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신장질환 치료의 최신지견

관리자 | 기사입력 2011/12/15 [10:18]

신장질환 치료의 최신지견

관리자 | 입력 : 2011/12/15 [10:18]
고령화와 당뇨병, 고혈압 등 만성질환의 증가로 만성콩팥병이 급증하고 있다. 특히 콩팥병은 콩팥의 기능이 50% 상실될때까지 별다른 증상을 보이지 않아 상당히 진행된 상태에서 발견되기 때문에 매년 약 9,000명이 새롭게 투석을 시작하고 있으며 사회경제적 비용도 매년 증가하고 있다. 그러나 만성콩팥병은 조기발견이 가능하고 잘 치료할 수 있는 질환이다. 이에 본지는 대한신장학회와 공동으로 ‘신장질환 치료의 최신지견’을 주제로 만성콩팥병과 심혈관계합병증·대사성질환·고혈압·당뇨병과 말기신부전 치료에 있어서 혈액, 복막투석을 비롯해 신장이식까지 다루는 특집을 마련, 연재한다.
 
 1. 우리나라의 만성 콩팥병   // 장윤식 교수(가톨릭의대)
 2. 만성콩팥병과 심혈관계 합병증   // 차대룡 교수(고려의대)
 3. 만성콩팥병과 대사성 질환   // 박철휘 교수(가톨릭의대)
 4. 만성콩팥병과고혈압   // 김근호 교수(한양의대)
 5. 만성콩팥병과 당뇨병   // 강신욱 교수(연세의대)
 6. 말기신부전 치료-혈액투석   // 손승환 원장(손승환내과)
 7. 말기신부전 치료-복막투석   // 김용림 교수(경북의대)
 8. 말기신부전 치료-신장이식   // 김연수 교수(서울의대)
 
우리나라의 만성콩팥병

▲ 장윤식 교수 <가톨릭의대>
1. 만성콩팥병은 왜 중요한가?

고령화 사회와 당뇨병, 고혈압 등 만성질환의 증가로 만성콩팥병이 빠르게 증가하고 있다.

우리나라 대도시 거주 35세 이상 성인의 13.8%가 만성콩팥병을 가지고 있었으나 인지도는 매우 낮은 형편이다.
 
또한 콩팥은 50%의 기능이 상실될 때까지도 별다른 증상을 나타내지 않아 진행된 상태가 되어서야 발견되는 경우가 흔하기 때문에 매년 약 9000명이 새롭게 투석을 시작하고 있다. 이에 따른 사회경제적 부담 또한 매우 커 2010년 건강보험심사평가원 자료에 따르면 2010년 1사분기 총 진료비 최다 지출 질환은 만성신부전으로 2,421억원(전체 의료비의 2.4%)을 지출하였고, 최근 5년 동안 연평균 14.9%씩 증가 추세를 보이고 있다.

만성콩팥병은 이렇게 흔하게 발생하고 위험하지만 간단하게 조기발견이 가능하고 잘 치료할 수 있는 질환으로 인지도를 높이고 홍보와 검진을 통해 조기진단과 적당한 치료가 필요하다.

2. 만성콩팥병의 정의와 진행단계

만성콩팥병은 3개월 이상 콩팥 손상의 증거가 있거나 사구체여과율이 60 mL/min/1.73 m2  BSA(body surface area) 미만인 경우로 정의한다.

콩팥 손상의 증거로는 알부민뇨가 있거나, 소변 내 이상 침사 소견이 있는 경우, 콩팥 방사선학 검사에서 이상이 있는 경우, 콩팥조직검사에서 이상이 있는 경우, 혹은 소변 또는 혈액화학 검사에서 이상이 있는 경우로 정의한다.

알부민뇨는 일정 시간 수집한 소변에서 정량화하는 것이 표준 방법이나 spot urine sample에서 알부민/크레아티닌 비로 대체할 수 있으며, 아침 첫 소변으로 검사한 알부민/크레아티닌 비가 가장 적절한 것으로 보고되고 있다. 24시간 수집한 소변에서 알부민이 30~300mg/day이거나 spot urine에서 30~300mg/g인 경우를 미세알부민뇨(microalbuminuria)로 정의하고 미세알부민뇨 이상으로 검출되는 경우 이상소견으로 판단한다.

만성콩팥병은 사구체여과율을 기준으로 1단계에서 5단계로 나누어진다<표 1>.


3. 역학과 위험인자

2008년 3월 대한신장학회에서는 전국 7개 대도시에 거주하는 35세 이상 성인 남녀들을 연령, 성비, 거주지역에 비례하여 추출한 인구 집단을 대상으로 만성콩팥병에 대한 유병률을 조사하였다.

총 2411명을 대상으로 한 표본조사 결과에 따르면 우리나라 대도시에 거주하는 성인의 13.8%가 만성콩팥병을 가지고 있다는 다소 충격적인 결과가 나왔다. 이를 병의 진행단계에 따라 분류하면 1~2기의 비교적 경증 만성콩팥병 환자가 8.7%이었고, 콩팥기능이 50%이하까지 감소되어 전문의의 치료가 필요한 중증 만성콩팥병인 3기 이상이 5%나 되었다.

만성콩팥병 위험도를 연령에 따라 살펴보면 3기 이상의 중증 콩팥병이 60대를 기점으로 폭발적으로 증가하는 현상을 관찰할 수 있었다.

만성콩팥병 3기 이상에 대한 상대위험도를 40대 이하와 비교하였을 때 50대가 8.3배, 60대에 접어들어서는 34.8배, 70대에는 69.9배까지 증가하였다. 또한 고혈압이 있는 환자의 경우 비고혈압인 경우보다 3기 이상의 중증 만성콩팥병의 상대위험도가 2.8배 높았으며, 당뇨병은 2.5배, 고콜레스테롤혈증은 2.1배 가량 그 위험도가 높았다.

그 외에도 심혈관계 질환이 있을수록, 체질량 지수가 높을수록, 혈당이 높을수록, 혈압이 높을수록 증가하였는데, 특히 연령, 체질량 지수, 고혈압, 당뇨병, 혈압, 식전 혈당이 만성콩팥병 존재에 중요한 위험인자이었다.

4. 인지도

만성콩팥병에 대한 인지도는 고혈압과 당뇨병에 비해 현저히 낮은데, 1.3~6.3%만의 환자가 자신의 콩팥 기능 상태에 대하여 인지하고 있었던 반면, 고혈압인 경우 44.7%, 당뇨병인 경우 69.1%의 환자가 질환에 대하여 인지하고 있었다.

질환에 대한 낮은 인지도는 콩팥병 진행 억제에 중요한 혈압과 혈당 조절의 중요성을 소홀히 여길 수 있다. 약물 치료를 받고 있었던 고혈압 환자 중 적절한 혈압 조절 빈도는 만성콩팥병 환자들이 정상 콩팥 기능을 가진 고혈압 환자보다 유의하게 낮았으며, 치료를 받고 있는 당뇨 환자에서도 공복혈당이 적절하게 조절되는 비율 역시 만성콩팥병이 없는 환자(49.8%)보다 만성콩팥병 환자(29.0%)에서 낮았다(p=0.000).

이러한 결과는 외국의 보고에 비하여 만성콩팥병에 대한 인지도가 더 낮고 적절한 혈압 조절 빈도가 더 낮은 점을 고려한다면 만성콩팥병에 대한 진단과 합병증에 대한 국민적 인식을 높일 수 있는 대책 마련이 시급한 실정이다.

5. 향후 대책

빠르게 증가하고 있는 만성콩팥병의 사회 경제적 부담을 최소화하고, 임상적 합병증과 부작용을 최소화하기 위해서는 만성콩팥병의 조기 진단과 각 단계에 따른 처치가 요구된다.

전체 만성콩팥병의 유병률을 감소시키기 위해 위험인자를 가지고 있는 사람을 대상으로 정기적으로 콩팥병 유무를 검진하고, 만성콩팥병을 인지하고 있는 사람에 대해서는 위험 요인을 꾸준히 관리하도록 만성콩팥병에 대한 적극적인 대국민 홍보와 함께 의사 사회 내에서 만성콩팥병에 대한 적절한 진단과 처치에 대한 합의가 중요하다.

이를 위해 대한신장학회에서는 매년 세계콩팥의 날(매년 3월 2번째 목요일)을 기점으로 콩팥주간을 정하여 대국민홍보와 무료검진을 시행하고 있다.

정부의 대책도 시급한 실정으로 3월에 있었던 질병관리본부 주최 만성콩팥병 학술대회는 의미가 있다고 하겠다. 학회와 정부가 함께 만성콩팥병을 홍보하고 검진하며 치료가이드라인을 개발하여야 할것이다. ▣

 
만성콩팥병과 심혈관계 합병증


▲ 차대룡 교수
만성콩팥병(CKD) 환자는 인구의 고령화, 당뇨 및 고혈압 환자의 증가에 기인하여 지속적으로 증가하는 추세이다. CKD 환자는 일반인에 비해 높은 심혈관계 합병증을 보이고, 특히 투석치료를 받는 말기신부전 환자에서는 50% 정도에서 심혈관계 질환으로 사망한다.
 
그러나 투석 전 단계에 있는 CKD 환자에서도 심혈관계 합병증의 위험도는 일반인에 비해 높아, 젊은 연령의 CKD 환자는 동일 연령대에 비해 약 10배 이상의 사망률을 보이고, 투석환자의 경우 일반인에 비해 20~30배 이상의 높은 사망률을 보인다.

최근에 보고된 통합분석 결과에서도 사구체여과율이 75ml/min에 해당하는 초기 CKD 환자에서도 심혈관계 합병증의 위험도는 증가되어 있고, 신기능이 감소할수록 위험도는 비례하여 증가한다고 보고되었다. 따라서 CKD 환자에서 심혈관계 합병증의 예방 및 치료는 임상적으로 대단히 중요하다.

