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전립선 약물요법과 외과적 치료, 성 기능 재활

관리자 | 기사입력 2013/01/31 [08:44]

전립선 약물요법과 외과적 치료, 성 기능 재활

관리자 | 입력 : 2013/01/31 [08:44]
 글싣는순서
 

   1. 전립선과 배뇨증상 ...............................양상국 교수(건국의대)

   2. 전립선 비대증 외과적 치료.....................박현준 교수(부산의대)

   3. 전립선 암 발생 기전..............................손환철 교수(서울의대)

   4. 전립선 암 약물적 치료...........................문두건 교수(고려의대)

   5. 전립선 암 수술적 치료...........................김세웅 교수(가톨릭의대)

   6. 전립선 암 치료 후 성 기능 재활...............양대열 교수(한림의대)
 

전립선과 배뇨증상

▲ 양상국 교수  
서론

전립선비대증은 중년 이후 남성에서 발생하는 가장 흔한 병 중의 하나이며, 60~70세 남성의 40~70%에서 발생하고, 비뇨기계 질환의 25%을 차지하는 높은 빈도의 질환이다. 국내에서도 65~69세 36%, 70대 43%, 80대 53%에서 전립선비대증으로 인한 배뇨장애를 호소하고 있다고 보고되고 있다.
 
전립선비대증을 유발하는 기전은 아직 명확히 밝혀지지는 않았지만, 연령의 증가에 따른 전립선조직내의 남성호르몬의 변화가 중요한 요인으로 생각된다. 2012년 3월 통계청자료에서 65세 이상의 인구가 전체인구의 10.7% 로 보고되어 고령화 사회로 진입하였음을 알수 있고, 전립선비대증에 의한 배뇨장애를 호소하는 경우도더욱 증가 할 것으로 예상된다. 전립선비대증으로 인한 배뇨증상은 삶의 질을 저해하는 중요한 건강 문제로 대두되고 있어 이에 대한 관심이 필요하다.

본론

전립선은 남성에서 방광과 바로 연결되는 요도를 약 2.5cm 정도 둘러싸고 있는 밤알 모양으로 정액의 일부를 생성하는 중요한 생식기관으로 피막에 쌓여진 선조직과 간질로 이루어져 소변의 배출통로인 요도를 둘러싸고 있다. 우리나라 성인의 경우 평균 전립선 크기가 약 15gram 정도이고, 50세 이후 점차 크기가 커지게 되어 요도를 압박하고 방광을 자극하여 배뇨증상을 유발하게 된다. 전립선비대증은 전립선부 요도를 직접 감싸고 있는 전립선의 이행대 (transitional zone)에서 시작된 전립선 기질과 상피세포의 증식에 의해 요도를 압박하여 소변 줄기가 가늘어지게 되는데<그림 1>, 방광내시경으로 확인해 보면 전립선비대증으로 인해 좁아진 요도를 쉽게 확인할 수 있다<그림 2>.

전립선비대증으로 인한 배뇨장애 증상은 통상적으로 하부요로증상으로 불리우며,막힘증상과 자극증상으로 나뉜다. 전립선 크기 증가와 함께 하부요로증상을 가지고 있는 경우 임상적으로 의미있는 전립선비대증으로 진단이 가능하다. 전립선비대증은 50세 이후에서 발생하는 하부요로증상의 주요 원인이나 그 외에도 방광수축기능 저하, 배뇨근과활동성, 과민성방광, 방광내 결석, 요로감염, 요도협착, 전립선암 등에 의해서도 발생할 수 있어 비뇨기과 진료를 통하여 감별이 필요한다.

전립선비대증에 의한 하부요로증상은 전립선 크기 증가에 의해 전립선요도가 좋아져서 발생하는 (방광출구폐쇄에 의하여 나타나는)막힘증상 (폐색증상)과 증가된 방광출구의 저항을 극복하기 위하여 방광이 두꺼워 지고 민감해지는 해부학적 혹은 생리학적 변화가 발생하여 나타나는 자극증상 (저장증상)으로 나눌 수 있다<표 1>.
막힘증상은 과거에 비하여 소변 줄기가 가늘고 약해지며 (약뇨), 소변이 곧 나올 것 같으면서도 금방 나오지 않거나 (배뇨지연), 다 눌 때까지 시간이 오래 걸리고, 소변을 보는 중에 소변이 끊어져서 나오거나 (단속뇨), 이에 따라 소변을 다 보기 위하여 배에 힘을 주기도 한다. 또한 소변을 다 보았다고 생각되어 옷을 올리는 동안 소변이 나와 옷을 적시는 증상 (배뇨끝방울 떨어짐)이 나타나기도 하며, 배뇨 후에도 소변이 남아 있는 듯한 느낌이 들기도 한다 (불완전방광비우기). 자극증상으로는 소변 횟수가 과거보다 증가하여 2시간이내에 소변을 보는 횟수가 증가하며 (빈뇨), 수면 중에 1회 이상 일어나서 배뇨를 하거나 (야간뇨), 소변을 참지 못하거나 지리는 증상 (요절박 및 절박요실금)과 배뇨시 요도 혹은 하복부의 동통이 동반되는 증상 (배뇨통)이 나타나게 된다.

전립선비대증의 하부요로증상은 평소 배뇨시불편감을 느끼는 정도에 따라 스스로 점검할 수 있도록 구성된 설문지를 통하여 자가측정 할 수 있고, 이를 바탕으로 한 정량화된 점수는 배뇨장애의 정도의 판정에 도움이 된다. 배뇨장애를 진단하기 위한 여러 설문지가 있으나 현재는 국제전립선증상점수표가 가장 많이 사용되고 있다. 또한 삶의 질에 대한 평가 항목이 포함되어 있어 치료에 대한 효과 판정에 유용하다. 전립선증상점수표는 전립선비대증에 의한 하부요로증상 중 불완전방광비우기,약뇨, 단속뇨, 배뇨지연의 막힘증상과빈뇨, 요절박, 야간뇨의 7가지 항목을 평가하게 되어 자가측정이 가능하다. 일반적으로 국제전립선증상 점수가 7점이하는 경도, 8~19점은 중등도, 20점 이상은 중증으로 분류한다. 8점 이상의 경우 전립선비대증에 의한 배뇨장애의 평가가 필요하므로 진료를 받을 필요가 있다.

결론

전립선비대증의 배뇨증상은 연령이 증가함에 따라 오랜 기간에 걸쳐 서서히 진행하기 때문에 ’나이가 들어서 생기는 자연스러운 변화’로 인식되어 진료를 받지 않는 경우가 많다. 그러나, 전립선비대증에 의한 배뇨장애 증상은 점차적으로소변이 갑자기 배출이 안되거나 (급성 요폐), 소변이 붉게 나오거나 (혈뇨), 요로계 감염, 방광 결석 등의 부작용을 일으킬 수 있고, 심한 경우 신장 기능 저하를 유발하게 되어 치료가 어렵게 될 수 있다. 전립선비대증에 의한 배뇨증상은 앞에서 설명한 국제전립선증상점수표를 통하여 비교적 간단하게 자가로 평가할 수 있으므로, 중등도 이상 (8점 이상)의 증상을 보이는 경우에는비뇨기과를 방문하여 전립선비대증에 대한 적절한 검사를 받을 필요가 있다. ▣

 
전립선 비대증 외과적 치료

▲ 박현준 교수    
전립선 비대증의 외과적 치료는 전립선비대증으로 인한 합병증이 동반되어 있거나 증상이 약물로 완화되지 않는 경우 또는 약물요법보다는 좀 더 적극적인 치료를 요하는 경우에 해당이 된다.

전립선비대증 환자에서 전립선 수술의 적응증은 ①급성 요폐 ②전립선 폐색에 의한 만성 요폐 ③재발성 요로감염 ④전립선에 의한 재발성 육안적 혈뇨 ⑤전립선비대증에 의한 방광결석 ⑥전립선비대증에 의한 신부전 ⑦거대 방광게실 ⑧환자가 수술을 원하는 경우 ⑨내과적 치료에 반응하지 않는 경우이다.

증상 완화와 요속 증가에 가장 효과적이며, 다른 추가적 치료가 필요하지 않다는 장점이 있으나 약물 치료에 비해서 수술로 인한 합병증이 많다는 단점도 있다.

