 생활 습관의 변화, 약물 치료가 고려되어 야겠으며 혈당 조절 이외에도 동맥 경화증의 위험인자로 알려진 흡연, 고혈압, 비만증, 지질대사의 이상 및 대사증후군에 대해 총체적인 접근 및 관리가 필요할 것으로 생각된다. ▣

 


당뇨병환자의 이상지질혈증 관리

▲ 김성래 교수    

관상동맥질환은 제2형 당뇨병의 가장 흔한 사망원인이다. 당뇨병환자의 사망 원인 중 75%가 혈관계 합병증이며 그 중의 75%가 관상동맥질환으로 인한 사망이라고 보고되었다.

이상지질혈증 치료의 궁극적인 목적은 뇌졸중이나 관상동맥질환과 같은 심혈관계 합병증을 예방하는 데 있다. 치료의 목표는 이상지질혈증의 교정으로써 중성지방의 정상화, HDL콜레스테롤의 정상화 및 LDL콜레스테롤의 저하이다. 그러나 잊지 말아야 할 중요한 점은 치료의 목적이 단순히 이상지질혈증의 교정이 아니라, 이상지질혈증의 교정을 통한 심혈관질환의 예방이라는 것이다. 따라서 약물을 선택할 때 1) 그 약물이 기전 적으로 이상지질혈증을 교정할 수 있을 것인가? 2) 선택하고자 하는 약물이 심혈관질환을 예방한다는 충분한 증거가 있는가를 심각하게 고려해야 한다.

이상지질혈증의 치료방법은 전통적으로 생활 습관 변경과 발병하는 원인과 증가하는 지질 분획에 따라 statin(HMG-Co Reductase inhibitor), fibrate, niacin, bile acid binding resings 등을 전통적으로 사용해 오고 있다. 최근에는 statin이 이상지혈증의 일차 치료 약제로 흔히 사용하게 되었으나 현재까지도 언제부터 치료를 시작해야할지, 얼마까지 혈중 콜레스테롤농도를 낮춰야 할지에 대한 논란이 많은 상태이다.

2002년 12월 미국 National Cholesterol Education Program(NCEP)에서는 성인에서의 고콜레스테롤혈증의 치료 기준에 관한 세 번째 판인 Adult Treatment Pandel III(ATP III)를 발표하였다.

ATP III 기준은 LDL 콜레스테롤을 치료의 일차적 목표로 사용하고 있다. LDL 콜레스테롤의 목표치는 환자의 관상동맥 질환의 위험도에 기초를 두고 있다. 이 위험도는 Framingham Risk Score를 사용하였다. 가장 높은 위험도를 갖고 있는 경우는 관상동맥질환 또는 관상동맥질환의 위험도와 대등한(당뇨병, 증상이 있는 경동맥 질환, 말초동맥질환 또는 복부 대동맥류) 또는Framingham Risk Score에 의해 계산된 10년 위험도가 20%를 초과하는 경우이며, ATP III 기준은 고위험도 환자(관상동맥질환 혹은 관상동맥 질환과 대등한 질환) 인 경우 LDL 콜레스테롤의 목표를 100mg/dL 미만으로 유지시키는 것을 권유하고 있으며, 약물치료의 개시 점을 LDL 콜레스테롤이 130mg/dL 이상인 경우로 하고 있다.

2004년에는 기존의 2001년 5월에 발표된 NCEP ATP III 의 치료 지침이 변경되었는데, 이는 Heart Protection study, Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid-Lowering Arm(ASCOT-LLA) 연구 결과를 참고 하면서, 2004년 새로 발표된 Collaborative Atorvastatin Diabetes Study(CARDS), Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy(PROVE IT), Reversing Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering therapy (REVERSAL)등 몇 가지 대규모 임상연구결과에 근거하여 지질 치료 기준의 추가적인 변화를 제시하였다.

2004년에 개정된 ATP III 치료지침은 기존 ATP III 의 저위험군은 별 다른 변화가 없으나 그 이상에 해당하는 경우 보다 엄격한 기준을 적용하는데 그 내용은 고위험 군에 속하는 관상동맥질환 또는 관상동맥질환과 대등한 질환을 갖고 있는 경우 약물 치료를 LDL 콜레스테롤 100mg/dL 이상인 경우 시작하며 그 목표를 100mg/dL 보다 훨씬 낮은 70mg/dL로 하고 있다. 또한 과거 중등도 위험도를 중등도와 중등도 고위험(moderately high)으로 나누어 과거 고위험 군에 적용하던 기준을 사용하였다는 점이다. 이러한 관리 기준의 강화는 위에 언급한 것 처럼, 처음 ATP III 기준을 만든 후 발표된 대규모 임상연구의 결과 때문이다. 이러한 임상연구의 주 내용은 ATP III 기준 보다 훨씬 적극적인 약물 치료를 할 경우에 고위험 군의 환자에서 더 나은 결과를 보여주었기 때문이다. 따라서 NCEP ATP III의 개정안에서 심혈관 질환이 있으면서 ① 다수의 위험인자가 있는 경우(예: 당뇨병), ② 심한, 조절 되지않은 위험인자(예: 흡연을 계속하는 경우), ③대사증후군의 여러 위험인자가 있는 경우(예: 200mg/dL 이상의 고중성지방혈증과 함께 non-HDL 콜레스테롤 130mg/dL 이상, 40mg/dL 이하의 낮은 고밀도지단백 콜레스테롤인 경우), 4)급성 관동맥증후군인 경우의 초고위험군에서는 기저 저밀도 지단백 콜레스테롤 수치가 70~100mg/dL사이의 환자에서도 약물요법을 선택할 수 있다고 권고하였다<표 1>.