CKD 환자에서 심혈관계 합병증의 위험도는 일반인과 달리 CKD 환자에서 동반되는 혈관의 석회화(vascular calcification), 부갑상선기능항진증(hyperparathyroidism), 빈혈 등 비전형적인 위험인자(non-traditional risk factor)에 의해 더욱 빠른 속도로 증가한다.

또한 CKD 환자는 일반적으로 지질대사의 이상과 만성염증 및 산화성 스트레스의 증가가 관찰되는데, 이러한 변화들은 결국 동맥경화증의 급속한 진행을 초래한다. CKD 환자를 대상으로 한 연구 결과 동맥경화의 진행속도가 빠른 환자에서 CKD의 악화 속도도 비례하여, 빠른 속도로 말기신부전에 이르게 되는데, 내피세포의 기능을 저하시키는 여러 인자들은 상호 복합적으로 작용하여 신장-순환기계 합병증의 중요 기전으로 작용한다.

CKD 환자에서 관찰되는 심혈관계 질환은 허혈성 질환(ischemic disease)와 비허혈성 질환(nonischemic disease)으로 구분된다. 허혈성 질환으로는 관상동맥 질환(coronary heart disease), 허혈성 심근이상(ischemic cardiomyopathy), 뇌졸증(stroke), 말초혈관 질환(peripheral vascular disease) 및 허혈성 신장병증(ischemic nephropathy) 등이 있다.

비허혈성 질환으로는 심장판막 질환(valvular heart disease), 부정맥 및 울혈성 심부전(congestive heart failure) 등이 있다.

CKD 환자에서 관찰되는 허혈성 질환은 대부분 진행된 동맥경화에 의해 유발되는데, 지질대사의 이상과 혈관 내 염증반응의 활성화가 주된 요인으로 작용한다. 특히 투석치료를 받는 CKD 환자에서는 미국신장협회 통계에 의하면 약 60%의 환자가 돌연사(sudden cardiac death), 부정맥 혹은 원인을 모르는 경우가 많은데, 다수의 환자에서 동반된 coronary artery disease와 좌심실 비대 혹은 심근의 섬유화가 진행된 상태에서 급격한 전해질의 변동, 자율신경계 기능 이상 및 부정맥 등이 주요 사인으로 작용하리라 추정된다.

현재까지 투석환자에서 시행된 심혈관계 합병증을 줄이고자 투석량(dialysis dose)의 증가, homocysteine의 감소, 영양 상태의 개선, RAS 차단제와 statin의 사용 및 빈혈의 개선 등에 대한 시도가 있었으나, 불행히도 대부분의 연구결과는 부정적인 것으로 발표되었다.

일반인과 달리 CKD 환자에서 심혈관계 합병증의 발생을 낮추고자 하는 여러 시도들의 부정적인 결과는 CKD 환자에서는 전형적인 심혈관계 합병증의 위험인자 이외에도 전술한 비전형적인 위험인자(non-traditional risk factor)가 환자의 예후에 중요한 역할을 할 가능성과, 일반인과 달리 CKD 환자에서는 동맥경화의 진행 정도가 고식적인 치료로는 반응을 보이지 않을 정도로 진행되어 있음으로써 야기되었을 가능성이 있다.

CKD 환자에서 급증하는 심혈관계 사망률의 위험성은 CKD 환자에서는 산화성 스트레스, 내피세포의 기능이상, 심혈관계 석회화, 전신 염증반응, 빈혈 및 수면장애 등의 비전형적인 인자는 궁극적으로 동맥경화의 급속한 악화를 초래하고, 전형적인 위험인자와 복잡한 상호 작용을 통해 CKD 환자에서 증가하는 사망률을 초래한다.

또한 CKD 환자에서 관찰되는 BMI 혹은 콜레스테롤이 높은 환자에서 오히려 사망률이 감소하는 reverse epidemiology 현상은 일반인과 달리 CKD 환자에서 고식적인 위험인자의 중요성을 평가하는데 많은 장애 요소로 작용하는데, 이러한 현상은 CKD 환자에서 관찰되는 만성 염증 및 영양상태에 따라 달라지기 때문으로 여겨진다. 결국 이러한 복잡한 현상으로 인하여 CKD 환자에서 심혈관계 사망률을 낮추기 위한 적절한 목표 혈압, 콜레스테롤 농도 등의 혼란을 야기하여 아직도 CKD 환자에서 고식적인 위험인자의 조절을 위한 target은 많은 논란이 있는 상태이다.

일반적으로 활성산소종(reactive oxygen species)의 합성과 항산화 방어기전(antioxidant defense) 의 불균형은 체내 ROS의 증가를 초래하고, 많은 연구에서 CKD 환자에서 혈중 oxidative stress marker인 F2-isoprostane, advanced glycosylation end product(AGE), malonyldialdehyde 농도가 증가함이 보고되었다.

특히 LDL의 oxidative form인 oxidized-LDL은 동맥경화의 초기 단계에서 중요한 역할을 한다고 알려져 있다. 많은 임상연구에서 CKD 환자에서 CKD 초기부터, GFR이 감소할수록 oxidative stress marker 농도가 증가하고 혈액투석을 하는 환자에서 투석의 기간에 비례하여 oxidative stress marker는 더욱 증가한다고 알려져 있다.

일반적으로 CKD 환자에서의 증가된 oxidative stress는 항산화 방어기전의 장애에 의하기 보다는 ROS 합성이 증가하기 때문으로 여겨지고 있다. 그러나 현재까지 oxidative stress가 CKD 환자에서 심혈관계 합병증의 직접적인 원인인가에 대하여는 확실하지 않은 상태로, oxidative stress의 감소가 사망률을 감소에 미치는 효과는 소수의 환자를 대상으로 짧은 기간 관찰한 비타민 E 투여 연구인 SPACE study 및 ATIC study에서만 유용함이 보고되었고 대다수의 연구는 부정적인 결과를 얻었다.

또한 CKD 환자에서는 체내 염증지표인 CRP, IL-6, TNFα, fibrinogen 등이 증가되어 있어, CKD 상태는 low grade inflammation 상태임이 제시되고 있다. 염증지표는 신질환의 진행에 대한 예측인자로서 체내 증가된 염증반응은 신장 및 심혈관계 합병증의 위험도를 증가시키는 인자로 여겨진다.

CKD 환자에서 체내 염증지표가 증가하는 정확한 기전은 아직 확실하지 않으나, CKD 환자에서 증가된 oxidative stress가 염증단백질의 합성을 조절하는 NF-κB 활성화를 유발함으로써 야기되리라 추정된다.

또한 투석치료를 받는 환자의 경우 투석과 연관된 biocompatibility 정도, Chlamydia 감염, 치주염, 비만 및 체액과다 등도 모두 체내 염증반응을 활성화시키는 인자로 알려져 있다.

혈관내피세포의 기능 이상은 nitric oxide의 상대적인 부족을 초래하고 혈관내피의 구조적인 변화 및 동맥경화의 발병 이전에 관찰된다고 알려져 있다. 다수의 CKD 환자에서 asymmetric dimethylarginine(ADMA) 농도가 증가되어 있는데, ADMA는 혈관내피세포의 NO 형성을 억제하고, CKD 환자에서 ADMA의 증가는 경동맥 intima media thickness(IMT) 의 증가 및 증가된 심혈관계 사망률과 연관이 있다.

또한 증가된 ADMA의 혈중 농도는 신기능의 악화속도의 위험인자로서 보고되어 있으나, CKD 환자에서 ADMA 농도를 낮추고자 하는 statin, vitamin E, a-lipoic acid 등의 효과는 아직 불확실한 상태이다. 또한 혈관내피 손상의 회복에 관여하는 endothelial progenitor cell(EPC)은 골수에서 유래하는데 CKD 환자에서는 골수로부터 EPO 이동에 장애가 있으며 혈중 EPC 농도도 낮아, 동맥경화의 진행이 일반인에 비해 빠르리라 추정되고 있다. 그러나 endothelial dysfunction이 CKD 환자에서 증가된 심혈관계 사망률을 높이는 직접적인 원인에 대한 것은 아직 확실하지 않은 상태로 이에 대한 추후 연구가 필요한 실정이다.

만성 신장질환 환자는 신장기능 악화에 비례하여 혈청 인산염의 농도가 지속적으로 증가하는데, 미국 보건통계 자료에 의하면 혈액투석을 시작하는 환자의 약 40%에서 고인산혈증(serum P >6.5mg/dL)이 보고 되었다.

고인산혈증의 임상적 중요성은 혈청 인산염 농도 증가에 따른 이차적인 부갑상선기능 항진증의 유발, 혈관 평활근 세포의 증식, 혈관의 석회화(vascular calcification), 관상동맥 병변 악화 등과 같은 주로 심혈관계와 연관된 합병증의 악화에 관여한다.

혈액투석을 시행중인 환자에서 혈청 인산염 농도의 증가는 인산염 농도가 0.3mmol/L 증가함에 따라 관상동맥 질환에 의한 환자 사망률을 약 9% 이상 상승시키며, 심장질환에 의한 급사 위험도 역시 약 6% 증가시킨다고 보고되었다. 특히 혈관의 석회화와 연관된 흥미로운 연구로는 혈액투석을 시행중인 환자를 대상으로 시행한 관상동맥조영술 및 심장 초음파검사에서 약 40%의 환자에서 승모판의 석회화가 동반되어 있고, 이로 인한 순환기계 합병증은 급증하는 것으로 보고된 바 있다.

또한 최근의 연구결과는 투석 시작 전 CKD 환자에서는 비록 혈청 인산염의 농도가 KDOQI 권장치에 해당하여도 인산염의 농도가 높을수록 순환기계 발생 가능성이 높아 보다 적극적인 치료가 필요함을 제시하고 있다.

