▲ 위식도 역류질환과 관련된 전문가 미팅이 최근 개최됐다. 이번 미팅은 막바지에 이른 대한소화기기능성질환운동학회의 위식도역류질환 치료 가이드라인 개정 작업을 재점검하기 위해 열렸다. 이날 미팅에서는 위식도 역류질환의 정의, 증상 등에서부터 기능성 가슴쓰림의 진단 및 비교 그리고 치료 목표 관련 주제 발표와 토론이 이었다.참석자들은 특히, GERD 환자에서 PPI 장기복용에 따른 부작용이 발생할 수 있으며 이 경우 외과적 치료(수술)가 고려될 수 있다면서도 수술 치료가 성공할 수 있는 환자를 예측할 수 있는 파라미터가 거의 없다며 이에 대한 신중한 접근을 주문하기도 했다.이에 본지는 위식도역류질환 치료 가이드라인 개정에 앞서 진행된 이번 회의 내용을 총 3회에 걸쳐 연재한다.<편집자 주>

▲ 좌장 이준성 교수/순천향의대

1. GERD, NERD and Functional Heartburn....김나영 교수(서울의대)
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2. Medical Treatment of GERD and NERD....이준행 교수(성균관의대)
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3. PPI versus Laparoscopic Fundoplication in GERD....손정일 교수(성균관의대)  
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4. Treatment of Extraesophageal Symptoms in GERD...이광재 교수(아주의대)
>> Discussion
 
= 패널
조유경 교수(가톨릭의대), 김지현 교수(연세의대), 성인경 교수(건국의대)
 
 

PPI vs Laparoscopic Fundoplication in GERD

▲ 손정일 교수/ 성균관의대

PPI 장기복용으로 인한 부작용
REFLUX Trial 2008에 따르면 18세 이상 60세 이하 성인 10,000명 중, GERD가 장기적으로 지속되어 유지 요법을 위해 약물을 장기 복용하는 사람이 4-5명 정도 되는 것으로 보고되었다. PPI를 장기간 복용하게 될 경우, 부작용에 대해 고려하지 않을 수 없다. 
 
Am J Gastroenterol 2009에 발표된 논문에는 다양한 임상연구에서 보고된 PPI로 인해 부작용들을 제시하고 있다. 부작용으로는 대장감염 특히 그 중에서도, CDAD (Clostridium difficile-Associated Disease), 폐렴, 고관절 골절 위험 증가 등이 있다.

위저부주름술의 고려
PPI로 치료가 잘 안되거나 PPI의 장기복용으로 부작용이 발생할 때는 수술을 고려할 수 있다. 

British Journal of Surgery 2005에 발표된 연구에서는 GERD 환자를 무작위로 PPI 치료를 하는 군과 복강경 위저부주름술을 실시하는 군으로 나누어 효과를 비교하였다. 연구 결과, 전체 well-being score, GI well-being score가 복강경 위저부주름술을 실시한 군에서 PPI 치료를 한 군에 비해 더 높게 나타났다.
 
또 다른 연구에서는 GERD 환자에서 PPI 치료와 복강경 위저부주름술의 단기간 비용효과, 장기간 비용을 분석하였다. 위저부주름술을 하는 군의 경우 초기 비용이 많이 들지만 이후 비용이 더 늘지 않으며, 약물치료를 하는 군에서는 시간이 지날수록 비용이 늘어나므로 7-8년 이상 약물치료를 지속하는 경우에는 수술을 하는 것이 비용효과적이라고 보고되었다.

J Gastrointest Surg 2006에 발표된 논문에서는 GERD 환자를 PPI 유지요법을 하는 경우와 복강경 위저부주름술을 하는 경우로 나누어 전향적 연구를 하였다. 7년간 추적관찰한 결과, 수술한 그룹에서 PPI 유지요법을 한 그룹보다 매우 만족한다는 환자 비율이 더 높았고, 그 중에서도 PPI를 복용하다가 수술한 그룹에서 PPI 유지요법을 한 그룹보다 매우 만족한다는 환자 비율이 더 높게 나타났다. 
 
BMJ 2008에는 UK collaborative randomized trial의 결과가 발표되었다. GERD 환자를 무작위로 수술하는 그룹과 약물치료를 하는 그룹, 환자 스스로 수술을 원하는 그룹과 약물치료를 원한 그룹으로 나누어 3개월, 12개월 추적관찰하였을 때 수술을 한 그룹에서 약물치료를 한 그룹에 비해 환자의 증상개선 만족도가 더 많이 상승한 것으로 나타났다. Health Technol Assess 2008에 발표된 또 다른 연구에서도 위저부주름술의 효능과 비용효과에 대해 제시했는데, GERD로 장기간 약물치료를 해야 하는 환자에서 수술을 했을 때 건강과 관련된 삶의 질이 유의하게 증가하였다고 발표했다.

GERD 환자를 대상으로 약물치료와 수술치료를 비교한 네 개의 연구를 리뷰하여 분석한 결과가 Cochrane Database of Systematic Reviews 2010에 발표되었다. 장기간 건강 관련된 삶의 질을 비교했을 때는 수술치료가 약물치료에 비해 더 이점이 있는 것으로 나타났다.
하지만 아직까지 수술로 치료에 성공할 수 있는 환자를 예측할 수 있는 파라미터는 거의 없다.