1. 경요도 전립선절제술

경요도 전립선절제술(Transurethral resection of prostate; TURP)은 1920년대 미국에서 최초로 소개되어 발전되어 왔다. 그 후 1970년대에 fiberoptic lighting system과 1975년 Iglesia가 constant-flow low pressure resectoscope를 소개, 1984년 O’Boyle에 의해 비디오 시스템을 이용한 TURP가 시도되어 새로운 전기를 맞게 되었다.
 
수술 방법은 절제 루프를 부착한 절제경을 요도를 통하여 삽입한 후 비대 되어 있는 전립선 조직을 절제하는 것으로 술 후 요도 카테터(Foley catheter)는 36~48 시간 정도 유치하게 된다. 경요도적 전립선 절제술과 전립선 적출술은 전립선비대증의 다른 치료방법들보다 배뇨증상과 요속을 크게 향상시킨다.
 
아직까지는 다른 덜 침습적인 시술보다는 경요도적 전립선 절제술이 중증도의 하부요로증상을 동반한 환자 혹은 전립선비대증에 의한 합병증을 가진 환자에게 있어서 가장 확실한 방법이다. 수술 후 합병증으로는 술중 출혈, 시술 도중 노출된 정맥총을 통해 관류액이 체내로 흡수되어 나타나는 경요도전립선절제술 증후군, 요관구 손상, 외요도 괄약근 손상, 역행성 사정 등이 있다. 근래에는 기존의 단극성 TURP의 단점을 개선한 양극성 TURP의 사용이 늘고 있으며 이는 식염수를 관류액으로 사용하여 부작용이 적다. <그림 1>
2. 경요도 전립선 절개술

경요도 전립선 절개술(transurethral incision of prostate; TUIP)은 1973년 Orandi에 의해 널리 소개되었으며 전립선비대의 정도가 크지는 않으나 폐색을 동반한 경우 시행할 수 있는 적절한 치료방법 중의 하나이다. 이 시술은 중간엽의 비대가 없고 방광경부가 높은 위치에 있는 비교적 작은 30gm 이하의 전립선비대증일 경우에 적용이 된다. 이 시술은 collings 또는 orandi knife로 요관 개구부의 직하 방에서 방광 경부를 거쳐 5시와 7시 방향으로 정구의 0.1 ㎝ 근위부까지 절개를 하며 전립선 피막이 보일 때까지 절개한다. TUIP도 TURP와 같이 배뇨증상의 호전과 요속의 증가면에서 유사한 결과를 보인다. 오히려 TURP보다 요도협착이나 요실금의 빈도는 약 2% 정도로 낮다. 그러나 재수술이 필요한 경우는 TURP의 경우보다 높다.

3. 개복 전립선적출술

전립선 적출술은 하복부의 상치골 부위에 정중앙 혹은 측선으로 절개를 하여 시행하게 되며 두 가지 방법의 접근이 가능하다. 치골 후 전립선 적출술은 전립선피막에 절개를 가하고 손가락으로 선종을 적출한다. 경방광(치골상) 전립선 적출술은 방광에 절개를 하고 전립선을 적출한다. 경요도 전립선 적출술에 비해 재발률이 낮고 전립선 샘종을 더 완벽하게 제거할 수 있으며 경요도 전립선절제술 증후군이 발생하지 않는다. 반면 개복술이 필요하고 입원기간이 길며 수술 중 출혈이 많다는 단점이 있다.

4. 레이저 전립선절제술

지난 10여년간 여러 종류의 덜 침습적인 치료법이 개발되어 전립선비대증의 치료에 이용되어 왔다.

그러나 근래까지 그 효과가 경요도적전립선 절제술에 미치지 못하였으나 최근에는 효율과 안전성이 대폭 강화된 레이저가 개발되어 사용되면서 이제는 레이저 전립선절제술이 가장 많이 사용되는 대표적인 치료법이 되고 있다.

(1)광선택전립선기화술(Photoselective vaporization of the prostate, PVP)

광선택전립선기화술은 532nm 파장을 지닌 80W KTP 레이저가 2002년 소개되었고 이후 출력을 높여 절제술의 효율을 대폭 강화한 120W의 LBO 레이저가 2006년 개발되어 현재 널리 사용되고 있다. KTP나 LBO레이저는 물보다 혈색소에 10만배 이상 선택적으로 흡수되므로 수술중 출혈이나 조직에 부종이 거의 발생하지 않아 레이저 에너지의 손실이 거의 없이 조직에 전달된다.

지난 10여년간 전립선비대증에서 광선택전립선기화술의 효과를 평가한 많은 임상연구에서 매우 안전하고 효과적임을 보여주고 있다. 또한 국소마취 하에서도 짧은 시간에 시술이 가능하고 도뇨과 유치시간이 짧다는 장점을 가지고 있으며 120W의 HPS 고출력 레이저를 이용할 경우 전립선용적이 크거나 항응고제를 복용하고 있는 환자에도 적용이 가능하다. <그림 2>
(2)홀렙 (Holmium laser enucleation prostate, HoLEP)

Holmium 레이저를 이용한 시술인 HoLEP은 비대한 전립선조직을 한번에 제거할 수 있는 장점이 있다.

이 방법은 Holmium 레이저를 이용하여 전립선피막면에서 비대해진 전립선을 통째로 분리하여 제거하는 방법으로 개복수술과 동일한 원리가 적용된다.

Holmium 레이저는 2100nm의 파장을 가지고 0.5nm이하의 조직흡수를 보여 주변조직에 미치는 영향이 미비하여 안전하다.

HoLEP의 장점은 많은 선종조직을 직접 제거할 수 있어 전립선용적을 크게 감소시킬 수 있으며 조직을 직접 수집이 가능하여 암과 같은 다른 병변이 있는지 조직검사를 시행할 수 있다는 장점이 있다.

다만, 시술의 난이도가 높아 시술자가 많은 경험을 가지고 있어야 한다는 단점이 있다. 하지만 다른 요로계의 협착, 종양, 결석의 치료에도 널리 사용될 수 있어 앞으로도 유용성이 더욱 커질 것으로 생각된다. <그림 3>
(3)Thulium 레이저

Thulium 레이저는 2013nm의 파장을 가지고 있고, 조직 침투성이 0.2nm밖에 되지 않아 술자의 시야하에서 안전하게 사용될 수 있다.

Thulium 레이저는 먼저 개발되어진 Holmium 레이저와 유사한 점이 많지만, 조직손상의 깊이가 약간 더 얕고, 지속직인 파장이기에 술자의 이용이 쉽고, 조직의 절개보다는 지혈이 더 잘된다는 장점이 있다.

이는 전립선절제술시에 절제와 기화를 모두 가능하게 하여 홀 렙과 PVP의 특징을 모두 가지게 한다.

hulium 레이저를 이용한 전립선 비대증의 치료 성적인 아직 장기간 연구결과는 없다.

그러나 단기간 연구에서는 광선택전립선기화술이나 HoLEP과 비슷한 치료성적을 보이고 있어 향후 전립선 비대증의 레이저 치료의 한 축으로 자리잡을 것으로 기대된다.

5. Bipolar vaporization of the prostate (bipolar TUVP)

Bipolar TUVP는 양극적 전극을 이용해 전립선을 기화하는 방식으로 10년전 소개되었으나 장비개발이 충분치 않아 별로 주목을 받지 못하고 있다가 최근에 기술개발이 이루어져 새로운 최소침습적 수술법으로 주목받고 있다.

출혈이 적고 기화가 안전하게 이루어져서 깊은 조직손상없이 전립선을 기화하게 된다.

■ 요약

전립선비대증의 수술은 점점더 효율성이 높아지고 안전성은 강화되는 방향으로 술기가 개발되고 있다. 이는 레이저라는 최신 공학적 기술이 발달함에 따라 더욱 가속화 되고 있는 추세이다.

현재 개복 수술은 거의 행해지고 있지 않고 경요도적 전립선절제술은 표준 치료법으로 자리 잡고 있으나 서서히 전립선레이저절제술이 그 자리를 대신하고 있다.