CKD 환자에서 사구체여과율은 혈중 비타민 D의 농도와 연관성이 높으며 혈중 비타민 D의 농도가 투석의 시작 시기 및 환자의 사망률과 유의한 상관관계가 있음이 보고되었다. CKD 환자를 대상으로 한 비타민 D의 투여 효과는 많은 연구에서 비타민 D의 투여가 좌심실 비대 및 심혈관계 합병증의 발생률을 감소시키고 환자의 사망률을 낮춘다는 보고 들이 있다.

그러나 투석 전 단계의 CKD 환자를 대상으로 한 연구가 소수의 환자를 대상으로 한 연구들이며 비타민 D 투약 군에서 이차성 부갑상선 기능 항진증이 있는 환자들을 대상으로 하였기 때문에 약제 투여 군에서의 좋은 효과가 부갑상선 기능 항진증을 개선시킴으로써 이차적으로 유발되었을 가능성이 있다. 따라서 향후 대규모 환자를 대상으로 혈중 PTH 농도가 정상인 CKD 환자를 대상으로 한 전향적인 연구가 필요한 실정이다.

결론적으로 CKD 환자에서 심혈관계 합병증의 위험도는 일반인과 달리 CKD 환자에서 동반되는 혈관의 석회화, 부갑상선기능항진증, 빈혈, 산화성 스트레스, 내피세포 기능 이상 및 전신 염증반응의 활성화 등과 같은 비전형적인 위험인자의 역할이 중요하고, 현재 시행되는 여러 예방적 치료는 CKD가 진행될수록 치료에 대한 반응은 떨어진다는 문제점이 있으므로 가급적 조기에 이러한 인자들에 대한 적극적인 치료가 필요하리라 사료된다. ▣
 

만성콩팥병과 대사성질환

  
▲ 박철휘 교수    
서구 선진국은 물론 우리나라도 서구화가 되면서 점점 선진국형 질환이 많아지는 경향이 있는데, 이는 기술의 발달로 인해 활동량 감소와 함께 식이습관이 변하면서 생기는데, 이중 하나인 비만의 증가는 1995년 우리나라 전체 성인의 20.5%에서 2005년 30.4%에 이르는 현저한 증가를 보이고 있다.

‘대사증후군’은 1988년 Reaven에 의해 처음 기술된 복합적인 대사 이상을 동반하는 증후군으로, 주된 임상 양상은 복부비만, 고중성지방 혈증, 저고밀도 콜레스테롤 혈증, 고혈압 및 공복 시 고혈당이다. 중심성 비만과 이에 동반되는 인슐린 저항성이 대사증후군의 주된 병태생리학적 원인이라고 생각되고 있으나, 아직까지 대사증후군에서 보이는 여러 대사 이상의 근본 원인은 알려지지 않고 있다.

최근에 혈중 고혈당과 유리 지방산이 비지방 조직 (간, 췌장 베타세포, 근육, 심장 및 신장) 세포 내에 중성지방 및 지방 대사물로 축적되어 대사 증후군에서 보이는 여러 대사장애의 원인으로 작용할 것이라고 제시되고 있다.

진단에 있어서도 비록 여러 가지 부분적인 차이는 있지만 가장 많이 사용하는 것은 National Cholesterol Education Progam-Adult Treatment Panel III이다<NECP 표 1>.


그러나 최근에 이러한 NECP는 인슐린 저항성과 연관관계가 좋지않은 미세알부민뇨가 당뇨환자 뿐만 아니라 일반인에서도 심혈관 발생 예측인자로 더 중요성이 강조되어 대사증후군의 진단 기준에 대한 문제점이 제시되기도 한다.

대사증후군은 임상적으로 제 2형 당뇨병, 심혈관 질환, 지방간, 다낭성 난소 증후군, 수면장애 및 심혈관 및 전체 사망률과 밀접한 관계가 있는 것으로 알려져 있다. 특히 대사증후군은 두 가지 중요한 질환과 연관관계가 있는데, 하나는 죽상 경화증으로 인한 각종 심혈관 질환의 발생으로, 대사증후군의 존재는 관상동맥 질환, 뇌혈관 질환 및 말초혈액 질환의 발생 빈도를 2~3배 증가시키는 것으로 알려져 있다.

다른 하나는 대사증후군과 제 2형 당뇨병과의 관계이다. 대사증후군 자체가 제 2형 당뇨병의 전구 질환으로서의 의미를 갖음은 물론이고 일단 제 2형 당뇨병으로 진행되면 이와 관련된 심혈관 질환의 위험도가 증폭된다.

2005년 말 미국당뇨병학회와 유럽당뇨병학회에서는 대사증후군 보다는 “심·대사 위험도(cardiometabolic risks)”라는 용어를 사용하기를 권하였는데, 이는 기존의 대사증후군의 개념과 같이 한 개인에게서 심혈관 질환과 제 2형 당뇨병 발생 위험도를 예측할 수 있는 각종 위험요소 들의 집합체로서 비만, 고저밀도 콜레스테롤 혈증, 고중성지방 혈증, 저고밀도 콜레스테롤 혈증, 고혈압, 흡연 및 운동부족 등이 포함된다.

최근 여러 논문에서 만성 신질환과 대사증후군 사이에 밀접한 관계가 있다는 가능성이 제시되고 있으나, 아직까지 직접적인 인과관계는 밝히지는 못하고 있다. 이러한 이유로는 첫째, 많은 대사증후군 환자에서 이미 신질환의 위험 인자인 고혈압과 당뇨병을 가지고 있다는 점이다. 둘째로는, 대사증후군의 진단기준에 들어가는 저고밀도 콜레스테롤 혈증 및 고중성지방 혈증 등이 이미 여러 신질환의 악화에 독립적인 인자로 작용한다는 점이다.

최근 저자의 연구에서 제 1형 및 2형 당뇨병성 신증 동물 모델과 고지방 식이를 이용한 대사증후군 동물 모델에서 혈당 및 혈중 지방의 변화가 없이도 신장 내 중성지방 및 지방 대사산물 축적 여부에 따라 신손상을 가져오며, 이러한 변화는 신장 내 레닌-안지오텐신-알도스테론계(renin-angiotensin-aldosterone system)와 반응산소 스트레스(reactive oxidative stress)에 기인한다는 것이다. 이는 신장 내 지방독성(lipotoxicity)이 신기능 악화에 밀접한 관계가 있음을 암시한다.

셋째로, 비만 자체도 신질환 악화의 독립적인 인자로 작용한다는 점이다. 특히 이러한 특징은 체중지표가 큰 남자에서 현저한 것으로 알려져 있다.

30년 전 처음 고도비만과 관련된 신증후군 환자에서 신장조직의 변화에 대한 기술이 있은 후 병적 단백뇨를 동반한 사구체 병변이 고도 비만과 관련되고, 반 수의 환자에서 만성 신부전으로 진행되는 것으로 밝혀졌다.

최근에 와서는 내장 비만이 미세알부민뇨와 신기능 지표인 예측 사구체여과율(estimated GFR) 감소의 위험도를 증가시키는 것이 알려졌다.

<표 2>에서와 같이 체질량지수(BMI)는 만성 신질환의 위험 인자인 동시에 말기 신부전의 예측인자이기도 하다.


최근 대사증후군과 관련된 신손상의 기전에 대해서 복부비만이 주요한 결정인자라고 생각되어진다. 지방조직에서 생산되는 여러 염증 사이토카인(lipokines), 즉 렙틴(leptin), IL-6, TNF-α와 adiponectin 등, 관여할 것이라고 생각되며, 특히 렙틴은 신장 내 전환효소 성장인자(TGF)-β 발현을 증가시켜 사구체 경화를 가져오는 것으로 생각된다.

다른 요인으로는 비만과 관련되어 신장 내 혈역동학적 변화, 고지방혈증, 세뇨관에서의 소디움 재흡수의 증가, 레닌-안지오텐신계의 항진, 교감신경계의 항진 및 증가된 지방조직의 직접적인 신장압박 등이 결과적으로 사구체 과여과와 세포 증가를 초래하는 것으로 생각된다.

넷째로 고인슐린 혈증과 인슐린 저항성이 만성 신질환 환자에서 흔하게 발생한다는 점이다.

산화질화(NO)와 산소반응기(Reactive oxygen species) 사이의 불균형을 초래하여 신장 내 혈관내피세포 기능 부전을 가져오게 하는 고인슐린 혈증 및 인슐린 저항성이 만성 신질환 환자에서 흔히 동반되기 때문이다.

또한, 고인슐린 혈증은 직접적으로 수입세동맥을 이완시켜 사구체 과여과와 신손상을 초래하며, 사구체 내 새로운 혈관증식 및 혈관간세포 증식을 직접적으로 가져오는 것으로 알려졌다. <표 3>


이러한 연구는 임상적으로 대사증후군의 구성요소가 많은 환자일수록 만성 신질환의 유병율이 증가하는 결과를 보여주고 있다.

또한 대사증후군은 만성 신질환 뿐만 아니라 미세 알부민뇨에서도 강력한 독자적인 위험인자로, 만성 신질환과 미세 알부민뇨 모두에서 대사증후군 구성요소 개수의 증가와 두 질환의 중등도가 매우 밀접한 관계가 있음이 밝혀졌다. <그림 1>


결론적으로 대사증후군과 만성 신질환 발생 및 진행과정에 대한 많은 연관 가능성이 제시되었으나, 대사증후군이 직접적으로 만성 신질환의 발생 및 진행과정에 관여하느냐에 대해서는 더 많은 임상 및 기초 연구가 필요하다.