Surg Endosc 2002에 발표된 연구에서는 기침이 있는 GERD 환자에서 수술 전 증상 평가와 Bernstein test 결과로 위저부주름술에 대한 반응을 예측할 수 있다고 보고하였다. 이 연구에서는 위저부주름술에 대한 효과로 기침 점수의 변화를 봤는데, Bernstein test에서 양성을 보인 그룹에서 기침이 많이 줄었으며, 수술 전에 PPI에 반응했던 그룹에서 수술 후에 기침이 줄어드는 것으로 나타났다.

국내에서는 가톨릭의대에서 2003년부터 위식도역류질환 환자를 대상으로 복강경 Nissen 위저부주름술을 29건 실시하였다는 보고가 있다. 이에 대한 수술 성적을 살펴보면, 93%의 환자에서 증상 개선이 있었으며, 6.8%의 환자에서는 증상 개선이 없었다. 또한 증상이 완전히 소실된 환자는 51.7%, 부분적으로 개선, 일부 증상이 다시 나타나 약물치료를 재개한 환자가 41.3%였다<슬라이드 1>.

최근 New Orleans DDW plenary session에서 발표된 유럽의 다기관 임상연구 데이터를 보면, 에스오메프라졸 5년 데이터가 나왔습니다. 에스오메프라졸을 이용한 약물치료와 복강경 위저부주름술의 효과를 비교하였는데, 그 전까지는 PPI와 복강경수술 두 가지 치료법의 효과가 비슷하다는 것이 가장 좋은 결과였는데 이 연구에서는 역전되었습니다. 즉 PPI를 사용한 경우가 수술한 경우보다 효과가 더 오래 가고 재발률이 적다는 것이 발표되었습니다. <슬라이드 2>.

 

Panel Discussion 좌장: 약물치료나 수술이냐는 앞서 토의한 PPI에 따른 부작용과, 수술한 경우는 그에 따른 사망률과 이환율, 부작용 등 여러 가지 문제들을 종합해서 이 환자에게는 어떤 치료가 좋을지 혹은 어떤 환자 군이 수술하는 것이 좋을지에 대해 생각해 봐야 하겠습니다. 실제 수술 후에 삼킴곤란이 오거나 트림이 안되어 불편해서 다시 재수술을 하거나 설사를 하거나 하는 문제점들이 있거든요. 저는 환자에게 수술을 권고한 적은 없는데, 선생님들께서는 수술을 권고해 보신 적이 얼마나 있으신지요? 조유경 교수: 제가 경험한 세 분 환자들은 모두 수술 후 증상이 완전 소실 되고 경과가 좋다가 일부 환자에서 부작용을 경험한 적이 있읍니다. 증상이 개선되는 관찰 시점이 중요할 것 같은데, 수술 직후에는 굉장히 편안해 하고 좋아하는데 수 개월 이후로 합병증이 나타났습니다. 장기간 추적관찰이 필요할 것으로 보입니다. 좌장: 실제로 손정일교수님께서 마지막에 소개하신 최근의 유럽 다기관연구도 수술후 협착에 대해서는 부우지 시술을 1 번까지는 허용했지만 결과는 에소메프라졸 치료군이 5년까지는 치료율이 높다는 보고라는 것을 상기해볼 필요가 있겠습니다. 조유경 교수: 수술해도 효과가 계속되는 것이 아니라 평생 쓸 PPI의 양을 어느 정도 줄여준다는 의미로 생각할 수 있고 결국은 재발한다는 데이터도 꽤 있습니다. 하지만 20대부터 PPI를 끊지 못하는 환자는 합병증을 생각하지 않을 수 없어서 수술도 고려해 봐야 할 것 같습니다. 좌장: 약을 먹기 싫어하는 사람도 당연히 수술을 고려해 보아야 하겠지요. 이광재 교수: 요즘은 국내 외과의사들도 외국에서 많이 하고 있는 위식도역류질환의 수술적 치료에 대해 관심이 많아지는 것 같습니다. 문제는 수술에 적합한 환자군을 어떻게 선택하느냐 입니다. 지금까지 발표된 문헌들에서 수술적 치료의 성적에 차이가 많이 나는 것은 환자의 선택에 신중하지 못했기 때문으로 생각됩니다.   수술적 치료에 적합한 환자군을 선택하는 절대적인 기준이나 기준이 되는 검사법이 없기 때문에 수술적인 기술이 좋아졌어도 치료 후에 증상 개선 효과가 없을 수도 있고, 오히려 부작용으로 다른 증상이 발생할 수도 있다는 것을 간과해서는 안됩니다. 프로톤펌프억제제 치료에 반응이 없는 환자를 대상으로 수술을 하였다는 논문이 있었는데, 프로톤펌프억제제에 증상 호전이 없는 경우에는 오히려 역류가 증상의 원인이 아닐 수 있기 때문에 수술 치료를 선택하는 것에 주의를 해야 합니다.   프로톤펌프억제제에 효과가 있지만 오랫동안 약을 장복해야 하는 것에 대해 힘들어 하거나 부작용이 있어서 프로톤펌프억제제를 장기간 복용할 수 없는 경우에 한해서 수술을 고려하는 것이 바람직할 것으로 보입니다. 좌장: 실제로 수술의 적응증이 무엇이냐가 중요할 것 같습니다. NERD의 증상발생 기전 중에 역류된 volume 자체가 많아서 식도벽을 팽창시켜서 증상을 일으키는 가슴쓰림이 있는데 그런 경우는는 아주 좋은 적응증이 될 것이라고 예측합니다. 또한 하부식도조임근에 결함이 있어서, 즉 일반적으로 4mmHg 미만일 때는 복압보다 낮아지니까 자유역류(free reflux)가 일어나며 이런 경우도 수술이 해답이 아닐까 생각합니다.