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What's New in the Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease(GERD) -4

관리자 | 기사입력 2010/09/01 [14:42]

What's New in the Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease(GERD) -4

관리자 | 입력 : 2010/09/01 [14:42]
▲ 위식도 역류질환과 관련된 전문가 미팅이 최근 개최됐다. 이번 미팅은 막바지에 이른 대한소화기기능성질환운동학회의 위식도역류질환 치료 가이드라인 개정 작업을 재점검하기 위해 열렸다. 이날 미팅에서는 위식도 역류질환의 정의, 증상 등에서부터 기능성 가슴쓰림의 진단 및 비교 그리고 치료 목표 관련 주제 발표와 토론이 이었다.참석자들은 특히, GERD 환자에서 PPI 장기복용에 따른 부작용이 발생할 수 있으며 이 경우 외과적 치료(수술)가 고려될 수 있다면서도 수술 치료가 성공할 수 있는 환자를 예측할 수 있는 파라미터가 거의 없다며 이에 대한 신중한 접근을 주문하기도 했다.이에 본지는 위식도역류질환 치료 가이드라인 개정에 앞서 진행된 이번 회의 내용을 총 3회에 걸쳐 연재한다.<편집자 주>   
▲ 좌장 이준성 교수/순천향의대
1. GERD, NERD and Functional Heartburn....김나영 교수(서울의대)
>> Discussion
   
2. Medical Treatment of GERD and NERD....이준행 교수(성균관의대)
>> Discussion

3. PPI versus Laparoscopic Fundoplication in GERD....손정일 교수(성균관의대)  
>> Discussion

4. Treatment of Extraesophageal Symptoms in GERD...이광재 교수(아주의대)
>> Discussion
 
= 패널
조유경 교수(가톨릭의대), 김지현 교수(연세의대), 성인경 교수(건국의대)
 
 

Treatment of Extraesophageal Symptoms in GERD
 
▲ 이광재 교수/아주의대   
위식도역류질환의 정의, 역학, 증상
위식도 역류질환의 정의는 위 내용물이 역류해서 증상이나 합병증을 일으키는 질환을 말한다. 위의 내용물이 역류를 할 때 증상이 없을 수도 있고, 가슴쓰림이나 산역류와 같은 전형적인 증상들을 유발할 수도 있고, 식도가 아닌 다른 부위의 증상으로 나타날 수도 있다. 즉 위의 내용물이 역류할 때 나타나는 증상이나 합병증은 개인마다 차이가 많다.
우리나라에서 발표된 보고들을 보면 위식도 역류질환의 유병률은 점점 증가하는 것으로 보인다. 일주일에 1회 이상 가슴쓰림이나 산역류를 호소하는 경우를 위식도역류질환으로 정의할 때 대규모 일반인구 집단을 대상으로 조사된 보고들을 보면, 2005년도 발표된 가톨릭의대 자료에서는 아산시 인구의 3.5%가 위식도역류질환으로 나타났다. 한양의대에서 2008년도에 발표한 논문에서는 전국의 성인남녀를 대상으로 전화 조사했을 때 유병률이 7.1%였고, 아주의대에서 2009년도에 발표한 논문에서는 경기도 광주시 거주자의 유병율이 8.5%로 보고되었다.

위식도 역류로 인해 나타나는 전형적인 증상은 가슴쓰림, 산역류이지만 흉통으로 나타날 수도 있고, 인후두 증상으로 목의 이물감, 목이 쉼, 만성 기침, 헛기침이 나타날 수 있다. 호흡기 증상으로 천식, 기관지염, 폐렴이 발생할 수도 있고, 구강 쪽으로 치아부식, 구취의 원인이 될 수도 있고, 부비동염과 중이염을 유발할 수 있고, 수면장애의 원인이 될 수도 있다.
 
식도외 증상과 GERD의 연관성
이렇게 다양한 증상들이 나타날 수 있는 기전으로는 세가지가 제시되고 있다. 하나는 역류물이 직접 식도뿐만 아니라 후두, 인두, 구강까지 역류해서 자극하고, 흡입되면서 기관지도 자극한다는 것이다. 또 하나는 역류물이 식도 원위부의 구심신경을 자극해서 미주신경 반사를 유발해서 기침 등을 유발할 수 있다는 것이다.
 