이는 비만과 당뇨가 우리나라에서 지속적으로 유병율이 증가하고 있는 상태이고 이에 대한 경제적으로도 심한 부담이 되고 있다.

기술의 발달과 운동부족에 대한 현대인의 특징은 쉽게 개선되기가 힘드므로, 지속적이고 충분한 연구를 통해 대사증후군에서 신질환에 대한 여러 위험인자에 대한 단계적인 임상 치료 통해 신질환과 대사증후군의 직접적인 연관관계를 확립하고, 아울러 대사증후군에서 신질환 발생 및 진행을 효과적으로 예방하고 치료하는 방법연구가 빠른 시일 내에 필요하리라고 생각된다. ▣


만성콩팥병과 고혈압


▲ 김근호 교수    
■ 서론

만성콩팥병(chronic kidney disease, CKD) 환자의 50%내지 80%에서 고혈압을 동반한다고 알려졌다. 미국 통계에 의하면, 고혈압 유병율은 만성콩팥병이 없을 때 23%인데 비하여 만성콩팥병 1기, 2기, 3기 및 4~5기에서 각각 36%, 48%, 60% 및 84%였다. 우리나라 어느 지역에서 건강검진으로 조사한 바에 따르면, 만성콩팥병을 동반하지 않을 경우 고혈압 유병율이 11,776명 중 22.2%였고 만성콩팥병 환자 2,279명 중 33.6%에서 고혈압이 발견되었으며 특히 만성콩팥병 3기 이상일 때 47.7%에 달하였다.

만성콩팥병에서 고혈압은 신부전을 진행시키는 위험인자일 뿐 아니라 심근경색, 뇌졸중 등 심혈관계질환 합병증을 유발하는데 기여한다. 특히, 정상적인 일변화인 야간혈압강하(nocturnal dip)가 줄어들거나 사라지는 것이 미세알부민뇨, 좌심실비대 및 만성콩팥병의 진행과 연관성이 있다고 한다. 따라서 만성콩팥병 환자에서 고혈압을 적절하게 조절하는 것이 만성신부전 진행의 지연 및 심혈관계질환 합병증 예방에 있어서 매우 중요하다. 이 글을 통하여 그 단계적 접근방법을 정리해 본다.

■ 본론

1. 진단적 접근

환자의 병력, 신체진찰 및 검사기록 등을 종합하여 만성콩팥병의 기저질환을 파악해야 한다. 비록 고혈압 관리의 원칙에 큰 차이가 없다 하더라도, 고혈압 병인 차이에 따라 그 진행과 약제 선택이 달라질 수 있기 때문이다.
 
또한 당뇨병 환자에서 당화혈색소 수준, 만성사구체신염 환자에서 단백뇨의 정량적 평가, 동맥경화 환자에서 혈청 지질 수준 등도 검토해야 한다. 때론, 형태학적 진단을 위해 신장초음파 혹은 신생검을 필요로 할 수 있다. 이러한 접근을 통해 환자의 생활양식에 대한 정보도 획득하게 된다. 특히 식이습관, 흡연, 음주, 운동 등 고혈압 관리에 중요한 요소들이 포함될 수 있다.

2. 치료 전략

만성콩팥병 환자에서 고혈압 치료의 우선은 혈압을 일정한 수준 아래로 조절하는 것이다. 대부분의 진료지침에서 수축기혈압 130mmHg 미만, 이완기혈압 80mmHg 미만으로 조절하도록 권하고 있다. 아마도 단백뇨가 뚜렷한 만성콩팥병에서는 이보다 좀더 엄격한 혈압 조절이 도움될 것이다.
 
그러나 수축기혈압이 110mmHg 미만으로 너무 낮아지면 신장기능에 별 영향 없다하더라도, 관상동맥질환에는 불리할 수 있다. 한편, 레닌-안지오텐신-알도스테론계 활성화가 만성콩팥병 진행의 주요 인자이므로 이를 차단할 필요가 있다. 따라서 항고혈압제 중 안지오텐신전환효소억제제 혹은 안지오텐신수용체차단제를 우선적으로 사용한다. 특히 단백뇨가 뚜렷한 환자에서 단백뇨를 경감시키는 효과가 있다.

3. 비약물요법

모든 환자에게 저염식, 금연, 규칙적 유산소운동, 절주, 체중 조절 등 생활습관 변화에 대해 교육시킨다. 염분 섭취가 많을수록 혈압이 상승하는 것은 잘 알려졌고, 흡연은 신장질환을 포함하여 여러 심혈관계 질환을 악화시키며, 비만과 고혈압은 매우 유의한 상관관계가 있다.

4. 약물요법

만성콩팥병에서 동반하는 고혈압은 대개 단일제제로 쉽게 조절되지 않는 경우가 많다. JNC7에서도 수축기혈압이 160mmHg 이상이면 2개 약제를 초기에 병합하여 투약하도록 권고하였다. 그 중 하나는 안지오텐신전환효소억제제 혹은 안지오텐신수용체차단제가 선호되므로, 병합되는 나머지 하나로서 티아지드(thiazide) 이뇨제 혹은 칼슘통로차단제를 선택하는 것이 일반적이다. 단백뇨 경감에는 티아지드 병합요법이 도움될 수 있으나, 혈압 강하 및 심혈관계 보호효과에 있어서 칼슘통로차단제 병합요법이 더 유리할지 모른다. 간혹 베타차단제 혹은 알파차단제를 포함하여 3제 이상 병합요법을 시행해야 혈압 조절이 겨우 가능한 경우도 있다. <표 1>
한편, 사구체여과율이 뚜렷하게 저하된 만성신부전 환자에서는 티아지드 이뇨제보다 furosemide와 같은 루프 이뇨제가 효과적이다. 특히 염분저류 혹은 체액과잉이 의심되면 루프 이뇨제를 투여한다. 알도스테론 길항효과로서 만성콩팥병 진행을 차단하는데 도움되는 spironolactone은 고칼륨혈증 부작용에 유의해야 한다.

5. 치료효과 모니터링

혈압 측정을 통해 항고혈압제 투여에 의한 반응을 자주 평가해야 한다. 진료실 혈압보다는 환자가 집에서 측정한 혈압 결과를 확인하는 것이 좋다. 또한 자가 혈압계의 정확도를 점검하면서 진료실 혈압 측정치와 비교한다.

만성콩팥병 환자가 항고혈압제를 시작하면, 목표 혈압에 도달할 때까지 적어도 2주에 한번 혈압을 측정해야 한다. 그 이후에는 혈압이 안정적인지 매월 측정해서 항고혈압제 처방을 조정하면서 3개월이상 경과를 관찰한다.

안정적인 혈압 목표에 충분히 도달하면 3개월마다 혈압을 모니터링하면서 동시에 신기능을 평가한다. 즉, 혈청 크레아티닌을 측정하여 사구체여과율을 계산하고, 요 중 단백/크레아티닌 농도 비로부터 단백뇨를 정량한다. 만약 위에 기술한 생활습관 개선과 다제병용요법에도 불구하고 혈압이 잘 조절되지 않는다면 신혈관고혈압 혹은 일차성 알도스테론증과 같은 저항성 고혈압 여부를 조사해야 한다. 한편, 환자가 제대로 복약을 준수하고 저염식 등 생활습관 개선에 순응하는지 환자의 형편을 살펴볼 필요가 있다.

■ 결론

신장과 고혈압은 흔히 닭과 달걀의 관계로 비유되는 밀접한 사이이다. 신장은 본태성 고혈압의 병인에 중요하게 작용할 뿐 아니라, 본태성 고혈압에 의해 고혈압성 신경화증이 초래되고, 단백뇨를 동반하는 사구체질환에 의해서는 이차적으로 고혈압이 발생한다. 어느 경우든 만성신부전으로 진행하지 않기 위해서 130/80mmHg 미만의 혈압 조절이 필요하다. 특히, 당뇨병성 신증 혹은 만성사구체신염과 같이 단백뇨와 고혈압이 동반될 때는 더욱 철저한 혈압 조절과 함께 단백뇨를 경감시키는 노력이 필요하다. 비약물요법과 병행하여, 안지오텐신전환효소억제제 혹은 안지오텐신수용체차단제를 우선 투여하면서 고칼륨혈증이 부작용으로 나타나지 않는지 확인한다. <표 2> ▣


 
만성콩팥병과 당뇨병


▲ 강신욱 교수  
■ 서론


평균 연령의 증가와 함께 비만 등으로 인하여 당뇨병 환자의 수는 기하급수적으로 증가하고 있는 추세이다. 이러한 당뇨병 유병률의 증가와 함께 당뇨병의 만성 합병증인 미세혈관 및 대혈관 합병증 등이 점차적으로 증가하고 있는 추세이다.
 
특히, 미세혈관 합병증의 하나인 당뇨병성 신병증은 국내외적으로 말기 신부전증의 가장 흔한 원인 질환으로 당뇨병의 증가와 함께 그 유병률이 급격히 증가하고 있는 추세이다.

본고에서는 당뇨병 환자에서 신병증의 예방 및 치료에 대한 지침을 기존의 연구를 바탕으로 정리하여 보고자 한다.

■ 본론

1. 혈당 관리와 당뇨병성 신병증의 예방 및 진행

고혈당은 당뇨병성 신병증의 최우선 위험인자로, 철저한 혈당 조절이 당뇨병 환자에서 신병증의 발생과 진행을 예방할 수 있는 것으로 알려져 있으며, 당화혈색소의 농도와 신기능의 감소 사이에 밀접한 상관관계가 있는 것으로 알려져 있다.

대규모 연구인 Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), 그리고 동양인을 대상으로 시행한 Kumamoto 연구를 통하여 당뇨병 환자에서 적극적인 당 조절이 당뇨병성 신병증 및 미세혈관 합병증의 위험을 의미있게 감소시킬 수 있음이 입증되었다.