2008년 미국당뇨병학회와 심장학회 공동의 치료가이드라인에서는 당뇨병 환자 중 흡연, 고혈압, 심장질환으로 인한 조기 사망의 가족력 중 하나라도 있는 환자는 최고위험(highestrisk) 환자로 구분하여 LDL 콜레스테롤 70mg/dL 미만, non HDL 콜레스테롤 100mg/dL 미만, Apo B 80mg/dL 미만을 치료 목표로 제시하고 있다<표 2>.


2011년 유럽심장학회(ESC)와 유럽동맥경화학회(ESA)는 이상지질혈증 가이드라인을 새롭게 발표하였다.(European Heart Journal 2011;32:1769-1818) 이 가이드라인에서는 보다 적극적인 LDL 콜레스테롤(LDL-C) 저하 전략을 주문했고, 핵심은 심혈관질환 초고위험군 환자에서 LDL-C 목표치를 70mg/dL 미만으로 권고를 한 것이다.

지난 2004년 개정된 미국국립심장-폐-혈액원구원(NHLBI)의 지질 가이드라인(NCEP ATP III, Circulation 2004;110:227-239)이 해당 목표치를 선택사항으로 권고한 것과는 차이를 보인다.

2011 ESC-EAS 가이드라인에서는 심혈관 질환, 당뇨병, 표적장기 손상, 중등도~중증 만성신장질환 등의 병력이 명확하거나 SCORE 수치상 10년 내 동맥경화성 사건 발생 위험도가 10% 이상인 초고위험군(very high risk)환자에서 LDL-C 목표치는 70mg/dL 미만이고 목표치에 도달하지 못할 경우, LDL-C를 50% 이상 감소시키길 권하고 있다 (Class I, Level A) ▣

 
 
노인환자에서의 당뇨병관리

▲ 남홍우 과장    

서론

생활수준이 향상되고 의료의 혜택으로 우리나라도 전 인구에 대한 고령 인구의 비율이 2000년에 7.2%로 고령화사회에 도달하였으며, 2018년에는 14.3%에 이르러 고령사회 진입하고, 2026년에는 20.8%로 초고령사회에 진입할 것으로 전망된다.

Diabetes Fact Sheet in Korea 2012 조사 결과 65세이상 노인에서 당뇨병 유병률은 22.7%였다. 20%정도의 노인 당뇨병환자들이 당뇨병을 앓고 있다는 사실을 인지하지 못하고 있는 것으로 조사되었다. 특히 노인의 경우 당뇨병의 전형적인 증상이 종종 나타나지 않기 때문에 지속적인 고혈당에 의한 합병증 발생시 진단되는 경우가 많다.

노인 당뇨병환자들의 관리를 위해서 이들의 비전형적인 증상들을 이해하고 있어야 한다.

노년기의 변화

연령의 증가는 단순히 신체적 변화보다는 정신사회적 측면의 변화를 더 많이 초래한다. 예를 들면 75세인 노인이 65세의 노인보다 더 건장할 수 있다. 연령의 증가에 따라 호르몬 조절의 장애, 시력감소, 혈압상승, 신사구체여과율 감소, 근육소실 등의 신체적 변화가 나타난다. 이러한 연령증가에 따른 변화들은 당뇨병에 의해 악화되거나 더 자주 발생한다.

연령증가에 따른 생리적 현상, 질병 또는 고혈당에 의한 상태인지 구분하기 위해서는 개개인의 자세한 평가가 필요하다.

노인당뇨병 환자의 특성

노인에서 발생하는 당뇨병은 많은 경우에서 다음, 다뇨, 다식과 같은 전형적인 당뇨병 증상을 동반하지 않는 비전형적인 형태로 나타나며, 특히 신장의 고혈당에 대한 역치가 연령이 증가함에 따라 증가하여 혈당치가 200mg/dL을 넘어도 소병을 통한 당의 배설이 없고, 이로 인한 다음 등의 증상이 잘 나타나지 않는다.

이러한 이유로 노인에서 당뇨병이 수년간 진단되지 않는 경우가 있으므로 다음과 같은 근거로 노인에 대해서는 증상이 없어도 당뇨병의 선별검사를 시행하는 것이 좋다.