또 다른 기전은 식도의 구심신경이 반복 자극됨으로 해서 말초성 혹은 중추성 감작이 유발되어 흉통, 천식, 목의 이물감 등이 나타날 수 있다는 것이다. 그런데 중요한 것은 이런 식도외 증상들이 어느 정도 위식도 역류질환과 관련되어 있느냐를 아는 것이다. 문헌 보고를 정리해보면 만성적으로 목이 쉰다는 환자의 50-80%가 GERD와 관련되어 있고, 만성 후두염의 50-60%, 비심인성 흉통의 25-55%, 이물감이 있다는 환자의 25-50%, 천식환자의 20-40%, 만성 기침의 환자의 10-40%가 GERD와 관련되어 있다고 한다.

식도외 증상을 호소하는 환자가 전형적인 역류증상을 같이 가지고 있으면 위식도 역류와 관련되어 있을 가능성이 높다고 볼 수 있다. 그렇지만 일반적으로 전형적인 역류증상을 같이 갖고 있는 경우는 50% 미만이다. 이비인후과 증상을 가진 환자들 중에는 6-43%만이 전형적인 증상을 같이 가지고 있고, 만성 기침을 가진 환자의 25-57%, 천식을 가진 환자의 40-60%만이 위식도 역류질환의 전형적인 증상을 가지고 있는 것으로 보고되었다.

그래서 식도외 증상과 GERD와의 연관성을 알아보는 것이 중요하다. 내시경검사를 해서 역류성 식도염이 있는지 알아보고 다른 원인이 있는지 여부를 알아볼 수가 있다. 하지만 내시경 검사에서 식도염을 보이는 경우가 적어 예민도가 낮다. 인후두 증상을 호소하는 경우에는 후두경 검사를 할 수 있지만 소견들이 비특이적(nonspecific)이어서 인후두 역류질환(LPR)으로 과다 진단되는 경우가 많다. 24시간 식도산도검사 혹은 임피던스 검사는 과거에는 gold standard였지만 예민도가 낮고, 위음성율이 높은 문제가 있다. 따라서 PPI의 시험적 투여가 초기 진단법으로 가장 널리 권장되고 있다.

임피던스 pH 검사의 유용성
아주대 병원에서는 비전형적인 역류증상이 의심되는 환자들에서 내시경상 역류성 식도염이 없는 경우 임피던스 pH 검사의 유용성에 대해 조사한 바가 있다. 경부 이물감을 호소하는 환자에서 임피던스 pH 검사를 하였을 때 47%에서 GERD 양성으로 진단되었고 pH검사와 비교해서 진단율을 17.6% 높이는 것으로 나타났다. 만성 기침을 호소하는 환자에서 임피던스 ph 검사를 했을 때 41%에서 GERD 양성 소견을 보였고 ph 검사보다 22.7%나 양성율을 높이는 것으로 나타났다. 비심인성 흉통을 호소한 환자들에서는 38%에서 GERD 양성 소견을 보였고, 임피던스 pH검사가 pH검사에 비해 양성율을 20.7% 높였다.

식도외 증상에는 하루 두 번의 표준용량 PPI 투여
전형적인 증상을 호소하는 경우에는 하루에 한번 표준용량의 PPI를 투여하지만 식도외 증상을 호소하는 경우에는 하루 두 번의 표준용량 PPI를 투여할 것을 권장하고 있다. 실제로 인후두 역류질환이 의심되는 환자에서 8주간 PPI 치료에 대한 반응을 본 비대조연구에서는 하루 한 번 PPI를 투여한 군의 반응률은 28%였고 두 번 PPI를 투여한 군의 반응률은 50%로 유의하게 높아졌다. 하루 두 번 PPI를 투여하는 것을 2개월이 아니라 4개월 정도 지속하면 반응률이 72%로 높아졌다<슬라이드 1>.