최근에도 ACCORD나 ADVANCE 연구와 같은 대규모 연구결과 역시 적극적인 혈당 관리를 통하여 microvascular complication인 당뇨병성 신병증의 발생이 억제될 수 있음은 주지의 사실이라고 하겠다.

그러나 적극적인 혈당의 조절에 의한 저혈당의 위험성, 정상 범위로 혈당을 유지하여도 심혈관 합병증 등의 대혈관 합병증의 감소를 관찰할 수 없다는 점, 그리고 비용적인 측면을 감안하였을 때, 적정한 HbA1C 목표는 7.0% 이하로 유지하는 것을 권고하고 있는 실정이다.

또한, 적극적인 혈당 관리가 미세 알부민뇨가 동반된 당뇨병성 신병증 환자에서 현성 단백뇨로의 진행을 효과적으로 지연시킬 뿐 아니라 정상 알부민뇨로 회복시키는 데에 도움이 된다는 보고도 있지만, 현성 단백뇨가 동반된 환자에서의 효과에 대해서는 아직 논란의 여지가 있는 상태이다.

2. 당뇨병성 신병증 환자에서의 고혈압 관리

적극적인 혈압의 조절은 당뇨병 환자에서 흔히 동반되는 심혈관계 합병증을 감소시킨다.

기존의 보고에 의하면 정상 알부민뇨 제 1형 당뇨병 환자에서의 약 40%, 그리고 제 2형 당뇨병 환자의 70%에서는 이미 고혈압이 동반되어 있었다. 또한, UKPDS 연구에 의하면 적극적 혈압 조절로 수축기 혈압을 기저 154mmHg에서 10mmHg 낮출 경우 미세 알부민뇨의 발생을 약 29% 정도 감소시키는 것으로 되어 있으며, 미세 알부민뇨와 현성 단백뇨가 동반되어 있는 당뇨병성 신병증 환자에서도 적극적인 혈압의 조절이 사구체 여과율의 저하 및 말기 신부전증으로의 진행을 효과적으로 지연시킬 수 있기 때문에 고혈압의 관리가 매우 중요하다.

당뇨병 환자에서 일차적인 고혈압의 치료 목표는 수 축기 혈압 130mmHg 미만, 확장기 혈압 80mmHg 미만 이다.

한편, 뇨단백 배설량에 따라 신질환의 진행에 차이가 있는데, 뇨단백 배설량이 증가함에 따라 사구체 여과율의 감소가 가속화되기 때문에 MDRD 연구 결과를 토대로 뇨단백 배설량에 따라 목표 혈압을 달리하게 되는데 일반적으로는 130/80mmHg 이하로 유지하도록 권유하고 있으나, 일일 뇨단백 배설량이 1.0g 이상인 경우에는 좀더 철저한 혈압 조절이 필요하여 125/75mmHg 이하로 유지하도록 권하고 있다.
 
또한, 한가지 종류의 항고혈압 약제 단독 요법으로는 목표에 도달하기 어려운 경우가 많아서 서로 다른 종류의 항고혈압 약제를 복합적으로 사용하는 것이 권장되고 있다.

신장내 국소 레닌-안지오텐신계(renin-angiotensin system)의 활성화에 의한 국소 안지오텐신 II의 증가가 당뇨병성 신병증의 발생과 진행에 중추적인 역할을 하는 것으로 알려져 있다.

안지오텐신 II는 강력한 혈관 수축 물질로 소동맥의 혈관 평활근을 수축시켜 전신 혈압을 상승시키는 동시에, 신장내 사구체의 원심성 세동맥을 선택적으로 수축시켜 사구체 내 모세혈관압을 상승시켜 신질환을 악화시킨다. 따라서 각종 항고혈압 약제 중에서도 레닌-안지오텐신계를 차단하는 항고혈압 약제가 당뇨병성 신병증의 진행 억제에 유리한 것으로 되어 있다.

Lewis 등이 angiotensin-converting enzyme(ACE) 억제제가 당뇨병성 신병증의 진행을 효과적으로 억제함을 처음으로 보고한 이래 수많은 대규모 임상 연구를 통하여 레닌-안지오텐신계 억제제가 당뇨병성 신병증의 발생과 진행을 효과적으로 억제함이 증명되었다.

이후에 발표된 각종 연구들에서도 안지오텐신 II 수용체 차단제인 losartan이나 irbesratan이 제 2형 당뇨병성 신병증 환자에서 단백뇨를 감소시키고 말기 신부전증으로의 진행을 효과적으로 지연시키는 것으로 나타났다.

이러한 레닌-안지오텐신계 억제제에 의한 당뇨병성 신병증의 진행 억제 효과는 미세 알부민뇨 단계에서도 효과적인 것으로 규명되었으며, valsartan을 이용한 MARVAL 연구나 irbesartan을 이용한 IRMA-2 연구를 통하여 안지오텐신 II 수용체 차단제가 뇨단백 배설량을 감소시키고, 현성 단백뇨로의 진행을 지연시킬 뿐만 아니라 미세 알부민뇨가 동반된 환자의 각각 29%와 34%에서 정상 알부민뇨로 회복되는 것으로 보고되어 적극적인 레닌-안지오텐신계 억제제의 사용이 권장되고 있다.

또한, 정상 알부민뇨 당뇨병 환자를 대상으로 한 BENEDICT 연구에 의하면, 임상적으로 당뇨병성 신병증이 나타나기 전단계의 환자에서도 ACE 억제제를 항고혈압 약제로 사용할 경우에 미세 알부민뇨로의 진행이 예방되는 것으로 나타났다.

이러한 각종 대규모 임상 연구 결과를 기초로, 현재에는 고혈압이 동반된 당뇨병 환자에서 1차 항고혈압 약제로 RAS 차단제인 ACE 억제제나 안지오텐신 II 수용체 차단제의 사용을 권장되고 있다.

최근에는 좀 더 강력한 레닌-안지오텐신계 억제를 통하여 당뇨병성 신병증의 진행을 효과적으로 억제시키려는 연구가 계속되고 있는데, 그 중에서도 레닌-안지오텐신계의 최종 매개물질인 알도스테론 자체가 당뇨병성 신병증의 진행과 신섬유화 및 염증반응에 관여할 뿐만 아니라 알도스테론 억제제인 eplerenone이나 spironolactone이 당뇨병성 신병증의 진행을 억제하는 부가적인 장점이 있는 것으로 보고되고 있다.

또한, 안지오텐신 II 수용체 차단제를 일반적으로 사용하는 용량보다 2-3배 높은 고용량으로 증량하여 사용하였을 때 단백뇨의 추가적인 감소 효과와 더불어 신기능의 저하가 지연되었다는 연구 결과도 보고되었으며, ACE 억제제와 안지오텐신 II 수용체 차단제를 동시에 사용하는 병합 요법이 부가적인 장점이 있는 것으로 부각되고 있으나, 고칼륨혈증 및 신기능의 급성 악화 등의 부작용 등으로 좀 더 추가적인 대규모 임상 연구를 통한 입증이 필요한 상태이다.

3. 당뇨병성 신병증 환자에서의 지질 관리

당뇨병 환자, 특히 현성 단백뇨가 동반된 제 2형 당뇨병 환자는 흔히 중성지방과 LDL 콜레스테롤의 증가와 HDL 콜레스테롤의 감소가 나타난다.

또한, 만성 신질환 환자에서 심혈관계 질환의 위험도가 증가하는 것도 잘 알려져 있지만, 기존에 수행된 대규모 임상 연구를 분석해 보면 적극적인 고지혈증의 관리가 당뇨병성 신병증을 포함한 만성 신질환 환자에서 심혈관계 합병증에 의한 사망률이나 신병증의 진행에 미치는 영향에 대해서는 아직 논란의 여지가 있는 실정이다.

현재로서는 당뇨병 환자에서 권고되는 The Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III, or ATP III)에 준하여 당뇨병을 관상동맥질환과 동일한 항목에 포함시켜 LDL 콜레스테롤 100mg/dl 이하를 치료 목표로 하고 있으며, LDL 콜레스테롤이 130mg/dl 이상인 경우에는 고지혈증 치료 약제의 사용을 권장하고 있다.

한편, STENO-2 연구를 통하여 적극적인 혈당 관리, 혈압 관리, 그리고 고지혈증 관리 등 당뇨병에서 동반되는 여러 가지 문제를 적극적으로 시행함으로써 당뇨병성 신병증 의 진행이 억제되었다는 것이 알려진 이후 multifactorial approach 치료의 중요성이 부각되었다.

4. 단백질 섭취의 제한

동물 실험을 통하여 식이 단백의 제한이 당뇨병성 신병증을 포함한 신질환에서 과여과와 사구체 내 압력을 낮추어 신기능의 악화가 억제됨이 증명된 바 있다.

당뇨병성 신병증 환자를 대상으로 한 기존의 일부 연구에서도 단백질 섭취를 0.6g/kg/일로 제한하였을 때 사구체 여과율의 감소가 억제되었다.

최근에는 현성 단백뇨가 동반된 당뇨병성 신병증 환자에서는 단백질 섭취를 0.8g/kg/일로 제한할 것을 권유하고 있다.

그러나, 일단 사구체 여과율이 감소되기 시작하면 단백질 섭취를 0.6g/kg/일까지 제한하는 것도 고려해 볼 수 있겠으나, 다른 한편으로는 영양 결핍을 유발하여 영양실조 등의 합병증을 초래할 수 있으므로 단백질 제한 식이를 위해서는 반드시 당뇨병 및 신장병의 여러 면에 대하여 잘 알고 있는 전문의와 영양사의 지도가 필요할 것으로 생각된다.

