건선은 만성 염증성 피부질환으로 은백색의 인설을 동반한 구진과 판을 특징으로 한다. 건선의 빈도는 인종, 민족, 지리적 위치에 따라 차이를 보이지만, 전체 인구의 1~3% 정도로 알려져 있으며, 우리나라의 경우에는 1% 내외일 것으로 생각된다.
건선의 원인은 현재까지도 명확히 밝혀져 있지는 않지만 유전적 요인이 크게 작용하며 그 외에 표피의 성장과 분화, 생화학적 대사, 혈관의 이상과 면역 기능의 이상이 병인에 연관이 있을 것으로 생각된다.
건선의 병인1. 유전적 요인 건선의 유전 양식은 다양한 건선 발생 유전자가 건선의 발생에 서로 다른 영향을 주며 유전적인 인자와 함께 환경적인 인자가 같이 작용하는 다인성 유전으로 설명하고 있다. 일란성 쌍둥이의 경우, 건선이 같이 발생할 확률이 35~73% 로 보고되는데, 쌍둥이 연구에서 적도 부근에 거주하는 사람들이 낮은 유병율을 보였다는 점은 환경적 요인이 건선의 발생에 연관이 있음을 시사한다.
많은 genome-wide 연관 연구들 가운데, psoriasis susceptibility 1 (PSOR1) 이라는 6번 염색체의 MHC gene에 위치하는 유전자만이 건선 특이 유전자로 확인되었다. 인종에 따라 HLA 항원의 빈도는 약간의 차이가 있는데, 우리나라의 환자에서는 HLA-A1, A30, B13, B37의 빈도가 높은 것이 보고되었다. 백인의 경우 HLA-Cw6의 증가가 나타나는데, 이 HLA항원은 조기에 발생하는 건선과 물방울 건선, 건선 관절염과 연관이 있다. PSOR1와 HLA-Cw6 양성일 때, 건선이 발생할 확률은 각각 33~50%와 10% 정도로 알려져 있다.
2. 면역학적 요인
1) 건선의 발생에 연관된 세포 인자건선의 발생에 있어서 주된 작용을 하는 것은 T 세포이다. T 세포들 가운데에 CD4+ 그리고 CD8+ T 아형세포들이 건선에서 관찰되는데, CD8+ T 아형세포는 표피에, CD4+ T 아형세포는 상부진피에 존재한다.
건선병변에 풍부한 Interferon-γ는 CD4+ 세포의 T helper 1 polarization과 CD8+ 세포의 T cytotoxic 1 polarization을 유도한다. 최근 Interleukin 23 (IL-23)에 의해 활성화되고, IL-17을 생산하는 CD4+ T 아형세포군인 Th17 세포가 새로이 발견되었다. 이 아형은 IL-17 외에도 IL-21과 IL-22와 같은 cytokine을 분비하여 건선의 만성염증과 자가면역질환에 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있다.
CD4와 CD25 항원을 발현하는 Regulatory T 세포(Treg)는 면역반응의 하향조절에 중요한 역할을 하는데, 건선에서는 이러한 Treg의 기능이상으로 인해 작동(effector) T 세포의 증식이 억제되지 못하는 것으로 밝혀졌다. 반면, B 세포나 항체 매체성 반응의 건선 발생과 연관성은 밝혀져 있지 않다.
Natural killer(NK) 세포 역시 건선병변에 존재하며, 건선의 발생과 연관이 있다. 건선의 T 세포들은 지속적으로 항원제시세포인 가지세포(dendritic cell) 들과 상호작용을 한다. 건선에서 중요한 가지세포의 아형으로는 Langerhans cell (LC), inflammatory dendritic epidermal cell (IDEC), dermal dendritic cell (DDC), plasmacytoid dendritic cell (pDC) 등이 있다.