노인에서는 당뇨병이 전혀 증상을 나타내지 않을 수 있고 일상적인 검사 결과상 이상 소견이 보일때야 의심하게 되는 경우가 흔하다. 노인에서는 당뇨병이 비특이적인 증상만으로 나타나는 경우가 많아 임상 양상만으로 당뇨병을 진단하기 매우 어렵다. 예를 들면 경미한 전신증상과 더불어 반복적인 세균 감염만으로 나타나는 경우 등이 있을 수 있다. 처음 발현시 합병증의 양상만으로 나타나는 경우가 많다.

이전에 당뇨병의 병력이 전혀 없던 노인 환자에서 말초신경병이나 백내장 또는 급성 심근경색, 뇌졸중과 같은 대혈관 합병증이 당뇨병의 처음 증상으로 나타날 수 있으며, 심지어 의식장애 등을 동반한 고삼투압성 혼수로 나타나는 경우도 있다 

진단과 치료

노인 당뇨병의 진단기준은 성인 당뇨병의 진단 기준과 같다. 그러나 공복혈당에 의한 진단은 경구당부하 검사가 필요한 고립성 식후 고혈당(isolated postchallenge hyperglycemia, IPH)을 놓칠 수 있다.

노인 당뇨병환자의 혈당조절 목표는 아직 확립되어 있지 않지만 고혈당에 의한 증상발생을 예방하고 일상생활에 어려움이 없도록 도와주는데 있다. 당뇨병 치료를 하지 않을 경우 고혈당에 따른 증상과 급성질환의 원인이 되며 최소한 삶의 질 저하를 초래할 뿐만 아니라 치명적인 고삼투압성 비케톤성 혼수같은 급성합병증이 발생 할 수 있다.

노인들의 여명이 점점 길어지고 있어서 만성합병증이 발생할 수 있을 정도로 오래살 수 있기 때문에 당뇨병 교육자들은 노인들이 오래살 수 없다는 생각을 해서는 안된다.

식사요법

식사요법은 일반성인 당뇨병과 마찬가지로 혈당조절의 근본이다. 적절한 영양상태를 유지하는 것은 식사요법의 중요한 목표이다.

기능 장애가 있는 환자들은 영양실조의 위험에 대한 평가가 이루어져야 한다. 노인에서는 같은 체중이라도 지방조직의 축적이 많아 제지방 체중이 적다는 점을 고려하여 하루 필요 열량을 계산하여야 한다. 개개인에 맞추어야 하며 오랫동안 지켜온 식생활습관과 치아상태, 일반적인 건강상태, 교육정도 등을 고려하고 가능하면 당뇨병교육 전문영양사의 개입이 바람직하다.

운동요법

포괄적인 노인환자의 평가를 통하여 알맞은 운동을 할 수 있도록 하는 것이 매우 중요하다. 운동은 연령증가에 따른 미세혈관과 근육의 변화를 예방할 수 있는 것으로 알려져 있다.

시작단계에서는 최대심박수의 50~60%로 하고 매우 서서히 증가시킨다. 성인 당뇨병환자와 같이 운동의 필요성과 그에 따른 심질환에 의한 돌연사, 골관절 손상, 저혈당 등의 위험에 대하여 충분한 교육이 이루어져야 하고 예방책을 강구하는 것이 중요하다.

약물요법

경구 혈당강하제 사용시 고려 해야할 사항은 다음과 같다.

1)간단한 처방

2)약물의 상호작용

3)경구 혈당강하제 사용이 금기인 다른 질환의 동반 여부

4)비용

5)체중과 지질에 대한 효과

신장, 간, 심장기능의 장애가 있는 경우 모든 사용 약물의 적절성은 자주 평가하여야 한다.

효과적 치료를 위해서 처방에 따른 환자의 순응도가 중요하다. 환자의 정확한 약물복용의 가능성을 높이기 위한 방법은 다음과 같다.

1)일상 생활에 약물복용 시간을 포함시키는 방법 모색

2)완전하게 그들의 처방을 이해할 수 있도록 환자에 대한 교육

3)가족이나 도우미 등의 도움을 모색 한다.

환자가 인슐린 사용을 수용하는데 있어서 가장 중요한 것은 의사나 교육자의 태도이다.

인슐린 사용의 필요성 및 장점에 대하여 충분한 설명이 있어야 환자가 수용하고 순응도를 높일 수 있다. 정확한 인슐린 주사를 위해서 충분한 교육과 실습이 이루어져야 하며 가족이나 도우미도 교육에 참여하도록 한다.

환자와 당뇨병합병증, 동반된 질환, 기능적 평가와 의지에 대하여 상담하고 관리 목표를 정하여 치료계획을 설정한다.

자가관리교육

노인 환자들은 전에 당뇨병 교육을 받지 않았기 때문에 당뇨병에 대한 최근의 지식정도와 잘못된 개념을 평가하여 최신의 정보를 제공하여야 한다.

교육자의 긍정적인 태도가 환자의 긍정적 행동을 유도한다. 나이의 차이에 의해서 교육자와 환자 사이에 문화적 또는 사회적 장애가 있을 수 있다. 따라서 당뇨병 교육자들은 이러한 장애를 극복하도록 노력해야 한다.