■ 결론

당뇨병성 신병증의 치료 원칙은 신기능의 저하에 의한 말기 신부전증으로의 진행을 억제함과 동시에 심혈관계 합병증을 예방하는 것으로, 이를 위해서는 철저한 혈당 관리, 레닌-안지오텐신계 억제제의 사용을 적극적인 혈압 관리, 그리고 지질이상의 개선, 금연, 운동, 체중 조절 등의 multifactorial approach가 필요하며, 적극적인 치료를 통하여 신병증의 진행을 효과적으로 예방할 수 있을 것으로 사료된다. ▣


말기신부전 치료 ① 혈액투석

▲ 손승환 원장    
만성신부전이 점차 진행하여 보존 요법만으로는 환자의 관리가 어렵게 되는 말기신부전의 시기에 이르면 투석 또는 이식등 신대체요법이 필요하게 된다.
 
우리나라 신대체요법 환자는 전체 인구의 0.1%정도지만 연간 5% 이내의 빠른 증가를 보이고 있다.

신장학회 보고에 따르면 1986년 2,500여명(인구 백만명당 62명)에 불과했던 신대체요법 환자는 15년동안 10배 이상으로 증가해, 2007년도에는 48,675명(인구 백만명당 972.8명, - 혈액투석 30,907명, 복막투석 7,649명, 신이식 10,119명)이며, 발생률도 백만명당 183.5명에 달하고 있다.

 
■ 투석요법의 시작과 선택

1. 투석요법의 시작

투석 치료 시기 결정에 일반적으로 적용되는 기준은 여러 가지가 있으나 우선 신기능이 중요한 고려인자이다. 환자의 크레아틴 청소율이 30ml/min정도 감소하면 신장전문의에게 의뢰하는 것이 환자의 예후를 좋게 하기 위하여 유리하다는 많은 증거가 있다.

신질환의 진행억제, 요독증의 합병증에 대한 치료, 향후 치료 방법의 선택과 관련된 교육 및 적절한 시점에서의 투석이나 이식의 준비등을 위하여는 신장내과에서 전문적인 관리가 필수적이기 때문이다. 그러나 신기능에 따른 요독 증상의 발현은 개인에 따라 차이가 심하기 때문에 일정한 검사수치를 일률적으로 정하여 투석 시점으로하는 것은 부적절할 수 있다.

2. 투석 치료 방법의 선택

말기 신부전증 치료의 기본이 되는 혈액투석, 복막투석, 신이식은 상호 보완적인 관계에 있다. 만성투석치료에는 혈액투석과 복막투석이 있는데 우리나라의 경우 혈액투석 환자는 약 64%, 복막 투석 환자는 약 16%로 혈액 투석이 선호되고 있다. 치료방법의 선택은 다양한 요인들의 상호작용이 관여하는데, 환자의 연령, 동반된 질환의 유무, 투석과정을 수행할 수 있는 능력, 치료에 대한 환자 자신의 생각등에 의한다.

복막투석의 경우 사회생활이 필요한 사람, 젊은 사람 또는 자가 관리가 가능한 경우 선호하며, 심혈관계 질환이 있거나, 주 2~3회 통원치료가 불가능환자에게도 선택되어 질 수 있다. 혈액투석의 경우에는 심한 순환기 질환이나 적절한 혈액 순환을 확보할 수 없는 경우에는 실시하기 어렵다. 따라서 치료법의 선택은 일률적이지 않으며 환자의 상태와 각 치료법의 장단점을 고려하여 할 것이므로 환자와의 긴밀한 상담과정이 필수적이라 하겠다.

■ 혈액투석

혈액투석은 가장 많이 적용되고 신대체요법이다. 혈액투석은 1920년대 인간에게 시행되었으며 1945년대에 이르러 혈액 투석 치료의 성공사례이후 꾸준히 발전되어 왔다. 우리나라의 경우 한국전쟁 당시 군대에서 급성 신부전 치료를 위하여 도입이 되었으며. 1960년대 후반에 이르러 민간 병원에서 혈액투석을 위한 인공신장실 개설이 시작되었지만 급속히 확대된 것은 의료보험이 도입된 1976년 이후이다.

1. 혈액투석의 원리

혈액투석은 반투막인 투석막을 경계로 하여 혈액은 250~450ml/min의 속도로, 투석액은 500~600ml/min속도로 서로 다른 방향으로 흐르면서 확산과 대류에 의해 체내 불순한 용질이 제거되고 한외여과에 의해 체내의 과잉체액이 제거되는 것이다.

확산(diffusion)은 반투막(semipermeable membrane)을 경계로 하여 서로 농도가 다른 두 용액이 분리되었을 때 두 용액간 농도의 차이에 의해 용질이 일어나는 것으로 확산에 의한 이동율은 농도 기울기의 정도, 반투막의 표면적, 반투막의 질량 이동 계수 등이 있다. 한외여과(ultrafiltration)는 두 용액간 정수압(hydrostatic pressure)의 차이에 의한 수분의 이동을 말한다. 수분이동시 수분내 용해된 소분자량의용질들이 수분과 함께 이동하는데 이를 용매끌기(sovent drag)현상이라 하며, 한외여과에 의한 용질의 제거를 대류(convection)라 한다.

2. 혈액투석의 기본요소

1) 혈액전달장치

효과적인 혈액투석을 위해 혈액을 혈액회로를 통해 투석기로 전달하는 장치이다. 혈액투석시 투석효과는 혈류에 영향을 받으며 효과적인 혈류는 200~450ml/min으로 이를 위하여는 적절한 혈관 접근(vascular access), 혈액을 펌프질하기위한 혈액펌프와 투석치료 중 혈액회로내의혈액 응고를 방지하고 혈액의 체외 순환을 가능하게하는 헤파린주입기가 포함된다.

① 혈관접근

유지혈액투석시 혈액을 얻기 위한 통로로는 동정맥루(arteriovenous fistular), Graft, 도관(Catheter)등이 있다. 동맥에서 정맥으로의 문합으로 만들어지는 자가동정맥루(native arteriovenous fistular)는 정맥을 동맥화시킨다. 크레아티닌 청소율 15~20ml/min 또는 혈청 크레아티닌치 5~6mg/dL 정도에서 동정맥루 설치가 권유된다. 동정맥루는 왼쪽(오른손잡이 경우)에 우선 시술하기 때문에 평소 왼쪽 팔의 정맥을 잘 보존하여야 하며 특히 채혈이나 정맥주사를 금하여야 한다.

② 항응고요법

혈액투석시 혈액이 회로나 투석막등의 이물질과 접촉하기 때문에 응고 반응이 일어나게 된다. 따라서 항응고요법은 체외순환회로내 응고를 방지하고 출혈을 일으키지 않는 것을 목표로 한다. 헤파린이 가장 대표적인 항응고물질로 많이 쓰이고 있지만 출혈등 헤파린 사용에 따르는 부작용이 있어 최근에는 헤파린 이외 다른 물질를 쓰고 있다.

2) 투석액의 조성과 배달장치

혈액투석에 이용되는 투석액은 투석원액(또는 용질 파우더)을 정수된 물로 희석 또는 용해하여 필요한 성분의 농도를 유지한 채 투석기로 전달된다. 혈액투석시 투석액은 혈액의 흐름과 반대 방향으로 흐르도록 되어 있으며, 표준혈액투석시 투석액의흐름 속도는 분당 500~600ml이다.

① 투석을 위한 수질관리

환자들은 한번 투석 치료동안 약 120리터의 투석액에 노출된다. 물에 존재하는 모든 작은 분자량 물질들은 마치 환자 정맥을 통해 주사된 것처럼 직접적으로 환자 혈액내로 접근할 수 있다. 혈액투석 용수를 정수하여 투석에 사용하는 과정은 전처리장치, 역삼투(reverse osmosis)장치, 후처리장치, 분배시스템등이다. 이중 가장 중요한 과정은 역삼투압 정수 장치이다. 역삼투압 정수식설은 반투막을 이용하여 정수된 물의 순수도를 최대화 할 수 있는 정수 장치이다. 역삼투압 정수막은 무기물질이나 분자량이 200Da 이상인 유기물 , 내독소, 바이러스, 및 박테리아 같은 미생물 오염물질들을 제거할 수 있다. 역삼투압 정수장치를 거친 후 후처리시설의 미세필터, 자외선 소독장치, 탈이온 장치를 거쳐 분배시스템을 거쳐 공급된다.

②투석액

완충제로 사용되는 물질에 따라 초산 투석액과 중탄산 투석액으로 구분하기도 하는데 초산투석액은 투석중 저혈압, 오심, 구토, 두통 등의 부작용이 많아 지금은 중탄산투석액을 주로 쓰고 있다.

최근에 초산이 전혀 들어가지 않는 구연산 투석액이 개발되었는데 이 투석액은 초산에 의한 투석중 저혈압을 줄여주고 구연산 자체의 혈전생성 방지 효과로 인한 헤파린 감소로 출혈성환자에게 보다 안전하게 사용할 수 있으며 헤파린 사용 감소로 비용 감소 등의 경제적 장점이 있다.

3) 투석기(dialyzer)

혈액투석의 기본인 확산과 한외여과는 모두 투석기내에서 이루어진다. 현재 투석기는 모세섬유관(hollow fiber)형과 평판(parallel plate)형이 있다. 모세 섬유관형이 주로 쓰이고 있으며 이 투석기는 가는 모세관 뭉치로 이루어져있으며 모세관내로 혈액이 지나고, 투석액은 모세관 주위를 흐르게 된다. 투석기의 주요구성인 투석막은 크게 4종류가 있는데 셀룰로오스(cellulose), 셀룰로오스 대체물(substituted cellulose), 합성 셀룰로오스(cellulosynthetic)와 완전 합성막(synthetic)이 있다.