그러나 이러한 수술방법의 진일보에도 불구하고 수술은 전문의의 판단 하에 꼭 필요한 환자에서 신중히 선택되어야 할 치료법중의 하나임은 변하지 않는 원칙이다. ▣

 
 
전립선 암 발생 기전

▲ 손환철 교수    
1. 전립선 암이란?


전립선 암이란 전립선에 발생한 악성 종양을 의미한다. 전립선 암은 전립선 비대증과는 다른 질환으로, 전립선 비대증은 전립선에 발생한 양성 종양의 일종으로 일반적으로 생명에 영향을 주지 않지만, 전립선 암은 전립선에 발생한 악성 종양으로 전립선 세포가 억제되지 않고 계속 증식해 다른 조직으로 전이가 가능하며 전이가 심한 경우 치료를 하지 않으면 사망에 이를 수 있는 질환이다.

2. 전립선암의 발생률

전립선암은 우리 몸에 발생하는 암 중에서 흔히 발생하는 암으로, 국내의 경우 발생률 5위를 차지하고 있다. 2009년 보건복지부 국가 암등록 통계자료에 따르면, 전립선암은 10만명 중 29.6명 에서 발생하며 (조발생률), 나이가 증가함에 따라 전립선암의 발생률이 증가하는 것으로 보고됐다. 또한 전립선암은 발생률이 최근 지속적으로 증가하고 있는 질환으로 최근 10년 동안 전립선암의 연령표준화 발생률이 3배정도 증가했으며, 전립선암으로 인한 연령표준화 사망률도 지속적으로 증가하고 있다. 이렇듯 전립선암이 증가하는 것은, 미국에서 전립선암이 1위를 차지하는 것으로 미루어 볼 때 식습관의 서구화가 영향을 주는 것으로 생각되고 있으며, 향후에도 국내의 전립선암이 지속적으로 증가할 것으로 예측된다.

3. 전립선암의 위험인자

전립선암의 위험을 증가시키는 것으로 잘 알려진 요인으로는 나이, 인종, 가족력이 있다. 나이가 증가할수록 전립선 암의 발생이 증가하며, 아프리카계 미국인에서 전립선암의 발생 위험이 더 높은 것으로 알려져 있다. 또한 전립선암의 유전성 경향을 보여서 어떤 사람의 직계 가족 중 한 사람이 전립선암의 병력이 있는 경우, 그 사람이 전립선암에 이환될 위험은 그렇지 않은 일반인에 비해 2배 이상 높은 것으로 알려져 있다. 또한 2명 이상의 직계 가족이 전립선암의 병력이 있는 경우에는 전립선암의 위험도가 5배에서 11배까지 높은 것으로 보고되고 있다. 이외에 아직까지 완전한 연관성이 입증되지는 않았지만, 비만과 동물성 지방 및 육류의 과다 섭취가 전립선암의 발생과 연관이 있는 것으로 추정되고 있다.

4. 전립선암의 발생기전

(1) 전립선암 발생의 발생 단계

전립선암의 발생 및 진행을 설명하는 일반적인 임상적 모델은 다음과 같다. 우선 정상적인 전립선이 유전자 변이, 산화적 스트레스(oxidative stress), 식이습관 및 환경요인의 영향, 염증반응 등으로 인하여 증식성 염증성 위축(proliferative inflammatory atrophy; PIA) 상태로 변하는 것이 첫번째 단계이다.
 
두 번째 단계는 증식성 염증성 위축 상태의 전립선이 유전자의 메틸화(methylation) 등의 추가적인 변화를 거쳐 전립선 상피내암(prostatic intraepithelial neoplasia; PIN) 으로 진행하는 것이다. 전립선 상피내암은 아직 전립선암은 아니지만 전립선암의 전단계이다. 마지막으로, 이 상태에서 여러 유전자 변이가 발생하면 국소전립선암(localized prostate cancer)이 발생하게 되며, 국소전립선암이 진행해 전이성 전립선암(metastatic prostate cancer)으로 발전하게 된다.

(2) 유전적 요인

전립선암의 발생 과정에는 유전적 요인과 환경적 요인이 모두 중요하며, 두 가지 요인이 서로 상호 작용하여 전립선 암을 일으킨다. 우선 유전성 요인을 설명하는 대표적인 예로 유전성 전립선암에서 나타나는 유전자를 들 수 있다.
 
보통의 전립선암이 여러 유전자의 영향에 의해 발생하는 것에 반해, 일부 유전성 전립선암에서는 한 개 또는 몇 개의 소수 유전자가 전립선암을 일으키는 것으로 알려져 있다. 이러한 유전자 중의 하나로 유전성전립선암유전자-1(hereditary prostate cancer-1; HPC1)이 있으며, 이 유전자는 우성 유전자로 1번 염색체에 존재한다.
 
유전성전립선암유전자-1은 매우 드물게 나타나기 때문에 다른 대부분의 전립선암의 발생을 이 유전자로 설명할 수는 없지만, 이 유전자는 유전성향이 강해 이 유전자를 가지고 있는 경우 전립선암에 이환될 가능성이 매우 높다. 유전성 전립선암이 아닌 대부분의 일반적 전립선암은 한 두 개의 유전자가 아닌 다양한 유전자가 영향을 미쳐 발생하게 된다. 일반적 전립선암의 발생에 영향을 미치는 유전자들은 매우 다양하지만 그 기능들을 종합해보면 주로 염증반응을 조절하고, DNA의 수복과정에 관여하고, 항산화기능을 보이는 것으로 이러한 유전자들의 기능에 이상이 나타날 때 전립선암의 발생 위험이 증가하는 것이다.

(3) 환경적 요인

전립선암의 발생에 영향을 미치는 환경적 요인으로 대표적인 것으로 비만과 지방 과다섭취를 들수 있다. 최근의 대규모 연구에서 비만이 전립선암의 유의한 위험인자로 나타나 체질량지수(body mass index; BMI)가 5 kg/m2 증가할 때마다 전립선암의 위험도가 5% 증가하는 것으로 보고됐다. 또한 지방질의 과다 섭취가 전립선암의 위험인자로 알려져 있으며, 특히 불포화지방산의 섭취가 나쁜 영향을 미치는 것으로 알려져 있다. 또한 비만, 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등의 대사증후군이 있는 경우 인슐린 저항성과 연관을 보이는 인슐린유사성장호르몬-1(insulin-like growth factor-1)이 증가하게 되는데, 증가된 인슐린유사성장호르몬-1은 정상 전립선 및 전립선암 세포의 자연고사를 억제하여 전립선암의 발생 위험을 증가시킨다.

환경적 요인을 전립선암의 중요한 요소로 판단하는 큰 이유 중 하나는 전립선의 염증이 전립선암의 발생에 중요한 역할을 하기 때문이다. 앞서 설명한 바와 같이 전립선에 만성 염증이 지속되면 염증에 손상된 전립선조직을 대체하기 위해 전립선 세포가 과다 증식을 하게 되고, 결국 증식성 염증성 위축 상태가 되어 전립선암의 발생의 가능성이 높아진다.
 
최근의 역학조사들에서 성병의 감염이나 전립선염이 전립선암의 위험을 증가시키는 것이 확인됐다. 이러한 연구들에서 성병 감염의 병력이 있는 경우 전립선암이 약 1.5배 정도 더 많이 발생하는 것으로 나타났으며, 주로 임질균, 인간유두종바이러스가 강한 연관을 보였으며, 매독균은 상관성을 보이지 않고 있다. 염증은 감염이 아니더라도 산화성 스트레스에 의해서도 발생하게 되는데, 산화성 스트레스에 취약한 사람의 경우에는 항산화기능이 약해져 전립선암의 발생이 증가하게 된다.
 
이렇듯 염증반응이 전립선암의 발생에 중요한 역할을 하기 때문에 비스테로이드성 항소염제(nonsteroidal inflammatory drugs; NSAIDs)를 장기간 복용해 염증을 억제하는 것이 전립선암의 발생을 줄이는 효과가 있는 것으로 보고됐었지만, 현재에는 항소염제의 장기간 복용시에 나타나는 부작용 때문에 실제 임상에서 전립선암의 예방 목적으로 항소염제를 사용하지는 않고 있다.