건선환자에서는 정상부위에서도 표피 LC와 immature DCs들이 skin homing memory T 세포와 함께 진피 내에 존재하는 것이 확인되었다. 건선의 developing lesion에서는 LC이 표피에서 진피와 림프절로 이동하기 시작하며, IDEC이 표피로 이동한다. Fully developed lesion에서는 많은 수의 진피 CD4+ T 세포가 maturing DDC과 상호작용한다. pDC의 경우, 정상에서는 거의 존재하지 않지만 건선부위에서 많은 수가 관찰된다. 이와 같이 가지세포들이 건선의 병인에 중심적인 역할을 하는 것으로 생각되지만, 각각의 아형이 어떠한 특별한 역할을 하는지는 현재까지는 명확히 밝혀져 있지 않다.
각질형성세포는 전염증성(pro-inflammatory) cytokine과 chemokine, 성장인자, eicosanoids와 같은 염증 매개체, 그리고 cathelicidin, defensin, S100 단백과 같은 선천면역의 매개체들을 생산함으로써 건선의 면역학적 병인에 한 축을 담당한다.
이외에도 중성구(neurtrophil), 내피세포(endothelial cell), 섬유모세포(fibroblast) 역시 건선의 면역학적 기전과 관련된 세포들이다.
2) 건선의 신호전달 물질
건선에서 보이는 cytokine들은 자체의 작용 외에도 다른 cytokine이나 chemokine, 성장인자 그리고 여러 세포들의 매개인자와 복잡한 상호작용을 한다. 이들의 복합적인 작용으로 인해 신호전달물질들은 개별적으로 존재할 때와는 다른 결과를 나타내기도 하여 건선의 면역학적 연구를 어렵게 하기도 한다. 대표적인 cytokine들로는 TNF-α, IFN-γ, IL-2, IL-6, IL-8, IL-15, IL-17, IL-18, IL-19, IL-20, IL-22가 있으며, chemokine은 MIG/CXCL9, IP-10/CXCL10, I-TAC/CXCL11 그리고 MIP3α/CCL20를 들 수 있다.
많은 연구를 통해 건선에서 나타나는 복잡한 염증 반응에 TNF-α가 중심적인 역할을 하는 것이 밝혀졌고, TNF-α를 목표로 하는 약제가 개발되어 이에 대한 활발한 연구가 진행되고 있다. DCs의 경우 IFN-γ를 증가시키는 여러 cytokine을 분비를 하여 위와 같은 현상을 심화시킨다. 최근에는 IL-17을 생산하는 CD4+ T 아형세포인 Th17 세포가 건선의 병인에 깊은 관련이 있다는 증거들이 꾸준히 제시되고 있다. 또한 건선에서 발현되는 p40의 주된 생산원이 IL-12가 아닌 IL-23으로 밝혀졌는데, IL-23은 만성염증이나 자가면역과 관련이 있는 Th17 세포를 유도한다. 그 밖에도 Th17 세포는 IL-22를 통해 IL-23에 의한 염증반응과 표피 증식을 매개한다.
성장인자들 역시 건선에서 높은 발현을 보이는데, 대표적으로 epidermal growth factor (EGF) family를 들 수 있다. 이들을 구성하는 성장인자들은 TGF-β, amphiregulin(ARE6), 그리고 heparin-binding EGF-like growth factor가 있다. 이러한 EGF family 외에도 insulin-like growth factor-1이나 keratinocyte growth factor와 같이 paracrine 성장인자들도 관여하는 것으로 알려져 있다. Human β defensin-2 (HBD-2)나 cathelicidin(LL-37) 과 같은 선천면역 반응의 전달물질도 건선에서 증가되는데, 이는 HBD-2와 LL-37이 Th1 cytokine에 의해 증가하고, Th2 cytokine에 의해선 감소하기 때문으로 생각된다. 또한 S100A2, S100A7(psoriasin), 그리고 S100A8/A9 heterodimer (calprotectin) 의 발현도 증가되어 있는데, 이들은 화학주성 기능 및 항균작용을 하는 것으로 알려져 있다.