한편 투석막의 초여과지수에 따라 1)저효율, 저유량 2)고효율 3)고유량으로 구별하는데 초여과지수가 클수록 모든 범위의 분자량 물질의 청소율이 커진다. 따라서 고효율, 교유량(high-efficiency, high-flux) 투석은 투석의 효율을 높여주고 있다.

3. 새로운 개념의 혈액투석 치료

현재 표준혈액투석은 저유량 투석막을 이용한 주 3회. 매회 4시간씩 투석 치료하는 방식이다. 최근 환자 삶의 질개선과 생리적인 투석치료를 위하여 더 새로운 투석치료 프로그램들이 개발되고 있다. 고유량투석, 온라인 혈액투석여과법은 현재 우리나라에서도 흔히 시행되는 것이며. 이밖에 매일 혈액 투석과 야간혈액투석, 야간 가정투석(home hemodialysis)등이 의료공학 발전과 의학 발전에 따라 개발되어지고 있다.

4. 혈액투석중 합병증

혈액투석은 지난 10여년간 중탄산염 투석액 사용, 여과량을 정확히 조절해주는 투석기계의 개발 그리고 생체적합성이 우수한 투석막의 개발등으로 많은 발전을 거듭해 왔으나, 투석 환자의 고령화와 당뇨병 신증 환자의 증가 등으로 말기 신부전 환자의 중등도가 높아짐으로써 투석 중 합병증이 증가하고 있다.

혈액투석의 합병증은 급성과 만성으로 나눌 수 있다. 급성인 경우는 저혈압, 근경련, 발열반응, 부정맥, 투석 불균형 증후군,저산소증, 과민반응, 출혈 등이 있으며, 만성인 경우는 투석과 연관된 아밀로이드증, 대시성 골질환, 영양결핍, 면역학적 이상, 부적절한 투석 등이 있다. 또한 투석 중에는 흉통과 부정맥의 발생, 두 개 내 출혈이나 간질발작의 발생을 늘 염두에 두어야 한다. 기계적인 요소에 의한 응급 상황으로는 투석중 급성 용혈과 공기색전, 혈액회로에서의 실혈, 투석막의 파열등이 있을 수 있으며 이러한 투석사고는 치명적인 결과를 초래 할 수 있다.

■ 투석환자 진료시 주의점

신대체요법은 신장기능의 모든 것을 대행할 수 없다는 것을 알아야 한다.

투석의 기능은 사구체와 유사한 점이 있지만, 몸에 필요한 것과 불필요한 것을 선택해서 재흡수하거나 배설하는 기능은 없다. 또한 기능하는 시간을 보아도 정상신장의 경우 하루 24시간을 일하지만, 혈액투석의 경우 1주간에 12~15시간( 주 3회 투석)으로 짧다. 복막투석의 경우라 하더라도 그 기능의 한계는 분명히 존재한다. 따라서 투석을 잘 받고 있는 환자라 하더라도 여전히 불완전한 상태에 있어 평소 식사, 운동 등 일상 생활에서나 의학적 문제가 있을 시 주의할 점이 많다.

혈액투석 환자는 늘 출혈성 경향이 있음을 알아야 한다. 따라서 작은 의학적 처치 즉 내시경, 발치, 관절에 대한 물리치료, 한의원에서 행하는 침술 치료 등을 시행할 때는 신장 전문의와 상의하여야 하며, 특히 항생제 등 약물 처방시에도 담당 신장 전문의와의 의견 교환은 필수적이다. 또한 신장 전문의에 의해 처방된 약물의 임의적 변경은 절대 안된다. 혈액투석환자의 혈관 통로는 생명과 같으므로 혈관통로가 있는 팔에서의 채혈이나 정맥주사는 절대 금물이며, 부적절한 영양 수액제 투여는 응급상태를 유발 할 수 있다. ▣


말기신부전 치료 ② 복막투석


▲ 김용림 교수    
복막투석은 인체의 복막을 노폐물 제거용 투석막으로 사용하며 1976년 이후 만성 콩팥병의 치료로 사용되고 있다.

국내 투석 환자의 19%가 복막 투석으로 치료 받고 있으며 복막투석이 가지는 장단점과 최신 지견에 대하여 살펴보고자 한다.

1. 개개인의 특성에 따른 복막투석 처방

복막에서 노폐물과 수분이 제거되는 속도는 사람에 따라 다르고 이를 측정하기 위하여 복막평형검사(peritoneal equilibration test, 이하 PET)를 시행한다.

PET의 시행 방법은 다음과 같다.

1) 2리터의 투석액을 복강에 주입한 후 4시간째 배액한다.

2) 배액된 투석액의 양과 투석액내 크레아티닌을 측정한 후 D/Pcr(투석액대 혈장의 크레아티닌 비)을 구한다. D/Pcr에 따라 복막의 특성을 4가지로 분류하여 투석 방법을 결정한다.

노폐물의 이동속도가 빠른 high transport의 경우 노폐물 제거 속도는 빠르지만 수분의 흡수 속도도 빠르기 때문에 투석액의 저류시간을 짧게 하거나 icodextrin 같은 colloid 투석액의 사용이 필요하다.

노폐물의 이동속도가 느린 low transport의 경우는 수분의 제거는 용이하나 노폐물의 제거 속도가 느리므로 투석액의 양을 증가시키고 저류시간을 길게 하는 투석법이 필요하다.

어느 정도의 노폐물 제거가 적절한지에 대해서는 논란이 있다.

2002년과 2003년에 ADEMEX와 홍콩의 연구 결과가 발표된 후 최소한 weekly Kt/V 1.7 이상을 유지해야 한다는데 공감대가 형성되어 있다.

Kt/V 1.7은 urea가 분포하는 체액량을 1.7회 깨끗하게 새것으로 교체해 준다는 의미로 해석할 수 있다. <표 1, 그림 1>

2. 혈액투석에 비한 복막투석의 장점과 단점

혈액투석과 복막투석의 생존율은 비슷하다. 그러나 대단위의 유럽과 미국의 자료에서 보면 투석 시작 후 첫 2~3년 동안의 환자 생존율은 복막투석이 우수하다.

투석 시작 후 첫 2~3년이 지난 후 이식 수술이 가능한 경우 혈액투석 없이 신장이식을 행하면 환자의 생존율을 향상시킬 수 있다.

복막투석은 잔여신기능의 보전에 유리하다. 잔여신기능은 환자의 생존율과 직결되므로 이의 보전은 중요하다. 빈혈의 치료로 쓰이는 조혈호르몬제재의 요구량은 혈액투석에 비해 복막투석에서 줄일 수 있다. 복막투석은 ‘home therapy’이기 때문에 환자의 자신감과 독립성을 향상시켜 삶의 질을 개선한다.

그러나 복막의 특성을 인위적으로 조절할 수 없기 때문에 노폐물과 수분제거의 효율성을 향상시키는 것이 제한적일 경우가 많고 이로 인해 장기적으로 복막투석을 지속할 수 없는 경우가 많다.

3. 자동 기계화 복막투석 (automated peritoneal dialysis, 이하 APD)

APD는 보통 취침 중 기계가 복막투석액 교환을 시행하므로 편리하다. APD에서는 복강내 투석액의 저류시간을 줄일 수 있어 high transport에 유리하고 고용량을 사용할 수 있어 투석의 적절도를 향상시킬 수 있다.

2005년 현재 전세계적으로 복막투석 환자의 31%가 APD로 치료 중이다. 국내에서는 현재 10~15%의 복막투석 환자가 APD를 사용 중에 있다.

아직 사용이 저조한 것은 APD에 사용 중인 소모품의 일부가 의료보험의 적용이 완전히 되지 않아 추가적인 비용 부담이 있기 때문이다.

기계는 보통 휴대할 수 있을 정도의 크기와 무게(20Kg 정도)이며 환자에게 무료로 임대하고 있다.

4. 새로운 복막투석액

복막투석액의 주성분은 포도당이다. 수분 제거를 위한 osmotic agent로 사용되는 고농도(1.5, 2.5, 4.25%)의 포도당은 혈중으로 흡수되어도 이상이 없고 가격도 저렴하다.

그러나 고농도 포도당 투석액에 장기간 노출되면 복막에 당뇨병성 변화(혈관형성 및 섬유화)가 초래된다. 또한 고농도 포도당을 열소독하는 과정에서 발생하는 포도당 분해산물(glucose degradation products, 이하 GDPs)은 복막세포와 신세뇨관 세포의 세포자멸사를 초래하여 복막과 잔여신기능에 손상을 줄 수 있다.

흡수된 투석액의 포도당은 비만과 대사성 증후군을 초래한다. 비포도당 복막투석액으로 아미노산 함유 투석액과 icodextrin 투석액이 사용되고 있다.

Icodextrin 은 녹말의 가수분해로 만들고 분자량이 평균 16,800정도이다. Icodextrin 함유 투석액은 colloid osmosis를 일으키며 분자량이 커서 흡수속도가 느리므로 16시간 정도의 장기간 복강내 저류가 가능하다.

Icodextrin은 체내에 흡수된 뒤 아밀라제에 의해 말토오스로 분해된다. 한편 GDPs를 줄인 복막투석액도 임상에서 보편적으로 사용되고 있다.

5. 극복되어야 할 문제

복막투석 복막염은 복막투석을 중단하는 가능 흔한 원인일 뿐 아니라 사망에 이를 수 있는 합병증이다.

지난 30년간 복막염의 빈도는 아주 빠른 속도로 감소되어 현재 복막염의 빈도는 2~5년에 1회 정도이고 대부분의 복막염은 쉽게 치료된다.

예방적으로 출구부위에 도포하는 mupirocin이나 gentamicin 연고의 사용으로 출구부위 감염과 복막염의 빈도를 효과적으로 줄일 수 있다.