(4) 남성호르몬

전립선 세포 및 조직의 증식에 남성호르몬(테스토스테론, testosterone)이 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있다. 또한 전립선 암의 발생과 진행에도 남성호르몬이 관여를 하지만, 정확하게 남성호르몬이 전립선암의 발생에 미치는 영향에 대하여는 명확하게 규명되어 있지 않다. 남성호르몬을 장기간 억제하여 남성호르몬 결핍상태를 장기간 유지하게 되면 전립선암의 발생을 억제하는 효과가 있음은 명확하게 밝혀져 있다. 하지만 남성호르몬이 증가한다고 해서 전립선암이 증가하는 것은 아니다.

남성호르몬이 전립선에 작용하기 위하여는 5알파환원효소(5α-reductase)에 의해 디하이드로테스토스테론(dehydrotestosterone; DHT)으로 변형과정을 거쳐야 하며 이러한 디하이드로테스토스테론은 남성호르몬 수용체(androgen receptor)에 결합해 전립선 내부로 신호를 전달하게 된다. 이러한 과정에서 전립선암의 발생에는 남성호르몬 자체보다는 남성호르몬 수용체의 역할이 더 중요한 것으로 생각되고 있다. 남성호르몬 수용체를 형성하고 조절하는 유전자들에 변이가 발생하면 남성호르몬 수용체의 변화가 나타나 전립선에 비정상적인 신호를 전달하게 되며, 이러한 변화가 전립선암을 발생시키고 전립선암이 진행하게 되는 매우 중요한 기전이다. ▣

 
 
전립선 암 약물적 치료

▲ 문두건 교수    
역학조사에 따르면 모든 전립선암 환자의 4%가 궁극적으로 원격전이로 진행하게 된다. 이들 환자의 5년 생존률은 최근 연구에서 30%로 보고되고 있다. 전이한 전립선암의 우선적 치료는 수술적이나 화학적 거세이다.
 
이러한 치료가 초기에는 종양을 억제하고 증상적인 개선을 가져오나, 이는 대개 일과적이며, 거의 대부분의 환자에서 호르몬 불응성전립선암으로 진행하게 된다.
 
일반적으로 호르몬 불응성전립선암은 암의 진행으로 정의되며, 남성호르몬이 바닥치를 유지함에도 불구하고 (50ng/dL 이하) 방사선학적 종양의 크기 증가나 세 번의 연속된 검사에서 혈중 전립선특이항원(PSA)의 증가로 나타난다.

■ 호르몬 치료

전이한 전립선암의 우선적 치료 원칙은 안드로겐의 억제이다. 억제 실패는 대개 이차적인 호르몬 치료나 화학요법으로 이어진다.

1. 안드로겐 억제 치료

1.1 LHRH 유사체

LHRH 유도체는 고환으로부터 남성호르몬 생산을 증가시킨다. 고농도의 혈중 남성호르몬은 뇌하수체를 탈감작시킴으로서 호르몬에 대한 반응성을 감퇴시킨다. 임상적으로 개발 된 leuprolide, goserelin, triptorelin, histrelin 중 leuprolide와 goserelin은 국내에서 사용할 수 있다. LHRH 유사체는 대체로 환자 순응도가 높은 편이지만, 투여 초기 남성호르몬 증가로 인해 골 통증, 요로폐색, 림프부종, 척수압박 등의 증상이 발생할 수 있다. 이러한 부작용은 환자들의 10%에서 나타난다. 혈중 남성호르몬치는 2~3주 내에 정상화되지만, 동반된 부작용에 대한 예방과 치료가 환자 순응도, 그리고 궁극적으로는 예후에도 밀접한 관련이 있다고 보고되고 있다.

이러한 초기 남성 호르몬 증가로 인한 부작용 외에도 치료 효과에 의해 남성호르몬 저하에 따라 나타나는 부작용도 있다. 단기적 부작용으로 얼굴 화끈거림이나 성욕 감소, 발기부전이 나타날 수 있으며, 장기적으로는 골밀도 감소, 빈혈, 기분 변화, 체중 변화, 콜레스테롤 증가 및 인슐린 저항성이 나타나기도 한다.

인슐린 저항성은 상대적으로 안드로겐 억제 치료 과정에서 조기에 나타난다. 대부분 안드로겐 억제 치료를 받는 환자들의 26~63%가 치료 개시 3개월에 공복 혈당이 증가하는 것으로 나타나고 있다. 이는 최근 SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results. Keeting et al.) 조사에서도 전립선암 진단 이전에 당뇨가 없었던 환자의 10.9%가 발병하였으며, 이는 일반 환자에 비해 1.44배 위험을 보이고 있다. 최근에는 이러한 안드로겐 억제치료에 의한 당뇨에 대해 적극적인 식이조절, 운동 및 약물치료(metformin 850mg/일 1회 ~ 2회 복용)가 권장되고 있다.

골밀도 손실 또한 전립선암 환자에서 증가된 골절 위험으로 나타난다. 정상적인 남성호르몬 분비 상태에서 뼈모세포(osteoblast)의 골형성활동이 지속적으로 파골세포(osteoclast)의 뼈 흡수를 초과하게 되나, 남성 호르몬이 거세수준으로 감소하면서 뼈모세포의 생존이 감퇴되면서 골흡수가 나타난다. 안드로겐 억제치료를 받는 환자들에서는 이러한 골밀도 변화가 확인되어야 하며, 경구 alendronate, 경주 zoledronic acid나 피하 denosumab 치료를 받으면 골밀도를 개성시킬 수 있으며 골절 위험을 감소시킬 수 있다. 현재 denosumab은 미국에서 승인 대기인 상태로 국내에는 alendronate와 zoledronic acid가 있다.

1.2 LHRH 길항제

LHRH 길항제는 뇌하수체GnRH 수용체에 대한 가역적 경쟁적 억제제로 효과에 있어서 LHRH 억제제에 비해 빠르게 나타나며 (주사 2일 후 24%에서 거세수준, 8일 후 68%에서 거세수준을 보임) 초기 호르몬 증가 효과가 나타나지 않는다. 미국에서는 abarelix가 개발되었으나 아나필락시스로 철회 된 후, 현재 degarelix가 승인되어 사용되고 있으며, 국내에는 아직 임상시험 중이다.

1.3 항안드로겐

안드로겐 수용체에 대한 경쟁적 억제제이다. 항안드로겐 단독치료는 다른 호르몬치료나 수술적 거세에 비해 열등한 효과를 보여 권장되어지지 않고 있으며, 대개는 LHRH 길항제와의 병합요법으로 활용되고 있다. 현재 미국에서는 bicalutamide, flutamide, nilutamide가 있으며, 국내에는 bicalutamide와 flutamide가 LHRH 길항제 병합요법에 사용되고 있다. 병합요법에서 항안드로겐 제재는 남성 호르몬 증가를 억제하기 위해 LHRH 길항제 시작 이전에 최소한 7일 사용되어야 한다.

2. 이차적 호르몬 요법

이차적 호르몬 요법은 거세 수준 남성호르몬에도 불구하고 안드로겐 수용체가 활성화되어 있는 진행된 전립선암 환자에서 사용된다. 적응되는 환자는 PSA가 다시 증가하며 진행이 확인된 암이나 전이 정도가 적고 골통증 등이 적은 환자에게 추천되고 있다. 그러나, 이들 약제에 대해 현재까지 무작위 임상 연구에서 장기적인 생존 이득이 확인되지 않고 있어 화학요법을 시작하는 환자의 치료 방법으로는 주의할 필요가 있다.

2.1 코르티코스테로이드 제재

Dexamethasone, prednisone과 같은 스테로이드 제재는 ACTH를 억제하며, 이는 다시 부신피질안드로겐을 억제한다. 대부분 임상연구에서는 생존 이득은 증명되고 있지 않으나, 골 통증 등과 같은 합병증에 대해 mitoxantrone 등과 같은 화학요법에 병합요법으로 사용될 때 증상적 개선이 확인되었다.