혈당이 조절되었을 때에는 한국판 간이 인지기능 검사(MMSE-K), Short Portable Mental Status 등의 방법으로 정신적 평가를 실시한다.

지속적인 감각 또는 신경학적 장애가 남아 있을 때 효과적인 관리 방법은 다음과 같다.

1)교육을 천천히 진행한다.

2)읽기 쉬운 교육자료를 이용한다.

3)실습의 기회를 많이 주고, 전화나 가정방문을 통하여 지속적으로 관리한다.

4)달력이나 약상 등에 내용을 기록하여 기억을 향상시킨다.

집단교육이 고려되어야 하며 이러한 집단교육은 정규 교육내용 이외에 환자들끼리 배움의 기회를 많게 하고 혈당조절을 개선시킨다.

정신사회적 문제

우울증은 노인 당뇨병환자에서 15~20% 정도에서 발견될 정도로 흔하지만 다양한 신체적 증상과 노화나 약물복용과 관련된 정신변화에 의하여 진단되지 않은 경우가 많다. 또한 우울증은 알코올 중독을 동반하기도 한다. 배우자와의 사별, 경제적 수입의 감소, 혼자 사는 경우, 또는 행동의 장애 등은 자기자신을 돌볼 수 없거나 미래에 대한 희망을 잃게 한다. 이러한 우울증은 노인 당뇨병환자의 사망률과 밀접한 관계가 있다. 상담이나 진료시 우울증의 증상 등을 평가하고, 치매나 인지장애가 있는 경우 진단이 어렵기 때문에 우울증이 의심되면 전문가에게 의뢰하여야 한다.

저혈당

노인들은 다음과 같은 이유로 약물에 의한 저혈당 발생위험이 높다.

1)신장기능의 장애

2)호르몬 반응의 장애

3)공복감 및 구갈 인지 장애에 의한 부적절한 음식 섭취 및 탈수

4)복잡하고 과다한 약물복용

5)소화기능의 장애

저혈당은 치명적 뇌졸중이나 심근경색증을 초래할 수 있다. 환자로 하여금 저혈당의 증상을 항상 상기시켜주고 취침전 간식은 심야의 저혈당을 예방할 수 있다. 노인 당뇨병환자들은 증상이 없는 경우가 많고 다른 질환의 증상과 혼동되기 때문에 증상에만 의존하여서는 안되며 혈당측정으로 확인하여야 한다. 중증 저혈당의 병력이 있는 경우 목표 혈당치를 높게 설정한다. ▣

 

당뇨병 환자의 임상영양요법

▲ 박태선 교수    

서 론

당뇨병(糖尿病)은 말 그대로 당분이 혈액 속에서 돌아다니다가 신장을 통해 배출되는 질환을 의미한다. 그런데 최근에는 당뇨병의 진단 기준에 따라 조기에 진단되면서 이제는 소변에서 당이 발견되기 전에 혈액 속에서 당의 농도가 높아지자마자 당뇨병으로 진단되기 때문에 소변에서 당이 나오지 않아도 당뇨병이라고 진단을 받게 된다. 이제는 당뇨병이라는 말이 당뇨병을 대표할 수 없는 상황이 된 것이다. 어떤 단어로 표시해야 당뇨병을 대신할 수 있는 말이 될까? 당뇨병이 급격하게 증가하는 원인과 병인을 고려하면 ‘당구병(糖口病) : 당이 입으로 들어가서 생기는 병’이란 말이 더 적합하지 않을까 생각한다. 당뇨병이 발병하는 여러 가지 원인 가운데 하나로 당분의 과다한 섭취로 비만이 유발되고 이 비만에 의해 당뇨병 환자가 급격하게 늘어나고 있다.

당뇨병이 우리 생활에서 이렇게 흔한 병이 된 것은 언제부터일까? 우리나라의 당뇨병 유병률의 변화를 되돌아보면 그 답이 나올 것 같다. 1970년대 초 우리나라 당뇨병 유병률은 1.5% 정도로 현재 베트남 또는 캄보디아의 유병률과 비슷하다. 그럼 그때 우리나라는 어떤 상태였을까? 우리나라의 경제개발계획이 진행되면서 경제가 급성장하고 이에 따라 식생활이 빠르게 서구화되었다. 뿐만 아니라 교통수단의 발전으로 행동반경은 넓어졌으나 오히려 운동량은 감소하는 결과를 보여 상대적인 영양과잉의 상태로 진행하게 되었다. 이러한 환경의 변화에 따라 미국이나 유럽과 같이 비만이 급격하게 증가하고 이와 동반되어 당뇨병도 급증하여 유병률이 10%에 도달하였다. 당뇨병의 급증이 식생활의 변화 특히 당분 섭취의 증가와 운동량 감소가 한 축을 이루는 원인이라면 이 잘못된 변화를 되돌리는 것이 당뇨병 관리의 가장 이상적인 방법이라고 생각한다.