따라서 건선의 발생과 경과에는 T 세포가 주된 역할을 하며, 그 외에 LC, IDEC, DDC, pDC과 같은 가지세포, NK 세포, 각질형성세포와 같은 세포들이 병인에 관여한다. T 세포가 건선을 일으키기 위해서는 T세포의 활성화와 함께 피부로의 이주와 침윤 그리고, 피부에서 T세포의 염증반응의 유발이 필요하다. 이를 위해 부착인자의 발현이 필요하며, 여러 Th1 cytokine과 chemokine, 성장인자 등의 신호전달물질이 서로 복잡하게 작용하여 이러한 T 세포의 작용을 활성화시키고 건선에서 나타나는 일련의 반응들을 유발한다.
3. 각질형성세포의 분화 이상정상적인 표피를 유지하기 위해서는 각질형성세포의 증식과 분화가 조화를 이루는 것이 중요하다. 건선은 대표적인 표피 증식성 질환이며, 정상적인 표피 기저층에 나타나는 K5/K14 케라틴과 기저층 상부에서 정상적으로 발현되는 K1/K10 케라틴의 발현이 감소하며, 정상에서는 보이지 않은 L6/K16 케라틴이 발현한다.
4. 악화 혹은 유발요인악화 혹은 유발요인들에는 피부외상, 감염, 기후, 건조한 피부, 스트레스 그리고 약물이 있다. 이러한 요인을 피하는 것은 건선의 예방에 도움을 준다.
피부외상 자리에 건선이 발생하는 것을 Koebner 현상이라 하며 건선의 중요한 악화인자 중 하나이다. 건선의 병인으로 사슬알균(streptococcus)을 비롯한 세균, 곰팡이, 바이러스, 마이코박테리아 등의 감염이 있다. 최근에는 감염균에 의한 초항원이 피부의 T 세포를 활성화시키고 이 과정에서 발생한 cytokine이 건선발생에 중요한 역할을 할 것으로 생각된다.
건선은 겨울에 악화되는 피부질환으로 알려져 있다. 또한 차고 건조한 기후에서 악화를 보이며, 대개 적도에서 먼 지역일수록 건선의 빈도가 높아지는 양상을 보인다.
스트레스 역시 건선을 악화시키는데, 스트레스가 면역계나 자율신경 조절에 영향을 주어 일어날 것으로 보고 있다. 건선을 악화시키는 약물에는 lithium, beta-blocker, indomethacin, chloroquine 등이 대표적이다.
건선의 임상 증상
건선은 경계가 분명하며, 은백색의 은설로 덮여있는 판을 특징으로 한다. 피부발진은 대개 대칭성으로 무릎, 팔꿈치, 둔부, 두부에 호발한다. 피부의 국소적 손상 부위에 건선이 발생하는 Koebner 현상이 나타날 수 있는데, 이 현상은 건선의 특징적인 호발부위를 설명할 수 있다. 병변부의 인설을 제거하면 점상 출혈을 보이는 Austpitz 징후는 진단에 도움이 될 수 있다. 이러한 피부 증상들은 호전과 악화를 반복하며, 여름에는 호전되고 겨울에는 악화되는 경과를 보이기도 한다.
건선은 임상양상을 기준으로 분류한 여러 특이 임상형이 존재한다.
1) Inverse 형의 건선의 경우, 통상의 호발부위는 침범하지 않으면서 간찰부에 호발하며, 인설이 적은 특징을 갖는다.
2) 물방울건선(guttate psoriasis)은 0.5~1.5 cm 정도의 작은 물방울 모양의 구진이 발진성으로 나타난다. 소아와 청소년기에 흔하며 2~3 주 전에 사슬알균 감염이 선행되는 경우가 많으며 ASO 치가 상승되어 있다.