2.2 Ketoconazole

Ketoconazole은 imidazole 계열의 항진균제로 경쟁적으로 CYP17을 억제하여 안드로겐 생산을 저하시킨다. 일차적으로 부신에 작용하기 때문에 부신부전을 방지하기 위해서는 hydrocortisone을 함께 사용하여 스테로이드를 보충해야 한다. 항암적으로 사용하는 ketoconazole의 용량은 8시간마다 400mg으로 빠른효과를 보이고 있으며, 중단시에는 용량 적정이 필요하다. 중단하면서 나타날 수 있는 부작용으로 오심, 구토, 발기부전, 여성화유방, 간 수치 상승 등이 니타날 수 있다.

임상연구에서는 호르몬 치료만 받은 환자에 비해 Ketoconazole의 병합요법이 PSA 감소가 더 효과적으로 나타났으나, 생존 이득은 없었다.

2.3 Megestrol acetate

합성 황체호르몬으로 황체화 호르몬 억제, 안드로겐 수용체 억제, 5알하 환원효소 억제 등의 기전으로 작용한다. 일반적으로는 전이 유방암과 마찬가지로 하루 4회 40mg 씩 사용한다. 치료적 용량에서는 수분저류, 식욕 증가 등 효과로 진행암 환자에서 긍정적 효과를 보이나 마찬가지로 생존이득은 관찰되지 않았다.

2.4 안드로겐 억제 중단

병합된 안드로겐 억제 치료(LHRH 길항제, 항안드로겐)를 받는 환자에서 PSA 증가에 대해 효과적인 방법이다. 병합 요법 환자에서 항안드로겐 중지 후 20~30%의 환자에서 3~5개월에 걸쳐 PSA 감소가 나타난다.

이 기간 동안 안드로겐 수용체는 다시 활성화되어 나타날 수 있으며, 항안드로겐으로 인해서 역설적으로 안드로겐 수용체가 자극되어 전립선암이 증식할 수 있다. 항안드로겐의 중단은 PSA의 점진적 감소를 통해 호르몬 불응성전립선암으로의 진행을 지연시킬 수 있다.

전반적으로 항안드로겐 중단으로 인한 생존 이득은 22개월로 추정되며 전립선암의 진행 지연의 중간값은 3개월로 보고되고 있다. 또한 19%의 환자들은 중단 후 1년까지도 진행이 없었다고 보고되고 있다.

이러한 항안드로겐 중단에 이득을 볼 수 있는 요소로는 장기적인 항안드로겐 치료, 치료 시작 전 낮은 PSA 등이다.

3. 항암화학 요법

Docetaxel은 1986년 처음 개발되어, 전립선암에서의 용법으로는 3주마다 75mg/m2과 prednisone 5mg 하루 2번의 병합 요법으로 사용되고 있다. 기존의 mitoxantrone에 비해 유의한 생존 증가를 보였으나, 부작용으로 높은 발열성중성구 결핍증을 보였다.

2004년 Docetaxel 효과에 대한 보고 이후 호르몬 불응성전립선암의 표준 치료는 Docedaxel과 Prednisone 병합요법이었다.

2010년에 제시된 치료지침에 의하면 항암화학요법의 개시는 호르몬치료에 대한 반응을 보이지 않음이 판명되는 시기로, 최소한 반응을 보이지 않는 상태에서 한두 차례의 호르몬 치료에 준한다고 보고 있다. 이 때에도 LHRH 길항제나항안드로겐을 지속적으로 사용할 것이 권장되고 있다.

항암화학 요법 개시의 또 다른 주요 인자는 통증의 유무로, 여러 연구에서 통증 발현된 환자는 항암요법의 성과도 불량하며, 전반적인 생존도 짧은 것으로 보고되고 있다. 반대로 조기에 항암요법을 시작하게 되는 경우 화학요법의 심각한 부작용에 부딪치게 된다. 그러므로 항암요법의 개시는 대개 호르몬요법에 대한 선택이 더 이상 없는 경우에 하게 된다.

마지막으로, 최근 몇 년간 등장한 새로운 항암제들이 Docetaxel을 대체할 가능성이 있다. 같은 taxane계열의 cabaxitaxel은 docetaxel에 비해 개선된 생존 이득을 보이고 있다. 다만 중성구저하증과 같은 부작용도 같이 나타나고 있어 docetaxel에서와 같은 주의를 요할 수 있다.

Abiraterone acetate는 안드로겐 생산을 차단하면서도 부신 부전을 피할 수 있다. 2011년 미국 식약청 승인을 받아 현재는 docetaxel 실패 후 이차적으로 사용되고 있으나, 향후 호르몬 치료의 일환으로 사용될 수도 있다.

그 외 MDV3100은 경구용 안드로겐 수용체 억제제로 안드로겐 수용체에 작용하여 DNA 결합을 방해한다. Sipleucel-T는 백신에 기반을 둔 면역치료제로, 환자의 항원제시세포를 과립구대식세포 증식인자와 전립선 산성인산화효소에 배양하여 생산한다. 이들 약제는 임상시험에서 모두 생존 이득을 보이고 있어 향후 실제 치료에서 어떻게 활약할지 주목을 받고 있다.

■ 결론

전립선암의 약물치료는 전이성암에 대해 1차적으로 호르몬 치료를 시행한다.

호르몬 치료 후 암은 궁극적으로 호르몬 불응성전립선암으로 진행하게 되며, 치료 전환 시기를 반응에 따라 결정해야 한다. 현재 호르몬 불응성전립선암의 1차 치료는 docetaxel 기반 항암요법이나 새로운 치료제의 개발을 통해 많은 변화가 기대되고 있다. ▣

 
 
전립선 암 수술적 치료

▲ 김세웅 교수    
고령화 사회를 넘어 초고령화 사회로 진행하고 있는 대한민국에서 가장 빠른 속도로 증가하는 암은 단연 전립선암 입니다. 특히 서구화된 식생활과 노인 인구의 증가로 인해 그 발병률이 증가하고 있으며, 진단 기술의 발전으로 인해 조기 진단이 가능하게 된 것도 전립선암 발병률 증가의 한 원인입니다.

최근 국소 전립선 암의 진단률은 최근 암의 조기 발견 기술의 발전에 따라 50~60%에 이르고 있습니다. 이러한 국소 전립선 암의 경우 그 치료는 수술적 요법이 가장 기본이 되며, 이 외에 방사선 치료, 조기 호르몬 요법, 추적 관찰 등의 방법이 있습니다.

전립선 암을 치료함에 있어 가장 중요한 점은 종양의 병기와 등급뿐 아니라, 환자의 나이와 건강 상태를 포함한 전신 상태도 포함됩니다. 이는 전립선 암의 자연 진행이 매우 느리기 때문입니다. 다시 말 하면, 전립선 암의 경우 수술적 요법을 포함한 치료 방법의 결정에서 고려할 것은 치료에 의한 종양의 완전 제거 가능 여부뿐 아니라, 환자의 삶의 질에 미치는 영향을 생각해 보아야 합니다. 이 경우 삶의 질이란, 주로 성기능과 요자제에 관한 것입니다.

근치적 전립선 절제술은 전립선 암이 존재하는 전립선 전체 조직과 주변 일부 부위를 제거하는 수술입니다. 미국의 연구 결과에 따르면, 전립선 암은 진단 시 약 90%가 전립선 내부에만 국한 되어 있는 것으로 발표된 바 있습니다. 이러한 국소 전립선 암의 경우, 즉 림프절이나 타 부위에 전이가 없는 경우에 한해서는 전립선 전체를 제거하는 근치적 전립선 절제술을 시행하면 암의 완치가 가능합니다.

근치적 전립선 절제술은 국소 전립선 암에 대한 일차적 치료법입니다. 1904년 샅(회음부)을 통한 근치적 전립선 절제술이 최초로 시행 된 이후 지금까지 많은 변화가 있었으며, 최근 전립선의 주위 신경 및 혈관 구조의 해부학적 이해를 바탕으로 신경 보존(Nerve Sparing) 방법의 개념을 이용한 새로운 술기들이 속속 개발되고 있습니다. 그 결과로 최근의 경우 성기능 보존률은 70~80%까지 향상되고 있으며, 요실금의 발생률도 10% 이하로 줄어들고 있습니다.