당뇨병이 ‘생활 습관병’이라는 대중적인 용어로 정의되어 잘못된 생활 습관을 교정해서 적절하게 유지하는 것이 가장 효율적으로 예방하고 관리하는 대표적인 방법으로 자리 잡아야 함에도 불구하고 아직도 환자들의 인식 속에는 약물치료로 다 해결할 수 있다는 생각이 가득하고, 당뇨병을 관리하는 의사들조차도 생활 습관 특히 식생활 개선에 대한 교육을 등한시하고 약물요법을 우선시하는 경향이 지속되고 있다. 따라서 당뇨병 환자들의 생활 습관 변화에서 가장 중요한 부분을 차지하는 식사요법의 실제적인 문제와 해결점을 살펴보고자 한다.

당뇨병에서 임상영양요법이 왜 중요한가?

당뇨병은 결국 혈당조절이 핵심인데 혈당이 잘 조절되는 데는 많은 인자들에 의해 영향을 받는다. 이러한 인자들은 당뇨병을 가진 사람들의 노력에 의해서만 조절될 수 있으며 이 인자들에는 무엇을, 언제, 얼마나, 많이, 자주, 어떻게, 먹는가 등이 포함된다. 이러한 인자들의 아주 작은 변화조차도 혈당조절에 크게 영향을 주고 있다. 매일 같은 양의 음식을 규칙적으로 먹고, 규칙적으로 같은 강도의 운동을 지속해야만 처방된 약을 규칙적으로 복용하여 얻는 혈당조절효과를 크게 향상시킬 수 있고 당뇨병 관련 합병증의 위험을 감소시킬 수 있다. 덧붙여서 이러한 방법들은 체중조절에 영향을 주는데 전문적으로 훈련받은 영양사는 개인의 의학적 필요성, 생활 습관과 개인의 선호에 맞춰서 식단을 만드는 데 도움을 줄 수 있다.

당뇨병을 가진 대부분의 환자들은 식사요법이 이 질환관리의 핵심이고 매우 중요하다고 생각은 하고 있지만, 이것을 생활화하고 완벽하게 시행하는 것은 불가능하다고 생각한다. 따라서 가장 쉽고 편한 식사요법을 찾게 되고, 항상 먹는 음식에 덧붙여서 추가로 더 먹고도 혈당이 떨어진다는 민간요법들에 현혹되고 만다. 하지만 당뇨병 식사요법에 관한 정보들이 홍수처럼 쏟아지고 있지만 당뇨병을 가진 모든 사람들에게 적용되는 완전한 하나의 식사요법은 없다. 다만 원칙적으로 적용되는 몇 개의 불문율이 있을 뿐이다.
 
모든 당뇨병 환자들은 콜레스테롤과 중성 지방을 적절한 목표치로 유지하고, 개인의 상태에 따른 혈압 조절을 목표로 해야 한다. 인슐린 또는 경구약제를 사용하는 제1형과 제2형 당뇨병 환자들은 경구약제 또는 인슐린 투여, 운동과 다른 인자들과 칼로리 섭취조정에 의해 혈당수준을 조절하는데 집중해야 한다.
 
아동기에는 정상적 성장을 위해 적절한 칼로리가 유지되어야 하고 임신과 질병 회복기에는 증가되어야 한다. 약물치료를 받지 않는 과체중의 제2형 당뇨병 환자에게는 체중 감소와 혈당조절이 중요하다. 적합한 체중은 계산된 이상 체중 또는 희망 체중이 아니고 도달할 수 있고 유지할 수 있는 체중으로 정해서 목표를 정해야 된다. 모든 사람에게 적용할 수 있는 건강한 식사요법의 일반적인 원칙은 지방(특히 포화 지방과 트랜스 지방), 단백질과 콜레스테롤을 제한하고 섬유소와 신선한 야채를 많이 섭취해야 한다. 환자들은 모든 건강 요소를 고려한 개별 맞춤식사 계획을 전문 영양사와 상담해서 결정해야 한다.

당뇨병 환자에서 규칙적인 식사가 왜 중요한가?

정상인에서 아침 식사를 규칙적으로 하는 군에 비해하지 않는 군에서 비만과 당뇨병 발병의 위험이 증가한다는 최근의 보고가 규칙적인 식사의 중요성을 인식하게 하고 있다. 매일 같은 시간에 지속적으로 같은 양을 먹는 것은 지속형인슐린(예Lantus, NPH)과 혈당을 감소시키는 경구약제(예, 설폰 요소 제 또는 me glitinides)를 사용하는 당뇨병 환자에서는 매우 중요하다. 이런 환자들은 식사를 하지 않거나 식사 시간이 늦어지면 저혈당이 발생할 위험이 매우 높다. 하지만 다회 인슐린 요법으로 집중 치료를 받거나 인슐린 감작제(예, thiazolidinedion 또는 metformin)를 사용하는 사람들은 식사 시간에 좀 더 유연할 수 있다. 이러한 환자들에서 식사를 거르거나 지연한다고 해도 저혈당의 위험이 항상 증가하지는 않는다.

당뇨병 환자에게 식사요법이 어려운 이유는?