3) 농포를 특징으로 하는 건선을 농포건선(pustular psoriasis)라고 하는데, 국소형과 전신형으로 분류할 수 있다. 국소농포건선에는 수장족저농포증과 지속성 말단 피부염이 속하며, 무균성 농포가 발바닥, 손바닥에 나타나며 조갑 주위 피부도 침범되어 있는 경우가 많으며 다른 부위에서 건선병변을 발견하는 경우가 많다. 전신농포건선은 아주 드문 심한 형태의 건선으로 무균성 농포가 전신에 나타나며, 대개 고열, 관절통, 백혈구증가 등이 동반되며 치명적인 경우도 있다. 치료에 저항하며 호전과 악화를 반복한다.
4) 심한 형태의 건선으로 박탈성 건선(exfoliative psoriasis)이 있다. 만성 건선이나 농포성건선에서 이환되거나 혹은 처음부터 발생하는 경우가 있다. 전신에 걸쳐 인설이 과도하게 발생하며, 전신 홍피증을 보이기도 한다. 발열이나 관절통을 흔히 동반한다.
5) 조갑의 변화도 흔히 동반되는데, 발톱보다는 손톱의 변화가 더 흔하다. 조갑의 변화 중 가장 흔한 것은 조갑판에 점상함몰을 보이는 조갑함몰(nail pitting)이다. 이러한 현상은 조갑 기질의 국소적인 병리적 현상에 의한다. 그 외에도 조갑판 아래갈색반점, 조갑박리증(onycholysis), 조갑하 각화 및 조갑비후 등의 조갑이영양증도(onychodystrophy) 있을 수 있다.
6) 건선관절염은 HLA-Cw6, HLA-B27과 연관이 있는 것으로 알려져 있으며, 건선환자의 5에서 20%에서 나타난다. 건선관절염을 갖는 환자의 대다수에서 조갑병변을 동반한다. 건선관절염은 임상적으로 여러 유형으로 나누어진다. 비대칭적으로 하나 혹은 소수의 관절을 침범하는 형태, 말단지절관절을 침범하는 유형, 대칭적으로 다발적인 관절을 침범하는 형태가 있으며, 이 외에도 관절의 심한 변형을 초래하는 단절성 관절염(arthritis mutilans), 척추염 등을 들 수 있다.
건선의 증상에 포함시킬 수는 없지만 건선환자에서 일반인구에 비해 높은 유병율을 보이는 동반질환에 대한 많은 연구가 진행되었으며, 이들 질환으로는 고혈압, 동맥경화증, 심근경색, 심부전 등의 심혈관계 질환, 대사성 증후군, 당뇨병, 비만, 고지혈증과 같은 대사성 질환, 건선관절염, 경직성 척추염, 크론병, 그리고 수장족저 농포증, Reiter 증후군과 같은 염증성 질환 및 우울증과 같은 정신질환 등이 있다. 건선의 동반이환에 대한 기전은 아직까지 명확히 밝혀져 있지는 않지만, 건선의 면역학적 병인과 깊은 관련이 있을 것으로 생각된다. 이는 건선이 단순히 피부에만 국한된 질환이 아니며, 건선환자의 피부 증상 뿐만 아니라 환자들의 전신적인 상태에 대한 평가가 필요함을 시사한다.
건선의 최신 임상 사례* 증상: 다양한 정도의 가려움증 . 종종 mild or absent . 건선의 중등도와 관련 없음
임상병변:
> 선홍색의 작은 구진이 초발진으로 나타난 후 점차 커지거나 융합하여 동전 모양 내지는 다양한 크기의 판상 형태를 취함.
> 분명한 경계를 가지며 인설로 덮힘
> 인설 아래는 균질한 홍반이 분포
> 병변의 전체적인 모양을 따라 고리건선, 동전 모양 건선 등 여러 명칭으로 불림
> 병변의 크기: 작은 병변부터 전신에 걸친 병변까지 다양한 크기를 보임
> 발진은 주로 대칭적
* 호발부위: 모든 부위에 발생 가능함.
