류마티스 관절염은 다발성 관절염을 특징으로 하는 원인 불명의 만성 염증성 질환이다. 초기에는 관절을 싸고 있는 활막에 염증이 발생하지만 점차 주위의 연골과 뼈로 염증이 퍼져 관절의 파괴와 변형을 초래하게 된다. 환자의 질병 상태에 따른 효율적인 치료, 이른바 맞춤치료가 무엇보다 중요한 이슈로 부각되는 이유다. 따라서 후생신보는 총 6회에 걸쳐 최근 수정된 류마티스 관절염 진단기준 및 치료경향에 대한 특집을 게재한다. 이번 특집은 일선에서 환자진료에 힘쓰고 있는 개원의는 물론 전공의, 의대생들에게 최신지견을 습득하는 좋은 기회가 될 것으로 예상된다. <편집자 주>   1. 류마티스 관절염의 진단기준  / 한양의대 김태환 교수   2. 류마티스 관절염 치료약제 권고사항 / 서울의대 송영욱 교수   3. 류마티스 관절염의 새로운 치료약제 / 연세의대 이수곤 교수   4. steroid induced osteoporosis / 서울의대 이윤종 교수   5. fibromyalgia의 진단  / 전남의대 이신석 교수   6. spondyloarthopathy의 진단기준 / 가천의대 백한주 교수

  

류마티스 관절염의 진단기준

▲ 김태환 교수

류마티스관절염은 만성 골파괴 질환으로 척추관절을 제외한 관절염 및 관절외 증상을 특징으로 한다.
 
진단되면 손목, 손가락 관절변형이 빠른 시간내에 일어나 가능하면 초기증상이 있을 때 진단하여 항류마티스제제(DMARDs)를 빨리치료 하는것을 치료를 원칙으로 한다.
 
MTX를 포함한 많은 약제가 사용되고 여러 약제에 효과가 없는 류마티스관절염에서는 90년대말에 출시된 항 TNF제제가 널리 보급되어 치료되고 있다.
 
그동안 1987년 개정된 미국 류마티스관절염 분류기준이 진단에 많이 사용되어 왔으나 이 진단기준은 다른 관절염과 진행된 류마티스관절염의 분류에는 유용하지만 조기 류마티스관절염을 분류하기가 힘들고, 이미 X-선에서 미란을 포함한 골변화가 생긴 것이 중요시되어 조기진단에는 적합하지 않았다.
 
또한 한 두관절의 관절염이 생긴경우 류마티스관절염 기준에 맞지않아 특별한 치료없이 관찰하는 경우가 많았다.
 
류마티스관절염에서 류마티스인자, 항 CCP항체 검사의 유용성이 여러 논문을 통해 입증되었고, 류마티스관절염의 관절파괴는 관절염 초기에 나타나 증상발생 2년이내에 환자의 70%에서 관절손상이 나온다는 보고가 있고, 항 TNF제제를 중심으로 한 DMARDs가 관절변형 예방에 효과를 보이고, 조기에 치료할수록 증상호전뿐 아니라 관절파괴를 막을 수 있어 변형 없는 건강한 삶에 초점이 맞춰지면서 변형이 생길 수 있는 환자를 조기에 감별해 낼 수 있는 분류기준이 필요하게 되었다. 이에 지난 2년간의 노력끝에 2010년 새로 개정된 진단기준이 나오게 되었다 (표1).

연구에 참가한 임상의사들은 3단계에 거쳐서 진단기준을 완성하였다. 1단계는 조기 환자군을 대상으로 치료를 시작해야 하는 환자에 무게를 두어 관절염에 영향을 주는 요소를 정리하였고 2단계는 1단계에서 나온 결론으로 관절염에 영향을 주는 요소에 대해 일치점을 찾으려고 노력하였고 1,2 단계를 통한 3단계에서 2010년 류마티스관절염 진단기준이 완성되었다.
 
새로 제시된 진단기준의 특징은 다음과 같다. 가장 중요한 요소는 전문가가 진단했을 때 원위지관절 (distal interphalangeal, DIP), 첫째 중족지관절(metatarsophalangeal, MTP) 첫째 수근중수(carpometacarpal, CMC)등 골관절염이 자주 나타나는 관절이외에 적어도 한 개이상의 관절에 염증이 보여야 하고 이 관절염이 최소한 루푸스, 건선, 통풍 등 다른 요인에 함께 나타날 수 있는 경우는 반드시 제외되어야 한다는 조건이 중요하다.
 
관절을 대칭적으로 침범하거나 관절변형이 X-선에서 나타나거나 류마티스결절 등은 오랜 시간이 경과해야 나타나는 것이므로 제외되었다. 관절침범, 혈청검사, 염증관련 요소 및 증상 지속기간 등 4가지 요소에서 6점 이상 만족해야 류마티스관절염으로 분류할 수 있고, 6점이 안되는 경우에는 추적관찰이 필요한 것으로 분류하였다. 염증이 있는 관절개수와 병력기간이 충분히 오래 되었다면 류마티스관절염 진단에 큰 어려움이 없지만 아직 명확하지 않은 관절염인 경우에는 관절개수와 병력기간 이외에도 류마티스인자 혹은 항 CCP, ESR, CRP등을 검사하여 진단해야 한다 (표1, 그림1).

figure 1. tree algorithm for classifying definite rheumatoid arthritis (ra) (green circles) or for excluding its current presence (red circles) among those who are eligible to be assessed by the new criteria. apr = acute-phase response. serology: + =low-positive for rheumatoid factor (rf) or anti?citrullinated protein antibody (acpa); serology: + + = high-positive for rf or acpa; serology: +/++ = serology either + or ++. see footnotes to table 3 for further explanation of categories.