식사요법의 가장 중요한 원칙은 ‘매일 같은 시간에 알맞은 양을 규칙적으로 먹는 것이다’라는 한 줄의 간단한 문장으로 요약되지만 여기에 숨어 있는 요구사항은 한, 두가지가 아니다. 이러한 문제들에 대해 자세히 살펴보는 것이 식사요법을 쉽게 만드는 방법이다. 자신이 알고 있는 상식을 파괴해야 하고 자신의 습관을 바꿔야 하는 어려운 길에서 작은 결과물을 얻는 방법을 제시하고자 한다.

1. 당뇨병 환자에게 ‘먹어도 되는 것’에 대한 정의는 무엇일까?

당뇨병을 가지고 있기 때문에 먹어서 안 되는 음식은 없다. 다만 먹는 방법과 적당한 양이 문제일 뿐이다. 같은 계란 하나를 먹는다고 해도 삶은 계란과 기름으로 두른 계란 프라이드의 열량 차이는 2배에 가깝다. 하지만 이러한 지식을 일반인에게 생활에서 적용하도록 하는 것은 매우 어려운 일이고 또 항상 적용한다고 해도 오래 가지 않는다. 따라서 먹어도 되는 것에 대한 정의는 영양소의 성분에 따른 양을 정해서 먹는 것이 아닌 완성된 음식이나 과일식품 등에서 혈당조절에 해로운 영향을 주는 것들을 최소화해서 먹는 것이라고 설명하는 것이 좋다. 또한 일상생활에서 먹어서 안 되는 것이 아닌 혈당조절에 영향을 미치는 요소들을 최소화하는 것이 환자들의 이해를 쉽게 하도록 돕는 것이고 실생활에 오랫동안 적용하게 만드는 것이다.

2. 무엇을 먹어야 할까?

의사들이 생각하는 ‘먹어서 안 되는 것’들과 환자들이 생각하는 ‘먹어도 되는 것’들은 너무도 일치한다. 의사들이 꿀, 조청 같은 단순당을 많이 먹어서는 안된다고 말을 하지만, 환자들은 자연산이기 때문에 많이 먹어도 좋다고 생각한다. 또한 뽕나무 열매인 오디와 같은 나무의 열매나 달디단 과일들을 의사들은 당도가 높으므로 많이 먹어서는 안된다고 하지만 환자들은 혈당을 떨어뜨리는 성분이 있고 자연산열매에 들어 있는 당분은 혈당을 올리지 않으므로 많이 먹어도 된다고 생각한다. 이러한 인식의 차이를 어떻게 설명하고 어떻게 이해시키느냐가 관건이다. 먹어도 되는 것과 먹어서는 안 되는 것에 관한 이분법적인 설명으로 환자에게 강요하고 끝내는 것은 환자들은 진료실에서는 수긍하고 나가지만 실생활에서는 받아들여지지 않는다. 환자들이 가지고 있는 생각들에도 자신들만의 합리적인 근거를 가지고 있기 때문에 이를 넘어설 수 있는 과학적 근거를 바탕으로 한 객관적인 설득이 중요하다.

3. 어떻게 먹어야 할까?

환자들의 관심은 자신이 좋아하는 형태의 음식 먹는 것을 좋아한다. 탕, 전골, 불고기와 같이 국물이 많거나, 조림, 양념갈비 등과 같이 양념이 많이 첨가되거나 튀김 등 기름이 덮인 음식 먹는 것을 좋아하지만 굽거나 삶은 음식을 싫어하는 경향을 보인다. 어떻게 조리방법을 바꾼 음식을 먹을 수 있게 해야 할까? 이러한 음식들을 적당량 먹으면 된다고 쉽게 생각할 수 있지만 한 가지 음식에 해당되는 것이 아닌 전체적인 식습관에 관한 문제라는 것을 인식하고 바꾸도록 설득해야 한다. 떡이나 김밥이 당뇨병이 없는 사람에게는 좋은 음식이 될 수 있지만 탄수화물의 양을 제한해야 하는 당뇨병 환자에게는 제한이 필요한 음식이 되는 이유를 환자들이 받아들일 수 있는 방법으로 설득해야 한다.

4. 먹을 것에 관해 잘못된 정보들을 어떻게 설명해야 할까?

많은 언론매체에서 음식에 관한 많은 정보들을 특히 당뇨병과 관련시켜 제공한다. 많은 프로그램에서 ‘당뇨병에 좋은 음식’이라는 정보는 많은 환자들에게 매력적인 방법이고, ‘당뇨병이 완치되는 방법’이라고 자의적으로 해석해서 이러한 정보들을 맹신하고 즉시 따라서 하게 된다. 하지만 많은 정보들은 당뇨병 관리에 대해 과학적 근거가 없고, 오히려 해를 끼치는 쓸데없는 정보에 지나지 않는다. 언론매체의 특성상 반복적인 정보제공과 유명인을 이용한 상술일 뿐이지만 환자들에게 미치는 영향은 매우 크다. 이런 잘못된 정보를 믿고 자신이 잘해왔던 생활 습관을 하루아침에 버리고 따라 하다가 혈당조절이 악화되는 쓴 경험을 맛본 뒤에 후회하지만 어느 누구도 책임질 수 없다. 따라서 당뇨병 환자들의 식생활에 영향을 미치는 잘못된 정보에 대해서는 학회 차원에서 빠른 대응과 정확한 반박정보의 제공이 필요하다. 하지만 반박정보를 제공하는 방법이 쉽지 않을 뿐 아니라 이미 정보가 언론매체를 통해서 전달된 다음에 반박정보가 가지는 효과는 크지 않다.