근치적 전립선 절제술은 수술 방법에 따라 전통적인 개복 수술과 복강경 수술, 그리고 로봇 복강경 수술로 구분할 수 있습니다. 전통적인 방법의 개복 수술은 두덩뼈 뒤쪽을 통하는 방법(후치골 근치적 전립선 절제술)과 항문 주위의 샅을 통하는 방법(회음부 근치적 전립선 절제술)이 있습니다.

두덩뼈 뒤쪽을 통해 전립선을 제거하는 방법은 전립선의 제거와 동시에 골반 안의 림프절을 함께 제거할 수 있는 장점이 있습니다. 하지만, 수술 시 복부에 개복을 시행하여야 하며, 수술 중 출혈의 위험과 더불어 음경으로 향하는 혈관과 신경들의 손상 가능성이 높습니다.

샅을 통한 전립선 제거술은 말 그대로 항문과 음낭 사이의 회음부를 통해 전립선을 제거하는 방법입니다. 수술 부위가 전립선과 가까워서 수술 시 출혈의 위험을 최소화 할 수 있으며, 전립선 절제술 시행 후 방광의 목과 요도를 문합할 때에도 시야가 좋다는 장점이 있습니다.

또한 개복 수술에 비해 개복 부위가 작고, 눈에 보이지 않는 부분에 있어 미용상의 장점이 있습니다. 하지만, 수술 부위가 항문과 가까워서 수술 중 직장 손상의 우려가 있으며, 골반 내 림프절 확인을 위해서는 배에 절개를 다시 시행해야 한다는 단점이 있습니다. 이런 경우에는 골반 림프절 확인을 위해 복강경 수술을 병행하기도 합니다.

복강경 수술은 복부에 1cm정도의 수술창을 약 5개 정도 만든 후 뱃속에 가스를 넣어 공간을 확보한 후, 수술창을 통해 카메라와 수술 기구를 집어 넣고 전립선에 접근하여 전립선을 제거하는 수술법입니다. 전립선은 골반 깊은 곳에 위치하고 있는데, 이런 위치상의 단점을 복강경 수술을 통해 극복할 수 있습니다.

수술 중 출혈도 많지 않고, 수술 후 통증도 심하지 않아 최근 많이 시행되고 있습니다. 하지만, 수술을 시행하기 위해서는 평면 모니터와 함께 고정된 수술 기구를 사용하여야 하는 단점이 있으며, 만족할만한 수술 성과를 얻기 위해서 의사의 경험이 매우 중요한 수술 방법입니다.

로봇을 이용한 복강경 수술은, 복강경 수술의 단점을 보완하기 위해 만들어진 수술법입니다.

기존 복강경의 단점인 평면 시야와 고정된 수술 기구 사용법을 3차원 입체시와 자유로운 움직임이 가능한 로봇 팔을 통해 극복하여, 수술 후 종양학적 측면뿐 아니라, 기능의 회복이라는 측면에서도 더 나은 경과를 기대할 수 있습니다.

근치적 전립선 절제술의 합병증으로는 출혈과 직장 손상, 요관의 손상, 정맥 혈전증, 폐 색전증, 골반 림프낭, 수술 부위 감염, 요로 감염 등이 발생할 수 있습니다. 또한 후기 합병증으로는 요실금 및 발기 장애가 동반될 수 있습니다.

수술 후 예후에 중요한 영향을 미치는 것에는 수술 가장자리 절제면 양성 소견의 유무 여부가 있습니다. 수술 후 조직 검사 결과에서 가장자리 절제면의 암세포가 발견되지 않을 경우가 50~80% 정도이며, 이 경우 수술 후 5년 내에 암이 재발하지 않을 확률이 80% 입니다. 반대로, 약 15~45%의 환자에서는 수술 후 가장자리 절제면에서 암세포 양성 소견이 확인되며, 이러한 경우에 5년 내 암이 재발하지 않을 확률은 약 40~60% 정도 입니다. 이처럼 수술 후 절제면에서 암세포 양성 소견이 의심되는 경우 보조적으로 방사선 치료나 호르몬 요법을 시행함으로써 생존률을 향상시킬 수 있습니다.

위에 언급한 수술 방법들의 경우 각 수술법에 따른 수술 후 전립선 암의 재발 등과 같은 종양학적 경과에 대해서는 특별한 차이가 없는 것으로 알려져 있습니다. 다만, 수술 후 기능의 회복 속도에서는 각 수술마다 차이를 보입니다.

로봇 수술을 이용한 전립선 절제술의 경우 개복 수술을 시행한 경우에 비해 요실금(소변을 참지 못하는 증상)과 같은 배뇨장애 및 발기부전 등의 수술 후유증이 줄어드는 것으로 알려졌습니다.

최근 발표된 연구에 의하면, 로봇을 이용한 전립선 수술과 개복 수술인 후치골 근치적 전립선 절제술을 비교 해 보았을 때, 로봇 복강경 수술 후 요실금 증상이 약 2.6배 빠른 회복을 보였습니다.

개복수술의 경우 요실금을 조절하기 위한 기간이 평균 4개월까지 걸린 반면, 로봇 복강경 수술의 경우 평균 1.5개월로 확인되었습니다. 발기능력 회복 속도 역시 로봇 복강경 수술에서 약 2.5배 빠른 것을 확인할 수 있습니다.

추가로, 로봇 복강경 수술을 시행한 환자들의 경우 수술 후 평균 10개월부터 부부관계가 가능한 정도의 발기 강도가 확인되었으나, 개복 수술의 경우는 정상적인 부부관계까지 수술 후 약 24개월의 시간이 필요했습니다. 이처럼 수술 후 삶의 질을 결정하는 인자들의 회복 속도와 결과 비교에 있어서 로봇 복강경 수술은 개복 수술에 비해 우위에 있습니다.

전립선의 바로 아래에는 배뇨를 조절하는 괄약근이 존재하며, 그 주위로 발기에 중요한 신경과 혈관 다발이 지나가는 길이 있습니다. 이런 복잡하고 미세한 신경과 혈관 다발들은 육안으로는 관찰하기 어려우며, 관찰이 가능하다 하더라도, 수술 부위의 특성상 쉽게 접근이 어렵습니다. 수술 중 발생하는 대부분의 출혈과 신경 조직의 손상은 이런 이유로 발생합니다.

하지만, 그럼에도 불구하고 로봇 복강경 수술을 통해 이런 부작용과 조직 손상을 최소화 할 수 있는데, 이는 로봇 복강경 수술 시 사용하는 10배 이상으로 확대된 3차원 입체 시야와, 360도까지 회전이 가능하며 수술자의 손 움직임을 그대로 전달하는 로봇팔의 도움 덕분입니다.

이런 로봇 복강경 수술에도 단점은 있습니다. 로봇 팔을 통해서는 손을 통해 직접 얻을 수 있는 촉각 정보가 제한되며, 그 때문에 종양의 정확한 경계면을 파악하는데 어려움이 있을 수 있습니다.

하지만, 이는 충분한 연습과 경험을 통해 극복 가능하며, 최근에는 이러한 로봇 수술의 단점을 극복하기 위해 로봇팔에 닿는 느낌과 수술자가 서로 상호 작용하는 메커니즘에 대한 연구도 진행되고 있습니다.

그 외에 로봇 복강경 수술은 다른 수술법에 비해 비용이 많이 드는 단점이 있습니다. 이는 수술을 위한 로봇 자체의 가격이 높고, 로봇 수술이 건강보험의 적용을 받지 못하기 때문입니다.

이는 로봇 복강경 수술이 보편화됨에 따라 바뀔 수 있을 것으로 생각됩니다.

일부에서는 전립선암의 수술적 요법에 대해 회의적인 의견을 제시하며, 방사선 요법이나, 호르몬 요법을 제시하는 경우가 있습니다.

실제로, 예전에는 수술적 요법 외의 치료법이 각광을 받던 때도 있었습니다. 이는 앞서 말한 바 있는 요실금과 같은 배뇨장애와 발기 부전과 같은 술 후 합병증이 잦아서, 수술 후 삶의 질이 떨어지는 경우가 있었기 때문이기도 합니다.

하지만, 최근 연구에서는 병소가 국한된 국소 전립선암의 경우 수술적 요법으로 치료한 결과가 장기적인 측면에서 볼 때 예후가 가장 좋은 것이 확인되었습니다. <그림 1>
또한 수술 방법의 발전으로 인해 요실금과 발기 부전과 같은 합병증의 확률이 크게 낮아 진 것도 괄목할 만한 발전입니다.