흔한 발생 장소 --> 무릎, 팔꿈치, 둔부, 두부, lumbosacral region 등
드물게 mucoasal surface ( oral mucosa); 백색이나 회색의 환상 병변이나 경계가 명확한 판상 병변을 보임
* Koebner phenomenon( = isomorphic reaction )피부의 국소적 손상 부위에 동일한 질병이 발생하는 현상
* Auspitz sign병변 부위의 인설을 제거했을 때 점상 출혈이 나타나는 것
건선에 특이적. 진피 유두위의 표피는 얇고 그 아래의 혈관이 확장되어 있기 때문
* 경과: 보통 호전과 악화를 반복하며 지속
* 조갑의 변화
> 흔히 동반됨 (30~50%의 빈도로 보고되고 있음)
> 손톱의 변화가 발톱의 변화보다 흔함
> 조갑 함몰(pitting nail) : 조갑판에 점상 함몰을 보이는 증상. 가장 흔히 나타남. 조갑 기질의 국소적인 병변으로 인한 것
> Oil spot: 조갑판 아래 갈색 반점이 관찰됨. 조갑상의 병변에 의한 것.
> 조갑박리증 (조갑판이 조갑상으로부터 분리), 조갑하 각화, 조갑비후 등의 조갑이영양증 동반 가능
1)물방울 건선 (Guttate psoriasis)> 0.5~1.5cm 정도의 작은 물방울 같은 구진이 구간과 사지에 산재하여 급속히 발생
> 소아기와 청년기에 흔히 발생
> 사슬알균 감염후 자주 발생 ASO 수치가 상승되어 있는 경우가 많음
2)전신농포건선(generalized pustular psoriasis, Zumbusch type)> 무균성 농포가 전신에 나타남
> 고열, 관절통, 백혈구 증가, 권태감 등의 전신 증상을 수반함.
> 치명적일수 있으며, 치료에 저항적이며 호전과 악화를 반복함선행 요인: systemic
> corticosteroid Tx, iodine, salicylates, progesterone, penicillin, nystatin변형되고 조갑하에도 농포 발생 가능, 구강 점막이나 혀의 병변 가능
3)국소농포건선( localized pustular psoriasis, Barber type)> 무균성 농포가 발바닥, 손바닥에 발생 (조갑 주위 피부도 침범 가능)
> 치료에 저항적으로 장기간에 걸쳐 진행
> 세균 감염과 관련된 농포세균진 ( pustular bacterid)와 임상, 조직학적으로 감별이 힘듬
> 손, 발끝 등의 말단부에서 시작되어 점차 진행되어 손, 발을 침범하는 농포 질환, 지속성 말단 피부염 (acrodermatitis continua)과 감별해야 함
> 소아에서 작은 소양성 농포가 지속적으로 손, 발에 발생하는 유아 말단 농포증(infantile acropustulosis)와 감별해야 함
4)박탈건선 (exofoliative psoriasis)> 만성 건선에서 발전 가능 또는 처음부터 박탈성으로 발생
> 전신에 걸쳐 인설이 과도히 생기며 전신 홍피증으로 발생
> 발열, 관절통 등의 전신 증상 동반 가능
> 치료에 저항적
5)건선관절염(Psoriatic arthritis)> 건선 환자의 10%에서 관절염 발생 가능(한국에서는 좀더 드물게 발생)
> 임상적으로 여러 형태
* 비대칭적으로 하나 내지 소수의 관절을 침범하는 형태
* 말단지절관절을 침범하여 관절염을 일으키는 형태
* 대칭적으로 다발성의 관절염을 일으키는 형태등
* 관절의 심한 변형을 초래하는 단절성 관절염 (arthritis mutilans)형태
* 척추염의 형태
> 여성에서 좀더 흔히 발생함
> Genetic factor가 병인에서 중요함 (HLA B27양성 소견이 흔히 발견됨)
> 조갑병변의 동반이 흔함