5. 얼마나 자주 식사요법 교육을 해야 할까?

어려운 내용의 지식을 실생활에 적용하는 것도 어렵지만 오랫동안 기억해서 유지하는 것은 더 어렵다. 하지만 아직 식사요법 교육은 보험급여가 되지 않고 있으며 1년에 한번 임의 비급여로 받을 수밖에 없다. 이러한 문제 때문에 종합병원 이상에서만 제대로 된 팀이 있을 뿐 병, 의원에서는 거의 찾아보기 힘들다. 하지만 식사요법이 가지고 있는 중요성에 비추어 볼 때 식사요법에 대한 반복 교육의 효과가 매우 크기 때문에 외래에 방문할 때마다 오랜 시간이 걸리는 전체의 내용에 대한 교육보다는 짧은 시간에 시행할 수 있는 간이식사요법(일정 부분의 용약된 내용)의 반복 교육이 필요하다.

결론

혈당을 관리하는 데 있어 임상영양요법이 차지하는 비율은 환자들이 생각하는 약물요법이나 운동요법에 비해 매우 크다. 그렇지만 대부분의 환자들은 편리성과 지속성의 어려움 때문에 식사요법이나 운동요법보다는 약물요법을 선호하고 의지하는 경향이 강하다. 그렇지만 혈당조절에 아무리 좋은 약이라고 해도 수시로 제한 없이 먹는 음식에 의해 올라가는 혈당을 이길 수 없다는 것은 환자나 의사 모두 다 아는 사실이다. 다만 지속적으로 시행하기가 힘들고 불편하다는 점과 잘못된 정보들에 의해 효과를 보지 못하는 경우가 대부분이다. 또한 식사요법에 대한 교육내용이 어렵고 시간이 많이 소요되어 환자들의 식사요법 교육에 대한 순응도가 높지 않다. 따라서 당뇨병 환자들에게 식사요법의 빠른 시작과 지속적인 시행의 중요성을 주지시키고 반복적인 교육을 통해 실생활에 적응시키는 노력이 필요하다. 또한 교육내용을 환자의 입장에서 받아들일 수 있도록 간소화하고 여러 단계로 개별화하고 구체화하는 노력이 더 필요하다. ▣

 
 
당뇨병 환자의 운동요법

▲ 민경완 교수    

신체 활동량이 많거나 심폐 능력이 높은 사람에서는 제2형 당뇨병 발생이 낮다는 연구들이 많이 있다.

운동의 당뇨병 예방효과는 “걷기”가 가장 좋으며 총 소비에너지만 같다면 강도 높은 운동에 비해 당뇨병 예방 효과가 뒤지지 않는다.

일부 연구들에서는 운동 빈도와 당뇨병의 예방 효과의 관계를 보고하는데 나이를 보정한 경우에도 주당 1회 이상 운동한 군이 그렇지 않은 군에 비해 당뇨병 발생 위험이 0.64로 적었다.

대부분의 생활습관교정치료는 제2형 당뇨병의 예방은 물론 초기 당뇨병 환자의 치료로도 매우 효과적인데 이러한 효과는 최대 10년까지 지속되며 대부분 체중 감량에 기인하는 것으로 생각되는데 현재 체중보다 5~10%의 체중 감소와 매일 30분 이상의 중등도 운동을 실천하는 것이 당뇨병 예방 및 치료의 올바른 방법으로 생각된다.

따라서 운동과 더불어 적절한 식사 조절을 병행하는 것이 체중 감소와 더불어 혈당 및 인슐린 저항성의 감소 효과를 극대화 할 수 있는 방법이다.

체중 증가가 동반되는 인슐린과 설폰요소제로 치료중인 당뇨병 환자의 경우에는 식사 조절이 반드시 선행되어야 할 것으로 생각된다.

반면, 운동은 체중 유지에 효과적인 방법이므로 체중 증가와 저혈당을 동반하지 않는 메트포르민과 DPP4-억제제를 복용하는 당뇨병 환자에서는 인슐린 저항성 감소를 위한 유산소운동이 더욱 효과적인 치료 방법으로 생각된다.

운동은 제2형 당뇨병 환자에서 혈당 조절에 도움이 되며 심혈관 위험을 감소시킨다.

미국 당뇨병학회에서는 제2형 당뇨병 환자들에게 중등도 강도로 주당 150분 이상의 유산소운동과 금기 조건이 없다면 주당 3회의 저항운동을 실시하도록 권고하고 있다.