전립선암은 노령화를 넘어 초고령화 사회로 넘어가고 있는 대한민국에서 이미 빠른 속도로 발병률이 증가하고 있습니다. 간단한 혈액 검사를 통해 진단할 수 있으며, 조기에 진단 되었을 경우, 앞서 말한 수술적 요법을 통해 완치가 가능합니다.

하지만, 많은 사람들이 전립선암의 수술 후 합병증에 대한 불안감으로 인해 수술적 요법을 주저하는 것 또한 사실입니다. 그러나, 새로운 수술 기술의 발달로 합병증을 최소로 하면서도 좋은 예후를 기대 해 볼 수 있게 되었으며, 현재도 더 나은 예후와 합병증의 최소화를 위해 연구가 계속되고 있습니다. ▣

 
 
전립선 암 치료 후 성 기능 재활

▲ 양대열 교수    
전립선암은 최근 우리나라에서 가장 급격히 증가하는 암으로 남성에게는 중요한 의학적 문제 중 하나로 대두되고 있으며 전립선암 검진과 전립선특이항원검사의 광범위한 활용으로 조기진단율이 높아짐에 따라 젊고 성적으로 활동적인 환자가 수술을 받는 경우가 늘고 있다.
 
일반적으로 전립선암 치료 후 암이라는 질환으로부터의 공포와 수술이라는 스트레스로부터 벗어나는데 2년 정도 소요되다. 이 시점에서 삶의 질에 영향을 미치는 가장 중요한 요소는 성기능이며 술 후 성기능장애가 환자의 삶의 질에 미치는 부정적인 영향은 시간이 지남에 따라 떠 커지며, 특히 낮은 병기의 젊은 환자 일수록 술 후 성기능의 보존은 더 큰 의미를 갖는다.
 
1982년 신경 보존적 근치적 전립선 절제술이 도입된 이후 이 술기는 발기능 보존을 위하여 광범위하게 시술되고 있으며 술 후 성기능 회복에 도움이 되는 방법으로 인정되고 있다. 하지만 완전한 회복까지는 2년 가량의 긴 시간이 소요될 뿐만 아니라 양측 신경보존술을 시행한 환자에서도 성기능회복율이 16~86%로 다양하다.
 
최근 새로운 수술기밥의 발전에도 불구하고 많은 남성들은 여전히 근치적 전립선절제술 후 발기부전과 음경 길이 단축에 시달리고 있으며 이는 성기능의 보존을 위해서는 신경보존술 만으로는 충분치 않음을 의미한다.

신경에 대한 손상 이외에도 동맥손상, 음경조직의 섬유화, 정맥폐쇄부전 등이 전립선암 치료 후 발기능 손상의 중요한 원인으로 알려져 있다. 최근 많은 연구를 통해 근치적 전립선절제술 후 발생하는 발기부전의 병태생리에 대한 이해가 증가하고 경구용 약물의 사용이 가능해지면서 성기능 재활치료 혹은 성기능보존프로그램에 대한 관심이 크게 늘어나고 있다.

전립선절제술 후 발생하는 발기부전의 병태생리

1) 신경손상

신경보존적 전립선절제술을 시행한 환자도 초기에는 가역적 신경손상인 생리적 신경차단(neuropraxia)에 의해 발기력 손상을 겪게된다. 생리적 신경차단은 수술시 전립선을 당길 때 신경이 지나치게 견인되거나, 전기소작에 의한 열손상, 혈류차단에 의한 허혈성 손상, 염증반응에 의해 발생하며 이런 현상은 경험이 많은 외과의라 할지라도 피할 수는 없다. 해면체신경의 손상은 부분적으로 wallerian 변성에 의해 인해 발생하는데 이는 음경해면체로 연결되는 정상 신경조직의 연결이 차단됨으로 결과적으로 음경해면체 평활근과 백막의 변성과 위축을 초래한다. 동물실험 결과에 의하면 해면체 신경의 직접적인 조작이 없는 노출만으로도 발기력의 저하를 초래하였다. 이는 아무리 사소한 신경 손상이라 할지라도 발기력에 영향을 미칠 수 있음을 의미한다. 생리적 신경차단의 결과는 이차적으로 음경해면체 평활근의 세포고사 유발, 평활근과 콜라겐의 비율 변화, 내피세포의 수축 등을 일으켜 발기력 회복에 부정적인 영향을 미친다.

2) 음경 해면체 산소화의 장애

산화질소(NO)에 대한 혈관의 이완반응은 낮은 산소압에서 억제되고 산소분압이 정상 상태로 회복되면 내피세포 및 평활근 이완도 회복된다. 더욱이, 산소분압이 낮으면 cGMP의 양도 줄고, 신경 자극에 의해 일어나는 cGMP의 축적도 방해받으며 세포질내 산화질소합성효소(nitric oxide synthase)의 활성도 억제된다. 결국 음경의 산소 농도는 음경 해면체에서 산화질소의 합성의 조절하여 발기에 영향을 미치게 된다. 이완기 때 음경의 산소압은 35~40mmHg으로 정맥혈에 가깝고, 발기시에는 75~100mmHg으로 동맥혈에 가깝다. 그러므로 야간수면중발기 동안 이루어지는 해면체 조직의 산소 공급은 해면체 내피세포와 해면신경 말단에 있는 산화질소 합성효소에 의한 산화질소 생성에 필수적이다. 영구적 신경손상이나 생리적 신경차단 상태인 동물의 음경 해면체에서는 산화질소합성효소가 감소되어 있고, 사람에서도 수면중 발기가 소실된다. 이런 이유로 음경이완상태가 장기간 지속되면 허혈손상에 의해 음경 해면체의 다양한 구조적, 기능적 변화가 초래될 수 있다.

3) 혈관손상

신경보존적 전립선절제술을 시행한 환자 96명을 대상으로 술 후 12개월째에 시행한 혈역동학적 검사상 59%에서 동맥혈류부전이 관찰되었다는 연구 결과에서 보듯이 동맥 혈류의 감소도 고려해야될 중요한 요인이다. 근치적 전립선절제술로 인한 혈관손상은 주로 부속내음부동맥(accessory internal pudenal artery)의 주위에서 발생하는데, 동맥은 존재하는 경우 대부분 음경에 동맥혈을 공급하는 주혈관이라는 연구 결과도 있으며 수술, 혈관조영, 사체해부 등 연구 대상 및 방법에 따라 그 발생률이 매우 다양하다.

4) 음경조직의 섬유화

근치적 전립선 절제술을 시행받은 많은 환자들은 주관적으로 음경길이가 단축됐다고 호소한다. 조사방법에 따라 차이가 있지만 수술받은 환자의 9~71%에서 음경길이가 단축되었다는 보고가 있다. 음경 섬유화에 의해 음경 해면체의 탄력과 용적이 감소되어 이러한 형태학적 변화가 일어나는 것으로 여겨진다.
 
초기에는 가역적인 감소로 손상된 말초신경에서 분비되는 neurotrophin이 교감신경세포의 분화를 유발하여 교감신경의 과신경지배 및 평활근의 수축과 음경의 과긴장에 의해, 후기에는 영구적인 구조적 변화로 탈신경 세포고사와 허혈성 교원질화에 의해 이루어진다는 가설도 있다. 해면신경의 손상은 해면체의 허혈증과 섬유화를 유발한다. 허혈증은 조직내 TGF-β1의 증가를 일으키고 이어 음경해면체내에 아교질을 비롯한 교원조직(colalgen I, III)의 증가를 통한 섬유화를 촉진한다. 그러므로 근치적 전립선 절제술 후 신경 손상은 세포고사에 의한 평활근 양의 감소와 섬유화를 일으키고 이를 통해 정맥폐쇄부전을 통한 발기부전과 음경의 길이단축을 일으킬 것으로 추정된다.