따라서 GERD와 관련된 식도외 증상이 의심이 되면 하루 두 번, 표준용량으로 2개월 이상 PPI를 시험적으로 투여하는 것이 권장된다.
이를 종합해서 정리를 해보면<슬라이드 15번>, GERD와의 관련성이 강력히 의심이 되는 식도외 증상이 있는 경우나 전형적인 증상을 같이 호소하는 경우에는 하루 두 번 PPI 투여를 2-3개월 정도 투여해보고 호전이 되면 용량을 하루 한 번으로 줄이고 이후 증상이 조절되는 최소 용량으로 감소시켜볼 수 있다.

재발되면 다시 용량을 조절해서 유지치료를 한다. GERD와의 연관성에 대한 증거가 부족하면 24시간 임피던스 pH 검사를 해서 관련성 여부를 알아보고 관련성 있으면 2-3개월 PPI 치료를 한다. 2-3개월 PPI 시험적 투여에 반응이 없는 경우에는 PPI를 계속 투여하면서 임피던스 pH 검사를 해서 양성이 나오면 PPI 용량이 부족한 것이므로 증량시키고 양성이 아니면 다른 원인을 찾는다.
 
예를 들어 GERD와의 관련성이 의심되는 천식의 경우에는 전형적인 GERD 증상이 동반되어 있으면 2~3개월 하루 두 번 PPI 치료를 해보고 천식의 호전이 없으면 PPI 치료를 하면서 임피던스 pH 검사를 해 볼 수 있다. 전형적인 역류증상이 있어도 GERD와의 관련성을 알고 싶으면 PPI 치료 전에 24시간 임피던스 pH검사를 해 볼 수 있고 GERD와 관련성이 있으면 2-3개월 하루 두 번 PPI 치료를 해볼 수 있다.

2008년 Asia-Pacific GERD consensus에서는 전형적인 역류증상이 동반된 만성 기침, 후두염 환자의 경우에는 GERD 이외의 다른 원인들이 없으면 하루 두 번의 PPI를 사용해야 한다고 권고하고 있다. 2010년 7월에 대한소화기 기능성질환학회 주관으로 위식도역류질환에 대한 치료 가이드라인을 만들었는데, ‘식도외 증상을 가진 일부 위식도 역류질환 환자에서 표준용량 두 배의 PPI가 도움을 준다’라는 권고문이 정해졌다.  

요약
위식도역류질환이 있는 일부 환자에서 식도외 증상을 호소하는 경우가 있고 그런 경우에는 표준용량 두 배의 PPI 치료를 하는 것을 권고하고 있고 거기에 반응이 없으면 PPI를 사용하면서 임피던스 pH 검사로 확인 해 보는 것을 권장한다.

 
 Panel Discussion

좌장: 난제를 잘 설명해주셨습니다. PPI에 반응하지 않는 GERD 환자나 식도외 증상과 같은 비전형적인 증상을 가지는 위식도역류질환 환자들이 난제 중의 난제가 아닌가 합니다. NERD처럼 식도염이 없고 증상이 없으면서 식도외 증상이 있는 경우 이것이 역류에 의해 일어난다는 것을 안다는 것이 어려운 일이라 생각됩니다. 현실적으로 보험문제 때문에 망설인다고 하셨는데 실제로 어떻게 치료하시는지요?

이광재 교수: 우리나라 소화기내과의에게 설문 조사했을 때 나온 이야기처럼 하루 두 번의 표준용량을사용한다는 것이 우리나라에서는 보험의 제한으로 인해 부담스러워서 처음에는 하루 한 번의 용량으로 2주간 투여하고 반응이 있으면 계속 투여하고 반응이 없으면 임피던스 pH 검사를 해서 역류와 증상과의 관계를 알아보고 양성으로 나오면 환자에게 설명을 해서 고용량의 PPI가 보험혜택이 안 되는데도 투여 받기를 원하면 처방을 합니다. 검사에서 음성으로 나오면 역류 이외의 다른 원인을 찾아 보는 것이 좋을 것 같다고 이야기 합니다.

김나영 교수: 질문이 있는데, 아까 강연에서 2주 후에 효과가 없으면 임피던스 pH 검사로 넘어간다고 하셨는데, 2주 후에 환자가 확실하지 않아서 더 복용하겠다고 했는데 2-3달 되어서 효과가 올라가는 경우가 있습니다. 그 이유는 무엇이라고 생각하시는지요?