포도상구균의 비강내 carrier인 경우 mupirocin의 비강내 도포로 감염을 예방할 수 있다. 복막염 발생시에는 적절한 항생제를 조기에 투여하는 것이 중요하며 각 센터별 흔한 원인 균주와 항생제 감수성을 파악하여 적절하게 대처하는 것이 중요하다.

복막경화증(sclerosing encapsulating sclerosis, 이하 SEP)는 복막의 섬유화가 극심하게 진행되어 장이 유착되고 장폐색이 일어나는 합병증으로 심한 경우 사망에 이를 수 있다. 나라마다 빈도는 다르나 10년 정도 복막투석을 시행한 환자의 약 0.5~2.5%에서 나타난다.

복막투석액의 개선과 복막염 예방 및 치료의 향상으로 빈도가 줄어 들 것으로 생각되나 아직 정확한 빈도는 알 수 없다. 조기 진단과 치료가 최선책으로 알려져 있고 이의 조기진단과 예방을 위한 다국적 연구들이 진행되고 있다. ▣


말기신부전 치료 ③ 신장이식

▲ 김연수 교수    
1. 장기이식의 현황


장기이식은 기능이 떨어진 장기의 기능을 다시 회복하고자 하는 인류의 오랜 숙원을 이루게 된 획기적인 치료방법이며 그 중 신장이식은 의학적으로 이식법이 자리를 잡게 되는데 가장 중요한 역할을 하였다.

1954년 미국의 하바드의과대학병원에서 일란성 쌍둥이 형제간에 신장이식이 성공적으로 이루어졌으며 이것이 세계 최초의 신장이식으로 보고되었다. 우리나라에서는 1969년 어머니의 신장을 공여받은 젊은 남자에게 처음 성공적으로 시행되었고 이 후 전국으로 확산되었다.

신장이식의 경우 우리나라에서는 30여 의료기관에서 시행되고 있고 매년 1,000례 이상 시행되는 비교적 보편적인 수술이 되었다.


<그림 1>에서 보는 바와 같이 2009년 우리나라에서 시행된 신장이식은 1,241례였으며 이 중 495명이 뇌사자에서 신장을 공여 받아 수술을 시행받았으며 나머지는 혈연관계나 가족 등의 공여자가 신장을 공여해주는 생체공여 신장이식이었다.

최근 뇌사자에서 신장을 공여받아 수술을 시행하는 경우가 늘고 있기는 하지만 이러한 신장을 공여받기 위해 혈액투석이나 복막투석을 하면서 신장이식을 대기하고 있는 환자수도 급격히 증가하여 2009년 말 8,488명에 이르고 있다.

1999년 우리나라에서 뇌사에 관한 법이 제정되고 사회적으로 뇌사가 인정을 받게 되어 뇌사자에서 기증받은 장기의 이식이 법적으로 보호받기 시작하였고 2000년 국립장기이식관리센터(KONOS; Korean Network for Organ Sharing)가 발족되고 장기의 공정분배를 원칙으로 뇌사자 장기뿐만 아니라 이식에 관한 모든 것을 관리하고 있다.

최근 KONOS의 활성화가 이루어지면서 뇌사자에게서의 장기이식이 증가하고 있지만 전체적인 요구량에 비하면 많이 모자라는 현실이다.

2. 수술 방법

신장이식은 보통 3~4시간 가량 소요되는 수술로 상황에 따라 더 짧아질 수도 더 길어질 수도 있다. 환자의 수술은 우측이나 좌측 복부측면의 피부를 약 20~30cm 정도 비스듬히 절제하면서 시작된다. <그림 2>
3. 이식 후 약물요법

이식수술 후 면역억제제를 이용하여 면역기능을 억제하지 않는다면 이식된 장기는 거부반응에 의하여 기능이 상실된다. 그러므로 거부반응이 오지 않도록 하려면 무엇보다고 면역억제제를 정확히 복용하는 것이 가장 중요하다.

정기적으로 외래를 방문하여 혈중 약물농도를 측정하고 이에 따라 약을 복용하여야 하며 의료진이 처방해준 약의 용량이나 복용시간을 임의로 변경하는 것은 매우 위험한 일이다.

3-1. 이식 초기의 관리

이식 초기는 일반적으로 수술 후 2개월 이내를 의미한다. 대부분의 급성 거부반응이 이 시기에 발생하고, 면역억제의 정도도 이 시기에 가장 높은 정도로 유지하기 때문에 다양한 합병증이 발생할 수 있기 때문이다. 그러므로 이 시기를 성공적으로 보내는 것이 무엇보다 중요하다고 할 수 있다.

수술 후 1년 이내의 신장기능이 장기적인 이식신의 생존에 가장 큰 영향을 미치는 인자이다. 일반적으로 수술 후 처음으로 부딪힐 수 있는 중요한 문제는 이식신장의 기능부전이다. <표 1>
 
표 1. Causes of allograft nonfunction immediately posttransplantation

Hyperacute rejection

Delayed graft function (DGF)

Preservation injury

Ureteral obstruction

Urinary leak

Vascular occlusion; venous, arterial

Hypovolemia

그러므로 이식신장의 기능부전이 수술 직후 발생하면 그 원인을 찾아내는 것이 무엇보다 중요하다.

우선적으로 시행할 수 있는 검사로 초음파를 이용하여 동, 정맥으로의 혈류가 유지되는지, 요관의 문제에 의한 수신증이 발생하지는 않는지를 파악하여야 한다. 혈류의 확인을 위해 동위원소를 이용한 핵의학적 검사를 시행할 수도 있다.

세뇨관괴사를 확인하여야 하거나 이 이외의 신실질의 문제를 확인하기 위하여 신장조직검사를 시행하게 되는 경우도 있다.

다양한 원인에 의해 이식신의 기능부전이 나타날 수 있으며 이 중 DGF의 빈도가 가장 높다.

DGF는 뇌사자 신이식에서 많이 발생하며 장기적출 후 이식 때까지의 시간 경과가 길수록 발생의 위험성이 높다.

일반적으로는 급성세뇨관 괴사에 의해 발생하지만 이 외의 요인도 고려하여야 한다. 수술 후 초기에 다량의 소변이 배출되면서 체액의 일시적인 저하가 발생할 수 있으며 이는 급성세뇨관괴사로 이어져 DGF가 발생할 수 있다. 그러므로 수술 후 적절한 체액량의 보충이 필수적이며 potassium과 calcium 등을 자주 측정하면서 보충하여야 한다.

DGF는 뇌사자 이식의 경우 5~40%의 빈도로 발생하며 생체이식의 경우에는 발생빈도가 많이 낮아지지만 2~5%의 환자에서 발생한다.

DGF 발생의 위험인자로는 1)increased cold ischemic time, 2)expanded criteria donor kidney의 사용, 3)수술시 공여자 creatinine의 상승, 4)공여자에게 고혈압이 있었던 경우, 5)심정지 공여자에게서 적출한 신장의 사용, 6)수혜자가 수술 전 높은 panel reactive antibody 역가를 보인 경우 등이다.

DGF의 발생을 줄이기 위한 방안으로는 1)적출신장의 적절한 관리, 2)허혈시간의 단축, 3)철저한 뇌사자관리 등이 제시되고 있다.

최근 수술 중 polyclonal antithymoglobulin의 사용이 DGF의 발생을 줄인다는 보고도 있으므로 적응증이 되는 경우에는 사용해 볼 수 있는 방안이다.

DGF가 발생한 후 이의 회복을 위한 특이한 치료는 없으나 신기능이 적절히 회복될 때까지 calcineurin inhibitor의 사용을 최소화하는 것이 도움이 될 수 있다.

3-2. 초기 이후 이식신장의 관리

신장이식 후 기능이 정상화되면 이식신에 대한 평가가 주기적으로 이루어져야 한다. 최적의 신장기능은 공여자-수혜자간의 특성에 의해 결정되지만 일반적으로는 혈청 creatinine값이 1.5mg/dL이하로 유지되는 것을 기대한다.

이 정도의 신기능이 유지되지 않는 경우로는 1)고령의 공여자에게서 신장을 받은 경우, 2)expanded criteria donor에게서 받은 경우, 3)공여자-수혜자 사이의 크기가 잘 맞지 않는 경우 등이다. 수술 후 3-6개월이 경과하면서 신장기능이 감소하는 경우에는 즉시 원인에 대한 검사가 필수적이다.

위에서 언급한 바와 같이 수술 후 1년 이내의 신기능이 이식신의 장기생존에 가장 중요한 요소로 작용하므로 이 기간에 가역적인 변화를 최대한 정상화하려는 노력이 필요하다. 이식 후 3~6개월 사이의 신기능 악화 요인은 <표 2>와 같다.
 
표 2. Causes of acute allograft dysfunction early posttransplantation

Acute rejection; Ab mediated, cell-demiated

Urinary obstruction

Calicneurin inhibitor toxicity

Other drug-induced toxicity

Thrombotic microangiopathy; HUS/TTP

Acute pyelonephritis

Recurrent glomerular disease

적절한 진단을 위해서 환자가 사용하고 있는 다양한 약제에 대한 재검토가 필요하며 흔히 신기능을 악화시킬 수 있는 약제로는 비스테로이드성 소염진통제, 아미노글라코사이드 계통의 항생제, trimethoprim/ sulfamethoxazole, ACE 차단제, ARB 계통의 항고혈압제 등이다.

CBC, 생화학 검사 등을 이용하여 microangiopathy를 감별하여야 하며 진단이 적절하지 않을 경우 신장조직검사를 우선적으로 시행하여야 한다.

신장조직검사를 시행하지 않고 임상적으로 급성거부반응에 대한 치료를 할 경우 25~40%의 경우에 적절하지 못한 치료로 이어질 수 있다. ▣

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