5) 정맥누출

음경의 발기시 평활근이 충분히 이완되지 않거나 조직섬유화 등 구조적인 원인으로 백막과 해면체평활근 사이에 있는 모든 백막하세정맥이 폐쇄될 정도의 압박을 받지 않으면 정맥누출이 일어나게 된다. 근치적 전립선 절제술을 시행받은 많은 환자의 음경은 해면체 평활근의 확장성 감소와 조직의 섬유화로 정맥누출의 위험이 높다. 해면체조직생검을 통한 연구 결과에 의하면 음경의 평활근 비중이 40% 이하로 떨어지면 정맥누출이 발생한다.

정상 발기능이던 환자에서 신경보존적 전립선절제술을 시행한 후 혈역동학적 분석 결과 정맥누출 현상이 술 후 4개월째에는 14%, 8개월에서 12개월 사이에서는 35%, 1년째에는 50%에서 발견되어 수술후 발기부전 상태가 길어질수록 정맥성 발기부전의 위험이 증가함을 알 수 있다. 또한 정맥성 발기부전이 있는 환자에서 동맥손상에 의한 경우에 비해 회복율도 더 낮으면 약물치료에 대한 반응도 더 낮다.

■ 음경재활치료

음경재활을 목적으로 이루어지는 치료는 병태생리에서 언급한대로 해면체조직의 산소화증가, 내피세포기능 보존, 신경손상 후 발생하는 음경의 구조적 변화의 예방 등에 초점을 맞추어야 한다. 이런점을과 함께 임상의들은 사용의 편리성, 치료에의 순응도, 환자의 동기, 상태, 비용, 성기능과 성기의 길이에 대한 환자의 기대를 포함하는 중요한 요인들에 대해 고려해야 한다.

1) PDE 차단제

동물에서 해면체 신경절단 후 실데나필, 바데나필, 타달라필과 같은 PDE5 차단제를 장기지속 투여 한 다양한 연구결과 정맥누출이 개선되거나 음경해면체 조직 및 발기능이 대조군에 비해 유의하게 보존되었으며 이런 결과는 임상연구로 이어졌다. 장기간 지속적으로 경구 투여하였을 때 생리적 신경차단으로 유도된 음경의 정맥 폐쇄 기능 장애가 예방되는 것이 동물실험을 통해 확인되었는데 이는 PDE5 차단제가 항섬유화 효과를 보이고, 평활근 세포의 분열을 상향 조절(upregulation)하여 해면체 평활근의 양을 보존함으로서 나타나는 결과라고 해석되어진다.
 
또한 실험동물에서 양측성 해면체신경을 절단하면 음경 허혈이 일어나며 지속적인 치료를 통해 음경해면체 산소화가 복구되고 조직학적으로 평활근/섬유조직의 비율도 복구되었다. 아울러 음경의 허혈을 막고 섬유화전구물질인 endothelin-Ⅰtype B(ETB) 수용체의 발현을 감소시키며, 이러한 효과는 빨리 투여할수록 유리하였다. 이런 결과를 근거로 많은 PDE5차단제에 대한 임상시험이 이루어졌으며, 최근에는 반감기가 긴 약제를 수술 후 초기부터 매일복용하는 치료법이 많이 시도되고 있다.

2) 진공흡입기구

진공흡입장치를 이용한 치료는 한 세기 이상 계속되어 왔고 지금도 계속 발기기능부전의 치료에 역할을 담당하고 있다. 음경재활 뿐 아니라 음경 길이의 보존에 대한 효과에 대한 기대로 전립선 절제술후 치료에 꾸준히 시도되어왔다. 음경의 위축을 예방하는 효과에 대한 부분적인 연구 결과에도 불구하고 아직 대규모 무작위 대조 연구 결과가 없는 상태이므로 음경재활에서 진공압축기 단독치료 효과에 대한 증거는 불충분하다.

3)해면체내 주사요법

프로스타글란딘 E1, 파파베린, 펜톨아민과 같은 혈관활성물질은 해면체 평활근에서 직접 cAMP의 생성을 촉진함으로 발기를 중계하는 신경계 자극이 없이도 발기를 유도한다. 그러므로 동맥성 발기부전 이 있는 환자나 근치적 전립선 절제술후 발기부전 환자를 대상으로 혈관활성물질을 이용한 해면체내 직접주사요법이 오래전부터 산발적으로 시도되었다. 수술 후 알프로스타딜 주사요법을 4년간 시행 한 102명에 대한 분석 결과 68%에서 성교가능한 발기가 가능했고 치료법에 대한 환자의 순응도도 70.6%에 달했으며 신경보존 정도에 따라 결과가 크게 영향을 받지 않아 비신경보존환자에게는 일차적 치료법, 신경보존 환자에서는 경구요법에 실패한 환자에 대한 2차적 치료법으로 추천되고 있다.

4)요도내 주입법

프로스타그란딘의 요도내주입법(MUSE)은 국소적인 신경손상이 있는 환자에서도 음경혈류를 증가시켜 손상된 신경의 재생시키는 효과가 기대됨으로 최근 근치적 전립선 절제술후 발기부전 환자를 대상 음경재활 치료의 중요한 도구로 재조명되고 있다. MUSE는 발기부전 환자에서 음경해면체 산소포화도를 37~57% 상승시키는 것으로 알려져 있다. 수술 후 초기 재활치료에 의의가 있을 것으로 여겨지지만 순응도를 높이기 위해서는 음경통증의 해결이 필요하다.

5)복합요법

복합요법은 두가지 이상의 발기경로의 추가 혹은 상승작용을 통하여 발기력 회복을 추구할 수 있다는 이론적 장점에서 출발하였다. 요도내주입이나 해면체주사제로 사용하는 알프로스타딜은 주로 cAMP를 증가 시키고, PDE5 차단제는 cGMP를 증가 시키므로 이 두가지 병합요법은 각각 다른 경로를 통해 발기력 회복에 도움이 될 수 있다는 가정이다. 실데나필 25mg 혹은 50mg매일 복용과 알프로스타딜 해면체 주사요법을 병용한 소규모 연구결과 해면체 주사제의 용량을 줄일 수 있어 주사제의 부작용을 줄일 수 있었다. 해면체 주사제로는 알프로스타딜 단독요법 뿐만 아니라 파파베린, 펜톨아민을 함께 사용하는 삼중혼합제제를 사용할 수도 있다. 진공흡입기구와 PDE5 차단제병합요법을 3개월간 사용한 결과 신경보존적 전립선절제술을 받은 환자의 56%에서 성교에 충분한 발기가 가능하였다는 연구 결과도 있다.

병합요법의 이론적 가능성에도 불구하고 아직 소규모의 단기 임상연구 만이 존재하여 그 효용성에 대한 평가는 이르며 또한 심혈관계와 위장계의 부담 등 부작용도 더 증가할 수 있다는 점도 고려의 대상이다.

6) 기타 실험적인 치료법

고압산소 치료, 산화질소의 공여자를 이용한 치료, 면역억제 및 비면역억제 배위자( immunophilin ligand/ nonimmunophilin ligand), 신경영양물질(neurotrophins), 성장인자(growth factor) 등과 같은 신경조절자를 이용한 치료법, 줄기세포 치료 등의 새로운 치료전략이 동물실험을 통해 연구 중에 있다.
■ 결론

전립선암의 조기진단율이 높아짐에 따라 젊고 성적으로 활동적인 환자가 수술을 받는 경우가 늘고 있으며 성기능의 보존 여부는 수술 후 시간이 지날수록 삶의 질에 영향을 미치는 가장 중요한 요소이다. 전립선암 수술 후 발생하는 발기부전은 신경과 동맥손상으로 초래되는 발기부전, 음경조직의 섬유화로 인해 초래되는 길이와 부피의 손실, 정맥폐쇄부전에 기인한 것으로 여겨진다. 치료법으로 조기 PDE 차단제, 진공흡입기구, 해면체내 주사요법, 요도내 주입법 그리고 이들의 병합요법 등이 현재 임상에 응용되고 있으며 그 외에도 많은 실험적 치료법들이 개발 중에 있다. 아직 표준화된 가이드라인이 존재하진 않지만 신경보존적 치료를 한 경우 일차적으로 PDE5 차단제를, 비신경보존적 치료를 한 경우에는 알프로스타딜과 같이 국소에 직접 작용하는 약물의 선택을 우선 고려할 수 있다. ▣

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