운동을 지속적으로 실시하면 유의한 체중 감소가 없는 경우에도 당화혈색소를 0.66% 감소시키며, 높은 강도의 운동은 당화혈색소를 더 감소시키며 체력을 향상시킨다. 그러나 국민건강영양조사와 다기간 연구 자료를 토대로 분석한 자료에서 보면 당뇨병이 없는 정상인의 72.5%가 운동을 하지 않고 있으며, 제2형 당뇨병 환자에서도 47.5%가 일주일에 한번도 운동을 하지 않는다고 한다.

또한 대한당뇨병학회에서 권장하는 운동 회수인 일주일에 3회 이상 운동을 실시하는 경우는 정상인은 20.3%, 제2형 당뇨병 환자는 45.1%로 조사되어, 당뇨병 환자에게 운동을 더욱 적극적으로 권유하는 노력이 필요할 것으로 생각된다.

유산소 운동은 제2형 당뇨병 환자들에게 혈당조절 및 인슐린 감수성을 향상시킨다고 알려져 있다.

중강도 운동은 고강도 운동에 비해 복부 내장지방의 감소에 더 효과적이며, 인슐린 감수성은 고강도 운동이 더 효과적이라는 보고가 있다.

운동 강도를 결정하는 방법 중 무산소역치(anaerobic threshold: AT)의 운동강도는 심혈관 기능에 영향을 주지 않기 때문에 고혈압, 비만, 심근경색을 가진 환자들에게 적용된다.

따라서 당뇨병성 자율 신경병증이나 혈관 합병증을 가진 제2형 당뇨병 환자에서도 안전하게 이용될 수 있는 방법인데, 한국인 제2형 당뇨병 환자 581명에게 운동부하 검사를 측정한 결과 환기역치에서 측정된 산소 섭취량이 평균 3.5 ± 0.9 METs, 최대산소섭취량은 5.2 ± 1.3 METs라는 보고가 있다.

이는 미국스포츠의학회에서 제시한 최저강도인 6 METs보다도 낮은 정도의 체력 수준을 나타내는 것이다.

또한 적절한 운동강도로 권고되는 환기역치지점에서의 산소 섭취량은 3.5 ± 0.9METs로 3-4 METs의 운동이 한국인 제2형 당뇨병 환자에게 적합한 운동 강도로 제안되고 있다.

이러한 강도의 운동으로는 4.83k/h의 속도로 걷기, 혹은 1km를 20분에 걷기(3~4.9 k/h) 등이 있으며, 일상적인 활동으로는 엘리베이터 이용 대신 걷기, 짧은 거리는 차를 이용하지 않고 걸어가기, 버스 한정거장 정도는 걸어가기 등에 해당된다.

당뇨병학회에서는 주당 700~2,000kcal 소모를 권고하고 있는데, 주당 700kcal에 해당하는 하루 총 보수는 남성에서 2,373보, 여성에서는 2,877보였고, 이에 해당하는 하루 걷는 시간 및 거리는 남성의 경우 21.9분 1,604미터, 여성의 경우 25.3분, 1,690미터였다.

근력운동을 통한 근육량의 증가는 인슐린 감수성을 개선시키고, 당뇨병과 심혈관 질환을 동반한 비만한 환자들에게 당화혈색소의 감소와 내장 지방을 감소시키는데 효과적인 것으로 알려져 있다.

이러한 근력운동을 실시하기 위해서는 환자의 최대 근력을 알아야 하는데 이때 근육이 피로해지기 전까지 최대로 반복할 수 있는 무게를 나타내는 최대반복횟수(repetition maximum, RM)을 주로 이용한다.

저항운동을 실시할 때 흔히 1 RM의 몇 %로 설명하는데 주로 1 RM의 75~85% 강도로, 1일 8~10회, 3set를 일주일에 3회의 저항운동을 권장하고 있다.

저항 운동의 방법은 최대근력의 20~30% 해당하는 낮은 강도로 많은 횟수를 실시하는 방법과 최대근력의 60~80%의 고강도로 적은 횟수를 실시하는 방법으로 크게 나눌 수 있는데, 낮은 강도는 근지구력을, 고강도는 주로 최대 근력을 발달시키지만 당뇨병은 심혈관계 합병증을 유발할 수 있는 위험 요소를 포함하고 있어 고강도보다는 낮은 강도의 저항운동이 더 바람직하다.

근력은 연령의 증가와 함께 감소하는 것으로 알려져 있는데, 근력은 40~50대 이후 감소하기 시작하여, 매 10년마다 약 10~15%씩 감소하며 20대에 비해 60대와 70대에는 30~39% 정도 근력이 저하되는 것으로 알려져 있다.

일반인에 비해 우리나라 당뇨병환자의 근력은 특히 하지의 근력이 떨어져 있는데 남자의 경우 40대에 비해 70대의 최대근력 감소 비율이 상지와 하지에서 각각 33.2%, 36.8%로 감소하였고, 여자의 경우 34.1%, 34.9%로 감소하였다.

따라서 하지의 근력운동은 유산소운동과 더불어 당뇨병 환자에게 항상 권장하는 것이 바람직할 것으로 생각된다. ▣

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