이광재 교수: 그 이유에 대해서는 아직 명확한 근거를 제시할 수가 없습니다. 그렇지만 내장 과민성과 관련된 것으로 보여집니다. 반복적으로 역류가 있는 사람에서 말초성 혹은 중추성 감작이 유발되면 내장 과민성에 의해 생리적인 정도의 자극에도 증상이 유발될 수가 있습니다. 식도외 증상도 그런 간접적인 기전에 의해서 생긴 경우라면 오랫동안 강력하게 위산분비를 억제해 주지 않으면 그런 감작화에 의한 내장 과민성이 회복되지 않는다는 것입니다. 아마도 그런 배경하에 장기간 고용량의 PPI를 투여해야 하는 것으로 추정이 됩니다.

성인경 교수: 아까 임피던스에 대해 말씀하셨는데, 임피던스가 없이 pH 검사만 가능한 기관의 경우에는 어떻게 권고할 수 있습니까?

이광재 교수: 임피던스를 같이 측정하지 않는 단순 pH 검사는 위음성률이 문제가 됩니다. 저희가 pH 검사와 임피던스 pH 검사를 비교해 보니 임피던스를 같이 측정하는 경우에 진단율이 15-20%는 올라갔습니다. 따라서 가능하다면 임피던스 pH 검사를 권장합니다.

김나영 교수: 이런 증상을 가지고 있는 사람들이 병리적인 측면에서 전형적인 GERD 환자보다 역류의 빈도나 양이 더 많아서 1일 2회로 써야 한다는 근거를 제시하는 데이터가 있는지요?

이광재 교수: 식도 외 역류증상이 의심되는 경우에 PPI 1일 2회를 써야 한다는 근거를 보여줄 수 있는 논문이 많지는 않습니다. 1일 2회 썼을 때와 1일 1회 썼을 때 2-3개월 투여 후에 반응율을 비교해 보니 유의한 차이가 있었다는 논문이 있어서 1일 2회로 하는 것이 권장된다는 것입니다. 그렇지만 위약대조 연구에서 PPI와 위약이 반응율에 큰 차이가 없다는 논문도 있습니다. 식도외 증상을 호소하는 환자들이 역류가 원인인 경우와 그렇지 않은 경우가 혼재되어 있기 때문에 위약 효과가 어느 정도 되는 지는 알기가 어려운 것 같습니다.

김나영 교수: 저는 24시간 pH 검사를 해봤습니다. 대개 PPI를 q.d로 주면 12시간 밖에 안갑니다. 식도외 증상을 가진 사람이 계속 역류에 의존하는 것이 아닙니다. 한 번 attack이 오면 굉장히 오래갑니다. 한 번 투여로 24시간 커버가 안되니깐 두 번 줘야 하지 않나 생각했습니다.

이광재 교수: 거기에 추가해서 설명드리면 식도보다 기도나 후두가 위산에 훨씬 예민한 것으로 알려져 있습니다. 한 번의 역류로도 상당히 오랜 기간 자극이 유지될 수 있습니다.

좌장: 실제로 인후두역류질환의 경우 위산이 한 번만 인후두에 닿아도 발생하게되며, 실제 pH검사에서도 상부위장관조임근 상부로 역류가 한번이라도 있으면 positive로 간주합니다. 식도외 증상 중에서도 만성 기침은 치료 근거가 제법 있지만, 천식이나 이비인후과 증상 쪽으로는 PPI치료 근거가 아직까지 상당히 부족합니다. 이에대한 치료의 정립도 앞으로 해결해야 할 문제가 아닌가 합니다.
 
지금까지 토의한 대로 위식도역류질환이 다양한 증상 발현을 하는 만성질환으로 고혈압이나 당뇨병 같이 평생 조절해야 하는 질환이라고 생각하며, 현재는 제일 좋은 무기가 PPI가 아닌가 합니다. 여기 참석하신 선생님들을 포함하여 관심있는 여러 선생님들께서 연구를 많이 해 주셔서 현재까지 명쾌하지 못한 위식도역류질환에 대한 문제들을 해결해야 하지 않을까 생각합니다. 이것으로 오늘 좌담회는 마치도록 하겠습니다. 
 
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#GERD
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