각 항목에 대해 간단하게 설명하면 다음과 같다

1. 작은관절은 중수수지(metacarpophalangeal, MCP), 근위지간 관절(proximal interphalangeal), 2번째부터 5번째까지의 중족지관절(metatarsal, MTP), 첫번째 지간 관절(interphalangeal)과 손목관절을 말한다. 앞에서 언급한대로 원위지관절(DIP), 첫째 중족지관절(MTP) 첫째 수근중수(CMC)는 제외된다. 큰관절은 어깨, 팔꿈치, 고관절, 무릎 및 발목관절을 말한다. 만약 환자가 2개의 큰관절과 2개의 작은관절에 관절염이 있으면 표에서 1-3 작은 관절의 점수가 높기 때문에 2점을 기록해야 한다.

2. 류마티스인자와 항 CCP는 정상범위내에 있으면 음성, 높은 정상치의 3배 이하이면 약양성으로 3배 보다 더 높은 경우에는 강양성으로 계산한다. 만약 류마티스인자가 음성, 양성으로 표시되는 곳에서는 류마티스인자가 양성으로 나온 경우엔 약 양성으로 표시하고 류마티스인자, 항 CCP가 검사되지 않는 곳에서는 음성으로 표시된다.

3. ESR, CRP 경우도 정상 혹은 비정상으로 표시하는데 ESR인 경우 나이, 성별에 의한 차이는 반드시 고려되어야 한다.

4. 유병기간은 환자가 느끼기에 관절염 증상 및 소견이 나타난 최대기간을 뜻한다. 만약 과거엔 관절염이 있었는데 현재는 관절염이 없는 경우에는 유병기간이라고 표시하지는 않는다.

1980년대 류마티스관절염 진단기준은 환자들의 삶의 질보다 어떻게 류마티스관절염을 진단하는데 초점이 맞춰졌다면 2010년 진단기준은 어떻게 하면 류마티스관절염을 빨리 진단해서 관절변형을 줄여 만족스런 일상생활을 하느냐에 초점이 맞춰졌다. 그만큼 조기발견을 할 수 있는 검사도 좋아졌고 항TNF제제를 중심으로 한 치료제 등장으로 변형을 많이 감소시킬 수 있다는 의미 이기도 하다.

Table 1. The 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for rheumatoid arthritis
	Score
Target population (Who should be tested?): Patients who 1) have at least 1 joint with definite clinical synovitis (swelling)* 2) with the wynovitis not better  explained by another disease† classification criteria for ra (score-based algorithm: add score of categories a-d; a score of ≥6/10 is needed for classification of a patient as having definite ra)‡ A. joint involvement§ 1 large joint¶ 2-10 large joints 1-3 small joints (with or without involvement of large joints)# 4-10 small joints (with or without involvement of large joints) >10 joints (at least 1 small joint)** B. serology (at least 1 test result is needed for classification) †† negative rf and negative ACPA low-positive rf or low-positive ACPA high-positive rf or high-positive ACPA C. acute-phase reactants (at least 1 test result is needed for classification) ‡‡ normal CRP and normal ESR abnormal CRP or abnormal ESR d. duration of symptoms§§ <6 weeks ≥6 weeks	0 1 2 3 5   0 2 3   0 1   0 1
* The criteria are aimed at classification of newly presenting patients. In addition, patients with erosive disease typical of rheumatoid arthritis (RA) with a history compatible with prior fulfillment of the 2010 criteria should be classified as having RA. Patients with longstanding disease, including those whose disease is inactive (with or without treatment) who, based on retrospectively available data, have previously fulfilled the 2010 criteria should be classified as having RA. † Differential diagnoses vary among patients with different presentations, but may include conditions such as systemic lupus erythematosus, psoriatic arthritis, and gout. If it is unclear about the relevant differential diagnoses to consider, an expert rheumatologist should be consulted. ‡ Although patients with a score of <6/10 are not classifiable as having RA, their status can be reassessed and the criteria might be fulfilled cumulatively over time. § Joint involvement refers to any swollen or tender joint on examination, which may be confirmed by imaging evidence of synovitis. Distal interphalangeal joints, first carpometacarpal joints, and first metatarsophalangeal joints are excluded from assessment. Categories of joint distribution are classified according to the location and number of involved joints, with placement into the highest category possible based on the pattern of joint involvement. ¶ “Large joints” refers to shoulders, elbows, hips, knees, and ankles. # “Small joints” refers to the metacarpophalangeal joints, proximal interphalangeal joints, second through fifth metatarsophalangeal joints, thumb interphalangeal joints, and wrists. ** In this category, at least 1 of the involved joints must be a small joint; the other joints can include any combination of large and additional small joints, as well as other joints not specifically listed elsewhere (e.g., temporomandibular, acromioclavicular, sternoclavicular, etc.). †† Negative refers to IU values that are less than or equal to the upper limit of normal (ULN) for the laboratory and assay; low-positive refers to IU values that are higher than the ULN but ≤3 times the ULN for the laboratory and assay; high-positive refers to IU values that are >3 times the ULN for the laboratory and assay. Where rheumatoid factor (RF) information is only available as positive or negative, a positive result should be scored as low-positive for RF. ACPA = anti-citrullinated protein antibody. ‡‡ Normal/abnormal is determined by local laboratory standards. CRP = C-reactive protein; ESR = erythrocyte sedimentation rate. §§ Duration of symptoms refers to patient self-report of the duration of signs or symptoms of synovitis (e.g., pain, swelling, tenderness) of joints that are clinically involved at the time of assessment, regardless of treatment status.

 
 
 
참고문헌
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